CC 5582874 - Medardo Carmona Peñaloza PDF

FUNDACION HOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTE
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*5582874*
G.etareo: 18
HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

Empresa: 441- NUEVA EPS S.A. Afiliado: BENEFICIARIO NIVEL 1
Fecha Nacimiento: 25/12/1938 Edad actual : 80 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: Estado Civil: Unión Libre
Teléfono: 3923395 Dirección: CALLE 44A N 46 47
Barrio: SOLEDAD Departamento: ATLANTICO
Municipio: SOLEDAD Ocupacion: NO HA DECLARADO OCUPACION
Etnia: INDIGENA Grupo Etnico: ACHAGUA
Nivel Educativo: BASICA PRIMARIA Atención Especial: NO APLICA
Discapacidad: NO APLICA Grupo Poblacional: NO APLICA
Acompañante: LEODITH CARMONA Teléfono:
SEDE DE ATENCIÓN: 001 SEDE PRINCIPAL HOSPITAL Edad : 80 AÑOS
FOLIO 242 FECHA 07/03/2019 15:05:27 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

TRIAGE (MOTIVO DE CONSULTA)
EDEMA SIN TRAUMA (P-III) -
OBSERVACIONES
PACIENTE CON EDEMA, RUBOR, CALOR Y SECRESION PURULENTA EN PIE IZQUIERDO.
ANTECEDNTE DE DIABETES, ESCARA SACRA.

GLUCOMETRIA 236MG/DL
CLASIFICACIÓN TRIAGE: 3 TRIAGE PRIORIDAD III
DIRECCIONAMIENTO:
GISELL PAOLA GUTIERREZ RICO

Reg. 1140852494
MEDICINA GENERAL

MOTIVO DE CONSULTA
"HA EMPEORADO LA ESCARA EN EL PIE"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDAD CON AP DE HTA, ACV ISQUEMICO #2, DM TIPO 2, ESCARAS CASACRAS Y EN PIES BILATERAL.
QUE REINGRESA A LA INSTITUCION POR CUADRO DE EMPEORAMIENTO DE SU UPP EN PIE IZQUIERDO, CON MAYOR SECRECION PURULENTA,
FETIDA Y SIN LOGRAR TEJIDO DE GRANULACION. PACIENTE REMITIDO DE SU VIVIENDA POR ENFERMERA DE CLINICA DE HERIDAS ANTE EL
EMPEORAMIENTO DE LESION.
ANTECEDENTES
PERSONALES
PERSONALES
CORROBORO FOLIO ANTERIOR
EXAMEN FÍSICO
CABEZA Y ORAL: - SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: MUTISMO, FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD NO VALORABLE, PARES CRANEALES SIN
DÉFICIT APARENTE, MUTISMO, NO PRESENTA SIGNOS MENINGEOS. ESPASTICIDAD GENERALIZADA
- CABEZA: NORMOCÉFALO, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVA , NARINAS
PERMEABLES, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES.
- CUELLO: MÓVIL NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN NI MOVILIZACION, NO SE PALPAN MASAS O MEGALIAS.
- TORAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JAMERSD

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- PULMONAR: MURMULLO VESICULAR PRESENTE, ADECUADA VENTILACIÓN, SIN PRESENCIA DE AGREGADOS.
- CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS.
- ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS.
- EXTREMIDADES: LESION EN PIE IZQUIERDO QUE SE EXTIENDE DE 5TO ARTEJO DE DICHO PIE (NECROTICO) HASTA TALON, CON
SECRECION PURULENTA, FETIDA, CUBIERTO POR APOSITOS Y PAÑAL. LESION EN TALON DERECHO CUBIERTA POR PARCHE DE TECNOLOGIA
QUE CORRESPONDE A OTRA UPP.
- PIEL: SIN LESIONES, NO SE OBSERVA TINTE ICTERICO.
EVOLUCIÓN MÉDICO
PACIENTE DE 80 AÑOS EN SU 1 DÍA DE INTERNACIÓN CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
1. UPP SOBREINFECTADA EN PIE IZQUIERDO
2. DM TIPO 2 POR AP
3. HTA POR AP
4. ACV IZQUEMICO POR AP RANKIN 4
PLAN:
1. OBSERVACION
2. MEDICACION AHORA
3. PARACLINICOS - IMAGENES DIAGNOSTICAS
4. REVALORAR EN OBSERVACION CON RESULTADOS
Evolución realizada por: MARIO ALBERTO GUTIERREZ VILLAREAL-Fecha: 07/03/19 15:33:14
DIAGNÓSTICO L984 ULCERA CRONICA DE LA PIEL NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE Tipo PRINCIPAL
FORMULA MÉDICA
Cantidad Dosis Descripción Vía Frecuencia Acción
2,00 1.000,00 MILILITROS SODIO CLORURO 0.9% 500 ML 0.9% 500ML INTRAVENOSO Ahora NUEVO
PASAR EN 3 HORAS
ORDENES DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Cantidad Descripción
2 RADIOGRAFIA DE PIE AP Y LATERAL Realizado
BILATERAL
PIE COMPARATIVOS
Densidad osea disminuida.

Se observan formaciones osteofiticas acompañado de esclerosis de las carillas articulares a nivel de
las articulaciones interfalangometatarsianas.No se observan trazos fracturarios.
Lo visible a nivel de los huesos del tarso sin alteraciones.
Edema de tejidos blandos bilaterales.
CONCLUSION:

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1. CAMBIOS POR ARTROSIS DEGENERATIVA DESCRITA.
2. OSTEOPENIA.
FECHA Y HORA DE APLICACION:08/03/2019 10:59:03 REALIZADO POR: DOLCEY RAYMOND MARQUEZ FLORIAN
PIE COMPARATIVOS
Densidad osea disminuida.

Se observan formaciones osteofiticas acompañado de esclerosis de las carillas articulares a nivel de
las articulaciones interfalangometatarsianas.No se observan trazos fracturarios.
Lo visible a nivel de los huesos del tarso sin alteraciones.
Edema de tejidos blandos bilaterales.
CONCLUSION:

2. OSTEOPENIA.
ORDENES DE LABORATORIO
1 HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS L Realizado
RESULTADOS
ANALISIS RESULTADO UNIDAD VALORES RF
WBC 17.99 x10.e3 /uL 10'9/L VR 5.0 - 10.0
RBC 3.52 x10.e6 /uL 10'12/ VR 4.0 - 5.0
HGB 8.9 g/dL G/DL VR 12.0 - 16.0
HCT 28.9 % % VR 36 - 48
MCV 82.0 fL FL VR 76 - 96
MCH 25.1 pg PG VR 27.0 - 32.0
MCHC 30.7 g/dL G/DL VR 30 - 35
CHCM 32.0 g/dL G/DL VR 33 - 37
RDWC 15.4 % % VR 11.5 - 14.5
HDW 2.94 g/dL G/DL VR 2.2 - 3.2
PLT 910 x10.e3 /uL 10'9/L VR 130 - 400
MPV 7.9 fL FL VR 7.2 - 11.1
PDWC 48.2 % % VR 25 - 65
PCT 0.72 % % VR 0.12 - 0.36

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GR% 87.5 % % VR 50.0 - 75.0
LY% 6.6 % % VR 25.0 - 40.0
%MONO 4.6 % % VR 3.4 - 9
%EOS 0.4 % % VR 0 - 7
%BASO 0.2 % % VR 0 - 1.5
%LUC 0.7 % % VR 0 - 9
GRA 15.75 x10.e3 /uL 10'9/L VR 1.9 - 8
LYM 1.19 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0.9 - 5.2
#MONO 0.82 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0.16 - 1
#EOS 0.08 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.8
#BASO 0.03 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.2
#LUC 0.12 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.4
FECHA Y HORA DE APLICACION:07/03/2019 17:38:42TECNICA EMPLEADA : NA REALIZADO POR : MARIBEL DE JESUS
LUBO OROZCO
1 ACIDO LACTICO [L-LACTATO] POR FLUOROMETRIA Realizado

Acido Láctico - Lactato............: :1.09 mmol/L
:
Valor de referencia :
muestra arterial: 0.5 - 2.2 mmol/L :
muestra venosa :
:
LUBO OROZCO
1 CLORO [CLORURO] Realizado

Cloro en Sangre....................: :102 mmol/L
Electrodo de Ion Selectivo :
V. de Ref. 98-107 mmol/L :
:
:
LUBO OROZCO
1 COLESTEROL TOTAL Realizado

Colesterol Total ..................: :82 mg/dL
VALOR DE REFERENCIA :
NORMAL: MENOR DE 200 :

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MODERADO: 200-239 :
ELEVADO: MAYOR DE 240 :
:
LUBO OROZCO
1 CUERPOS CETONICOS O CETONAS EN SANGRE INCLUYE LA DETERMINACION DE CADA UNO [ACETALDEH Realizado
Cetonas en sangre..................: :0.0 mg/dl
V.Ref: 0.0 - 0.6 mg/dl :
:
Valor de Referencia: 0.0 - 0.5 mmol/l :
:
:
LUBO OROZCO
1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) Realizado

GASES ARTERIALES :
PH.................................: :7.513 VR 7.350 - 7.450
PCO2 :29.4 mmHg VR 35.0 - 45.0
PO2 :86.0 mmHg VR 75.0 - 100.0
HCO3-act :23.1 mmol/L
HCO3-std :25.0 mmol/L
BE(B) :0.6 mmol/L
BE(ecf) :0.1 mmol/l
ctCO2 :24.0 mmol/L
CO - OXIMETRIA :
Hct :27 %
tHB :9.3 g/dl VR 2.0 - 25.0
sO2 :96.2 %
FO2Hb :95.8 % VR 0.0 - 100.0
FCOHb :0.3 % VR 0.0 - 100.0
FMetHB :0.1 % VR 0.0 - 100.0
FHHB :3.8 % VR 0.0 - 100.0
EST. OXIGENACION :
pO2/FIO2 :4.10 mmHg/%
CORREGIDOS :
PH(T) :7.513 T
PCO2(T) :29.4 mmHg
PO2(T) :86.0 mmHg
PO2(A-a)(T) :28.5 mmHg
PO2(a-A)(T) :0.75 T
RI(T) :0.33 T
METOBOLITOS :
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Temperatura :37.0 C
FIO2 :21.0 %
AnGap :9.9 mmol/134L
:
LUBO OROZCO
1 GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA Realizado

Glicemia...........................: :184 mg/dl
V.Ref: Adultos: 60 - 110 :
Neonatos: :
[De 1 día: 40 - 60] :
[Menor de 1 dia: 40 - 60] :
[Mayor de 1 día: 50 - 60] :
:
LUBO OROZCO
1 NITROGENO UREICO (BUN) Realizado

Bun [Nitrogeno Ureico].............: :11.21 mg/dl
:
UREA :24 mg/dl
V.R. 10 - 50 :
:
LUBO OROZCO
1 POTASIO Realizado
Potasio en Sangre...........: :5.04 meq/L
V.Ref: 3.6 - 5.5 :
:
LUBO OROZCO
1 SODIO Realizado
Sodio en Sangre.............: :131.5 meq/L
V.Ref: 135 - 155 :
:

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LUBO OROZCO
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

Creatinina en Sangre...............: :0.77 mg/dl
V. REFERENCIA :
Hombres: 0.8 -1.3 :
Mujeres: 0.6 - 1.2 :
LUBO OROZCO
1 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA Realizado

PARCIAL DE ORINA :
:
EXAMEN FÍSICO :
============= :
Color.............................: :AMARILLO
Aspecto...........................: :TURBIO 4+
:
EXÁMEN QUÍMICO :
============== :
DENSIDAD :1010
pH :6.5
ALBUMINA :100 mg/dl
GLUCOSA :30 mg/dl
SANGRE :2+
CETONAS :NO mg/dl
NITRITOS :NO
UROBILINOGENO :NO mg/dl
BILIRRUBINA :NO
:
EXAMEN MICROSCÓPICO DE SEDIMENTO :
Células Epiteliales :1+
Leucocitos :INCONTABLES xc en AP
Hematíes :10-12 xc en AP
Bacterias :4+
Moco :2+
Cristales :NO xc en BP
:
FECHA Y HORA DE APLICACION:07/03/2019 20:24:11TECNICA EMPLEADA : NA REALIZADO POR : ALBA VALENCIA
TEJEDA

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MARIO ALBERTO GUTIERREZ VILLAREAL

Reg. 1129576883
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
15:18CINGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS MAYOR DE EDAD DESPIERTO, ALERTA EN SILLA DE RUEDAS CON BUEN PATRON RESPIRATORIO
EN COMPAÑIA DE FAMILIAR QUIEN REFIERE "HA EMPEORADO LA ESCARA EN SU PIE" ES VALORADA POR MEDICO EN TURNO QUIEN REALIZA
EXAMEN FISICO Y ORDENA.
- PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE CANALIZA VIA PERIFERICA EN MSD CON CATETER # 18 SE INSTALA LEV SSN 0.9% 500CC + TTO, SE
FIJA CON LEUKOMED.
- SE TOMA MUESTRAS DE SANGRE SE ENVIA A LABORATORIO.
- SE TRASLADA A SALA RADIOLOGIA AREALIZAR ESTUDIO EN COMPAÑIA DE AUXILIAR CLINICO Y FAMILIAR.
19:00N¿ QUEDA EN SALA DE OBSERVACION DESPIERTO, ALETA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, VIA
PERIFERICA EN MSD CON LEV TERMINADOS Y CERRADOS, ABDOMEN BLANDO, ELIMINANDO ESPONTANEO, UPP EN REGION SACRA Y MIEMBROS
INFERIORES, P/TOMAR MUESTRA DE ORINA CON SONDA.
Nota realizada por: SANDRA MILENA ARRIETA CARRASQUILLA Fecha: 07/03/19 18:58:40
SANDRA MILENA ARRIETA CARRASQUILLA

Reg.
ENFERMERIA

ÓRDENES DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICO
4 GLUCOMETRIA Realizado
GLUCOMETRIA: 182 MG/DL
INSULINA: UNIDADES NO SE APLICA
FECHA Y HORA DE APLICACION:08/03/2019 05:59:11 REALIZADO POR: MIRIAM MONTAÑO QUINTERO

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18


INSULINA: 3 UNIDADES de glulisina
FECHA Y HORA DE APLICACION:08/03/2019 07:30:00 REALIZADO POR: MILAGROS DEL CARMEN ARRIETA CERVERA

INSULINA: 3 UNIDADES DE GLULISINA

INSULINA: 3 UNIDADES DE GLULISINA
FORMULA MÉDICA
1,00 20,00 MILIGRAMOS OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA 20MG ORAL 24 Horas NUEVO
1,00 10,00 UNIDAD INSULINA GLARGINA 100UI/ML 100 UI/ML SUBCUTANEA 24 Horas NUEVO
1,00 3,00 UNIDAD GLULISINA 100U/ML SOLOSTAR 300 U 100 UI/ML SUBCUTANEA 8 Horas NUEVO
1,00 40,00 MILIGRAMOS HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40MG 40 MG SUBCUTANEA 24 Horas NUEVO
2,00 1.000,00 MILILITROS SODIO CLORURO 0.9% 500 ML 0.9% 500ML INTRAVENOSO Ahora SUSPENDIDO
PASAR EN 3 HORAS
2,00 50,00 MILIGRAMOS LOSARTAN 50 MG TABLETA 50 MG ORAL 12 Horas NUEVO
1,00 40,00 MILIGRAMOS ATORVASTATINA 40 MG TABLETA 40 MG ORAL 24 Horas NUEVO
4,00 4,50 GRAMOS PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 G POLVO PARA INYE INTRAVENOSO 6 Horas NUEVO
4,00 750,00 MILIGRAMOS VANCOMICINA (CLORHIDRATO) 500 MG DE BASE POLV INTRAVENOSO 12 Horas NUEVO
2 HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA Realizado
HEMOCULTIVO I
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G.etareo: 18

MARZO 09/2019: NEGATIVO A LAS 24 HORAS DE INCUBACION
MARZO 12/2019 NEGATIVO A LOS 04 DIAS DE INCUBACION
TEJEDA
HEMOCULTIVO II
TEJEDA
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:CIRUGIA PLASTICA Fecha de Orden: 07/03/2019 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
SE VALORA PACIENTE DE 80 AÑOS CON ANTECEDENTES DE HTA,DIABETES,SECUELA DE ACV E IRC,CON DOPLLER ARTERIAL MII
PATOLOGICO,QUE PRESENTA NECROSIS MOMIFICADA DEL 5° ARTEJO Y DORSO DEL PIE IZQUIERDO,SIN SECRECIONES.
PLAN:
SUGIERO VALORACION Y MANEJO RADICAL POR CIRUGIA VASCULAR
CIERRO INTERCONSULTA... FECHA Y HORA DE APLICACION:08/03/2019 09:00:22 REALIZADO POR : LUIS ALFONSO WONG YONG
LUIS ALFONSO WONG YONG

Reg. 102
CIRUGIA PLASTICA
FIRMA MEDICO QUE REALIZA
INTERCONSULTA POR:CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA Fecha de Orden: 07/03/2019 Atendido

OBSERVACIONES
RESULTADOS :
CCVDRVIZCAINOLARA.CONOCIDO.ENCAMAMIENTO PROLONGADO.NECROSIS ISQUEMICA DE PIE ASOCIADO A ARTERIOPATIA OCLUSIVAY
ANQUILOSIS,.NECROSISISQUEMICA EN PROGRESION CON COMPROMISO DE ANTEPIE,MAL OLORY CREPITACION. NEUTROFILIA CON RIESGO DE
PROCESO SEPTICO QUE AMERITAPROCEDIMIENTORESECTIVO DE AMPUTACION SUPRACONDILEA + COLGAJO.CLARA EXPRESION DE PRONOSTICO A
FAMILIAR CONSENTIMIENTO INFORMADO PARACLINICOS.. FECHA Y HORA DE APLICACION:08/03/2019 16:16:50 REALIZADO POR : JOSE
DARIO VIZCAINO LARA

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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

JOSE DARIO VIZCAINO LARA

Reg. 2967
CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA
MARIA VICTORIA MCBROWN FERRO

Reg. 081286
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
23:13 SE REALIZA VALORACION DE ESCALA DE BRADEN OBTENIENDO PUNTAJE 11 (RIESGO ALTO) PARA PRESENTAR ULCERAS POR PRESION.
SE VALORA ESCALA DE MORSE OBTENIENDO PUNTAJE DE 75 (RIESGO ALTO) PARA PRESENTAR CAIDAS. SE EDUCA SOBRE LA IMPORTANCIA DE
MANTENER LAS BARANDAS ELEVADAS, CAMBIOS DE POSICION Y CORRECTO MANEJOS DE DESECHOS SEGUN CANECAS CORRESPONDIENTES.
Nota realizada por: BRENDA JULIETH DE LA HOZ TORRES Fecha: 07/03/19 23:11:35
FORMATOS
FECHA
FECHA (DD/MM/AA) 07/03/19
ANTECEDENTES DE CAIDAS EN LOS ULTIMOS 0-3 MESES
- SI(25) - NO(0) 0.0000
DIAGNOSTICO SECUNDARIO
- SI(15) - NO(0) 15.0000
AYUDA PARA LA DEAMBULACION
- REPOSO EN CAMA(0) - BASTON/MULETAS/CAMINADOR(15) - SE APOYA EN LOS MUEBLES(30) 15.0000
VIA VENOSA
- SI(20) - NO(0) 20.0000
MARCHA
- NORMAL/INMOVILIZADO/CAMA(0) - DEBIL(10) - ALTERADA REQUIERE ASISTENCIA(20) 10.0000
ESTADO MENTAL
- CONCIENTE DE SUS CAPACIDADES(0) - NO CONCIENTE DE SUS LIMITACIONES(15) 15.0000
TOTAL RIESGO
- TOTAL 75»UNI
RIESGO ALTO: MAYOR 50 - VALORACION A LAS 24H
RIESGO MEDIO: DE 25 A 50 - VALORACION A LAS 48H

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

RIESGO BAJO: DE 0 A 24 - VALORACION A LAS 72H
FECHA
PERCEPCION SENSORIAL
- COMPLETAMENTE LIMITADA(1) - MUY LIMITADA(2) - LIGERAMENTE LIMITADA(3) - SIN LIMITACIONES(4) 3.0000
EXPOSICION A LA HUMEDAD
- CONSTANTEMENTE(1) - CON FRECUENCIA(2) - OCASIONALMENTE(3) - RARAMENTE(4) 1.0000
ACTIVIDAD
- ENCAMADO(1) - EN SILLA(2) - DEAMBULA OCASIONALMENTE(3) - DEAMBULA FRECUENTEMENTE(4) 1.0000
MOVILIDAD
- INMOVIL(1) - MUY LIMITADA(2) - LIGERAMENTE LIMITADA(3) - SIN LIMITACIONES(4) 2.0000
NUTRICION
- MUY POBRE(1) - PROBABLEMENTE INADECUADA(2) - ADECUADA(3) - EXCELENTE(4) 2.0000
RIESGO DE LESIONES CUTANEAS
- PROBLEMA(1) - PROBLEMA POTENCIAL(2) - NO EXISTE PROBLEMA APARENTE(3) 2.0000
TOTAL RIESGO
- TOTAL 11»UNI
RIESGO ALTO: MENOR A 12 - VALORACION A LAS 24H
RIESGO MEDIO: 13 A 14 - VALORACION A LAS 72H
RIESGO BAJO: MAYOR 15 - VALORACION A LOS 7 DIAS
BRENDA JULIETH DE LA HOZ TORRES

Reg.
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
19:00: EN SU UNIDAD SALA DE OBSERVACION EN POSICION DECUBITO DORSAL ACOMPAÑADO DEl FAMILIAR CONSCIENTE, ALERTA,
CON BARANDA DE SEGURIDAD DE LA CAMA ELEVADA POR SEGURIDAD DEL PACIENTE AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA,
TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, CON VIA PERIFERICA PERMIABLE EN MIEMBRO SUPERIOR CON L.E.V
CERRADOS Y TERMINADOS. ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION GENITALES ELIMINANDO ESPONTANEO , MIEMBRO INFERIORES SIMETRICOS.
19.10: MUESTRA DE ORINA POR SONDA NELATON # 10 PREVIO ASEO DE GENITALES
20:00 : RONDA MEDICA
22:00: SE OBSERVA DESPIERTO EN SU UNIDAD
00:00: DUERME EN SU UNIDAD
Nota realizada por: MIRIAM MONTAÑO QUINTERO Fecha: 07/03/19 23:19:16

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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

MIRIAM MONTAÑO QUINTERO

Reg.
ENFERMERIA

INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:MEDICINA INTERNA Fecha de Orden: 08/03/2019 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
***Respuesta Interconsulta Medicina Interna***
Paciente masculino de 80 años de edad con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus y secuelas de ACV
isquémico Rankin 5, quien había estado hospitalizado recientemente en esta institución por escaras de decúbito que
requirió intervención quirúrgica de desbridamiento hace 30 días, posteriormente egresado con curaciones domiciliarias,
ingresa en el día de hoy por empeoramiento de lesiones según comenta personal asistencia domiciliario, a su ingreso sin
criterios de sepsis por qSOFA, y con signos vitales donde destaca taquicardia. Al examen físico presencia de necrosis
seca de pie izquierdo en región dorsal y quinto artejo. Revisando historia clínica encontramos antecedente de enfermedad
arterial periférica severa. Paraclínicos de hoy con leucocitosis y neutrofilia asociada a trombocitosis, sin otros
hallazgos llamativos. Dado lo anterior consideramos hospitalización en sala general para valorar por cirugía plástica y
vascular, alto riesgo de amputación lo cual se comenta a familiares, de igual forma considero inicio tratamiento
antibiótico por riesgo de diseminación de foco infeccioso actual, cubrimiento para gérmenes resistentes por reciente
hospitalización y cirugía descrita, previa toma de cultivos. Orden de estancia en sala general, con conciliación de
medicación de enfermedades crónicas.
Impresiones Diagnosticas:
1. Pie diabético PEDIS 3
1.1 Necrosis seca de Pie izquierdo.
2. Enfermedad arterial periférica
2.1 Estenosis crítica del 50-99 % del tercio medio de la arteria femoral superficial con flujo tardus-parvus en arteria
poplitea, tibial anterior y tibial posterior
2.2 Estenosis del 20-49 % del tercio proximal de la arteria femoral superficial.
3 Hipertensión arterial por antecedente.
4. Diabetes mellitus tipo 2
5. Secuelas de ACV isquémico RANKIN 5. FECHA Y HORA DE APLICACION:08/03/2019 02:19:35 REALIZADO POR : MARIA VICTORIA
MCBROWN FERRO
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Reg. 081286
MEDICINA INTERNA
JAIME FLOREZ PORTO

Reg.
MEDICINA GENERAL-RESIDENTE MEDICINA IN

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** Ingreso Residente de Medicina Interna***
1. Datos de identificación:
-Nombre: Medardo Carmona Peñaloza
-Sexo: Masculino
-edad: 80 años
- EPS: nueva eps
-Natural: Banco Magdalena
-Residente: Chiriguana Cesar
-Procedente: Chirriguana Cesar
-Religion: Catolica
-Fuente: Secundaria( Esposa)
-Calidad de informacion: Regular
-Fecha de ingreso: 08/03/2019
2. Motivo de consulta:
" Se le empeoro la escara en el pie"
3. Enfermedad actual:
Paciente masculino que viene completando curaciones domiciliarias por ulceras en miembro inferior izquierdo, sin embargo
comenta cuidadora que asisten el dia de hoy a servicio de urgencia dado que personal de enfermeria encargado de
curaciones domiciliarias nota empeoramiento de lesiones a nivel de dorso de pie izquierdo y quinto artejo, dado por

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fetidez y coloracion oscura de dicha extremidad.
4. Antecedentes:
Patologico: Carcinoma pene diagnosticado en abril 2018 sin tratamiento, hipertension arterial diagnosticado hace 16
años, diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 16 años, ACV de probable etiologia isquemica secuelar RANKIN 5 en el
mes de diciembre 2018.
- Farmacológicos: losartan 50 mg 2 tab/dia, ASA 100 mg 1 tab/dia, atorvastatina 40 mg/dia, furosemida 20mg/dia,
- Hospitalizaciones: En diciembre 2018 por Acv de probable etiologia isquemica - Febrero 2019 por escaras
sobreinfectada.
- Quirurgicos: escarectomia y debridamiento ulceras region plantar bilateral y sacra (febrero 2019)
- Alergicos: Niega
- Traumaticos: Niega
- Tóxicos: niega
- Grupo sanguineo: o+
- Transfusionales: niega
5.Revisión por sistemas:::::::::Suministrada por familiares::::::::::

Niega otra sintomatologia al interrogstorio
6. Examen físico ingreso:
FC:112 lpm - FR:18 rpm TA:190/90 mmhg - SatO2:98% - FiO2: 21% - T°:36°c
-SNC: Alerta, esfera mental no valroable, fuerza muscular de 5/5 en las cuatro extremidades derechas, 3/5 extremidades
izquierdas, sensibilidad conservada bilateral. ROT ++/++++.
-CCC: Normocefalo. Pupilas isocoricas , normoreactivas a la luz, cavidad oral sin lesiones, sensibilidad facial
conservada. Cuello movil, no doloroso a la palpacion, ni a la movilizacion, sin masas o adenopatias, sin ingurgitacion
yugular.
- Cardiopulmonar: Torax simétrico, expansible, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos , murmullo vesicular presente sin
agregados.
- Abdomen: blando, depresible, sin dolor a la palpacion, sin signos de irritacion peritoneal.
- Genitales: Normoconfigurado externamente
- Extremidades: MII hipotrofico ausencia de pulsos disales con lesion necrotica en dorso de pie y quinto artejo, sin
secreciones, resto de extremidades simetricas sin edema
7. Paraclinicos:
07/03/2019
Hemograma leuco 17.990 HB8.9 HTO28.9 VCM 82.0 HCM 25.1 PLT 910.000 87.5% 6.6%
Gases arteriales PH:7.5 PCO2 :29.4 PO2 :86. HCO323.1 BE:0.6 sO2 :96.2 % pO2/FIO2 :4.10
Ionograma: K 5.0 Na 131 Cloro 102
BUN 11.2 Cr 07
Febrero 2019
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Doppler arterial MII:
1.Estenosis del 20-49 % del tercio proximal de la arteria femoral superficial.
2.Estenosis crítica del 50-99 % del tercio medio de la arteria femoral superficial con flujo tardus-parvus en arteria
Hba1c: 8.1%
8. Análisis:
Paciente masculino de 80 años de edad con antecedente de HTA, DM y ACV isquemico secuelar rankin 5 quien habia estado
hospitalizado por escaras de decubito que requirio intervencion quirugica de desbridamiento hace 30 dias, posteriormente
egresado con curaciones domiciliarias, ingresa en el dia de hoy por empeoramiento de lesiones segun comenta personal
asistenciam domiciliario, a su ingreso sin criterios de qSOFA, y con signos vitales donde destaca taquicardia. Al examen
fisico presencia de necrosis seca de pie izquierdo en region dorsal y quinto artejo. Revisando historia clinica
encontramos antecedente de enfermedad arterial periferica severa, paraclinicos actual con leucocitosis y neutrofilia
asociada a trombocitosis, sin otros hallazgos llamativos. Dado lo anterior consideramos hospitalizacion en sala general
para valorar por cirugia plastica y vascular, alto riesgo de amputacion lo cual se comenta a familiares, de igual forma
considero inicio tratamiento antibiotico por riesgo de diseminacion de foco infeccioso actual, cubrimiento para germenes
resistentes por reciente hospitalziacion y cirugia desrita, previa toma de cultivos. Orden de estancia en sala general,
con conciliacion de medicacion de enfermedades cronicas.
9. Impresiones Diagnosticas:
1. Pie diabeitico PEDIS 3
2. Enfermedad arterial periférica
3 Hipertension arterial por antecedente.
4. Diabetes mellitus tipo 2 c
10. Plan
1. Estancia:
- Hospitalizar en sala general
2. Dieta:
- Hipoglusida e hiposodica
3. Medicamentos
-Vancomicina 750mg cada12hr IV
-Piperacilina/tazobactam 4.5 gr cada 6hr IV
-Omeprazol 20 mg vo cada dia
-Losartan 50mg vo cada 12 horas.
-Atorvastatina 40mg vo cada 24 horas.
-HBPM 40mg via subcutanea
-Insulica glulisina 3ud cada 8 horas
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-Insulina glargina 10 ud cada 24 hr
5. Paraclinicos:
Hemocultivos x 2
6. Imagenes:
Radiografia pie izquierdo
7. Cuidados de enfermería
- Toma de signos vitales
- Avisar cambios
- Glucometrias en ayuna y 2 horas post pandriales
8. Asistencial
- Seguimiento por medicina interna
- Valorar por Cirugia plastica
- Valorar por cirugia Vascular.
Evolución realizada por: JAIME FLOREZ PORTO-Fecha: 07/03/19 23:55:32
JAIME FLOREZ PORTO

Reg.

FORMULA MÉDICA
1,00 20,00 MILIGRAMOS OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA 20MG ORAL 24 Horas CONTINUAR
1,00 10,00 UNIDAD INSULINA GLARGINA 100UI/ML 100 UI/ML SUBCUTANEA 24 Horas SIN CAMBIOS
1,00 3,00 UNIDAD GLULISINA 100U/ML SOLOSTAR 300 U 100 UI/ML SUBCUTANEA 8 Horas SIN CAMBIOS
1,00 40,00 MILIGRAMOS HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40MG 40 MG SUBCUTANEA 24 Horas CONTINUAR
2,00 50,00 MILIGRAMOS LOSARTAN 50 MG TABLETA 50 MG ORAL 12 Horas CONTINUAR
1,00 40,00 MILIGRAMOS ATORVASTATINA 40 MG TABLETA 40 MG ORAL 24 Horas CONTINUAR

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G.etareo: 18

4,00 4,50 GRAMOS PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 G POLVO PARA INYE INTRAVENOSO 6 Horas CONTINUAR
4,00 750,00 MILIGRAMOS VANCOMICINA (CLORHIDRATO) 500 MG DE BASE POLV INTRAVENOSO 12 Horas CONTINUAR
CARLOS ALBERTO OTERO HERRERA

Reg. 1140863249
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
0:2.00: RONDA MEDICA
04.00. DUERME EN LA UNIDAD
06.00. BAÑO Y ARREGLO DE LA UNIDAD
Nota realizada por: YOLEIDY MILENA VELASQUEZ MEJIA Fecha: 08/03/19 04:33:54
YOLEIDY MILENA VELASQUEZ MEJIA

Reg.
AUXILIAR DE ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
06.00: GLUCOMETRIA CONTROL REPORTO 182 MG/SL. MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMENES DE LABORATORIO ORDENADOS
07:00 : EN SU UNIDAD SALA DE OBSERVACION EN POSICION DECUBITO DORSAL ACOMPAÑADO DEl FAMILIAR CONSCIENTE, ALERTA,
CON BARANDA DE SEGURIDAD DE LA CAMA ELEVADA POR SEGURIDAD DEL PACIENTE AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA,
TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, CON VIA PERIFERICA PERMIABLE EN MIEMBRO SUPERIOR CON
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS PARA TRATAMIENTO, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION GENITALES ELIMINANDO ESPONTANEO , MIEMBRO
INFERIORES SIMETRICOS Y PRESENTE
Nota realizada por: MIRIAM MONTAÑO QUINTERO Fecha: 08/03/19 05:52:51

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Reg.
ENFERMERIA

Reg.
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** nota medica***
SE INICIA TRAMITE DE REMISION POR NO DISPONIBILIDAD DE CAMA EN SALA GENERAL.

Evolución realizada por: ROSA MARCELA SOCARRAS GOMEZ-Fecha: 08/03/19 07:53:39
ROSA MARCELA SOCARRAS GOMEZ

Reg. 02514
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
**NOTA DE GESTION**
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Se inicia remision, pendiente ubicacion por EPS.
Nota realizada por: DANIELA AVEDAÑO MENDOZA Fecha: 08/03/19 08:53:10
DANIELA AVEDAÑO MENDOZA

Reg.
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** Evolucion medicina interna***
Paciente masculino de 80 años de edad con diagnosticos de :
1. Pie diabeitico PEDIS 3.

2. Enfermedad arterial periférica.
poplitea, tibial anterior y tibial posterior.
Subjetivo; Paciente refiere pasar buena noche
Signos vitales:
Fc 102LPM TA 150/90MMHG FR 20 RPM SAT 98% FIO2 21% T: 37.0
EXAMEN FISICO
yugular.
- Cardiopulmonar: Torax simétrico, expansible, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos , murmullo vesicular presente
sinagregados.
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G.etareo: 18

Análisis
Paciente masculino de 80 años de edad con antecedente de HTA, DM y ACV isquemico secuelar rankin 5 quien reingresa por
empeoramiento de escara en pie remitido desde su vivienda por clinica de heridas. Al examen fisico presencia de necrosis
seca de pie izquierdo en region dorsal y quinto artejo. Revisando historia clinica encontramos antecedente de enfermedad
arterial periferica severa, paraclinicos actual con leucocitosis y neutrofilia asociada a trombocitosis, sin otros
hallazgos llamativos, con alto riesgo de amputación por lo cual tiene pendiente valoración por cx plastica y cx
vascular. Por riesgo de diseminación de foco infecciosos recibe tratamiento antibiotico con piperacilina/tazobactam +
vancomicina con buena función renal. Se le explica a familiar quien refiere entender y aceptar
Evolución realizada por: ARCELIO ULISES BLANCO NUÑEZ-Fecha: 08/03/19 09:39:15
ARCELIO ULISES BLANCO NUÑEZ

Reg. RM 00973
NEUMOLOGIA
NOTAS ENFERMERIA
07:00 RECIBO PACIENTE EN SALA DE OBSERVACION EN SU UNIDAD SALA DE OBSERVACION EN POSICION DECUBITO DORSAL ACOMPAÑADO DEl
FAMILIAR CONSCIENTE, ALERTA, CON BARANDA DE SEGURIDAD DE LA CAMA ELEVADA POR SEGURIDAD DEL PACIENTE AL EXAMEN FISICO SE
OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, CON VIA PERIFERICA PERMIABLE EN
MIEMBRO SUPERIOR CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS PARA TRATAMIENTO, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION GENITALES ELIMINANDO
ESPONTANEO EN PAÑAL ESCARA EN REGION SACRA, MIEMBRO INFERIORES SIMETRICOS Y PRESENTE BAJO EL CUIDADO DE ENFERMERIA
07:30 SE REALIZA GLUCOMETRIA, RECIBE DOSIS DE INSULINA RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA
08:00 SIGNOS VITLES TOMADOS Y ANOTADOS
10:00 RONDA DE ENFERMERIA
11:00 SE OBSERVA TRANQUILO SIN NOVEDAD
Nota realizada por: MILAGROS DEL CARMEN ARRIETA CERVERA Fecha: 08/03/19 10:49:57
MILAGROS DEL CARMEN ARRIETA CERVERA

Reg.

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18


NOTAS ENFERMERIA
se realiza valoracion de riesgo para ulcera por presion ESCALA BRADEN puntaje (11) Riesgo alto, valoracion para riesgo
para caidas ESCALA MORSE puntaje (75) Riesgo alto, se explica sobre la importacia de las baradas arriba, manejo de las
canecas institucionales llamdo de enfermeria, Paciente y familiar refieren enteder y aceptar.
Nota realizada por: JOSE LUIS ACUÑA JIMENEZ Fecha: 08/03/19 12:07:06
FORMATOS
FECHA
- SI(25) - NO(0) 0.0000
- SI(15) - NO(0) 15.0000
VIA VENOSA
- SI(20) - NO(0) 20.0000
MARCHA
ESTADO MENTAL
TOTAL RIESGO
- TOTAL 70»UNI
FECHA
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICION
TOTAL RIESGO

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G.etareo: 18

- TOTAL 12»UNI
JOSE LUIS ACUÑA JIMENEZ

Reg. 04772 3 SEPTIEM
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
12;:00 SE REALIZA GLUCOMETRIA RECIBE DOSIS DE INSULINA, RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA
14:00 SE OBSERVA TRANQUILO SIN NOVEDAD
16:00 SE OBSERVA EN APARIENCIA DORMIDO

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
Paciente masculino de 80 años de edad, con lesion por presion categoria 3 en zona sacra de medidas aproxiamdas de 5 cm
de largo y 5 cm de ancho con 60% de tejidod e esfacelo y 40% de tejido de granualcion, aposito humedo de exudado
ambarino de baja viscosidad necrotica. Lesion en pie izquierdo,categoria inclasificable con tejido necrotico en el 70%
de su extension, con pobre llenado capilar, 5 artejo 100% de tejido necrotico. Se realiza lavado con solucion salina, se
impregna de cutimed gel 25mg(1), se cubre con compresa esteril y fixomull.
RECOMENDACIONES
- Interconsulta con cirugia vascular, para determinar conducta a seguir por clinica de heridas.
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Fecha: 16/03/19
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Nota realizada por: SILVIA JULIANA ARIZA ZABALA Fecha: 08/03/19 16:10:47
SILVIA JULIANA ARIZA ZABALA

Reg. 1098620190
CLINICA DE HERIDAS

PROCEDIMIENTOS QUIRÚGICOS
1 AMPUTACION POR ENCIMA DE RODILLA SOD Realizado
AMPUTAACION SUPRACONDILEA+COLGAJO DE PIEL DE VECINDAD.
Cirugía Realizada
FECHA Y HORA DE APLICACION:10/03/2019 08:48:01 REALIZADO POR: JOSE DARIO VIZCAINO LARA
CONCLUSIONES
Cirugía Realizada
1 COLGAJO LOCAL DE PIEL COMPUESTO DE VECINDAD ENTRE CINCO A DIEZ CENTIMETROS CUADRADOS Realizado
AMPUTACION SUPRACONDILEA +COLGAJO DE PIEL DE VECINDAD.
Cirugía Realizada
FECHA Y HORA DE APLICACION:10/03/2019 08:48:01 REALIZADO POR: JOSE DARIO VIZCAINO LARA
CONCLUSIONES
Cirugía Realizada

Reg. 2967

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18


NOTAS ENFERMERIA
17:00 RECIBE DIETA ORDENADA Y TOLERA
18:00 RONDA DE ENFERMERIA
19:00 QUEDA PACIENTE EN SALA DE OBSERVACION EN SU UNIDAD SALA DE OBSERVACION EN POSICION DECUBITO DORSAL ACOMPAÑADO DEl
FAMILIAR CONSCIENTE, ALERTA, CON BARANDA DE SEGURIDAD DE LA CAMA ELEVADA POR SEGURIDAD DEL PACIENTE AL EXAMEN FISICO SE
OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, CON VIA PERIFERICA PERMIABLE EN
MIEMBRO SUPERIOR CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS PARA TRATAMIENTO, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION GENITALES ELIMINANDO
ESPONTANEO EN PAÑAL ESCARA EN REGION SACRA, MIEMBRO INFERIORES SIMETRICOS Y PRESENTE BAJO EL CUIDADO DE ENFERMERIA

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
19:15 SE OBSERVA VENA FILTRADA Y SE CANALIZA EN MIEMBRO SUPERIOR CAT N° 22 SE INSTALA CONECTOR LIBRE DE AGUJAS SE LAVA
VIA CON JERINGA PRELLENADA DE 10CC DE SSN AL 0.9%

Reg.

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18


Reg.
ENFERMERIA

FORMULA MÉDICA
1,00 10,00 UNIDAD INSULINA GLARGINA 100UI/ML 100 UI/ML SUBCUTANEA 24 Horas CONTINUAR
1,00 3,00 UNIDAD GLULISINA 100U/ML SOLOSTAR 300 U 100 UI/ML SUBCUTANEA 8 Horas CONTINUAR
HERNAN DAVID RUIDIAZ MEJIA

Reg. 1140839352
MEDICINA GENERAL

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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


NOTAS ENFERMERIA
19:00 EN SU UNIDAD DESPIERTO, ALERTA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR CON BARANDAS ELEVADAS CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CUELLO
MOVIL, TORAX SIMETRICO, VIA PERIFERICA CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS EN MSD PARA TTO IV, ABDOMEN BLANDO, ELIMINANDO
ESPONTANEO, UPOP EN REGION SACRA Y MIEMBROS INFERIORES ( TALONES) CUBIERTA CON TECNOLOGIA, PALIDEZ GENERALIZADA.
20:00 CONTROL DE SINGOS VITALES REGISTRADOS.
21:00 SE REALIZA GLUCOMTRIA CONTROL CON REPORTE 78MG/DL.
22:00 RECIBE TTO ORDENADO.
23:00 DIURESIS ESPONTANEA + CAMBIO DE POSICION.
01:00 DUERME EN SU UNIDAD.

Reg.
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
04:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES REGISTRADOS.
05:00 DIURESIS ESPONTANEA + ARREGLO DE UNIDAD, CAMBIO DE POSICION.
07:00 QUEDA EN SU UNIDAD DESPIERTO, ALERTA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR CON BARANDAS ELEVADAS CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO,CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, VIA PERIFERICA CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS EN MSD PARA TTO IV, ABDOMEN
BLANDO,ELIMINANDO ESPONTANEO, UPP EN REGION SACRA Y MIEMBROS INFERIORES CUBIERTA CON TECNOLOGIA, PALIDEZ GENERALIZADA.

Reg.
ENFERMERIA

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Pag: 28 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


NOTAS ENFERMERIA
22:00 CUMPLIENDO LA REGLAS DE ORO PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO, ADMINISTRO ATORVASTATINA 40MG VIA ORAL. SE
FIRMA EN FISICO
00:00 CUMPLIENDO LA REGLAS DE ORO PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO TAZOCIN 4.5G VIA ENDOVENOSA POSTERIOR A
PERMEABILIZAR VIA CON 10CC SSN 0.9%.
02:00 CUMPLIENDO LA REGLAS DE ORO PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO VANCOMICINA 750MG VIA ENDOVENOSA POSTERIOR A
PERMEABILIZAR VIA CON 10CC SSN 0.9%.
06:00 CUMPLIENDO LA REGLAS DE ORO PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO OMEPRAZOL 20MG VIA ORAL. TOLERA, LOSARTAN 50MG
VIA ORAL, TAZOCIN 4.5G VIA ENDOVENOSA POSTERIOR A PERMEABILIZAR VIA CON 10CC SSN 0.9%.
Nota realizada por: LUIS DAVID CALVO JARABA Fecha: 09/03/19 06:58:15
LUIS DAVID CALVO JARABA

Reg. 1143261755
ENFERMERIA

Reg.
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** Evolucion medicina interna***
Paciente masculino de 80 años de edad con diagnosticos de :

1. Pie diabeitico PEDIS 3.

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

2. Enfermedad arterial periférica.
poplitea, tibial anterior y tibial posterior.
Subjetivo; Paciente refiere pasar buena noche

Signos vitales:
Fc 102LPM TA 150/90MMHG FR 20 RPM SAT 98% FIO2 21% T: 37.0

EXAMEN FISICO
yugular.
- Cardiopulmonar: Torax simétrico, expansible, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos , murmullo vesicular presente
sinagregados.
Análisis
Paciente masculino de 80 años de edad con antecedente de HTA, DM y ACV isquemico secuelar rankin 5 quien reingresa por
empeoramiento de escara en pie remitido desde su vivienda por clinica de heridas. Al examen fisico presencia de necrosis
seca de pie izquierdo en region dorsal y quinto artejo. antecedente de enfermedad arterial periferica severa, hemograma
con leucocitosis y neutrofilia asociada a trombocitosis, hemocultivos vienen negativos. Cirugía vascular valora
paciente, define procedimiento quirúrgico amputación supracondílea, pendiente hasta el momento. En tratamiento
antantibiotico con piperacilina/tazobactam + vancomicina D2, con buena función renal. Se le explica a familiar quien
refiere entender y aceptar
Evolución realizada por: JORGE ANDRES LECHUGA ORTIZ-Fecha: 09/03/19 11:45:21
JORGE ANDRES LECHUGA ORTIZ

Reg. 08-01520
MEDICINA INTERNA

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

NOTAS ENFERMERIA
07:00: EN LA UNIDAD SALA DE OBSERVACION POSICION DECUBITO LATERAL, CONSCIENTE, ORIENTADA, CON PALIDEZ GENERALIZADA,
TOLERANDO EL MEDIO AMBIENTE, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIMETRICO, MIEMBROS SUPERIORES SIMETRICOS MOVILES, VIA
PERIFERICA CON CONECTOR LIBRE DE AGUJA PARA TTO IV, TORAX SIMETRICO, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION NO DOLOROSO,
GENITALES ELIMINANDO ESPONTANEO, UPP EN REGION SACRA CON PARCHE DE TECNOLOGIA, MIEMBROS INFERIORES SIMETRICOS MOVIL, SE
OBSERVA ULCERA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CUBIERTO CON PARCHE DE TECNOLOGIA, BARANDAS DE LA CAMA ELEVEDAS POR
SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR.
08.00. RONDA MEDICA, SE LE REALIZA GLUCOMETRIA 114MG/DL
09:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES
10.00: RECIBE TRATAMIENTO POR JEFE EN TURNO
11.00: VISITADA POR LOS FAMILIARES
12.00. DIETA ORDENADA A TOLERANCIA, RECIBE TRATAMIENTO POR JEFE EN TURNO, SE REALIZA GLUCOMETRIA 141MG/DL
Nota realizada por: LEYDI GUILLERMINA MORALES MONTENEGRO Fecha: 09/03/19 13:03:04
LEYDI GUILLERMINA MORALES MONTENEGRO

Reg. 08-1079 DE 2013

INSULINA: UNIDADES
FECHA Y HORA DE APLICACION:09/03/2019 19:06:37 REALIZADO POR: LEYDI GUILLERMINA MORALES MONTENEGRO
GLUCOMETRIA:145 MG/DL
INSULINA: UNIDADES
FECHA Y HORA DE APLICACION:11/03/2019 08:00:00 REALIZADO POR: WENDY DEL CARMEN GUTIERREZ DE LEON

INSULINA: glulisina 3 UNIDADES

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Pag: 31 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

INSULINA: UNIDADES
MANUEL ANDRES FONTALVO PEÑARANDA

Reg. CMC2017-24020
MEDICINA GENERAL

EXAMEN FÍSICO
CABEZA Y ORAL: -CRANEO
NOTAS ENFERMERIA
NOTA **
10:00 SE ADMINISTRA TTO ORDENADO HBPM 40MG S/C
12:00 SE ADMINISTRA TTO ORDENADO TAZOCIN 4.5GR IV
14:00 SE ADMINISTRA TTO ORDENADO VANCOMICINA 750MG IV
Nota realizada por: LAINETH JOHANA ROMERO CANTILLO Fecha: 09/03/19 16:20:01
LAINETH JOHANA ROMERO CANTILLO

Reg.
ENFERMERIA

INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:ANESTESIOLOGIA Fecha de Orden: 09/03/2019 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
PROCEDIMIENTO YA REALIZADO. FECHA Y HORA DE APLICACION:11/03/2019 13:27:15 REALIZADO POR : FLAVIA GLORIA DE VIVO

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

FLAVIA GLORIA DE VIVO

Reg. 3043
ANESTESIOLOGIA
MANUEL ANDRES FONTALVO PEÑARANDA

Reg. CMC2017-24020
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
13:00 PACIENTE TRANQUILA SIN NOVEDAD
14:00 RECIBE TRATAMIENTO ORDENADO POR JEFE EN TURNO
15:00 SE REALIZA RONDA SIN NOVEDAD
16:00 PACIENTE TRANQUILA SIN NOVEDAD
17:00 RECIBE DIETA ORDENADA Y ES TOLERADA, SE LE REALIZA GLUCOMETRIA ES DE 171MG/DL
18:00 RECIBE TRATAMIENTO ORDENADO POR JEFE ENTURNO
19:00 QUEDA PACIENTE MASCULINO MAYOR DE EDAD EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DE SU FAMILIAR CON MANILLA DE IDENTIFICACION, CON
BARRANDA DE SEGURIDAD ELEVADA, ALERTA, AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA PALIDEZ GENERALIZADA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO
MOVIL, TORAX SIMETRICO, CON VIA PERIFERICA CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS PARA TTO, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION,
ELIMINANDO DIURESIS ESPONTANEO, MIEMBRO INFERIORES SIMETRICO, SE OBSERVA ULCERA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CUBIERTO
CON PARCHE DE TECNOLOGIA
Nota realizada por: LEYDI GUILLERMINA MORALES MONTENEGRO Fecha: 09/03/19 18:20:32
LEYDI GUILLERMINA MORALES MONTENEGRO

Reg. 08-1079 DE 2013

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G.etareo: 18

2 PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS POBRE EN LEUCOCITOS (CAP Pendiente
POR ORDEN DE CIRUGÍA.

Reg. 1140863249
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
19:00 en su unidad en cama barandas de seguridad paciente conciente orientado buen patron respiratorio, con vena
periferica lado con conector libre aguja derecho adbomen blando a la palpacion genitales de aspecto normal eliminado
espontaneo escar en escara sacra , miembros inferiores prsentes con edema vendaje en miembro iinferior derecho,escara en
talones bilaterales en suu unidad bajo tratamiento medico y cuidados de enfermeria.
20:00 control de signs vitales se registran.
21:00 ronda de enfermeria.
22:00 en su unidad se observa tranquilo.
22:00 ronda medica.
00:00 en su unidad se observa tranquilp.
Nota realizada por: YAQUELIN SERRANO PERTUZ Fecha: 10/03/19 00:03:19
YAQUELIN SERRANO PERTUZ

Reg.

FORMULA MÉDICA
1,00 10,00 UNIDAD INSULINA GLARGINA 100UI/ML 100 UI/ML SUBCUTANEA 24 Horas CONTINUAR

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G.etareo: 18

1,00 3,00 UNIDAD GLULISINA 100U/ML SOLOSTAR 300 U 100 UI/ML SUBCUTANEA 8 Horas CONTINUAR

Reg. 1140863249
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
02:00 en su unidad se observa tranquilo.
04:00 ronda de enfermeria .
05:00 en su unidad se observa tranquilo
se le realiaza arreglo de unidad cambio de sabanas .
05:00 se le canaliza via periferica en miebro superior derecho con cateter *18 se le instala liquidos endovenosos
assn0,9% 500 cc se le fija con leukomed .
05:30 se traslada en camilla en compañia de familiar,paciente conciente alerta la llamado, consentimiento
informadosseguridad paciente conciente orientado buen patron respiratorio, con vena periferica lado con conector libre
aguja derecho con liquidoe nedovenosos ssn0,9% 500 cc adbomen blando a la palpacion genitales de aspecto normal
eliminado espontaneo escar en escara sacra , miembros inferiores prsentes con edema vendaje en miembro iinferior
derecho,escara entalones bilaterales, se entrega a jefe en turno de cirugia .
Nota realizada por: YAQUELIN SERRANO PERTUZ Fecha: 10/03/19 05:50:43
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G.etareo: 18

YAQUELIN SERRANO PERTUZ

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
06:00: INGRESA A SALA DE PREPARACIÓN DE CIRUGIA EN CAMILLA PROCEDENTE DE URGENCIAS PARA PROCEDIMIENTO AMPUTACION EN
M.I.I POR EL DR VISCAINO, EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE ENFERMERIA, AUXILIAR CLINICO Y FAMILIAR. PACIENTE MASCULINO
CONCIENTE ORIENTADA, MIEMBROS INFERIORES NORMALES, AL SALUDO NIEGA SER ALERGICA A NINGUN MENDICAMENTO, ASMATICA, DICE
SER DIABETICA, REFIERE NO SER HIPERTENSA, CON LEV PERMEABLES PASANDO SSN 0.9% 500CC. SE RECIBE CONSENTIMIENTO INFORMADO
FIRMADO SE CAMBIA CON ROPA ADECUADA PARA PROCEDIMIENTO SE INSTALA LLAVE DE 3 VIAS(1) + ESTENCIÓN DE ANESTESIA.SE
CONTINUAN LEV SSN 500CC A GOTEO ORDENADO. QUEDA EN ESPERA DE LLAMADO A QUIRIFANO
Nota realizada por: LAUDIN ISABEL VILORIA CASTRO Fecha: 10/03/19 06:27:46
LAUDIN ISABEL VILORIA CASTRO

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
07:55 INGRESA ADULTO DE 80 AÑOS DESPIERTO CONSCIENTE A QUIROFANO EN CAMILLA, CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS SOLUCION SALINA
500 CC FILTRADOS, PREPARADO PARA AMPUTACION SUPRACODILEA EN MII, SE INSTALA EN CAMILLA EN POSICION SENTADO, SE INSTALA
MONITORES PARA SIGNOS VITALES, OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO. SE CANALIZA NUEVA VIA PERIFERICA CON
CAETETR N° 18 CONECTADO A LEV 500 CC DE SSN 0.9% A GOTEO ORDENADO, SE FIJA VIA PERIFERICA CON PELICULA TRANSPARENTE
LEUKOMED, SE APLICA CEFAZOLINA 2 GR IV DILUIDA EN 20 CC DE S.S.N ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN REGION LUMBAR CON ALCOHOL POR
EL DR ESPINOSA.
08:00 DR LUIS ESPINOSA ADMINISTRA ANESTESIA RAQUIDEA CON BUPIROP PESADO 0.5% + FENTANYL AGUJA RAQUIDEA No 25 SIN
COMPLICACIONES, SE CONTINUA CON SOLUCION SALINA NORMAL 500CC (1). ADMINISTRA MIDAZOLAN IV.
SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN MID CON CLORHEXIDINA ESPUMA + CLORHEXIDINA SOLUCION SE COLOCA PLACA PARA
ELECTROCAUTERIO EN ABDOMEN COLOCACION DE CAMPOS QCOS CONTEO COMPRESAS 7, GASAS 10 E INSTRUMENTAL DE GRANDE FRAGMENTOS
COMPLETO.
08:05 SE CONTINUA CON SOLUCION SALINA 500 CC (2) A GOTEO ORDENADO + DICLOFENACO 75 MG + METOCLOPRAMIDA X 10 MGS +
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RANITIDINA X 50 MGS + DIPIRONA X 2.5GRS IV.
08:10 INICIA PROCEDIMIENTO QX DR VIZCAINO, INSTRUMENTADOR JOSE SALAZAR, CIRCULANTE SNEHIDER SAUMETH Y MILAGROS GARCIA.
EL DR VIZCAINO REALIZA INSICION ABRE PLANOS POR PLANOS HASTA LLEGAR A CAVIDAD.
08:30 SE CONTINUA CON SOLUCION SALINA 500 CC (3) A GOTEO ORDENADO. EL DR VIZCAINO REALIZA AMPUTACION SUPRACONDILEA EN
MII SIN COMPLICACION SE TOMA PIEZA QUIRURGICA PARA ESTUDIO DE PATOLOGIA REALIZA LAVADO DE CAVIDAD CON SOLUCION SALINA
500 CC SE INICIA SUTURA DE PLANOS POR PLANOS HASTA LLEGAR A MUÑON SE COLOCA APOSITO LIMPIO Y SECO CUBRIENDO MUÑON.
(VENDA DE ALGODON 6X5 (2) + ELASTICA 6X5 (1).
08:45 TERMINA PROCEDIMIENTO QX SIN COMPLICIONES RETIRA MONITOR DE S.V. OXIGENO C.S.V.
08:50 SE TRASLADA A RECUPERACION EN CAMILLA CON BARANDAS BAJO EFECTOS DE ANESTESIA REGIONAL CON L.E.V. SOLUCION SALINA
NORMAL 0.9% 500 CC MID AMPUTADO CON VENDALE ELASTICO CUBRIENDO MUÑON SE INSTALAN MONITORES DE SIGNOS VITALES OXIGENO POR
CANULA NASAL A TRES LTS POR MINUTO
Nota realizada por: SNEHIDER SAUMETH FUENTES Fecha: 10/03/19 08:14:19
SNEHIDER SAUMETH FUENTES

Reg. 08 0088
LUIS MIGUEL ESPINOSA SAFAR

Reg. 06518
ANESTESIOLOGIA

CIRUGÍAS
Grupo
CANT CÓDIGO DESCRIPCIÓN Quirúrgico
1 841700 AMPUTACION POR ENCIMA DE RODILLA SOD I01
Médico: JOSE DARIO VIZCAINO LAR Especialidad: CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA Vía: ABDOMINAL INFRAUMBILICAL
1 867203 COLGAJO LOCAL DE PIEL COMPUESTO DE VECINDAD ENTRE CINCO A DIEZ CENTIMETROS CUADRADOS I06
Médico: JOSE DARIO VIZCAINO LAR Especialidad: CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA Vía: ABDOMINAL INFRAUMBILICAL

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DESCRIPCÓN CIRUGÍA
Medico MD536 JOSE DARIO VIZCAINO LARA Especialidad: CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA
Diagnostico Preoperatorio: E105 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES CIRCULATORIAS PERIFER
Diagnostico Postoperatorio: E105 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES CIRCULATORIAS PERIFER
Tipo de Herida: CONTAMINADA Tipo de Anestesia: REGIONAL Tipo de Cirugia: PROGRAMADA
Cantidad de Sangrado: 0 ml. Vía: UNICA VÍA
Realizacion Acto Quirurgico: 10/03/2019 Hora Inicio 08:00:00 Hora Final 08:40:00
Tiempo de Perfusión: 0 Minuto Tiempo de Clamp: 0 Minuto
Descripcion Quirurgica:
INCISION QUE COMPROMETE PIEL, TCS Y MUSCULO. IDENTIDFICACION, REFERENCIA, SECCION Y LIGADURA DE VASOS FEMORALES
SUPERFICIALES. OCLUIDOS. OSTEOTOMIA CON GIGLY. SECCION Y LIGADURA DEL NERVIO CIATICO. COLGAJO DE AVANZAMIENTO COMPUESTO
DE PIEL DE VECINDAD ANTERIOR Y POSTERIOR SIN TENSION. HEMOSTASIA ADECUADA. CIERRE POR PLANOS. NO COMPLICACIONES
Complicacion:

Reg. 2967
OTROS PARTICIPANTES
CÓDIGO NOMBRE TIPO PARTICIPO?
IQ023 JOSE LUIS SALAZAR GALVIZ INSTRUMENTADOR QUIRURGICO S
MD005 LUIS MIGUEL ESPINOSA SAFAR ANESTESIOLOGO S

1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO En proceso
AMPUTACION POR NECROSIS ISQUEMICA MII

Reg. 2967

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EVOLUCIÓN MÉDICO
CCV DR VIZCAINO LARA.
INDIACIONES POP
VENDAJE NO COMPRESIVO.
CURACION MAÑANA.
ANALGESIA SEGUN EVOLUCION.
ANTIBIOTICOS IDEM.
ENOXAPARINA 40 MG DIA.
Evolución realizada por: JOSE DARIO VIZCAINO LARA-Fecha: 10/03/19 08:49:49

Reg. 2967

NOTAS ENFERMERIA
08:55 INGRESA A SALA DE RECUPERACION EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS, BAJO EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA, SOMNOLIENTO,
BUEN PATRON RESPIRATORIO, VIA PERIFERICA PASANDO SSN 0.9%, ABDOMEN DEPRESIBLE A LA PALPACION, ELIMINANDO ESPONTANEO,
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO AMPUTADO CON VENDAJE LIMPIOS Y SECOS + VENDA ELASTICA CUBRIENDO MUÑON, SE INSTALA MONITOR DE
SIGNOS VITALES + CANULA NASAL A 3 LTS.
TA 98752 FC 77 FR 18 SPO2 100%
09:30 TA 94/51 FC 81 FR 17 SPO2 100%
10:00 HERIDA QUIRURGICA LIMPIA.
10:30 TA 115/53 FC 81 FR 18 SPO2 100%
11:00 117/54 FC 80 FR 19 SPO2 100%
12:00 RECIBE TRATAMIENTO ORDENADO VANCOMICINA 750 MG EN SSN 0.9% 250CC POR BOMBA DE INFUCION A 3CC/HRS, SE ADMINISTRA
MEDICAMENTO QUE SE RECIBE DE URGENCIAS POR SER UNIDOSIS, SE FIRMA EN FISICO POR QUE EN EL SISTEMA NO ESTA LA OPCION DE
FIRMAR.
13:00 HERIDA QUIURGICA LIMPIA
TA 120/65 FC 70 FR 19 SPO2 99%
14:00 RECIBE TRATAMIENTO ORDENADO TAZOCIN 4,5GR IV EN SSN 0.9% 100CC SE ADMINISTRA MEDICAMENTO QUE SE RECIBE DE
URGENCIAS POR SER UNIDOSIS, SE FIRMA EN FISICO POR QUE EN EL SISTEMA NO ESTA LA OPCION DE FIRMAR
15:00 HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, SE OBSERVA ALERTA, SE PRUEBA VIA ORAL CON LIQUIDOS QUIRURGICOS Y TOLERA, SE TOMAN

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G.etareo: 18

MUESTRAS DE SANGRE PARA LABORATORIO, SE ROTULAN Y SE ENVIAN.
16:00 RECIBE VISITA FAMILIAR, SE OBSERVA TRANQUILO.
16:30 HERIDA QUIRURGICA LIMPIA.
17:00 SE TRASLADA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 2 EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS BUEN PATRON RESPIRATORIO, VIA
PERIFERICA PASANDO SSN 0.9%, ABDOMEN DEPRESIBLE A LA PALPACION, ELIMINANDO ESPONTANEO, MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
AMPUTADO CON VENDAJE LIMPIOS Y SECOS + VENDA ELASTICA CUBRIENDO MUÑON, EN COMPAÑIA DE AUX CLINICO + FAMILIAR, SE ENTREGA
HISTORIA CLINICA.
Nota realizada por: TATIANA PATRICIA RAMOS REYES Fecha: 10/03/19 08:56:58
TATIANA PATRICIA RAMOS REYES

Reg. 08-3191 DE 2016

RESULTADOS
WBC 15.32 x10.e3 /uL 10'9/L VR 5.0 - 10.0
RBC 3.09 x10.e6 /uL 10'12/ VR 4.0 - 5.0
HGB 7.9 g/dL G/DL VR 12.0 - 16.0
HCT 26.4 % % VR 36 - 48
MCV 85.5 fL FL VR 76 - 96
MCH 25.5 pg PG VR 27.0 - 32.0
RDWC 15.6 % % VR 11.5 - 14.5
HDW 2.88 g/dL G/DL VR 2.2 - 3.2
PLT 744 x10.e3 /uL 10'9/L VR 130 - 400
MPV 7.9 fL FL VR 7.2 - 11.1
PDWC 45.7 % % VR 25 - 65
PCT 0.58 % % VR 0.12 - 0.36

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GR% 90.6 % % VR 50.0 - 75.0
LY% 4.8 % % VR 25.0 - 40.0
%MONO 3.4 % % VR 3.4 - 9
%EOS 0.4 % % VR 0 - 7
%BASO 0.1 % % VR 0 - 1.5
%LUC 0.5 % % VR 0 - 9
GRA 13.88 x10.e3 /uL 10'9/L VR 1.9 - 8
LYM 0.74 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0.9 - 5.2
#MONO 0.53 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0.16 - 1
#EOS 0.07 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.8
#BASO 0.02 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.2
#LUC 0.08 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.4
LUBO OROZCO
1 CLORO [CLORURO] Realizado

Cloro en Sangre....................: :105 mmol/L
V. de Ref. 98-107 mmol/L :
:
:
LUBO OROZCO
1 NITROGENO UREICO (BUN) Realizado

Bun [Nitrogeno Ureico].............: :10.28 mg/dl
:
UREA :22 mg/dl
V.R. 10 - 50 :
:
LUBO OROZCO
1 POTASIO Realizado
Potasio en Sangre...........: :3.95 meq/L
V.Ref: 3.6 - 5.5 :

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G.etareo: 18

:
LUBO OROZCO
1 SODIO Realizado
Sodio en Sangre.............: :134.1 meq/L
V.Ref: 135 - 155 :
:
LUBO OROZCO
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

Creatinina en Sangre...............: :0.80 mg/dl
V. REFERENCIA :
Hombres: 0.8 -1.3 :
Mujeres: 0.6 - 1.2 :
LUBO OROZCO
HERNANDO JOSE GONZALEZ COBA

Reg. 72292042
MEDICINA INTERNA

FORMATOS
FECHA
- SI(25) - NO(0) 25.0000
- SI(15) - NO(0) 15.0000

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G.etareo: 18

VIA VENOSA
- SI(20) - NO(0) 20.0000
MARCHA
ESTADO MENTAL
TOTAL RIESGO
- TOTAL 95»UNI
FECHA
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICION
TOTAL RIESGO
- TOTAL 11»UNI
FOLIO 315 FECHA 10/03/2019 18:08:55 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION
NOTAS ENFERMERIA
17:10 INGRESA PACIENTE MASCULINO MAYOR EDAD A SALA DE HOSPITALIZACION SEGUNDO PISO EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
AUXILIAR CLINICO, PROCEDENTE DE SALA DE CIRUGIA, SE INSTALA EN LA HAB 201, AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA PALIDEZ
MUCOCUTANEA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, CANALIZADO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON LIQUIDOS
ENDOVENOSOS SOLUCION SALINA 500 CC, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION, MUÑON EN MII CUBIERTO CON APOSITOS + VENDAJE
ELASTICO LIMPIOS, SE BRINDA PROTOCOLO DE BIENVENIDA, SE EDUCA FAMILIARES,DE MANTENER LAS BARANDA ELEVADAS POR SEGURIDAD
EL PACIENTE,USO DEL GEL ANTIBACTERIAL,USO DE LA CANECAS,LLAMADOS DEL ESTAR DE ENFERMERIA, HORAS DE VISITAS.
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G.etareo: 18

18:00 SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGITRADOS.
19:00 QUEDA EN SU UNIDAD EN LA HAB 201 ALERTA, PALIDEZ MUCOCUTANEA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO,
CANALIZADO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS SOLUCION SALINA 500 CC, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION,
PARCHE DE ALTA TECNOLOGIA EN REGION SACRA, MUÑON EN MII CUBIERTO CON APOSITOS + VENDAJE ELASTICO LIMPIOS, PARCHE DE
ALTA TECNOLOGIA EN TALON DERECHO. EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
Nota realizada por: MÓNICA CAMARGO VARGAS Fecha: 10/03/19 18:09:24
MÓNICA CAMARGO VARGAS

Reg.

INSULINA: UNIDADES
FECHA Y HORA DE APLICACION:12/03/2019 21:00:00 REALIZADO POR: GREISY VANESSA BOLAÑO PEREZ

INSULINA: GLARGINA 10 UNIDADES
FECHA Y HORA DE APLICACION:13/03/2019 21:00:00 REALIZADO POR: MERYS MARIA ORTEGA POLANCO
FORMULA MÉDICA

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G.etareo: 18

SONIA CRISTINA PINZON GOMEZ

Reg. 13004749
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
19:00 En su unidad, habitacion 201 alerta en compañia de familiar, Se observa buen patron respiratorio, cuello movil,
torax siemtrico, pasando Solucion salina 500ml traido de cx, abdomen blando, se observa vendaje elastico en muñon
izquierdo, upp en region sacra, upp en region plantar derecha. Paciente con Barandas de seguridad elevadas.
20:00 Control de signos vitales registrados.
Se retira solucion salina 500ml se instala coenctor libre de agujas.
Recibe tto. Tazocin 4.5gr iv diluido en 100cc de ssn. Se instala equipo macro.
Losartan 50mg vo.
21:00 Glucometria: 145mg/dl. Se aplican 10ui de Insulina Glulisina.
22:00 Recibe tto. previa verificacion de la regla de oro.
Atorvastatina 40mg vo.
23:00 Se cambia de posicion, se lubrica piel.
00:00 Ronda por enfermeria.
Recibe tto. previa verificacion de la regla de oro.
Vancomicina 750mg iv diluido en 250cc de ssn. Se instala equipo bomba.
Nota realizada por: YENNY PATRICIA ACUÑA OTERO Fecha: 10/03/19 22:41:23

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G.etareo: 18

YENNY PATRICIA ACUÑA OTERO

Reg.
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** Ingreso Hospitalización de Medicina Interna***
1. Datos de identificación:
-Nombre: Medardo Carmona Peñaloza
-Sexo: Masculino
-edad: 80 años
- EPS: nueva eps
-Natural: Banco Magdalena
-Residente: Chiriguaná Cesar
-Procedente: Chiriguaná Cesar
-Religion: Catolica
-Fuente: Secundaria( Esposa)
-Calidad de información: Regular
-Fecha de ingreso urgencias: 08/03/2019
-Fecha de ingreso hospitalización: 10/03/19
2. Motivo de consulta:
" Se le empeoró la escara en el pie"
3. Enfermedad actual:
Paciente masculino que viene completando curaciones domiciliarias por úlceras en miembro inferior izquierdo, sin embargo
comenta cuidadora que asisten el día de hoy a servicio de urgencia dado que personal de enfermería encargado de
curaciones domiciliarias nota empeoramiento de lesiones a nivel de dorso de pie izquierdo y quinto artejo, dado por
fetidez y coloración oscura de dicha extremidad.
4. Antecedentes:
- Patológico: Carcinoma pene diagnosticado en abril 2018 sin tratamiento, hipertension arterial diagnosticado hace 16
años, diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 16 años, ACV de probable etiología isquémica secuelar RANKIN 5 en el
mes de diciembre 2018.
- Farmacológicos: losartan 50 mg 2 tab/día, ASA 100 mg 1 tab/día, atorvastatina 40 mg/día, furosemida 20mg/dia,
- Hospitalizaciones: En diciembre 2018 por Acv de probable etiología isquémica - Febrero 2019 por escaras
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G.etareo: 18

sobreinfectada.
- Quirúrgicos: escarectomía y desbridamiento úlceras región plantar bilateral y sacra (febrero 2019)
- Alérgicos: Niega
- Traumáticos: Niega
- Tóxicos: niega
- Grupo sanguíneo: o+
- Transfusionales: niega
5.Revisión por sistemas (Suministrada por familiares)

-Niega otra sintomatología al interrogatorio
6. Examen físico Urgencias

FC:112 lpm - FR:18 rpm TA:190/90 mmhg - SatO2:98% - FiO2: 21% - T°:36°c
-SNC: Alerta, esfera mental no valorable, fuerza muscular de 5/5 en las cuatro extremidades derechas, 3/5 extremidades
-CCC: Normocéfalo. Pupilas isocóricas , normorreactivas a la luz, cavidad oral sin lesiones, sensibilidad facial
conservada. Cuello móvil, no doloroso a la palpación, ni a la movilización, sin masas o adenopatías, sin ingurgitación
yugular.
- Cardiopulmonar: Tórax simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos , murmullo vesicular presente sin
agregados.
- Abdomen: blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
- Extremidades: MII hipotrofico ausencia de pulsos distales con lesión necrótica en dorso de pie y quinto artejo, sin
secreciones, resto de extremidades simétricas sin edema
7. Examen físico Hospitalización

FC:105 lpm - FR:20 rpm TA:145/76 mmhg - SatO2:87% - FiO2: 21% - T°:36.8°c
-SNC: Alerta, esfera mental no valorable, fuerza muscular de 5/5 en extremidades superiores y miembro inferior
derecho,sensibilidad conservada bilateral. ROT ++/++++.
yugular.
agregados.
- Extremidades: MII herida quirúrgica en muñón cubierta con apósitos estériles sin presencia de sangrado, MID
hipotrofico sin edema, resto de extremidades simétricas sin edema
-Piel: sin lesiones,apariencia apergaminada
8. Paraclinicos:
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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

10/03/19
-Hemograma: wbc 15.32 HGB 7.9 HCT 26.4 PLT: 744000 %GR:90.6
-Hemocultivo
MARZO 9/2019: NEGATIVO A LAS 24 HORAS DE INCUBACIÓN
MARZO 10/2019: NEGATIVO A LAS 48 HORAS DE INCUBACIÓN
07/03/19
-Ácido láctico: 1.09 mmol/L
-Creatinina:0.77 mg/dl
-Colesterol Total: 82 mg/dL
- Bun: 11.21 mg/dl
- Na: 131.5 meq/L K:5.04 meq/L Cl:102 mmol/L
-glicemia:184 mg/dl
-Hemograma: wbc 17.99 HGB 8.9 HCT:28.9% PLT: 910000
-Gases Arteriales Ph:7.5 PCO2 :29.4 mmHg PO2 :86.0 mmHg HCO3-std :25.0 mmol/L BE(B) :0.6 mmol/L AnGap :9.9
mmol/134L
-Cuerpos Cetónicos: 0
-Parcial de Orina: pH :6.5 ALBUMINA :100 mg/dl GLUCOSA :30 mg/dl SANGRE :2+
CETONAS :NO mg/dl NITRITOS :NO UROBILINÓGENO :NO mg/dl BILIRRUBINA :NO Células Epiteliales :1+
Leucocitos :INCONTABLES xc en AP Hematíes :10-12 xc en AP Bacterias :4+ Moco :2+ Cristales :NO xc en BP
-Radiografia de pie izquierdo:

CONCLUSIÓN:
2. OSTEOPENIA.
Febrero 2019
Doppler arterial MII:
1.Estenosis del 20-49 % del tercio proximal de la arteria femoral superficial.
2.Estenosis crítica del 50-99 % del tercio medio de la arteria femoral superficial con flujo tardus-parvus en arteria
poplítea, tibial anterior y tibial posterior
9. Análisis:
Paciente masculino de 80 años de edad con antecedente de HTA, DM y ACV isquémico secuelar rankin 5 y enfermedad arterial
periférica severa quien había estado hospitalizado por escaras de decúbito que requirió intervención quirúrgica de
desbridamiento hace 30 días, posteriormente egresado con curaciones domiciliarias. Ingresa a urgencias 08/03/19 por
empeoramiento del estado de lesiones, encontrándose al examen físico presencia de necrosis seca de pie izquierdo en
región dorsal y quinto artejo asociado a leucocitosis,y trombocitosis, por lo cual se inicia tratamiento antibiótico y
se indica realización de amputación. El día de hoy ingresa paciente estable hemodinámicamente sin signos de respuesta
inflamatoria sistémica en su postoperatorio inmediato de amputación supracondílea, con hemograma control que reporta
persistencia de leucocitosis y neutrofilia, en su D3 de tratamiento antibiótico con piperacilina/tazobactam y
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vancomicina.
10. Impresiones Diagnósticas:

1. Pie diabético PEDIS 3.
2. Enfermedad arterial periférica Fontaine IV.
poplítea, tibial anterior y tibial posterior.
3. POP de amputación suprancondilea de miembro inferior izquierdo (10/03/2018).
11. Plan
1. Estancia:
- Hospitalizar en sala general
2. Dieta:
- Hipoglucida e hiposódica
3. Tratamiento
-Vancomicina 750 mg cada 12 hr IV
-Piperacilina/tazobactam 4.5 gr cada 6 hr IV
-Omeprazol 20 mg vo cada dia
-Losartan 50 mg vo cada 12 horas.
-Atorvastatina 40 mg vo cada 24 horas.
-HBPM 40 mg via subcutanea
-Insulina glulisina 3ud cada 8 horas
-Insulina glargina 10 ud cada 24 hr
5. Paraclinicos:
7. Cuidados de enfermería
- Toma de signos vitales
- Avisar cambios
- Glucometrias en ayuna y 2 horas post prandiales
8. Asistencial
- Seguimiento por medicina interna
Evolución realizada por: FABIAN FIGUEROA ALVAREZ-Fecha: 10/03/19 22:44:53
FABIAN FIGUEROA ALVAREZ

Reg. 23983
MEDICINA INTERNA

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G.etareo: 18


INSULINA: GLARGINA 6 UNIDADES POR ORDENES MEDICAS.
FECHA Y HORA DE APLICACION:13/03/2019 21:00:00 REALIZADO POR: MERYS MARIA ORTEGA POLANCO

FECHA Y HORA DE APLICACION:15/03/2019 08:00:01 REALIZADO POR: MÓNICA CAMARGO VARGAS

GLUCOMETRIA:86 MG/DL
FORMULA MÉDICA

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G.etareo: 18

TERAPIAS
Cantidad Descripción Estado
1 TERAPIA FISICA INTEGRAL Realizado
1. ANAMNESIS
OCUPACIÓN:desempleado
Dx:1. Pie diabético PEDIS 3.
2.1 Estenosis crítica del 50-99 % del tercio medio de la arteria femoral superficial con flujo
tardus-parvus en arteria
3. POP de amputación suprancondilea de miembro inferior izquierdo (10/03/2018).
TIEMPO DE EVOLICIÓN:3 dias
No. TERAPIAS ORDENADAS: 1

HA RECIBIDO TERAPIA FISICA ANTERIORMENTE: si
ESTA TOMANDO ALGUNA DROGA: si CUAL:ver historia clinica
PADECE ALGUA OTRA ENFERMEDAD: CUAL:
ANTECEDENTES FAMILIARES: niega
2. OBSERVACION GENERAL O INSPECCIÓN

Cicatrices:si
Aparatos Ortopedicos:no
Prominenciass Oseas:no
Estado de la Piel:herida quirúrgica en muñón cubierta con apósitos
3. PALPACION
Espasmo Muscular:no
Edema:no
Local:no
Difuso:no
Leve:no
Moderado:no
Severo: no
4. DOLOR: no manifiesta
5. SENSIBILIDAD conservada bilateral
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G.etareo: 18

Superficial: -Dolor:normal
-Temperatura:normal
-Tacto Superficial:normal
Profunda: -Vibración:normal
-Propiocepsión:normal
-Presión:normal
7. GONIOMETRIA rangos de amplitud articular conservados no funcionales en miembro superior ,leve

rigidez articular
MIEMBRO COMPROMETIDO
GRADOS DE ARTICULACIÓN:
8. EXAMEN MUSCULAR debilidad muscular leve generalizada,hipotrofia muscular,desacondicionamiento fisico

MUSCULO COMPROMETIDO:
NOTA:4/5
9. POSTURA
PLANO ANTERIOR
- Cabeza:alineada
- Hombros:simetricos
- Torax.simetrico
- Pelvis:leve anteroversion
- Rodillas:amputación suprancondilea de miembro inferior izquierdo
- Tibias:
- Pies:
PLANO POSTERIOR no valorable
10. MARCHA no realiza
11. A.V.D dependiente
12. PLAN DE TRATAMIENTO,movilizacion poliarticular pasiva en miembro superior e inferior derecho ,

ejercicos de estiramiento a tolerancia , organizacion postural en cama , cambios de posicion de
decubito, hidratacion de la piel ,masaje sedativo , recomendaciones.
FECHA Y HORA DE APLICACION:11/03/2019 15:13:03 REALIZADO POR: INGRID ISABEL HERRERA RODRIGUEZ
LAURA PATRICIA CABANA SOLAR

Reg. 083520
MEDICINA GENERAL

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

NOTAS ENFERMERIA
01:00 Se observa estable.
02:00 Recibe tto. Previa verificacion de la regla de oro.
Tazocin 4.5gr iv diluido en 100cc de ssn.
03:00 Se observa dormido.
04:00 Control de signos vitales registrados.
05:00 Arreglo de unidad + baño general en cama.
06.00 Recibe tto. previa verificacion de la regla de oro.
Omeprazol 20mg vo.

Reg.
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
07:00 Queda en su unidad, habitacion 201 alerta en compañia de familiar, Se observa buen patron respiratorio, cuello
movil, torax siemtricom, con coenctor libre de agujas en msd, abdomen blando, aposito en ingle izquierda, vendaje
elatico en muñon de pierna izquierda, upp en talon de de pie derecho.

Reg.
ENFERMERIA

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

NOTAS ENFERMERIA
07+00 recibo en su unidad en hab 201 consciente , en compañia de familiar se observa estable , mucosa oral hidratada ,
cuello movil , torax simetrico , via periferica canaliza con conector libre de aguja en miembro superior derecho ,
abdomen blando a la palpacion , parche en sacra , muñon en miembro inferior izquierdo y parche en talon derecho .
08+00 se realiza control de signos vitales y se registran
08+00 se administra tratamiento de tazocin 4.5 g iv diluido en ssn 0.9% 100 cc + losartan 50 mg via oral y se firma en
fisico
08+00 se realiza glucometria control v 145 mg dl
08+30 recibe dieta ordenada y tolera
09+00 se realiza cambio de posicion
10+00 se admnistra tratamiento de hbpm 40 mg sc y se firma en fisico
Nota realizada por: WENDY DEL CARMEN GUTIERREZ DE LEON Fecha: 11/03/19 10:42:59
WENDY DEL CARMEN GUTIERREZ DE LEON

Reg.
ENFERMERIA

FORMATOS
FECHA
- SI(25) - NO(0) 0.0000
- SI(15) - NO(0) 15.0000
VIA VENOSA
- SI(20) - NO(0) 0.0000
MARCHA
ESTADO MENTAL
TOTAL RIESGO
- TOTAL 35»UNI

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G.etareo: 18

FECHA
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICION
TOTAL RIESGO
- TOTAL 20»UNI
NOTAS ENFERMERIA
12+00 se realiza glucomtria control v 211 y se administra tratamiento de insulina
12+00 se canaliza via periferica con cateter # 20 ya que pacviente accidentalmente se retiro via periferica se instala
conector en y libre de aguja y se fija con leukomed se administra tratamineto de vancomicina 750 mg iv diluido en ssn
0.9% 250 cc + insulina glulisina 3 unidades sc y se firma en fisico
14+00 se realiza cambio de posicion y se administra tratamiento de tazocin 4.5 g iv diluido y lento en ssn 0.9% 100 cc

Reg.
ENFERMERIA

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18


EVOLUCIÓN MÉDICO
*** Evolución hospitalización medicina Interna ***
Paciente masculino de 80 años de edad, en su quinto día de estancia hospitalaria con los diagnósticos:
1.1 Necrosis seca de Pie izquierdo
2. Enfermedad arterial periférica Fontaine IV
2.2 Estenosis del 20-49 % del tercio proximal de la arteria femoral superficial
3. POP de amputación suprancondilea de miembro inferior izquierdo (10/03/2018)
4 Hipertensión arterial por antecedente
Subjetivo: Familiar refiere que paciente pasó buena noche, episodios donde manifiesta preocupación, ansiedad.
Objetivo:
Signos vitales:
Ta: 139/68 mmHg, FC:86 lpm, FR:17 rpm, SatO2:96 % T:37 °C
Glucometría: 145 mg/dl
Examen físico
yugular.
agregados.
Análisis:
periférica severa. Paciente en su postoperatorio de amputación infracondílea de miembro inferior izquierdo, recibiendo
terapia antimicrobiana con piperacilina/tazobactam y vancomicina en su día 4 (FI: 07/03/19). Con respecto a su estado

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G.etareo: 18

actual, el paciente se encuentra estable hemodinámicamente sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. En el momento
de la entrevista paciente se encuentra decaído, responde con monosílabos, evita contacto visual además de sentirse
incómodo con las preguntas del entrevistador, por lo que se solicita valoración psiquiatría. Con respecto a manejo
antibiótico completaremos 72 horas de cobertura adicional con lo que valoraremos posibilidad de egreso según evolución.
Se explica condición actual y conducta al familiar quien refiere entender y aceptar.
Control de hemograma manana.
Evolución realizada por: DERECK DE JESUS DE LA ROSA BARRANCO-Fecha: 11/03/19 16:35:17
Manana 5 am
RESULTADOS
WBC 26.46 x10.e3 /uL 10'9/L VR 5.0 - 10.0
RBC 3.46 x10.e6 /uL 10'12/ VR 4.0 - 5.0
HGB 8.5 g/dL G/DL VR 12.0 - 16.0
HCT 28.7 % % VR 36 - 48
MCV 82.9 fL FL VR 76 - 96
MCH 24.7 pg PG VR 27.0 - 32.0
RDWC 15.9 % % VR 11.5 - 14.5
HDW 2.97 g/dL G/DL VR 2.2 - 3.2
PLT 780 x10.e3 /uL 10'9/L VR 130 - 400
MPV 7.5 fL FL VR 7.2 - 11.1
PDWC 46.6 % % VR 25 - 65
PCT 0.59 % % VR 0.12 - 0.36
GR% 94.6 % % VR 50.0 - 75.0
LY% 3.2 % % VR 25.0 - 40.0
%MONO 1.7 % % VR 3.4 - 9
%EOS 0% % VR 0 - 7
%BASO 0.1 % % VR 0 - 1.5
%LUC 0.4 % % VR 0 - 9
GRA 25.02 x10.e3 /uL 10'9/L VR 1.9 - 8
LYM 0.85 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0.9 - 5.2

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

#MONO 0.46 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0.16 - 1
#EOS 0.01 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.8
#BASO 0.03 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.2
#LUC 0.09 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.4
LUBO OROZCO
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:PSIQUIATRIA Fecha de Orden: 11/03/2019 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
***respuesta a interconsulta***
Paciente masculino de 80 años de edad, en su quinto día de estancia hospitalaria con los diagnósticos:
1.1 Necrosis seca de Pie izquierdo
2. Enfermedad arterial periférica Fontaine IV
2.2 Estenosis del 20-49 % del tercio proximal de la arteria femoral superficial
3. POP de amputación suprancondilea de miembro inferior izquierdo (10/03/2018)
4 Hipertensión arterial por antecedente
Solicitan interconsulta por presentar el dia de ayer animo triste.
Refiere la hija, que el dia de ayer, presento animo disforico, asociado a globo vesical y dolor genital. refieren
familiares que los dias previos, no ha presentado alteraciones comportamentales, animicas, sensoperceptivas o de la
conciencia.
se valora a paciente en su habitacion, quien esta acompañado por una hija. se encuentra acostado en cama, alerta,
actitud un poco indiferente, establece poco contacto visual y verbal, hipoprosexico, desorientado en tiempo y espacio,
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G.etareo: 18

con limitaciones a la anamnesis por hipoacusia y secuelas de acv, por lo cual dificulta explorara el pensamiento, no se
evidencia actitud alucinatoria, lenguaje de bajo tono, bradilalico, respuestas concretas, eucinetico, patron de sueño
regular.
Analisis:
A la evaluacion, no se encuentra una alteracion del estado de animo, que sugiera un trastorno del animo. se asume que la
disforia presentada el dia de ayer es congruente con el disconfort y el dolor que producian sus problemas urnarios. no
se considera tratamiento farmacologico. continuar manejo por su especialidad de cx vascular/ urología.
plan:
de alta por psiquiatría
segumiento por cx vascular/ urología.. FECHA Y HORA DE APLICACION:12/03/2019 11:51:54 REALIZADO POR : LAURA MILENA PAEZ
BROCHERO
LAURA MILENA PAEZ BROCHERO

Reg. 085529-10
PSIQUIATRIA
DERECK DE JESUS DE LA ROSA BARRANCO

Reg. 17740-84
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
17+00 se realiza glucomtria control
18+00 se obsreva estable
19+00 queda en su unidad en hab 201 alerta en compañia de familiar , se observa estable , con barandas de la cama
elevadas , mucosa oral hidratyada , cuello movil , torxa simetrico , via periferica canalizada con conector libre de
aguja en miembro suoerior derecho , abdomen blando a la palpacion , parche en sacra y talon derecho , muñon izquierdo .

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G.etareo: 18


Reg.
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
19+00 recibo en su unidad en hab 201 alerta en compañia de familiar , se observa estable , con barandas de la
camaelevadas , mucosa oral hidratyada , cuello movil , torxa simetrico , via periferica canalizada con conector libre de
aguja en miembro suoerior derecho , abdomen blando a la palpacion , parche en sacra y talon derecho , muñon izquierdo .
20+00 ronda de enfermería. se administar tto ordenado.
21+00 tranquila en su unidad.
22+00 dormido, se administar tto ordenado.
23+00 ronda de enfermería.
Nota realizada por: KAREN PATRICIA CHAHIN FRANCO Fecha: 11/03/19 22:20:06
KAREN PATRICIA CHAHIN FRANCO

Reg. 08-05918/12

INSULINA: 3 UNIDADES GLULISINA

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G.etareo: 18

INSULINA: 3 UNIDADES GLULISINA

INSULINA: glargina 10 UNIDADES
FORMULA MÉDICA
SONIA CRISTINA PINZON GOMEZ

Reg. 13004749
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
00+00 ronda de enfermería. se administra tto ordenado.
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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

02+00 ronda de enfermeira. se administra tto ordenado.
03+00 dormida en su unidad.
04+00 se controlan signos vitales.
05+00 se realiza baño en cama + arreglo de unidad.
06+00 se administra tto ordenado.
07+00 queda en su unidad en hab 201 alerta en compañia de familiar , se observa estable , con barandas de la cama
elevadas , mucosa oral hidratyada , cuello movil , torxa simetrico , via periferica canalizada con conector libre de
aguja en miembro suoerior derecho , abdomen blando a la palpacion , parche en sacra y talon derecho, muñon izquierdo .
Nota realizada por: KAREN PATRICIA CHAHIN FRANCO Fecha: 12/03/19 06:13:18
KAREN PATRICIA CHAHIN FRANCO

Reg. 08-05918/12

ORDENES DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
1 ULTRASONOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES VEJIGA Y PROSTATA TRANSABDOMINAL) INCLUYE C Realizado
ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS
Riñón Derecho: Posición habitual. Tamaño, contornos y ecogenicidad normales. No se evidencian imágenes
de masas sólidas o quisticas, litiasis ni hidronefrosis. Relación corticomedular y grosor
parenquimatosos preservados.
Riñón Derecho: Mide aproximadamente: 104 x 41 x 35 mm.
Espesor del parénquima de aproximadamente: 16 mm.
Riñón Izquierdo: Posición habitual. Tamaño, contornos y ecogenicidad normales. No se evidencian

imágenes de masas sólidas, litiasis ni hidronefrosis. Se aprecia una imagen parapielica de
características quisticas simples que mide 22 x 24 mm. Relación corticomedular y grosor
parenquimatosos preservados.
Riñón Izquierdo: Mide aproximadamente: 104 x 42 x 45 mm.
Espesor del parénquima de aproximadamente: 18 mm.
Vejiga: Muestra tamaño y pared normales, distendida sin evidencia de masas con la presencia de
sedimento urinario en su interior.
Próstata: Aumentada de tamaño con diámetros de 64 x 39 x 37 mm para un peso aproximado de 49 gramos.
CONCLUSION:

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

1.QUISTE SIMPLE PARAPIELICO RENAL IZQUIERDO.
2.SEDIMENTO URINARIO.
3.CRECIMIENTO PROSTATICO GRADO II.
MARIA CAROLINA MANZUR

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
NOTA: SE LE REALIZA CURACION EN MUÑON IZQUIERDO CON SSN Y SE DEJA CUBIERTA.
SE LE REALIZA CURACION EN UPP SACRA CON SSN Y SE LE COLOCA TECNOLOGIA SECUTIMED GEL 7.5 (1) , HYDRO B
15X15CM, SE LE COLOCA COMPRESA Y SE FIJA CON FIXOMULL. NOTA REALIZADA POR LA ( JEFE LEONOR PAREJO ).
Nota realizada por: MARIA BERNARDA MUÑOZ CALVO Fecha: 12/03/19 08:21:00
MARIA BERNARDA MUÑOZ CALVO

Reg.
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
07:00 RECIBO EN LA HAB 201 PACIENTE MASCULINO MAYOR DE EDAD EN CAMA CONSCIENTE, ALERTA , CON BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS,EN COMPAÑIA DE FAMILIAR , SE OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL , BUEN PATRON RESPIRATORIO , VIA
PERIFERICA CON CONECTOR LIBRE DE AGUJA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA TRATAMIENTO, ABDOMEN BLANDO, ELIMINANDO
ESPONTANEO ,PARCHE DE ALTA TECNOLOGIA EN REGION SACRA , MUÑON+ APOSITOS EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, BAJO
TRATAMIENTO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
08:00 SIGNOS VITALES TOMADOS Y ANOTADOS
RECIBE TRATAMIENTO CON TAZOCIN 4.5 MG I.V

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

LOSORTAN 50 MG V.O.
SE FIRMA EN FISICO POR FALLAS EN EL SISTEMA.
09:00 SE REALIZA CAMBIO DE POSICION Y SE LUBRICA PIEL.
10:00 RECIBE TRATAMIENTO CON HBPM 40 MG S/C. POR FALLAS EN EL SISTEMA.
Nota realizada por: MERYS MARIA ORTEGA POLANCO Fecha: 12/03/19 11:06:28
MERYS MARIA ORTEGA POLANCO

Reg.

TERAPIAS
SUBJETIVO:PACIENTE EN ESTADO DE CONCIENCIA NO VALORABLE, FAMILIAR REFIERE QUE SE ENCUENTRA ESTABLE.
OBJETIVO: PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDAD QUE PRESENTA SIGNOS VITALES ESTABLES EN COMPAÑIA DEL
FAMILIAR.
ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO DE:PIE DIABÉTICO PEDIS 3,NECROSIS SECA DE PIE
IZQUIERDO,ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA FONTAINE IV, ESTENOSIS CRÍTICA DEL 50-99 % DEL TERCIO MEDIO DE
LA ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL POPLÍTEA, TIBIAL ANTERIOR Y TIBIAL POSTERIOR,ESTENOSIS DEL 20-49 % DEL
TERCIO PROXIMAL DE LA ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL,POP DE AMPUTACIÓN SUPRANCONDILEA DE MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO (10/03/2018), HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE,DIABETES MELLITUS TIPO 2, A LA VALORACION
POR FISIOTERAPIA PRESENTO, RANGOS DE AMPLITUD ARTICULAR CONSERVADOS NO FUNCIONALES EN MIEMBRO SUPERIOR
, LEVE RIGIDEZ ARTICULAR,DEBILIDAD MUSCULAR GENERALIZADA,LIMITACION PARA LAS AVD, DESACONDICIONAMIENTO
FISICO, POR LO CUAL REQUIERE TERAPIA FISICA INTEGRAL.
PLAN:SE REALIZA MOVILIZACION POLIARTICULAR PASIVA EN MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR DERECHO,EJERCICIOS DE
ESTIRAMIENTO PASIVOS,ORGANIZACION POSTURAL EN CAMA, MASAJE TERAPEUTICO ,HIDRATACION DE LA PIEL, CAMBIOS
DE POSICION DE DECUBITO,ORGANIZACION POSTURAL EN CAMA , SE FINALIZA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES EN
COMPAÑIA DEL FAMILIAR Y CONTINUA BAJO CUIDADO MEDICO Y DE ENFERMERIA ,SE DAN RECOMENDACIONES SOBRE
CUIDADO DEL PACIENTE.
SUBJETIVO:PACIENTE EN ESTADO DE CONCIENCIA NO VALORABLE, FAMILIAR REFIERE QUE SE ENCUENTRA

ESTABLE,PASO BUENA NOCHE.
FAMILIAR.
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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

LAURA KATHERINE SERRANO TRESPALACIOS

Reg. 1143249817
MEDICINA GENERAL

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** Evolución hospitalización medicina Interna ***
Paciente masculino de 80 años de edad, en su sexto día de estancia hospitalaria con los diagnósticos:
3. POP de amputación supracondilea de miembro inferior izquierdo (10/03/2019).
Subjetivo: Familiar refiere que paciente pasó buena noche. Sin embargo niega diuresis desde ayer a las 9:00pm.
Objetivo:

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Pag: 65 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

Signos vitales:
FC:67 lpm - FR:19 rpm TA:161/76 mmhg - SatO2:98% - T°:36.5°c
Examen físico
yugular.
agregados.
12/03/19
Eco de vias urinarias:
Vejiga: Muestra tamaño y pared normales, distendida sin evidencia de masas con la presencia de sedimento urinario en su
interior. Próstata: Aumentada de tamaño con diámetros de 64 x 39 x 37 mm para un peso aproximado de 49 gramos.
CONCLUSION:
1.QUISTE SIMPLE PARAPIELICO RENAL IZQUIERDO.
2.SEDIMENTO URINARIO.
3.CRECIMIENTO PROSTATICO GRADO II.
Hemograma:
WBC: 26460 Gr: 94.6% Linf: 3.2% Hb: 8.5 Hto: 28.7 VCM: 82.9 Plaq: 780000
Análisis:
periférica severa.Se encuentra con estancia en el contexto de pie diabético asociado a enfermedad arterial periférica
crítica que requirió tratamiento resectivo. En seguimiento postoperatorio de amputación infracondílea de miembro
inferior izquierdo, recibiendo terapia antimicrobiana efectiva con piperacilina/tazobactam y vancomicina en su día 5.
Con respecto a su estado actual, el paciente se encuentra estable hemodinámicamente sin signos de respuesta inflamatoria
sistémica, ausencia de diuresis, con globo vesical a la valoración por lo que se solcita ecografía de vías urinarias que
muestra sedimento urinario e hiperplasia grado II, por lo que indicamos paso de sonda vesical y valoración por servicio
de urología.
Se solicitó hemograma de seguimiento en donde llama la atención aumento de recuento leucocitario y trombocitosis (desde
hemogramas de la estancia anterior) sin deterioro clínico por lo que vigilararemos estrictamente, curva termica.
Continuamos seguimiento clínico.
Se le explica a la familiar de paciente condición actual y conducta.
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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

Evolución realizada por: MARIA VICTORIA MCBROWN FERRO-Fecha: 12/03/19 15:11:02
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:UROLOGIA Fecha de Orden: 12/03/2019 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION, DIABETES MELLITUS TIPO 2, PIE DIABETICO Y
ENFERMEDAD ANTERIAL PERIFERICA QUIEN, CON ANTECEDENTE QUIRURGICO RECIENTE DE AMPUTACION SUPRACONDILEA DE MIEMBRO INERIOR
IZQUEIRDO, ACTUALEMENTE, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, SATURANDO ADECUADAMENTE, SIGNOS
VITALES DENTRO DE LIMITES NORMALES, PACIENTE PRESENTA UN CUADRO DE RETENCION DE ORINA EN SU POSOPERATORIO, SE ENCUENTRA
CON SONDA VESICAL DRENANDO ORINA CLARA EN CISTOFLO, ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS REPORTA CRECIMIENTO PORSTATICO GRADO II,
SE INTERROGA A FAMILIAR QUIEN REFIERE MICCIONES NORMALES PREVIAS, POR LO QUE SE DECIDE RETIRAR SONDA Y VIGILAR DIURESIS
EN CASO DE NUEVA RETENCION SE INDICA COLOCAR SONDA FOLEY 16FR DE DOS VIAS CONECTADA A CISTOFLO.. FECHA Y HORA DE
APLICACION:13/03/2019 14:16:45 REALIZADO POR : JUAN FELIPE LACOUTURE DAZA
JUAN FELIPE LACOUTURE DAZA

Reg. 479349-09
UROLOGIA

Reg. 081286
MEDICINA INTERNA
NOTAS ENFERMERIA
12:00 SE REALIZA GLUCOEMTRIA Y SE ANOTA.
RECIBE TRATAMIENTO CON VANCOMICINA 750 MG IV.
SE FIRMA EN FISICO POR FALLAS EN EL SISTEMA.
14:00 RECIBE TRATAMIENTO CON TAZOCIN 4.5 MG IV.
SE FIRMA EN FISICO POR FALLAS EN EL SITEMA.
15:00 RECIBE TRATAMIENTO APLICANDO REGLA DE ORO.

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

SE REALIZA CAMBIO DE POSICION Y SE LUBRICA PIEL.
16:00 SIGNOS VITALES TOMADOS Y ANOTADOS.
17:00 SE REALIZA GLUCOMETRIA Y SE ANOTA.
18.00 SE REALIZA CAMBIO DE PAÑO DESECHABLE + CAMBIO DE POSICION Y SE LUBRICA PIEL.
19:00 QUEDA EN LA HAB 201 PACIENTE, MASCULINO MAYOR DE EDAD, EN CAMA DESPIERTO, ALERTA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR , CON
BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, SE OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, BUEN PATRON RESPIRATORIO, VIA PERIFERICA
CON CONECTOR EN Y LIBRE DE AGUJA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA TRATAMIENTO, ABDOMEN BLANDO, MUÑON EN MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO ELIMINANDO POR SONDA VESICAL CONECTADA A BOLSA DE CYSTOFLO, PARCHE DE ALTA TECNOLOGIA EN REGION SACRA Y TALONE
DERECHO

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
19+00 Recibo en su unidad en hab 201 cobnsciente en compañia de familiar , se observa estable , con barandsa de la cama
elevadas , mucosa oral hidratada , cuello movil , torax simetrico , via periferica canalizada con conector libre de
aguja en miembro superior derecho , abdomen blando a la palpacion , sonda vesicla cionectada a cystoflo , parche en
sacra y talon derecho ,muñon izquierdo cubierto .
20+00 se administra tratamineto de tazocin 4.5 g iv diluido y lento + losartan 50 mg via oral y se firma en fisico
21+00 se realiza glucomtria control
22+00 se realiza cambio de posicion y se administra tratamiento de atorvastatina 40 mg via oral y se firma en fisico

Reg.
ENFERMERIA

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18


INSULINA: 3 UNIDADES DE GLULISINA SC.
FECHA Y HORA DE APLICACION:13/03/2019 12:00:00 REALIZADO POR: ISELLA MARIA BONETT NIEBLES
SE PASA BOLO DE DEXTROSA AL 10% 250CC.
FECHA Y HORA DE APLICACION:13/03/2019 17:00:00 REALIZADO POR: FARIDE ESTHER CUESTA NIEBLES

FECHA Y HORA DE APLICACION:13/03/2019 18:00:00 REALIZADO POR: FARIDE ESTHER CUESTA NIEBLES
INSULINA: UNIDADES
FORMULA MÉDICA

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

TERAPIAS
FAMILIAR.

FAMILIAR.

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

MARIA MONICA DE LA CRUZ TOLOZA

Reg. 08 2133/2012
MEDICINA GENERAL

RESULTADOS
WBC 16.01 x10.e3 /uL 10'9/L VR 5.0 - 10.0
RBC 3.41 x10.e6 /uL 10'12/ VR 4.0 - 5.0
HGB 8.3 g/dL G/DL VR 12.0 - 16.0
HCT 28.3 % % VR 36 - 48
MCV 82.9 fL FL VR 76 - 96
MCH 24.4 pg PG VR 27.0 - 32.0
RDWC 15.8 % % VR 11.5 - 14.5
HDW 2.96 g/dL G/DL VR 2.2 - 3.2
PLT 652 x10.e3 /uL 10'9/L VR 130 - 400
MPV 7.4 fL FL VR 7.2 - 11.1
PDWC 45.7 % % VR 25 - 65
PCT 0.48 % % VR 0.12 - 0.36
GR% 91.6 % % VR 50.0 - 75.0
LY% 4.7 % % VR 25.0 - 40.0
%MONO 2.9 % % VR 3.4 - 9
%EOS 0.2 % % VR 0 - 7
%BASO 0.1 % % VR 0 - 1.5
%LUC 0.5 % % VR 0 - 9

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

GRA 14.67 x10.e3 /uL 10'9/L VR 1.9 - 8
LYM 0.75 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0.9 - 5.2
#MONO 0.46 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0.16 - 1
#EOS 0.03 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.8
#BASO 0.01 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.2
#LUC 0.09 x10.e3 /uL 10'9/L VR 0 - 0.4
LUBO OROZCO
MARIA CAROLINA MANZUR

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
00+00 SE ADMINISTRA TRATAMIENNTO DE VANCOMICINA 750 MG IV DILUIDO EN SSN 0.9% 250 CC
02+00 SE ADMINISTRA TRATAMIENTO DE TAZOCIN 4.5 G IV DILUIDO EN SSN 0.9% 100 CC
04+00 SE REALIZA CONTROL DE SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN
05+00 SE REALIZA ARREGLO DE LA UNIDAD Y BAÑO EN CAMA
06+00 SE ADMINISTRA TRATAMINETO DE OMEPRAZOL 20 MG VIA ORAL
06+00 ELIMINA POR SONDAVESICLA 1800 CC
07+00 QUEDA EN SU UNIDAD EN HAB 201 ALERTA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR , SE OBSERVA ESTABLE , CON BARANDAS DE LA CAMA
ELEVADAS , MUICOSA ORAL HIDRATADA , CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO , VIA PERIFEERIXCA CANALIZADA CON CONECTOR LIBRE DE
AGUJA , ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION , SONDA VESICLA CONECTADA A CYSTOFLO , PARCHE EN REGION INGUINAL IZQUIERDO ,
PARCHE EN SACRA Y TALON DERECHO, MUÑON IZQUIERDO CUBIERTO

Reg.
ENFERMERIA

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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18


Reg.
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
05:00 NOTA DE CURACION.
SE RETIRAN GASAS EN REGION SACRA OBSERVANDO LESION CON FIBRINA EN GRAN CANTIDAD SE LAVA CON SSN 250 Y SE SECAN BORDEN
CON GASAS ESTERILES SE CUBRE LESION CON TECNOLOGIA CUTIMED HIDRO B 15 X 15 + SORBAC GEL 7.5 CM X 15 CM SE FIJA CON
FIXOMUL
CURACION DE MUÑON
SE RETIRAN GASAS SE OBSERVA HERIDA LIMPIA SE LIMPIA CON SSN 0.9% Y SE SECA CON GASAS ESTERILES NO SE OBSERVA SIGNOS DE
INFECCION SE CUBRE HERIDA CON GASAS ESTERILES Y SE FIJA CON FIXOMULL
Nota realizada por: KATHERIN PAOLA SANDOVAL COELLO Fecha: 13/03/19 06:24:45
KATHERIN PAOLA SANDOVAL COELLO

Reg.
ENFERMERIA

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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

FARIDE ESTHER CUESTA NIEBLES

Reg. .

NOTAS ENFERMERIA
07:00 En su unidad 201, conciente, alerta, en cama despierto, en compañia del familiar, barandas de la cama elevadas, se
observa mucosa oral humeda, cuello movil, via periferica en msd con conector libre de aguja para tratamiento ordenado,
abdomen blando a la palpacion, parche en region inguinal derecho, parche en region sacra, sonda vesical a drenaje libre,
muñon en miembro inferior izquierdo cubierta con aposiitos, parche en talon derecho.
08:00 Control de signos vitales tomados y registrados.
Recibe tratamiento iv con tazocin 4.5 gr, se firma en fisico.
Recibe tratamiento via oral con losartan 50 mg, se firma en fisico.
09:00 Se realiza cambio de posicion, se lubrica piel.
Recibe dieta ordenada.
10:00 Recibe tratamiento sc con HBPM 40 mg, se firma en fisico.
10:30 Recibe visita de familiares.
11:00 Se realiza cambio de posicion, se lubrica piel.
Nota realizada por: FARIDE ESTHER CUESTA NIEBLES Fecha: 13/03/19 10:55:00

Reg. .

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** Evolución Hospitalización Medicina Interna ***
Paciente masculino de 80 años de edad, en su sexto día de estancia hospitalaria con los diagnósticos:
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Fecha: 16/03/19
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G.etareo: 18

Subjetivo: Familiar refiere que paciente pasó buena noche.
Objetivo:
Signos vitales:
FC:107 lpm - FR:19 rpm TA:161/76 mmhg - SatO2:98% - T°:36.5°c
Examen físico
-CCC: Pupilas isocóricas , normorreactivas a la luz, cavidad oral sin lesiones, sensibilidad facial conservada. Cuello
móvil, no doloroso a la palpación, ni a la movilización, sin masas o adenopatías, sin ingurgitación yugular.
agregados.
- Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
- Genitales: Normoconfigurado externamente, orina clara por cistoflo.
-Piel: sin lesiones,apariencia apergaminada.
13/03/19
WBC: 16010 Nt: 91.6% L: 4.7% Hb: 8.3 Hto: 28.3% VCM: 82.9 HCM: 24.4 RDW: 15.8% Plaq. 652000
Análisis:
periférica severa.En seguimiento postoperatorio de amputación infracondílea de miembro inferior izquierdo, recibiendo
terapia antimicrobiana con piperacilina/tazobactam y vancomicina en su día 6.El día de ayer se encuentra al examen
físico globo vesical y ausencia de diuresis, por lo que se indica ecografía que evidencia sedimento urinario e
hiperplasia prostática grado II, por lo que se indica paso de sonda vesical y valoración por el servicio de urología la
cual se encuentra pendiente. Hemograma con disminución de recuento leucocitario, hemoglobina estable. Permanece estable
clinicamente. Continua manejo antibiótico hasta completar 72 horas de cobertura en el postquirúrgico. Se explica a la
familiar condición actual y conducta quien refiere entender y aceptar.
Evolución realizada por: MARIA VICTORIA MCBROWN FERRO-Fecha: 13/03/19 12:07:07

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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


Reg. 081286
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
12:00 Se realiza glucometria.
Recibe tratamiento iv con vancomicina 750 mg, se firma en fisico.
12:30 Recibe dieta ordenada.
13:00 Se observa tranquilo.

Reg. .

NOTAS ENFERMERIA
14:00 Recibe tratamiento iv con tazocin 4.5 gr, se firma en fisico.
15:00 Realiza deposicion en pañal, se realiza cambio de posicion, se lubrica piel.
16:00 Control de signos vitales tomados y registrados.
16:30 Recibe visita de familiares.

Reg. .

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Pag: 76 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


Reg. .

FORMULA MÉDICA
1,00 250,00 MILILITROS DEXTROSA 10% 250 ML 10% 250ML INTRAVENOSO Ahora NUEVO

Reg. 083520
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
********************NOTA RETRIOPECTIVA************************
SE REALIZA CAMBIO DE EQUIPO MACRO POR PROTOCOLO (1).
17:00 Se realiza glucometria con resultado de 68 mg/dl, se le informa al medico en turno

Recibe valoracion medica quien ordena bolo de dextrosa al 10% 250cc.
17:30 Se pasa bolo de 250cc de dextrosa al 10%, se utilizo 1 equipo bomba.
18:00 Se realiza glucometria con resultado de 166 mg/dl.
Diuresis por sonda vesical 1100cc.
19:00 Queda en su unidad 201, conciente, alerta, en cama despierto, en compañia del familiar, barandas de la cama

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Pag: 77 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

elevadas, se observa mucosa oral humeda, cuello movil, via periferica en msd con conector libre de aguja para
tratamiento ordenado, abdomen blando a la palpacion, parche en region inguinal derecho, parche en region sacra, sonda
vesical a drenaje libre, muñon en miembro inferior izquierdo cubierta con aposiitos, parche en talon derecho.

Reg. .

FORMULA MÉDICA
1,00 6,00 UNIDAD GLULISINA 100U/ML SOLOSTAR 300 U 100 UI/ML SUBCUTANEA Dosis Unica MODIFICADO
correccion
LUIS CARLOS DEVIVERO

Reg.

FORMULA MÉDICA
3,00 3,00 UNIDAD GLULISINA 100U/ML SOLOSTAR 300 U 100 UI/ML SUBCUTANEA 8 Horas MODIFICADO

Reg.

890112801 - 3 RHsClxFo
Pag: 78 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


NOTAS ENFERMERIA
19:00 RECIBO EN SU UNIDAD EN HABITACION 201 PACIENTE MASCULINO EN COMPAÑIA DEL FAMILIA, CONSCIENTE, SE OBSERVA ESTABLE
MUCOSA ORAL HIDRATADA, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, VIA PERIFERICA, CANALIZADO CON CONECTOR LIBRE DE AGUJA, EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO, ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION, PARCHE DE SACRA, MUÑON EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO Y PARCHE NE TALON
DERECHO, ELIMINANDO POR SONDA VESICAL
19:30 CONTROL DE SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS
20:00 SE ADMINISTRA TRATAMIENTO DE TAZOCIN 4.5G I.V DILUIDO EN SSN 0.9% 100CC MAS LOSARTAN 50MG V.O SE FIRMA EN FISICO
POR FALLA DEL SISTEMA
20:30 SE REALIZA GLUCOMETRIA CONTROL 139MG DL
21:00 SE ADMINISTRA INSULINA GLAGINA 6U S.C ORDENADAS POR MEDICO EN TURNO SE FIRMA EN FISICO POR FALLA DEL SISTEMA
22:00 SE REALIZA CAMBIO DE POSICION
23:00 PACIENTE SE ENCUENTRA TRANQUILO EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR
00:00 SE ADMINISTRA VANCOMICINA 750G IV CADA 12 H SE FIRMA EN FISICO POR FALLA DEL SISTEMA
****NOTA POR DAYANA PINEDA****


Reg.

4 GLUCOMETRIA Pendiente
FORMULA MÉDICA

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Pag: 79 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

1,00 250,00 MILILITROS DEXTROSA 10% 250 ML 10% 250ML INTRAVENOSO Ahora SIN CAMBIOS
TERAPIAS
FAMILIAR.

FAMILIAR.

890112801 - 3 RHsClxFo
Pag: 80 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

ESTIRAMIENTO PASIVOS ATOLERANCIA DEL PACIENTE, MASAJE TERAPEUTICO ,HIDRATACION DE LA PIEL, CAMBIOS DE
POSICION DE DECUBITO,ORGANIZACION POSTURAL EN CAMA , SE FINALIZA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES EN
JAIME MARTINEZ DIAZ

Reg. 2173
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
01:00 PACIENTE SE ENCUENTRA TRANQUILO EN SU UNIDAD
02:00 PACIENTE SE ENCUENTRA DORMIDO EN SU UNIDAD EN COMPAÑIA DEL FAMILIA

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
02:00 SE ADMINISTRA TRATAMIENTO DE TAZOBACTAN 4.5 GR I.V C 6H SE FIRMA EN FISICO
** NOTA POR DAYANA PINEDA**
890112801 - 3 RHsClxFo
Pag: 81 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


Reg.

NOTAS ENFERMERIA
04:00 PACIENTE ELIMINA 2500 POR SONDA VESICAL CONECTADO A CYSTOFLO
05:00 CONTROL DE SIGNOS VITALES TOMADOS Y REGISTRADOS
06:00 SE RETIRA SONDA VESICAL POR ORDEN MEDICA SIN COMPLICACIONES SE ADMINITRA TRATAMIENTO DE OMEPRAZON 20G V.O C 24H
** NOTA POR DAYANA PINEDA***

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
07:00 QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD 201 CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA, EN CAMA DESPIERTO EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR BARANDAS
DE CAMA ELEVADAS POR SU SEGURIDAD, SE OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, VIA PERIFERICA EN MSD CO CONECTRO LIBRE
DE AGUJA PARA TTO ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION, PARCHE EN REGION SACRA MUÑON EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CUBIERTA
CON APOSITOS PARCHE EN TALON DERECHO
*** NOTA POR DAYANA PINEDA***

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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


Reg.

NOTAS ENFERMERIA
05:30H SE REALIZ CURACION DE MUÑON
Nota realizada por: MARIA BERNARDA MUÑOZ CALVO Fecha: 14/03/19 08:32:10
MARIA BERNARDA MUÑOZ CALVO

Reg.
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
07:00 RECIBO EN SU UNIDAD HAB 201 PACIENTE MASCULINO MAYOR DE EDAD CONSCIENTE, ORIENTADO, TRANQUILO,BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS,SE OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA, BUEN PATRON RESPIRATORIO,VIA PERIFERICA PERMEABLE CON CONECTOR LIBRE
DE AGUJA,ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION,PARCHE EN REGION INGUINAL Y EN REGION SACRA, MUÑON EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO,
GENITALES CUBIERTO CON PAÑAL,EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
08:00 SE REALIZA GLUCOMETRIA R=124 MG/DL, SE ADMINSITRA: 3 UDS DE GLULISINA SC, RECIEB DIETA ORDENADA Y LA TOLERA
08:00 RECIBE TTO ORDENADO, TAZOCIN 4.5 GR IV, LOSARTAN 50 MG ORAL
10:00 RECIBE TTO ORDENADO, HBPM 40 MG SC
10:10 CAMBIO DE PAÑAL + POSICION
Nota realizada por: GREISY VANESSA BOLAÑO PEREZ Fecha: 14/03/19 09:56:10

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Pag: 83 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

GREISY VANESSA BOLAÑO PEREZ

Reg.

EVOLUCIÓN MÉDICO
Paciente masculino de 80 años de edad, en su septimo día de estancia hospitalaria con los diagnósticos:
5. Diabetes mellitus tipo 2 Hba1c: 8.1%
Subjetivo: Familiar refiere que paciente pasó buena noche, se le realizó corrección de insulina en horas de la noche por
presentar glicemia elevada, con lo que mejoró.
Objetivo: Signos vitales: FC: 87 lpm - FR:20 rpm TA:156/111 mmhg - SatO2:93% - T°:36.2°c
Glucometría: 239 mg/dl en horas de la noche; Glucometría (5:20am): 124 mg/ dl
Examen físico
agregados.
- Genitales: Normoconfigurado externamente.
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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

Análisis:
terapia antimicrobiana con piperacilina/tazobactam (FI:7/03/25019) y vancomicina (FI: 7/03/2019) en su día 7 de manejo
antibiótico, completando 96 horas de antibiótico en el POP. Se retira sonda vesical, con micción espontánea clara por lo
que ante evolución clinica favorable se decide dar egreso con recomendaciones y signos de alarma con los cuales debe
reconsultar. Cita de control ambulatoria por medicina interna y cirugía vascular así como fórmulas médicas ambulatorias.
Se explica a la familiar condición actual del paciente y conducta a seguir quien refiere entender y aceptar.
Evolución realizada por: EDER AUGUSTO HERNANDEZ RUIZ-Fecha: 14/03/19 13:54:16
RECOMENDACIONES
OTRO
Glucometro # 1
Uso: Para realizacion de glucometría diaria
Lancetas #180
Uso: Para toma de muestra de glucometría diaria
Tirillas #180
Uso: Para toma de glucometría diaria
Agujas para pen de insulinas #90

Uso: Aplicación de insulina glargina
-Dx: Diabetes mellitus insulinodependiente

-Formula por 3 meses.
FORMULA MÉDICA
1,00 20,00 MILIGRAMOS OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA 20MG ORAL 24 Horas SUSPENDIDO
1,00 10,00 UNIDAD INSULINA GLARGINA 100UI/ML 100 UI/ML SUBCUTANEA 24 Horas SUSPENDIDO
3,00 3,00 UNIDAD GLULISINA 100U/ML SOLOSTAR 300 U 100 UI/ML SUBCUTANEA 8 Horas SUSPENDIDO
90,00 10,00 UNIDADES INTERNGLARGINA 100UI/ML DISPOSITIVO SOLOSTAR 300U 100 SUBCUTANEA 24 Horas NUEVO
Aplicar 10 UI sc cada noche

90,00 850,00 MILIGRAMOS METFORMINA 850 MG TABLETA 850MG ORAL 24 Horas NUEVO

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Pag: 85 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

Tomar una tableta con el almuerzo
1,00 40,00 MILIGRAMOS HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR 40MG 40 MG SUBCUTANEA 24 Horas SUSPENDIDO
1,00 250,00 MILILITROS DEXTROSA 10% 250 ML 10% 250ML INTRAVENOSO Ahora SUSPENDIDO
180,00 50,00 MILIGRAMOS LOSARTAN 50 MG TABLETA 50 MG ORAL 12 Horas MODIFICADO
Tomar una tableta cada 12 horas

90,00 40,00 MILIGRAMOS ATORVASTATINA 40 MG TABLETA 40 MG ORAL 24 Horas MODIFICADO
Tomar una tableta cada noche

4,00 4,50 GRAMOS PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 G POLVO PARA INYE INTRAVENOSO 6 Horas SUSPENDIDO
4,00 750,00 MILIGRAMOS VANCOMICINA (CLORHIDRATO) 500 MG DE BASE POLV INTRAVENOSO 12 Horas SUSPENDIDO
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA Fecha de Orden: 14/03/2019 Ordenada
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
INTERCONSULTA POR:MEDICINA INTERNA Fecha de Orden: 14/03/2019 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
Ambulatorio.. FECHA Y HORA DE APLICACION:14/03/2019 14:38:59 REALIZADO POR : EDER AUGUSTO HERNANDEZ RUIZ
EDER AUGUSTO HERNANDEZ RUIZ

Reg. 13013222-7
MEDICINA INTERNA

Reg. 13013222-7
MEDICINA INTERNA

890112801 - 3 RHsClxFo
Pag: 86 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

EVOLUCIÓN MÉDICO
***Nota adicional***
Paciente quien presenta escara sacra en curaciones con parches de tecnología quien requiere seguimiento mediante plan
domiciliario para garantizar curaciones. Egreso sujeto a la aprobación del mismo.
Evolución realizada por: EDER AUGUSTO HERNANDEZ RUIZ-Fecha: 14/03/19 14:24:49

Reg. 13013222-7
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
12:00 SE REALIZA GLUCOMETRIA R=195 MG/DL, SE ADMINISTRA: 3 UDS DE GLULISINA SC, RECIBE DIETA ORDENADA Y LA TOLERA
12:00 RECIBE TTO ORDENADO,VANCOMICINA 750 MG IV,SE CAMBIA EQUIPO BOMBA POR PROTOCOLO,SE CANALIZA VIA POR PROTOCOLO CON
ABOCATH #20,SE INSTALA CONECTOR LIBRE DE AGUJA, SE CUBRE CON LEUKOMED
14:00 RECIBE TTO ORDENADO, TAZOCIN 4.5 GR IV
15:00 RONDA POR ENFERMERIA

Reg.

EVOLUCIÓN MÉDICO
**** REACTIVACION DE PLAN DE ATENCION DOMICILIARIA****
NOMBRE: MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CC 5582874
EDAD: 80 AÑOS

890112801 - 3 RHsClxFo
Pag: 87 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

EPS: NUEVA EPS
DIRECCION: CALLE 44A # 46 - 47
BARRIO: URBANIZACION EL PARQUE
MUNICIPIO: SOLEDAD
DEPARTAMENTO: ATLANTICO
TELEFONO: 3923395 - 3168040055 (LEODITH CARMONA- HIJA) 3152156107 (MARIA - ESPOSA) 3175184161 (MARILY CARMONA -HIJA)
HISTORIA CLINICA. 5582874
FECHA DE INGRESO: 31/01/2019
FECHA DE RESUMEN: 14/03/2019
DIAGNOSTICOS:
1. PIE DIABÉTICO PEDIS 3.
1.1 NECROSIS SECA DE PIE IZQUIERDO.
2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA FONTAINE IV.
2.1 ESTENOSIS CRÍTICA DEL 50-99 % DEL TERCIO MEDIO DE LA ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL CON FLUJO TARDUS-PARVUS EN ARTERIA
POPLÍTEA, TIBIAL ANTERIOR Y TIBIAL POSTERIOR.
2.2 ESTENOSIS DEL 20-49 % DEL TERCIO PROXIMAL DE LA ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL.
3. POP DE AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO (10/03/2019).
4 HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE.
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HBA1C: 8.1%
6. DESACONDICIONAMIENTO FISICO
7. DEPENDENCIA DE CUIDADOR SEVERA (BATHEL 0)
ESQUEMA DE PLAN DOMICILIARIO:

1. CURACION POR ENFERMERA JEFE CON PARCHES DE TECNOLOGIA, ASI: APOSITOS CUTIMED SORBAC GEL 7.5x15 (2)+ CUTIMED HYDRO B
15x15(1). USO: CURACIONES CON APOSITOS EN ESCARA SACRA, REGION PLANTAR DERECHA E IZQUIERDA CADA 4 DIAS POR 1 MES Y
REVALORAR CONTINUIDAD.
2. TERAPIAS FISICAS DOMICILIARIAS 3 VECES A LA SEMANA POR UN MES Y REVALORAR CONTINUIDAD.
3. VISITA MEDICA MENSUAL POR UN MES Y REVALORAR CONTINUIDAD.
FORMULA MÉDICA:
1. APOSITOS CUTIMED SORBAC GEL 7.5x15 (2) #16.
2. APOSITOS CUTIMED HYDRO B 15x15(1) # 8.
USO: CURACION EN ESCARAR SACRA, REGION PLANTAR DERECHA E IZQUIERDA CADA 4 DIAS POR 1 MES Y REVALORAR CONTINUIDAD.
Evolución realizada por: MARIA MONICA DE LA CRUZ TOLOZA-Fecha: 14/03/19 14:56:05

Reg. 08 2133/2012
MEDICINA GENERAL

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Pag: 88 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


EVOLUCIÓN MÉDICO
**** REACTIVACION Y ACTUALIZACION DE PLAN DE ATENCION DOMICILIARIA****
NOMBRE: MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CC 5582874
EDAD: 80 AÑOS
EPS: NUEVA EPS
DIRECCION: CALLE 44A # 46 - 47
BARRIO: URBANIZACION EL PARQUE
MUNICIPIO: SOLEDAD
DEPARTAMENTO: ATLANTICO
TELEFONO: 3923395 - 3168040055 (LEODITH CARMONA- HIJA) 3152156107 (MARIA - ESPOSA) 3175184161 (MARILY CARMONA -HIJA)
HISTORIA CLINICA. 5582874
FECHA DE INGRESO: 07/03/2019
FECHA DE RESUMEN: 14/03/2019
DIAGNOSTICOS:
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HBA1C: 8.1%
6. DESACONDICIONAMIENTO FISICO
7. DEPENDENCIA DE CUIDADOR SEVERA (BATHEL 0)
ESQUEMA DE PLAN DOMICILIARIO:

1. CURACION POR ENFERMERA JEFE CON PARCHES DE TECNOLOGIA, ASI: APOSITOS CUTIMED SORBAC GEL 7.5x15 (2)+ CUTIMED HYDRO B
15x15(1). USO: CURACIONES CON APOSITOS EN ESCARA SACRA Y REGION PLANTAR DERECHA CADA 4 DIAS POR 1 MES Y REVALORAR
CONTINUIDAD.
2. TERAPIAS FISICAS DOMICILIARIAS 3 VECES A LA SEMANA POR UN MES Y REVALORAR CONTINUIDAD.
3. VISITA MEDICA MENSUAL POR UN MES Y REVALORAR CONTINUIDAD.
FORMULA MÉDICA:
1. APOSITOS CUTIMED SORBAC GEL 7.5x15 (2) #16.

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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

2. APOSITOS CUTIMED HYDRO B 15x15 (1) # 8.
USO: CURACION EN ESCARAR SACRA Y REGION PLANTAR DERECHA CADA 4 DIAS POR 1 MES Y REVALORAR CONTINUIDAD.
Evolución realizada por: MARIA MONICA DE LA CRUZ TOLOZA-Fecha: 14/03/19 15:16:57

Reg. 08 2133/2012
MEDICINA GENERAL

FORMULA MÉDICA
1,00 10,00 UNIDADES INTERNINSULINA GLARGINA 100UI/ML 100 UI/ML SUBCUTANEA 24 Horas NUEVO
Aplicar 10 UI sc cada noche.

1,00 850,00 MILIGRAMOS METFORMINA 850 MG TABLETA 850MG ORAL 24 Horas MODIFICADO
Tomar una tableta con el almuerzo.

2,00 50,00 MILIGRAMOS LOSARTAN 50 MG TABLETA 50 MG ORAL 12 Horas MODIFICADO
Tomar una tableta cada 12 horas.

1,00 40,00 MILIGRAMOS ATORVASTATINA 40 MG TABLETA 40 MG ORAL 24 Horas MODIFICADO
Tomar una tableta cada noche.

Reg. 08 2133/2012
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
17:00 SE REALIZA GLUCOMETRIA R=84 MG/DL, RECIBE DIETA ORDENADA Y LA TOLERA
19:00 QUEDA EN SU UNIDAD PACIENTE MASCULINO MAYOR DE EDAD CONSCIENTE, ORIENTADO, TRANQUILO,BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS,SE OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA, BUEN PATRON RESPIRATORIO,VIA PERIFERICA PERMEABLE CON CONECTOR LIBRE DE
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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

AGUJA,ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION,PARCHE EN REGION INGUINAL Y EN REGION SACRA, MUÑON EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO,
GENITALES CUBIERTO CON PAÑAL,EN COMPAÑIA DE FAMILIAR,SIGNOS VITALES NORMALES

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
19:00 recibo paciente en su unidad, semiflower con barandas de seguridad elevadas, consciente, orientado, tranquilo,
mucosa oral humeda, cuello movil, torax simetrico, via periferica canalizada en miembro superior derecho con conector
libre de aguja, abdomen palpable, eliminando espontaneo en pañal, apositos en region inguinal izquierda, parche en
region sacra, herida quirurgica en muñon supracondileo izquierdo cubierta con apositos, bajo tto medico, en compañia del
familiar.
20:00 control de signos vitales. recibe tto medico losartan 50mg vo, se realiza regla de oro. se firma en fisico por
fallas en el sistema.
21:00 control de glucometria 201mg/dl, recibe tto medico insulina glargina 10und sc, se realiza regla de oro. se firma
en fisico por fallas en el sistema. se realiza cambio de posicion y lubricacion de la piel.
22:00 recibe tto medico atorvastatina 40mg vo, se realiza regla de oro. se firma en fisico por fallas en el sistema
Nota realizada por: WINDY PATRICIA ACOSTA AGUILAR Fecha: 14/03/19 22:00:00
WINDY PATRICIA ACOSTA AGUILAR

Reg.

FORMULA MÉDICA

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Pag: 91 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

1,00 10,00 UNIDADES INTERNINSULINA GLARGINA 100UI/ML 100 UI/ML SUBCUTANEA 24 Horas SIN CAMBIOS

90,00 10,00 UNIDADES INTERNGLARGINA 100UI/ML DISPOSITIVO SOLOSTAR 300U 100 SUBCUTANEA 24 Horas SIN CAMBIOS

1,00 850,00 MILIGRAMOS METFORMINA 850 MG TABLETA 850MG ORAL 24 Horas CONTINUAR


ROSSANNA PATRICIA ELIAS GUERRERO

Reg. 3020
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
00:00 ronda por enfermeria
02:00 se observa dormido en su unidad
04:00 control de signos vitales
04:30 se realiza baño en cama, cambio de sabanas y arreglo de la unidad
05:00 se observa tranquilo

Reg.

890112801 - 3 RHsClxFo
Pag: 92 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

NOTAS ENFERMERIA
06:00 ronda por enfermeria
07:00 queda paciente en su unidad, semiflower con barandas de seguridad elevadas, consciente, orientado, tranquilo,
mucosa oral humeda, cuello movil, torax simetrico, via periferica canalizada en miembro superior derecho con conector
libre de aguja, abdomen palpable, eliminando espontaneo en pañal, apositos en region inguinal izquierda, parche en
region sacra, herida quirurgica en muñon supracondileo izquierdo cubierta con apositos, bajo tto medico, en compañia del
familiar.

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
NOTA: SE LE REALIZA CURACION EN MUÑON IZQUIERDO CON SSN Y SE DEJA CUBIERTA.
Nota realizada por: LEONOR PAREJO MARCHENA Fecha: 15/03/19 07:39:12
LEONOR PAREJO MARCHENA

Reg.
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
07:00 en su unidad en la hab 201 alerta, semifowler, barandas de la cama elevadas, se observa mucosa oral humeda,
cuello movil, via periferica con conector libre de agujas en msd, abdomen blando a la palpacion, apositos limpios en
region inguinal izquierda , parche de alta tecnologia en region sacra, apositos limpios en muñon izquierdo, compañia
de familiar.
08:00 control de signos vitales anotados-
08:00 glucometria reporta 118 mg/dl.
08:30 recibe dieta a tolerancia-
09:30 se observa en compañia de familiar.
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Pag: 93 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


Reg.

TERAPIAS
FAMILIAR.

FAMILIAR.

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Pag: 94 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


Reg. 08 2133/2012
MEDICINA GENERAL

FORMATOS
DATOS PRINCIPALES
HABITACION HABITACION
DESAYUNO
1. TODO 1.0000 TRES CUARTOS 0.0000 MEDIO 0.0000 NADA 0.0000
ALMUERZO
CENA
TOTAL INGESTA
TOTAL 100»UNI

EVOLUCIÓN MÉDICO
Paciente masculino de 80 años de edad, en su ocho día de estancia hospitalaria con los diagnósticos:

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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

Subjetivo: Familiar refiere que paciente pasó buena noche, se le realizó corrección de insulina en horas de la noche por
presentar glicemia elevada, con lo que mejoró.
Objetivo: Signos vitales: FC:105 lpm - FR: 16 rpm TA:141/63 mmhg - SatO2:99 % - T°:36.5°c
glucometria noche 201 mg/dl glucometria mañana 118 mg/dl
Examen físico
agregados.
- Genitales: Normoconfigurado externamente, orina clara por cistoflo.
Análisis:
terapia antimicrobiana con piperacilina/tazobactam y vancomicina en su postoperatorio la cual ya culmino.
Se encuentra en espera de autorizacion de PHD para curaciones de escaras por parte de su EPS.
Ha permanecido estable, afebril, sin alteraciones. continua manjeo medico instaurado, vigilancia clinica, pronostico
sujeto a evolucion. Se explica a la familiar condición actual del paciente y conducta a seguir quien refiere entender y
aceptar.
Evolución realizada por: DERECK DE JESUS DE LA ROSA BARRANCO-Fecha: 15/03/19 10:50:35
DERECK DE JESUS DE LA ROSA BARRANCO

Reg. 17740-84
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
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Pag: 96 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

10:00 valoracion por medicina interna.
12:00 se realiza glucometria reporta 108 mg/dl.
12:30 recibe dieta a tolerancia,
14:00 se observa en apariencia dormido.

Reg.
NOTAS ENFERMERIA
15:00 se observa en compañia de familiar.
16:00 control de signos vitales anotados.

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
17:00 se realiza glucometria reporta 86 mg/dl.
17:30 recibe dieta a tolerancia.
18:00 se observa en compañia de familiar-
19:00 queda en su unidad en la hab 201 alerta, semifowler, barandas de la cama elevadas, se observa mucosa oral humeda,
cuello movil, via periferica con conector libre de agujas en msd, abdomen blando a la palpacion, apositos limpios en
region inguinal izquierda , parche de alta tecnologia en region sacra, apositos limpios en muñon izquierdo, compañia de
familiar.

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Pag: 97 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


Reg.

NOTAS ENFERMERIA
19+00 Recibo en su unidad en hab 201 consciente en compañia de familiar , se obsreva estable , con barandas de la cama
elevadas , mucosa oral hidratada , cuello movil , torxa simetrico , via periferica canalizada con conector libre de
aguja en miembro superior derecho , abdomen blando a la palpacion , parche en sacra , muñon en miembro inferior
izquierdo , parche en talon derecho.
20+00 se administra tratamineto de losartan 50 mg via oral y se firma en fisico
21+00 se realiza glucometria control v 110 mg dl y se administra tratamiento insulina glargina 10 unidades sc
22+00 se realiza cambio de posicion y se admninistra tratamineto de atorvastatina 40 mg via oral y se firma en fisico
23+00 se observa dormido

Reg.
ENFERMERIA

FORMULA MÉDICA
1,00 10,00 UNIDADES INTERNINSULINA GLARGINA 100UI/ML 100 UI/ML SUBCUTANEA 24 Horas SIN CAMBIOS

90,00 10,00 UNIDADES INTERNGLARGINA 100UI/ML DISPOSITIVO SOLOSTAR 300U 100 SUBCUTANEA 24 Horas SIN CAMBIOS

890112801 - 3 RHsClxFo
Pag: 98 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

1,00 850,00 MILIGRAMOS METFORMINA 850 MG TABLETA 850MG ORAL 24 Horas CONTINUAR



TERAPIAS
1 TERAPIA FISICA INTEGRAL Pendiente

Reg. 083520
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
00+00 elimina espontaneo
02+00 se realiza ronda de enfermeria
05+00 se realiza arreglo de la unidad
06+00 se observa estable
07+00 queda en su unidad en hab 201 alerta en compañia de familiar , se obsreva estable , con barandas de la cama
elevadas , mucosa oral hidratada , cuello movil , torxa simetrico , via periferica canalizada con conector libre de
aguja en miembro superior derecho , abdomen blando a la palpacion , parche en sacra , en region inguinal izquierda ,
apositos en muñon izquierdo , parche en talon derecho .

Reg.
ENFERMERIA

890112801 - 3 RHsClxFo
Pag: 99 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


EVOLUCIÓN SOAP MÉDICO
SUBJETIVO
PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDAD, EN SU DÍA 9 DE ESTANCIA HOSPITALARIA CON LOS DIAGNÓSTICOS:
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2
SUBJETIVO: FAMILIAR REFIERE QUE PACIENTE PASÓ BUENA NOCHE, SE LE REALIZÓ CORRECCIÓN DE INSULINA EN HORAS DE LA NOCHE POR
PRESENTAR GLICEMIA ELEVADA, CON LO QUE MEJORÓ.
OBJETIVO
SIGNOS VITALES: FC:84 LPM - FR: 16 RPM TA:140/70 MMHG - SATO2:99 % - T°:36.5°C
GLUCOMETRIA NOCHE 201 MG/DL GLUCOMETRIA MAÑANA 118 MG/DL
EXAMEN FÍSICO
-SNC: ALERTA, ESFERA MENTAL NO VALORABLE, FUERZA MUSCULAR DE 5/5 EN EXTREMIDADES SUPERIORES Y MIEMBRO INFERIOR
DERECHO,SENSIBILIDAD CONSERVADA BILATERAL. ROT ++/++++.
-CCC: PUPILAS ISOCÓRICAS , NORMORREACTIVAS A LA LUZ, CAVIDAD ORAL SIN LESIONES, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA. CUELLO
MÓVIL, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NI A LA MOVILIZACIÓN, SIN MASAS O ADENOPATÍAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.
- CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS , MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
AGREGADOS.
- ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
- GENITALES: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, ORINA CLARA POR CISTOFLO.
- EXTREMIDADES: MII HERIDA QUIRÚRGICA EN MUÑÓN CUBIERTA CON APÓSITOS ESTÉRILES SIN PRESENCIA DE SANGRADO, MID
HIPOTROFICO SIN EDEMA, RESTO DE EXTREMIDADES SIMÉTRICAS SIN EDEMA
-PIEL: SIN LESIONES,APARIENCIA APERGAMINADA.
ANÁLISIS
PACIENTE MASCULINO DE 80 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE HTA, DM Y ACV ISQUÉMICO SECUELAR RANKIN 5 Y ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA SEVERA.EN SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO DE AMPUTACIÓN INFRACONDÍLEA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, RECIBIENDO
TERAPIA ANTIMICROBIANA CON PIPERACILINA/TAZOBACTAM Y VANCOMICINA EN SU POSTOPERATORIO LA CUAL YA CULMINO. SE ENCUENTRA
EN ESPERA DE AUTORIZACION DE PHD PARA CURACIONES DE ESCARAS POR PARTE DE SU EPS. HA PERMANECIDO ESTABLE, AFEBRIL, SIN
ALTERACIONES. CONTINUA MANJEO MEDICO INSTAURADO, VIGILANCIA CLINICA, PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION. SE EXPLICA A LA
FAMILIAR CONDICIÓN ACTUAL DEL PACIENTE Y CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN Y MANEJO
AUTORIZACION DE PHD
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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

Evolución realizada por: LAURA PATRICIA CABANA SOLAR-Fecha: 16/03/19 06:33:16

Reg. 083520
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
06:00 SE REALIZA CURACION DE HERIDA DE MUÑON CON SSN Y GUANTES ESTERILES. SE DEJA CUBIERTA
SE REALIZA CURACION DE LPP EN ZONA SACRA SE OBSERVA CON TEJIDO DE FIBRINA HUMEDO 80% RESTO GRANULADO, SE IRRIGA CON SSN
Y SE CUBRE CON HIDROGEL (1)+CUTIMED COMPRESA(1)+CUTIMED SILTEC PLUS.
TALON SE OBSERVA LPP CON EQUIMOSIS SIN EXPOSICION DE TEJIDOS, SE CUBRE CON CUTIMED SILTEC PLUS
Nota realizada por: ANGELA ESTHER CANTILLO JULIO Fecha: 16/03/19 06:53:08
ANGELA ESTHER CANTILLO JULIO

Reg. .
ENFERMERIA

INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:CIRUGIA PLASTICA Fecha de Orden: 16/03/2019 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
SE VALORA PACIENTE DE 80 AÑOS CON ANTECEDENTES DE DM,ACV ISQUEMICO HACE 12 AÑOS .,ENCAMAMIENTO PROLONGADO,CON ULCERAS
SACRA-GLUTEA CON ESCARAS Y TEJIDOS NECROTICOS PROFUNDOS QUE SE BENEFICIARIA CON LA ESCARECTOMIA AVULSIVA Y
DESBRIDAMAIENTOS DE TEJIDOS NECROTICOS PROFUNDOS PREVIA AVAL POR ANESTESIA.
PLAN:
PROGRAMAR CIRUGIA PREVIA AVAL DE ANESTESIA.. FECHA Y HORA DE APLICACION:16/03/2019 10:38:33 REALIZADO POR : LUIS ALFONSO
WONG YONG

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Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18


Reg. 102
CIRUGIA PLASTICA

Reg.
NOTAS ENFERMERIA
07.00 EN SU UNIDAD, EN LA HABITACION 201, EN POSICION DECUBITO DORSAL, CONSCIENTE, EN CAMA, CON BARANDAS ELEVADAS,
AFEBRIL, AL TACTO, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, SE OBSERVA MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, VENA
CANALIZADA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON CONECTOR LIBRE DE AGUJA, ABDOMEN BLANDO, APOSITOS LIMPIOS Y SECOS EN REGION
SUPRAPUBICA, APOSITOS DE ALTA TECNOLOGIA EN REGION SACRA, MUÑON EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, MIEMBRO INFERIOR DERECHO
NORMAL.
08.00 CONTORL DE SIGNOS VITALES Y ANOTADOS
08:00 SE REALIZA GLUCOMETRIA, RESUTADO DE 65MG/DL. RECIBE DIETA.
08.00 RECIBE TTO. INDICADO APLICANDO REGLAS DE ORO. LOSARTAN 50MG VO.
09.00 CAMBIO DE POSICION.
10.00 VALORCION MEDICA.
Nota realizada por: CARMEN CUEVAS FRUTO Fecha: 16/03/19 10:04:03
CARMEN CUEVAS FRUTO

Reg.

890112801 - 3 RHsClxFo
Pag: 102 de 102
Fecha: 16/03/19
*5582874*
G.etareo: 18

EVOLUCIÓN MÉDICO
PACIENTE CON ULCERAS POR PRESION SACRAGLUEAS DE GRANTAMAÑO CON TEJIDOS NECROTICOS QQUE SE BENEFICIARIA CON LA
ESCARECTOMIA AVULSIVA Y DESBRIDAMIENTOS DE TEJIDOS NECROTICOS PROFUNDOS PREVIA AVAL POR ANESTESIA.
PLAN:
PROGRAMAR CIRUGIA PREVIA AVAL POR ANESTESIA.
Evolución realizada por: LUIS ALFONSO WONG YONG-Fecha: 16/03/19 10:32:53
PROCEDIMIENTOS QUIRÚGICOS
1 DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL MENOR DEL 10% DE SUPERFICIE CORPORAL EN AREA GENERAL Pendiente
1 ESCARECTOMIA TANGENCIAL TEMPRANA ENTRE EL 5% AL 10% DE SUPERFICIE CORPORAL Pendiente
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:ANESTESIOLOGIA Fecha de Orden: 16/03/2019 Ordenada
OBSERVACIONES
RESULTADOS :

Reg. 102
CIRUGIA PLASTICA

CC 5582874 - Medardo Carmona Peñaloza PDF

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FUNDACION HOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTE

HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

FOLIO 242 FECHA 07/03/2019 15:05:27 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

ANTECEDNTE DE DIABETES, ESCARA SACRA.

GISELL PAOLA GUTIERREZ RICO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 SEDE PRINCIPAL HOSPITAL Edad : 80 AÑOS

FOLIO 243 FECHA 07/03/2019 15:18:40 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JAMERSD

HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

Densidad osea disminuida.

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HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

Densidad osea disminuida.

1. CAMBIOS POR ARTROSIS DEGENERATIVA DESCRITA.

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HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

1 ACIDO LACTICO [L-LACTATO] POR FLUOROMETRIA Realizado

1 CLORO [CLORURO] Realizado

1 COLESTEROL TOTAL Realizado

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1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) Realizado

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1 GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA Realizado

1 NITROGENO UREICO (BUN) Realizado

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1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

1 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA Realizado

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HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

MARIO ALBERTO GUTIERREZ VILLAREAL

SEDE DE ATENCIÓN: 001 SEDE PRINCIPAL HOSPITAL Edad : 80 AÑOS

FOLIO 245 FECHA 07/03/2019 18:58:38 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

SANDRA MILENA ARRIETA CARRASQUILLA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 SEDE PRINCIPAL HOSPITAL Edad : 80 AÑOS

FOLIO 247 FECHA 07/03/2019 22:15:36 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

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HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

GLUCOMETRIA: 182 MG/DL

GLUCOMETRIA: 123 MG/DL

GLUCOMETRIA: 119 MG/DL

1,00 40,00 MILIGRAMOS ATORVASTATINA 40 MG TABLETA 40 MG ORAL 24 Horas NUEVO

HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

LUIS ALFONSO WONG YONG

INTERCONSULTA POR:CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA Fecha de Orden: 07/03/2019 Atendido

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HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

JOSE DARIO VIZCAINO LARA

MARIA VICTORIA MCBROWN FERRO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 SEDE PRINCIPAL HOSPITAL Edad : 80 AÑOS

FOLIO 248 FECHA 07/03/2019 23:10:36 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

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HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

BRENDA JULIETH DE LA HOZ TORRES

SEDE DE ATENCIÓN: 001 SEDE PRINCIPAL HOSPITAL Edad : 80 AÑOS

FOLIO 250 FECHA 07/03/2019 23:19:14 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

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HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

MIRIAM MONTAÑO QUINTERO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 SEDE PRINCIPAL HOSPITAL Edad : 80 AÑOS

FOLIO 253 FECHA 08/03/2019 00:24:16 TIPO DE ATENCIÓN URGENCIAS

HISTORIA CLÍNICA No. CC 5582874 -- MEDARDO CARMONA PEÑALOZA

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