Código:

Revisión:
Fecha:

1.0 INFORMACIÓN PRELIMINAR

N° Código Activo :
Empresa Administradora :
Distrito :
Dirección :
Centro de Servicio :
Gerencia de Servicio :
Fecha :

2.0 DATOS GENERALES

Nombre / Identificación : Ubicación :

Código : Coordenadas:
Operatividad : Este: Norte:
Modo de función : Equipo responsable :
Con Operador : Antigüedad (años):

3.0 DATOS ESPECIFICOS

CAPACIDAD MATERIAL / ESTRUCTURA

Volumen Total (m3) : Paredes :
Qb (L/s) : Base /Piso :
Presión de Salida (mca) : Techo :
Cota de Terreno (msnm) : Forma :

DESCARGA
PTAR :

4.0 ACTUALIZACIÓN DE DATOS

INFRAESTRUCTURA

Cámara Cerco Perimétrico

Estado de la Estructura
Pared Piso Techo Puerta Ventana SS.HH. Pintura Ext.Pintura Int. Pared Puerta Pintura
Bueno
Regular
Malo
No tiene

EQUIPOS Y BOMBAS
DESCRIPCIÓN
Cantidad (und) : Equipo Potencia / Marca /Modelo
Operatividad : EQUIPO N°01
Tipo : EQUIPO N°02
EQUIPO N°03

TUBERIAS

Material : Material :
Ingreso a CBAR Salida/Impulsión
Diametro : Diametro :

5.0 CONCLUSIONES

6.0 RECOMENDACIONES

7.0 DATOS DEL PERSONAL PRESENTE EN LA INSPECCIÓN:

Apellidos y Nombres :
Cargo :
DNI :

Firma de la persona presente en la inspección Persona autorizada por SEDAPAL para la inspección