DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN – ICA DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN – ICA

INSTITUCIÓN EDUCATIVA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Nº 22570 – SANTA MARIA - ICA Nº 22570 – SANTA MARIA - ICA

“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad” “Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

Solicito Atención Psicológica Solicito Atención Psicológica

SEÑORA : PILAR PAREDES LINARES SEÑORA : PILAR PAREDES LINARES
Psicóloga del Hospital “SMS”-Ica Psicóloga del Hospital “SMS”-Ica

REFERENCIA : OFIC. N° 036-2019-GORE-ICA-DREI-IE N° 22570/D REFERENCIA : OFIC. N° 036-2019-GORE-ICA-DREI-IE N° 22570/D

En atención al documento de la referencia, la usuaria solicita En atención al documento de la referencia, la usuaria solicita
atención psicológica. atención psicológica.
DATOS PERSONALES DATOS PERSONALES
APELLIDOS PATERNO APELLIDOS PATERNO

APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES NOMBRES

SEXO SEXO

DNI o CODIGO DEL DNI o CODIGO DEL

ESTUDIANTE ESTUDIANTE

GRADO Y SECCIÓN GRADO Y SECCIÓN

DOMICILIO DOMICILIO

TELEFONO o CELULAR TELEFONO o CELULAR

…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Prof. Medalid M. PEÑALOZA CARDENAS Prof. Medalid M. PEÑALOZA CARDENAS
Directora Directora