UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P DE ENFERMERÍA

“Año del Buen Servicio al Ciudadano”.

Informe:

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL

SERVICIO DE GINECOLOGIA

Docente:

Lic. ENF. CRISTINA CABRERA SÁNCHEZ

Asignatura:

CLINICAS II

Ciclo:

VI

Alumna:

VÁSQUEZ CHUQUIMANGO, PAMELA YULISA

Fecha:

CAJAMARCA, 03 DE OCTUBRE DE 2017

Proceso de atención de enfermería en paciente
POS CESAREADA
CASO CLINICO

Paciente Zambrano Ocón María Tomaza de 32 años de edad ingresa al HRC por
emergencia el día 02/10/17 a las 3:50 pm, por presentar cefalea intensa y edema en
los miembros inferiores y superiores, y 32 2/7 semanas de gestación.

Paciente refiere que presentaba cefalea por 3 días y tuvo una forma de inicio brusca

Por la persistencia del dolor es trasladada al HRC, refiere que no presente hemorragia,
tampoco perdida de líquido.

Efectivamente en el servicio de emergencia se practicó el parto (cesárea), sin ningún

tipo de complicaciones. Al momento del ingreso se registró los siguientes valores SV:
PA: 190/100mmHg, FC: 66puls. x’, T: 36,7ºC, FR: 20 resp. x’

Posteriormente la paciente fue derivado al servicio de gineco-obstetricia el día

03/10/17, donde se encuentra hospitalizada y en estado de reposo.

A. DATOS GENERALES

HORA Y FECHA : 4.00PM el 03/10/17

NOMBRE DEL PACIENTE : María Tomasa Zambrano Ocón
EDAD : 32 años

SEXO : Femenino
PESO :
ESTATURA :
DNI : 43174945
NÚMERO DE H CL : 515070-2-43174945
SEGURO : SIS
RELIGIÓN : Católica
ESTADO CIVIL : Conviviente
PROCEDENCIA : Cajamarca
DOMICILIO : Chetilla
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria Imcompleta
OCUPACIÓN : Ama de casa
FECHA DE INGRESO : 02/10/17
HORA DE INGRESO : 3:50 pm.
SERVICIO : Gineco-Obstetricia

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 SIGNOS VITALES:
 PA: 130/90mmHg
 FC: 66 puls. X`
 FR: 20 resp. X`
 T: 36.7ºC

Fuente de información: Paciente (X) familiar ( ) otro (X)

Antecedentes de enfermedad y quirúrgicos: HTA( ) Asma( )Gastritis/úlcera () TBC ( )

Otros:

Cirugías Si ( ) No (X )

Alergias: Fármacos ( ) Alimentos ( )

Estilos de vida: Uso de alcohol ( ) cantidad………………frecuencia……………..

Uso de tabaco ( ) cantidad………………frecuencia……………..

Consumo de medicamentos: Nombre del medicamento, dosis, vía de administración,

frecuencia.

 Metildopa de 500mg C/ 12 hrs

 Nacl 9 %.
 Betametasona 12 mg C/ 14 hrs

Actividad respiratoria: Resp. Regular (X) Irregular () Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( )

otro………………

Gasometría ( ) Tos seca ( ) Tos productiva ( ) Oxigenoterapia ( )

Actividad circulatoria: Pulso/r Regular (X) Irregular ( )

Edema Si (X ) No () localización…………………………………………………………..

Dolor torácico ( ) Dolor/adormecimiento en piernas (X )

Nutrición: Apetito normal () Inapetencia (X) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para

deglutir Si ( ) No ( ) Motivo:

Uso de prótesis dental ( ) Nauseas () Vómito ( ) cantidad……………

Abdomen normal ( ) distendido () doloroso () Tipo:…….., Escala: 1-10 ()

Tiempo de duración: Frecuencia:, tiempo de aparición: ,

Alimentación por SNG ( ) Parenteral ( )

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 Eliminación - Intestinal: Nº de deposc./día: 03. Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Gases ()
Ostomía ( )

- Vesical : Frecuencia: 4 veces Disuria( ) Retención( ) Incontinencia ( ) Uso de

colector ( )

Pañal ( ) Sonda Foley ( ) fecha………………….

- Seguridad y protección: Hrs. de sueño: 6 hrs. Toma algo para dormir Si ( ) No (X)

Autocuidado:

Actividad I II III

Grado
dependencia

Vestirse X

Ir al baño X

Aseo/bañarse X

Toma alimentos X

Mov. en cama X

Ayudas mecánicas: bastón ( ) silla de ruedas ( ) muletas ( ) andador ( )

Dolor musculo/esquelético (X) localización: Nivel de la pelvis: Agudo Intensidad: 1–10 (

5 ) Tiempo de duración: 5,min Frecuencia prolongada

Integridad de piel: Seca ( ) Prurito ( ) Enrojecida ( ) Húmeda (X) Fría () Caliente (

) Cianótica ( ) Pálida ()

Erupciones ( ) Otros…………………………………………………………………………….

Comunicación / Relaciones: Dificultad de habla ( ) Barrera idiomática ( ) Comunic.

verbal (X) no verbal ( )

- Fuente de apoyo: familia (X ) Amigos ( )

- Conflictos familiares: Si () No (X ) Violencia familiar ( )

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 - Percepción: Orientado Tiempo (X) Espacio (X ) Persona (X )

- Alterc. sensorials: Visuales () Auditiva ( ) Gustativa ( X ) Olfatoria ( )

táctil ( )

- Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación () ansiedad ()

Temor (X ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza () Negación ( )
Otros……………………………………………………………………………
…..

- Dependencia económica: Autodependencia. ( ) Fam. directo (X) otros ()

Principios religiosos: Solicita visita: Sacerdote ( ) Pastor ( ) No creyente ( )

RESPUESTAS HUMANAS:

1) Cefalea

2) Educación Pos-cesárea

3) Educacion sobre lactancia materna exclusiva

4) Dolor(agudo grado 5)

5) Temor

6) Edema

7) Tratamiento:

 Metildopa de 500mg C/ 12 hrs

 Nacl 9 %.
 Betametasona 12 mg C/ 14 hrs
B. DIAGNOSTICO

1.- Procesamiento de Datos:

1.1 organización de datos según la Mónica

 Fisiológicas: 1, 4, 6

 Psicológicas:5,2,3,

 Sociales Espirituales:______________

 Terapéutica Medica: 7

 Análisis clínicos: __

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 1.2 comparación de datos estándares:

DATOS ESTANDARES
TEMPERATURA 36.7° 36.5°- 37°
PULSO 66x´ 60-100 x´
RESPIRACION 20 x´ 16-20X´
P.A 130/90mmHg D. 60-100mmHg y S. 85-135 mmHg

1.3 identificación de lagunas e inconsistencias:

Paciente no presentó ninguna dificultad durante la comunicación, ni interrupción.

1.4 determinar fuerzas y destrezas:

Paciente se encuentra tranquila con la llegada de su primera bebe, muestra disposición

y tiene un solidos sistema se soporte por parte de sus familiares.

1.5 Identicacion de pitas y formulación de inferencias

a. Hipertensión (130/90mmHg) r/c vaso espasmo

b. Educación Pos-cesárea r/c parto
c. Educación sobre lactancia materna exclusiva r/c lactante menor
d. Dolor(agudo grado 5) r/c corte en la zona de la pelvis
e. Temor r/c intervención quirúrgica

1.6 formulación o conclusiones de la salud

1) Hipertensión

2) Dolor

3) Temor

4) Educación pos-cesárea

5) Educación sobre lactancia materna exclusiva

2. validación de Datos

Datos validados

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 3. formulación o conclusiones diagnosticas

PAES NANDA
Cód: 00213
Hipertensión (130/90mmHg) debido a vaso
espasmo

Dolor debido a corte en la zona de la pelvis.

D: 12 cód. 00132

Temor debido a intervención quirúrgica D: 9 cód. 00148

Educación debido a Pos Cesárea cód. 00104

Educación lactancia materna exclusiva cód. 00104

debido a lactante menor

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FECHA/ Cod. Dx. De ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES DE BASE CIENTIFICA EVALUACION REVALORA FIRMA
HORA NANDA ENFERMERIA CION
Fecha/
Hora
Fecha/
Hora
La toma de la presión Arterial
04/10/ 00213 Hipertensión R/c Paciente 04/10/17 -registrar la Puede permitir la evolución
7:30 am Presión arterial de múltiples alteraciones
17 Vaso espasmo. disminuirá su
sistémicas en los
A las Presión
denominados órganos diana,
4.00 arterial
como corazón, cerebro, riñón
pm aproximando y retina y aumentar la
se a los morbimortalidad de los
valores pacientes
normales hipertensos. (DIALNET)

-Brindar Es muy importante

7:40 am
consejería mantener una dieta
sobre dieta adecuada para prevenir la
para la hipertensión (Pamela
hipertensión Vásquez )

04/10/
17 Paciente 8.30 am -cambio de La importancia de una
00132 Dolor r/c corte en la posición correcta postura corporal.
A las reduciré el
zona de la pelvis corporal Mantener
4.20 dolor luego de
(Supino) una posturasaludable ayuda a
pm aplicar
disminuir el dolor
mecánicas
(DIALNET)
corporal

-Apoyo -Las personas de apoyo y

04/10/ 00148 Temor r/c Paciente se 04/10/17
los mecanismos de
9:00am emocional
17 intervención sentirá más adaptación son
A las quirúrgica tranquila instrumentos importantes
4.30pm luego de la en la reducción de temor.
consejería (Lynda Juall Carpenito
planificada. “Planes de cuidados y
documentación en
enfermería”- pag.437)
 04/10/17
04/10/ 00104 Educación r/c pos- Paciente
7:45am
-Brinda charla Es muy importante
17 conocerá los de mantener una buena
cesárea alimentación e higiene
A las cuidados alimentación
para una pronta
4.30pm básicos que vestimenta e recuperación de la salud
debe tener en higiene del paciente (Pamela
cuenta para después de la Vásquez CH.)
cuidarse y cesárea
mejorar su
salud.

04/10/ 00104 Educación lactancia Paciente 04/10/17 -Brinda charla La lactancia materna es la
17 conocerá la 7:45am de lactancia forma ideal de aportar a los
A las
materna exclusiva importancia materna niños pequeños los
4.30pm r/c lactante menor de la lactancia nutrientes que necesitan
para un crecimiento y
materna desarrollo saludables.
exclusiva (OMS)

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