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i. ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre.
Fecha de
nacimiento.
Edad.
Domicilio.
Teléfono.
Actividad o
Profesión.
Dominancia
Manual.
Año Antecedentes
Antecedentes de salud:
Hace cuanto tiempo cree usted que presenta estos problemas de auditivos
Días □ Semanas□ Meses □ Años □ Cantidad
_______
MEMBRANA TIMPÁNICA
Apariencia: Normal □ Retraída □ Abombada □
Perforación Si □ No □ Cuadrante_____________
Burbujas Si □ No □ Cuadrante_____________
Coloración: Normal□ Azul □ Eritematosa □ Opaca □
OÍDO IZQUIERDO
MEMBRANA TIMPÁNICA
Apariencia: Normal □ Retraída □ Abombada □
Perforación Si □ No □ Cuadrante_____________
Burbujas Si □ No □ Cuadrante_____________
Coloración: Normal□ Azul □ Eritematosa □ Opaca □
OBSERVACIONES: (Percepción de la intensidad de la voz del paciente, realiza algún
tipo de compensación por su dificultad auditiva, otros)
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Firma Terapeuta.