LAS DEFINICIONES DEL TERCER CONSENSO INTERNACIONAL

PARA LA SEPSIS Y EL SHOCK SÉPTICO (SEPSIS-3)

IMPORTANCIA
Las definiciones de sepsis y shock séptico se revisaron por última vez en 2001.
Considerable Desde entonces se han hecho avances en la patobiología
(cambios en la función del órgano, morfología, biología celular, bioquímica,
inmunología y circulación), manejo y Epidemiología de la sepsis, sugiriendo la
necesidad de reexaminación.
OBJETIVO
Evaluar y, según sea necesario, actualizar las definiciones de sepsis y shock
séptico.
PROCESO
Un grupo de trabajo (n = 19) con experiencia en patobiología de la sepsis,
ensayos clínicos y epidemiología fue convocada por la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos y la Agencia Europea de Sociedad de Medicina Intensiva. Las
definiciones y criterios clínicos se generaron a través de reuniones, procesos
Delphi, análisis de bases de datos de registros de salud electrónicos y votación,
seguido de la circulación a las sociedades profesionales internacionales,
solicitando la revisión por pares y aval (por 31 sociedades enumeradas en el
Reconocimiento).
RESULTADOS CLAVE DE LA SÍNTESIS DE EVIDENCIA
Las limitaciones de las definiciones anteriores incluyeron un enfoque excesivo
en la inflamación, el modelo engañoso de que la sepsis sigue un continuo a
través de la sepsis grave al shock, y la especificidad y sensibilidad inadecuadas
de la enfermedad sistémica.
Criterios del síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS). Múltiples definiciones y
terminologías son actualmente en uso para la sepsis, el shock séptico y la
disfunción del órgano, lo que lleva a discrepancias en Incidencia informada y
mortalidad observada. El grupo de trabajo concluyó que el término sepsis severa
era redundante.
RECOMENDACIONES
La sepsis debe definirse como una disfunción orgánica potencialmente mortal
causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Para la
operacionalización clínica, la disfunción del órgano puede representarse por un
aumento en el órgano secuencial [relacionado con la sepsis]
La puntuación de la Evaluación de fallos (SOFA) de 2 puntos o más, que se
asocia con una mortalidad hospitalaria superior al 10%. El shock séptico se debe
definir como un subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias,
celulares y metabólicas particularmente profundas se asocian con un mayor
riesgo de mortalidad que con la sepsis sola. Los pacientes con shock séptico
pueden identificarse clínicamente por un requerimiento de vasopresores para
mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o mayor y un nivel de lactato
sérico superior a 2 mmol / L (> 18 mg / dL) en ausencia de hipovolemia. Esta
combinación se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria superiores al 40%.
En los entornos fuera del hospital, en el departamento de emergencias o en la
sala general del hospital, los pacientes adultos con sospecha de infección
pueden ser identificados rápidamente como más propensos a tener malos
resultados típicos de la sepsis si tienen al menos 2 de los siguientes criterios
clínicos que juntos constituyen una nueva puntuación clínica al lado de la cama
denominada quickSOFA (qSOFA): frecuencia respiratoria de 22 / min o más,
alteración de la presión mental o presión arterial sistólica de 100 mm Hg o
menos.
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA
Estas definiciones actualizadas y los criterios clínicos deberían reemplazar las
definiciones anteriores, ofrecer una mayor consistencia para los estudios
epidemiológicos y los ensayos clínicos, y facilitar el reconocimiento temprano y
el manejo más oportuno de los pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollar
sepsis.

La sepsis, un síndrome de anormalidades fisiológicas, patológicas y bioquímicas

inducidas por una infección, es un problema importante de salud pública, ya que
representa más de $ 20 mil millones (5.2%) del costo total de los hospitales en
los EE. UU. En 2011. La incidencia notificada de sepsis está aumentando,
probablemente reflejando el envejecimiento de las poblaciones con más
comorbilidades, mayor reconocimiento y, en algunos países, codificación
favorable al reembolso. Aunque se desconoce la incidencia real, las
estimaciones conservadoras indican que la sepsis es una de las principales
causas de mortalidad y enfermedades críticas en todo el mundo. Además, cada
vez hay más conciencia de que los pacientes que sobreviven a la sepsis a
menudo tienen discapacidades físicas, psicológicas y cognitivas a largo plazo
con importantes implicaciones sociales y de salud.
Una conferencia de consenso de 1991 desarrolló definiciones iniciales que se
centraron en la opinión prevaleciente de que la sepsis se debía a un síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) de un huésped a la infección
(recuadro 1). La sepsis complicada por la disfunción orgánica se denominó
sepsis severa, que podría progresar a un shock séptico, definida como
“hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimación
adecuada con fluidos”. Un grupo de trabajo de 2001, que reconoció las
limitaciones con estas definiciones, amplió la lista de criterios de diagnóstico,
pero no ofrecen alternativas debido a la falta de evidencia de apoyo. En efecto,
las definiciones de sepsis, shock séptico y disfunción orgánica han permanecido
prácticamente sin cambios durante más de 2 décadas.
Cuadro 1. SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
Dos o más de:
Temperatura> 38 ° C o <36 ° C
Frecuencia cardíaca> 90 / min
Frecuencia respiratoria> 20 / min o PaCO2 <32 mm Hg (4.3 kPa)
Recuento de glóbulos blancos> 12 000 / mm3 o <4000 / mm3 o> 10% de
bandas inmaduras
El proceso de desarrollar nuevas definiciones
Reconociendo la necesidad de reexaminar las definiciones actuales, 11 la
Sociedad Europea de Medicina Intensiva y la Sociedad de Critical Care Medicine
convocó a un grupo de trabajo de 19 especialistas en cuidados críticos,
enfermedades infecciosas, quirúrgicas y pulmonares en enero de 2014. Las
sociedades proporcionaron apoyo financiero sin restricciones, y el equipo de
trabajo mantuvo su autonomía completa. Cada una de las sociedades nombró a
los copresidentes (los doctores Deutschman y Singer), quienes seleccionaron a
los miembros de acuerdo con su experiencia científica en epidemiología de la
sepsis, ensayos clínicos e investigación básica o traslacional.
El grupo participó en discusiones iterativas a través de 4 reuniones cara a cara
entre enero de 2014 y enero de 2015, correspondencia por correo electrónico y
votación. Las definiciones existentes se revisaron a la luz de una mayor
apreciación de la patobiología y la disponibilidad de grandes bases de datos de
registros de salud electrónicos y cohortes de pacientes.
Un proceso de consenso de expertos, basado en una comprensión actual de los
cambios inducidos por sepsis en la función de los órganos, la morfología, la
biología celular, la bioquímica, la inmunología y la circulación (denominados
colectivamente como patobiología), un acuerdo forjado sobre definiciones
actualizadas y los criterios para ser probado en el ámbito clínico (validez de
contenido). La distinción entre definiciones y criterios clínicos se discute a
continuación.
El acuerdo entre los criterios clínicos potenciales (validez de constructo) y la
capacidad de los criterios para predecir resultados típicos de la sepsis, como la
necesidad de ingreso o muerte en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (validez
predictiva, una forma de validez de criterio), se probaron. Estas exploraciones se
realizaron en múltiples bases de datos de registros de salud electrónicos grandes
que también abordaron la ausencia (falta) de elementos individuales de
diferentes puntuaciones de disfunción orgánica y la cuestión de la generalización
(validez ecológica).
También se utilizaron una revisión sistemática de la literatura y los métodos de
consenso de Delphi para la definición y los criterios clínicos que describen el
shock séptico.
Cuando se recopilaron, las recomendaciones del grupo de trabajo con evidencia
de respaldo, incluida la investigación original, se distribuyeron a las principales
sociedades internacionales y otros organismos pertinentes para su revisión y
aprobación por pares (al final de este artículo se enumeran 31 sociedades
avales).
Cuestiones abordadas por el Grupo de trabajo
El grupo de trabajo trató de diferenciar la sepsis de la infección no complicada y
actualizar las definiciones de sepsis y shock séptico para que sea compatible
con una mejor comprensión de la patobiología. Una definición es la descripción
de un concepto de enfermedad; por lo tanto, una definición de sepsis debería
describir qué sepsis "es".
Este enfoque elegido permitió la discusión de conceptos biológicos que
actualmente no se comprenden por completo, como las influencias genéticas y
las anomalías celulares. El concepto de enfermedad de sepsis se basa en la
infección como desencadenante, reconociendo los desafíos actuales en la
identificación microbiológica de la infección. Sin embargo, no estaba dentro del
resumen del grupo de trabajo examinar las definiciones de infección.
El grupo de trabajo reconoció que la sepsis es un síndrome sin, en la actualidad,
una prueba de diagnóstico estándar de criterio validado. Actualmente no hay un
proceso para poner en práctica las definiciones de sepsis y shock séptico, un
déficit clave que ha llevado a variaciones importantes en las tasas de incidencia
y mortalidad informadas (ver discusión más adelante). El equipo de trabajo
determinó que existía una necesidad importante de características que puedan
identificarse y medirse en pacientes individuales y trató de proporcionar dichos
criterios para ofrecer uniformidad. Idealmente, estos criterios clínicos deben
identificar todos los elementos de la sepsis (infección, respuesta del huésped y
disfunción orgánica), ser fáciles de obtener y estar disponibles de manera
inmediata y a un costo o carga razonable. Además, debería ser posible probar la
validez de estos criterios con los grandes conjuntos de datos clínicos disponibles
y, en última instancia, prospectivamente. Además, los criterios clínicos deben
estar disponibles para brindarles a los médicos en entornos extrahospitalarios,
de urgencias y de hospitalización la capacidad de identificar mejor a los
pacientes con sospecha de infección que probablemente evolucionen a un
estado que amenaza la vida. Este reconocimiento temprano es particularmente
importante porque el manejo rápido de los pacientes sépticos puede mejorar los
resultados.
Además, para proporcionar una imagen más consistente y reproducible de la
incidencia y los resultados de la sepsis, el equipo de trabajo buscó integrar la
biología y la identificación clínica de la sepsis con su epidemiología y
codificación.
Desafíos y oportunidades identificados
Evaluación de la validez de las definiciones
Cuando no hay un estándar de oro
La sepsis no es una enfermedad específica, sino un síndrome que abarca una
patobiología aún incierta. En la actualidad, se puede identificar por una
constelación de signos y síntomas clínicos en un paciente con sospecha de
infección. Debido a que no existe una prueba de diagnóstico estándar, el equipo
de trabajo buscó definiciones y criterios clínicos de apoyo que fueran claros y
cumplieran con múltiples dominios de utilidad y validez.
Comprensión mejorada de la patobiología de la sepsis
La sepsis es una respuesta multifacética del huésped a un patógeno infectante
que puede ser amplificada significativamente por factores endógenos. La
conceptualización original de la sepsis como infección con al menos 2 de los 4
criterios SIRS se centró únicamente en el exceso inflamatorio. Sin embargo, se
ha cuestionado la validez de SIRS como un descriptor de la patobiología de la
sepsis. Ahora se reconoce que la sepsis involucra la activación temprana de
respuestas proinflamatorias y antiinflamatorias, junto con
Modificaciones importantes en vías no inmunológicas tales como cardiovascular,
neuronal, autonómica, hormonal, bioenergética, metabólica y de coagulación,
todas las cuales tienen importancia pronóstica.
La disfunción orgánica, incluso cuando es grave, no se asocia con una muerte
celular sustancial.
La perspectiva más amplia también enfatiza la heterogeneidad biológica y clínica
significativa en los individuos afectados, con la edad, las comorbilidades
subyacentes, las lesiones concomitantes (incluida la cirugía) y los
medicamentos, y la fuente de infección, lo que agrega una mayor complejidad.
Esta diversidad no puede recapitularse apropiadamente ni en modelos animales
ni en simulaciones por computadora. Con la validación adicional, las firmas
moleculares multicanal (por ejemplo, transcriptómica, metabolómica,
proteómica) probablemente conducirán a una mejor caracterización de
subconjuntos de población específicos. Dichas firmas también pueden ayudar a
diferenciar la sepsis de los insultos no infecciosos, como traumatismos o
pancreatitis, en los que los factores endógenos pueden desencadenar una
respuesta biológica y clínica similar. Los conceptos clave de la sepsis que
describen su naturaleza proteica se destacan en el Cuadro 2.

Recuadro 2. Conceptos clave de la sepsis.

• La sepsis es la causa principal de muerte por infección, especialmente si
no se reconoce y trata de inmediato. Su reconocimiento exige una atención
urgente.
• La sepsis es un síndrome formado por factores patógenos y factores del
huésped (por ejemplo, sexo, raza y otros determinantes genéticos, edad,
comorbilidades, medio ambiente) con características que evolucionan con
el tiempo. Lo que diferencia a la sepsis de la infección es una respuesta del
huésped aberrante o desregulada y la presencia de disfunción orgánica.
• La disfunción del órgano inducida por sepsis puede ser oculta; por lo
tanto, su presencia debe ser considerada en cualquier paciente con
infección. Por el contrario, una infección no reconocida puede ser la causa
de una disfunción orgánica de nueva aparición. Cualquier disfunción de
órgano inexplicable.
Por lo tanto, debe plantear la posibilidad de una infección subyacente.
• El fenotipo clínico y biológico de la sepsis puede modificarse por
enfermedades agudas preexistentes, comorbilidades de larga duración,
medicamentos e intervenciones.
• Las infecciones específicas pueden provocar una disfunción del órgano
local sin generar una respuesta sistémica desregulada del huésped.

Definiciones Variables
Una mejor comprensión de la patobiología subyacente ha sido acompañada por
el reconocimiento de que muchos términos existentes (por ejemplo, sepsis,
sepsis grave) se usan de manera intercambiable, mientras que otros son
redundantes (por ejemplo, síndrome de sepsis) o demasiado estrechos (por
ejemplo, septicemia).
Las estrategias inconsistentes en la selección de la Clasificación Internacional
de Enfermedades, la Novena Revisión (CIE-9) y los códigos CIE-10 han
agravado el problema.
Septicemia
El uso actual de 2 o más criterios SIRS (Recuadro 1) para identificar la sepsis
fue considerado unánimemente por el equipo de trabajo como inútil.
Los cambios en el recuento de glóbulos blancos, la temperatura y la frecuencia
cardíaca reflejan la inflamación, la respuesta del huésped al "peligro" en forma
de infección u otros insultos. Los criterios SIRS no indican necesariamente una
respuesta desregulada y potencialmente mortal. Los criterios SIRS están
presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluidos aquellos que nunca
desarrollan una infección y nunca incurren en resultados adversos (validez de
discriminante deficiente).
Además, 1 de cada 8 pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos en
Australia y Nueva Zelanda con infección y fallo orgánico nuevo no tenían el
requisito mínimo de 2 criterios SIRS para cumplir con la definición de sepsis
(validez concurrente deficiente) pero tenían cursos prolongados con morbilidad
y mortalidad.
La validez discriminante y la validez convergente constituyen los 2 dominios de
la validez de constructo; los criterios SIRS por lo tanto tienen un desempeño
pobre en ambos aspectos.
Disfunción o falla de órganos
La gravedad de la disfunción orgánica ha sido evaluada con varios sistemas de
puntuación que cuantifican las anomalías según los hallazgos clínicos, los datos
de laboratorio o las intervenciones terapéuticas. Las diferencias en estos
sistemas de puntuación también han dado lugar a inconsistencias en los
informes.
El puntaje predominante en el uso actual es la evaluación secuencial de la falla
orgánica (SOFA) (originalmente la falla orgánica relacionada con la sepsis).
Evaluación) (Tabla 1). Una puntuación SOFA más alta se asocia con una mayor
probabilidad de mortalidad. La puntuación califica la anormalidad por sistema de
órganos y da cuenta de las intervenciones clínicas. Sin embargo, las variables
de laboratorio, a saber, la PaO2, el recuento de plaquetas, el nivel de creatinina
y el nivel de bilirrubina, son necesarias para el cálculo completo. Además, la
selección de las variables y los valores de corte se desarrollaron por consenso,
y SOFA no se conoce bien fuera de la comunidad de cuidados críticos. Existen
otros sistemas de puntuación de fallo orgánico, incluidos los sistemas creados a
partir de modelos estadísticos, pero ninguno es de uso común.

Shock séptico
Actualmente se están utilizando múltiples definiciones para el shock séptico. Se
proporcionan más detalles en un artículo que acompaña a Shankar-Hari et al.
Una revisión sistemática de la operacionalización de las definiciones actuales
destaca una heterogeneidad significativa en la mortalidad informada. Esta
heterogeneidad se debió a las diferencias en las variables clínicas elegidas
(diferentes valores de corte para la presión arterial sistólica o media ± diversos
niveles de hiperlactatemia ± uso de vasopresores ± disfunción orgánica nueva
concurrente ± volumen / objetivos de resucitación con líquido definidos), la fuente
de datos y los métodos de codificación, y la inscripción fechas.
Una necesidad de definiciones de sepsis para el público y para los
profesionales de la salud
A pesar de su importancia mundial, la conciencia pública sobre la sepsis es
escasa. Además, las diversas manifestaciones de sepsis dificultan el
diagnóstico, incluso para los clínicos con experiencia. Por lo tanto, el público
necesita una definición comprensible de sepsis, mientras que los profesionales
de la salud requieren pautas clínicas y diagnósticos mejorados para facilitar la
identificación temprana y una cuantificación precisa de la carga de la sepsis.
Resultados / Recomendaciones
Definición de sepsis
La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal
causada por la respuesta del huésped a una infección (cuadro 3). Esta nueva
definición enfatiza la primacía de la respuesta del huésped no homeostático a la
infección, la letalidad potencial que es considerablemente superior a una
infección directa y la necesidad de un reconocimiento urgente. Como se describe
más adelante, incluso un grado modesto de disfunción orgánica cuando se
sospecha la infección por primera vez se asocia con una mortalidad hospitalaria
superior al 10%. El reconocimiento de esta condición, por lo tanto, merece una
respuesta rápida y apropiada.
Los criterios no específicos de SIRS, como la pirexia o la neutrofilia, continuarán
ayudando en el diagnóstico general de la infección. Estos hallazgos
complementan las características de infecciones específicas (p. Ej., Erupción
cutánea, consolidación pulmonar, disuria, peritonitis) que centran la atención en
la posible fuente anatómica y el organismo infeccioso. Sin embargo, SIRS puede
reflejar simplemente una respuesta apropiada del host que con frecuencia es
adaptable. La sepsia implica una disfunción orgánica, lo que indica un complejo
patólogo más complejo que una infección más una respuesta inflamatoria
acompañante sola. El énfasis de la fuerza de trabajo en la disfunción de un
órgano que amenaza la vida es consistente con la opinión de que los defectos
celulares subyacen a las anomalías fisiológicas y bioquímicas dentro de los
sistemas de órganos específicos. Bajo esta terminología, la "sepsis grave" se
vuelve superflua.
Por lo general, la sepsis debe justificar mayores niveles de monitoreo e
intervención, incluida la posible admisión en centros de atención crítica o de alta
dependencia.
Criterios clínicos para identificar pacientes con septicemia
El grupo de trabajo reconoció que ninguna medida clínica actual refleja el
concepto de una respuesta del huésped desregulada. Sin embargo, como lo
señaló el grupo de trabajo de 2001, muchos de los hallazgos del examen de
cabecera y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina son indicativos
de inflamación o disfunción orgánica. Por lo tanto, el equipo de trabajo evaluó
qué criterios clínicos identificaron mejor a los pacientes infectados con más
probabilidad de tener sepsis. Este objetivo se logró al interrogar grandes
conjuntos de datos de pacientes hospitalizados con presunta infección, evaluar
el acuerdo entre los puntajes existentes de inflamación (SIRS) o disfunción
orgánica (p. Ej., Sistema de Disfunción de Órgano Logístico SOFA) (validez de
constructo) y delinear su correlación con los resultados subsiguientes. (Validez
predictiva). Además, se utilizó la regresión multivariable para explorar el
rendimiento de los criterios de cabecera y de laboratorio propuestos por el grupo
de trabajo de 2001.
Los detalles completos se encuentran en el artículo que acompaña a Seymour
et al. En resumen, se estudiaron datos de registros de salud electrónicos de 1.3
millones de encuentros en 12 hospitales comunitarios y académicos dentro del
sistema de salud del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh en el
suroeste de Pennsylvania. Hubo 148 907 pacientes con sospecha de infección,
identificados como aquellos a los que se les tomaron muestras de fluidos
corporales para el cultivo y recibieron antibióticos. Se utilizaron dos resultados:
la mortalidad y la mortalidad hospitalarias, la estadía en la UCI de 3 días o más,
o ambos, para evaluar la validez predictiva tanto en general como en los deciles
del riesgo basal determinado por la edad, el sexo y la comorbilidad. Para los
pacientes infectados tanto dentro como fuera de la UCI, la validez predictiva se
determinó con 2 métricas para cada criterio: el área bajo la curva de
características operativas del receptor (AUROC) y el cambio en los resultados al
comparar pacientes con una puntuación de 2 puntos o más o Menos de 2 puntos
en los diferentes sistemas de puntuación a través de deciles de riesgo de
referencia.
Estos criterios también se analizaron en 4 conjuntos de datos externos de EE.
UU. Y no de EE. UU. Que contienen datos de más de 700 000 pacientes
(atendidos tanto en la comunidad como en centros de atención terciaria) con
infección adquirida tanto en la comunidad como en el hospital.

Recuadro 3. Nuevos términos y definiciones

• La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal
causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
• La disfunción orgánica puede identificarse como un cambio agudo en la
puntuación SOFA total 2 puntos como consecuencia de la infección.
• Se puede suponer que la puntuación SOFA de referencia es cero en
pacientes que no se sabe que tienen disfunción orgánica preexistente.
• Un puntaje SOFA 2 refleja un riesgo de mortalidad general de
aproximadamente el 10% en una población de un hospital general con
sospecha de infección. Incluso los pacientes que presentan una disfunción
moderada pueden deteriorarse aún más, lo que enfatiza la gravedad de esta
afección y la necesidad de una intervención rápida y adecuada, si no se ha
iniciado.
• En términos sencillos, la sepsis es una afección potencialmente mortal
que surge cuando la respuesta del cuerpo a una infección lesiona sus
propios tejidos y órganos.
• Los pacientes con sospecha de infección que probablemente tengan una
estancia prolongada en la UCI o que mueran en el hospital pueden
identificarse rápidamente junto a la cama con qSOFA, es decir, alteración
del estado mental, presión arterial sistólica de 100 mm Hg o frecuencia
respiratoria 22 / min. .
• El shock séptico es un subconjunto de sepsis en el que las anomalías
circulatorias y celulares / metabólicas subyacentes son lo suficientemente
profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad.
• Los pacientes con shock séptico pueden identificarse con una
construcción clínica de sepsis con hipotensión persistente que requiere
vasopresores para mantener MAP 65 mmHg y que tienen un nivel de lactato
en suero> 2 mmol / L (18 mg / dL) a pesar de la reanimación adecuada de
volumen. Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria supera el 40%.

Abreviaturas: MAP, presión arterial media; qSOFA, SOFA rápido;

SOFA: Evaluación secuencial de la falla orgánica [relacionada con la
sepsis].

En pacientes de la UCI con sospecha de infección en el conjunto de datos del

Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, discriminación por mortalidad
hospitalaria con SOFA (AUROC = 0.74; IC 95%, 0.73-0.76) y el Sistema de
Disfunción Logística de Órganos (AUROC = 0.75; IC 95%, 0.72-0.76) fue
superior a la de SIRS (AUROC = 0.64; IC del 95%, 0.62-0.66).
La validez predictiva de un cambio en la puntuación SOFA de 2 o mayor fue
similar (AUROC = 0.72; IC 95%, 0.70-0.73). Para pacientes fuera de la UCI y con
sospecha de infección, la discriminación de la mortalidad hospitalaria con SOFA
(AUROC = 0.79; IC del 95%, 0.78-0.80) o cambio en la puntuación de SOFA
(AUROC = 0.79; IC del 95%, 0.78-0.79) fue similar a con SIRS (AUROC = 0.76;
IC del 95%, 0.75-0.77).
Debido a que SOFA es más conocido y más simple que el Sistema de Disfunción
Logística de Órganos, el equipo de trabajo recomienda utilizar un cambio en la
línea de base de la puntuación SOFA total de 2 puntos o más para representar
la disfunción orgánica (Cuadro 3). Se debe asumir que la puntuación SOFA de
referencia es cero, a menos que se sepa que el paciente tiene una disfunción
orgánica (aguda o crónica) preexistente antes del inicio de la infección. Los
pacientes con una puntuación SOFA de 2 o más tuvieron un riesgo de mortalidad
general de aproximadamente el 10% en una población de un hospital general
con una presunta infección. Esto es mayor que la tasa de mortalidad general del
8.1% para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST 31, una
afección ampliamente considerado como una amenaza para la vida por la
comunidad y por los médicos. Según el nivel de riesgo de referencia de un
paciente, una puntuación SOFA de 2 o más identificó un riesgo 2 a 25 veces
mayor de morir en comparación con los pacientes con una puntuación SOFA
inferior a 2.
Como se verá más adelante, la puntuación SOFA no está pensada para ser
utilizada como una herramienta para el manejo del paciente, sino como un medio
para caracterizar clínicamente a un paciente séptico. Los componentes de SOFA
(como el nivel de creatinina o bilirrubina) requieren pruebas de laboratorio y, por
lo tanto, pueden no capturar rápidamente la disfunción en los sistemas de
órganos individuales. Otros elementos, como la puntuación cardiovascular,
pueden verse afectados por intervenciones iatrogénicas. Sin embargo, SOFA
tiene una amplia familiaridad dentro de la comunidad de cuidados críticos y una
relación bien validada con el riesgo de mortalidad. Puede puntuarse de forma
retrospectiva, ya sea de forma manual o por sistemas automatizados, a partir de
medidas clínicas y de laboratorio que a menudo se realizan de manera rutinaria
como parte del manejo agudo del paciente. El equipo de trabajo observó que
existen varios biomarcadores nuevos que pueden identificar la disfunción renal
y hepática o la coagulopatía antes que los elementos utilizados en SOFA, pero
requieren una validación más amplia antes de que puedan incorporarse en los
criterios clínicos que describen la sepsis. Las futuras iteraciones de las
definiciones de sepsis deben incluir una puntuación SOFA actualizada con una
selección de variables, valores de corte y ponderación más óptimos, o un sistema
de puntuación superior.

Cuadro 4. Criterios qSOFA (Quick SOFA)

Frecuencia respiratoria 22 / min
Alteración de la mentación
Presión arterial sistólica 100 mm Hg

Detección de pacientes con probabilidad de tener sepsis

Un parsimonioso modelo clínico desarrollado con regresión logística
multivariable identificó que 2 de 3 variables clínicas — puntuación de la escala
de coma de Glasgow de 13 o menos, presión arterial sistólica de 100 mm Hg o
menos, y frecuencia respiratoria de 22 / min o más— ofrecieron validez predictiva
( AUROC = 0,81; IC del 95%, 0,80-0,82) similar a la de la puntuación SOFA
completa fuera de la UCI.12 Este modelo fue sólido para múltiples análisis de
sensibilidad, incluida una evaluación más sencilla de la alteración de la mentira
(puntuación de la Escala de coma de Glasgow <15) y en las configuraciones
fuera del hospital, departamento de emergencias y sala dentro de los conjuntos
de datos externos de EE. UU. y no de EE. UU.
Para los pacientes con sospecha de infección dentro de la UCI, la puntuación
SOFA tuvo una validez predictiva (AUROC = 0.74; IC 95%, 0.73-0.76) superior
a la de este modelo (AUROC = 0.66; IC 95%, 0.64-0.68), probablemente
reflejando los efectos modificadores de las intervenciones (p. ej., vasopresores,
agentes sedantes, ventilación mecánica). La adición de la medición de lactato no
mejoró significativamente la validez predictiva, pero puede ayudar a identificar
pacientes con riesgo intermedio.
Esta nueva medida, denominada qSOFA (para SOFA rápido) y que incorpora
una alteración mental, presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos, y una
frecuencia respiratoria de 22 / min o más, proporciona criterios simples de
cabecera para identificar pacientes adultos con sospecha de infección que
probablemente Tener malos resultados (Recuadro 4). Debido a que la validez
predictiva no se modificó (P = .55), el equipo de trabajo eligió enfatizar la
alteración mental porque representa cualquier puntaje de Glasgow Coma Scale
menor a 15 y reducirá la carga de la medición.
Aunque qSOFA es menos robusto que un puntaje SOFA de 2 o más en la UCI,
no requiere pruebas de laboratorio y puede evaluarse rápida y repetidamente. El
equipo de trabajo sugiere que se utilicen los criterios de qSOFA para hacer que
los médicos clínicos sigan investigando la disfunción orgánica, para iniciar o
escalar la terapia según sea apropiado, y para considerar la derivación a
cuidados críticos o aumentar la frecuencia de la monitorización, si aún no se han
realizado tales acciones. El equipo de trabajo consideró que los criterios positivos
de qSOFA también deberían impulsar la consideración de una posible infección
en pacientes no previamente reconocidos como infectados.
Definición de choque séptico
El shock séptico se define como un subconjunto de sepsis en el que las
anomalías subyacentes del metabolismo celular y circulatorio son lo
suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad
(recuadro 3). Las definiciones de la fuerza de tarea de 2001 describieron el shock
séptico como “un estado de insuficiencia circulatoria aguda” 10. La fuerza de
tarea favoreció una visión más amplia para diferenciar el shock séptico de la
disfunción cardiovascular sola y para reconocer la importancia de las anomalías
celulares (Recuadro 3). Hubo acuerdo unánime en que el shock séptico debería
reflejar una enfermedad más grave con una probabilidad mucho mayor de
muerte que la sepsis sola.
Criterios clínicos para identificar el shock séptico
Shankar-Hari et al. Proporcionan más detalles. Primero, una revisión sistemática
evaluó cómo se hacían operativas las definiciones actuales. Esto informó un
proceso Delphi realizado entre los miembros del grupo de trabajo para
determinar la definición actualizada del shock séptico y los criterios clínicos. Este
proceso fue iterativo e informado por interrogación de bases de datos, como se
resume a continuación.
El proceso Delphi evaluó los acuerdos sobre descripciones de términos tales
como "hipotensión", "necesidad de tratamiento con vasopresores", "lactato
elevado" y "reanimación con líquidos adecuados" para su inclusión en los nuevos
criterios clínicos. La mayoría (n = 14/17; 82.4%) de los miembros del grupo de
trabajo que votaron sobre esto estuvieron de acuerdo en que la hipotensión se
debe denotar como una presión arterial media menor a 65 mm Hg de acuerdo
con la decisión pragmática de que esto se registró con mayor frecuencia en los
conjuntos de datos derivados de Pacientes con sepsis. La presión arterial
sistólica se usó como un criterio de qSOFA porque se registró en su mayoría en
los conjuntos de datos de registros de salud electrónicos.
La mayoría (11/17; 64.7%) del grupo de trabajo estuvo de acuerdo, mientras que
2 (11.8%) no estuvieron de acuerdo, en que un nivel elevado de lactato es un
reflejo de la disfunción celular en la sepsis, aunque se reconoce que hay
múltiples factores, como el suministro insuficiente de oxígeno en los tejidos, la
respiración aeróbica deteriorada, la glucólisis aeróbica acelerada y la reducción
del aclaramiento hepático también contribuyen. Sin embargo, la hiperlactatemia
es un marcador razonable de la gravedad de la enfermedad, con niveles más
altos predictivos de mayor mortalidad. Los criterios de "reanimación con líquidos
adecuados" o "necesidad de tratamiento con vasopresores" no se pueden
especificar explícitamente porque dependen mucho del usuario y dependen de
las modalidades de monitoreo variables y los objetivos hemodinámicos para el
tratamiento. Otros aspectos del manejo, como la sedación y la evaluación del
estado del volumen, también son posibles factores de confusión en la relación
entre hipotensores y opresores.
Mediante el proceso de consenso de Delphi, se identificaron 3 variables
(hipotensión, nivel elevado de lactato y una necesidad sostenida de tratamiento
con vasopresores) para realizar pruebas en estudios de cohorte, explorando
combinaciones alternativas y diferentes umbrales de lactato. La primera base de
datos interrogada fue el registro multicéntrico internacional de Surviving Sepsis
Campaign de 28 150 pacientes infectados con al menos 2 criterios SIRS y al
menos 1 criterio de disfunción orgánica. La hipotensión se definió como una
presión arterial media inferior a 65 mm Hg, el único corte disponible. Se
identificaron un total de 18 840 pacientes con tratamiento vasopresor,
hipotensión o hiperlactatemia (> 2 mmol / L [18 mg / dL]) después de la
reanimación con volumen. Los pacientes con hipotensión resistente a los fluidos
que requieren vasopresores y con hiperlactatemia se utilizaron como grupo de
referencia para comparar las diferencias entre los grupos en la probabilidad de
mortalidad ajustada al riesgo. El ajuste del riesgo se realizó con un modelo de
regresión logística promediada con una ecuación de estimación generalizada de
la población con una estructura de correlación intercambiable.
La mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo fue significativamente mayor (p
<0,001 en comparación con el grupo de referencia) en pacientes con hipotensión
resistente a los fluidos que requirió vasopresores e hiperlactatemia (42,3% y
49,7% a umbrales para un nivel de lactato en suero de> 2 mmol / l [18 mg / dL]
o> 4 mmol / L [36 mg / dL], respectivamente) en comparación con hiperlactatemia
sola (25.7% y 29.9% de mortalidad para aquellos con un nivel de lactato sérico
de> 2 mmol / L [18 mg / dL] y> 4 mmol / L [36 mg / dL], respectivamente) o con
hipotensión resistente al fluido que requiera vasopresores pero con un nivel de
lactato de 2 mmol / L (18 mg / dL) o menos (30.1%).
Con las mismas 3 variables y una categorización similar, la mortalidad no
ajustada en pacientes infectados dentro de 2 conjuntos de datos de registros de
salud electrónicos grandes no relacionados (University of Pittsburgh Medical
Center [12 hospitales; 2010-2012; n = 5984] y Kaiser Permanente Northern
California [20 hospitales ; 2009-2013; n = 54 135]) mostró resultados
reproducibles. La combinación de hipotensión, uso de vasopresores y nivel de
lactato superior a 2 mmol / L (18 mg / dL) identificó pacientes con tasas de
mortalidad del 54% en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (n =
315) y del 35% en Kaiser Permanente en el norte de California. (n = 8051). Estas
tasas fueron mayores que las tasas de mortalidad del 25,2% (n = 147) y del
18,8% (n = 3094) en pacientes con hipotensión sola, del 17,9% (n = 1978) y del
6,8% (n = 30 209) en pacientes con lactato. nivel superior a 2 mmol / L (18 mg /
dL) solo, y 20% (n = 5984) y 8% (n = 54 135) en pacientes con sepsis en
University of Pittsburgh Medical Center y Kaiser Permanente Northern California,
respectivamente.
El equipo de trabajo reconoció que las mediciones de lactato láctico están
disponibles, pero no universalmente, especialmente en los países en desarrollo.
No obstante, los criterios clínicos para el shock séptico se desarrollaron con
hipotensión e hiperlactatemia en lugar de hacerlo solo porque la combinación
abarca la disfunción celular y el compromiso cardiovascular y se asocia con una
mortalidad significativamente más alta ajustada al riesgo. Esta propuesta fue
aprobada por una mayoría (13/18; 72.2%) de los miembros de las votaciones,
pero los recuerdan. La sección Controversias y limitaciones a continuación
proporciona una discusión adicional sobre la inclusión de ambos parámetros y
opciones para cuando no se puede medir el nivel de lactato.
Recomendaciones para la codificación ICD y para definiciones de laicos
De acuerdo con la importancia de aplicar con precisión los códigos de
diagnóstico, la Tabla 2 detalla cómo los nuevos criterios clínicos de sepsis y
choque séptico se correlacionan con los códigos ICD-9-CM y ICD-10. El grupo
de trabajo también respaldó la definición laica recientemente publicada de que
"la sepsis es una afección potencialmente mortal que surge cuando la respuesta
del cuerpo a la infección lesiona sus propios tejidos", lo que concuerda con las
definiciones recientemente propuestas que se describen anteriormente. Para
transmitir la importancia de la sepsis al público en general, el equipo de trabajo
enfatiza que la sepsis puede presagiar la muerte, especialmente si no se
reconoce temprano y se trata de inmediato. De hecho, a pesar de los avances
que incluyen vacunas, antibióticos y cuidados agudos, la sepsis sigue siendo la
causa principal de muerte por infección. Se recomiendan campañas educativas
generalizadas para informar mejor al público sobre esta condición letal.
Controversias y Limitaciones
Existen desafíos inherentes en la definición de sepsis y shock séptico.
En primer lugar, la sepsis es un término amplio que se aplica a un proceso
comprendido de manera incompleta. Hasta el momento, no existen criterios
clínicos simples ni inequívocos, ni características biológicas, de imagen o de
laboratorio que identifiquen de manera única a un paciente séptico. El grupo de
trabajo reconoció la imposibilidad de tratar de lograr un consenso total en todos
los puntos.
Los compromisos pragmáticos eran necesarios, por lo que se hizo hincapié en
la generalización y el uso de identificadores fácilmente medibles que podrían
captar mejor la conceptualización actual de los mecanismos subyacentes. Las
deliberaciones detalladas y guiadas por los datos del grupo de trabajo durante
un período de 18 meses y la revisión por pares proporcionada por los organismos
consultados para su aprobación destacaron múltiples áreas de discusión. Es útil
identificar estos problemas y proporcionar justificaciones para las posiciones
finales adoptadas.
La nueva definición de sepsis refleja una vista actualizada de la patobiología,
particularmente en lo que se refiere a lo que distingue a la sepsis de una infección
sin complicaciones. El grupo de trabajo también ofrece fácilmente medible.
Los criterios clínicos que capturan la esencia de la sepsis se pueden traducir y
registrar de manera objetiva (Figura). Aunque estos criterios no pueden abarcar
todo, son fáciles de usar y ofrecen una terminología de terminología para los
clínicos, investigadores, administradores y financiadores. Las pruebas
fisiológicas y bioquímicas requeridas para calificar el SOFA a menudo se
incluyen en la atención de rutina del paciente, y la calificación se puede realizar
retrospectivamente.
El análisis inicial y retrospectivo indicó que qSOFA podría ser una herramienta
clínica útil, especialmente para los médicos y otros profesionales que trabajan
fuera de la UCI (y quizás incluso fuera del hospital, dado que qSOFA se basa
únicamente en los hallazgos del examen clínico), para identificar rápidamente a
los pacientes infectados que le vayan mal. Sin embargo, debido a que la mayoría
de los datos se extrajeron de las bases de datos extraídas de los EE. UU., El
equipo de trabajo recomienda encarecidamente la validación prospectiva en
múltiples entornos de atención de salud de EE. UU. Y fuera de los EE. UU. Para
confirmar su solidez y el potencial de incorporación en futuras versiones de las
definiciones. Esta simple puntuación al lado de la cama puede ser
particularmente relevante en entornos de escasos recursos en los que los datos
de laboratorio no están fácilmente disponibles, y cuando la literatura sobre
epidemiología de la sepsis es escasa.
Ni qSOFA ni SOFA pretenden ser una definición independiente de sepsis. Sin
embargo, es crucial que el incumplimiento de 2 o más criterios de qSOFA o
SOFA no debe conducir a un aplazamiento de la investigación o el tratamiento
de la infección o a un retraso en cualquier otro aspecto de la atención que los
profesionales consideren necesario. qSOFA se puede calificar rápidamente al
lado de la cama sin la necesidad de análisis de sangre, y se espera que facilite
la identificación rápida de una infección que representa una mayor amenaza para
la vida. Si aún no se han realizado las pruebas de laboratorio apropiadas, esto
puede provocar pruebas para identificar la disfunción de los órganos
bioquímicos. Estos datos ayudarán principalmente a la gestión del paciente, pero
también permitirán la puntuación posterior de SOFA. El grupo de trabajo desea
enfatizar que los criterios de SIRS pueden seguir siendo útiles para la
identificación de la infección.
Algunos han argumentado que la medición de lactato debería ser obligatoria
como un importante identificador bioquímico de la sepsis en un paciente
infectado. Debido a que la medición de lactato no ofreció ningún cambio
significativo en la validez predictiva más allá de 2 o más criterios de qSOFA en
la identificación de pacientes que probablemente sean sépticos, el equipo de
trabajo no pudo justificar la complejidad y el costo adicionales de la medición de
lactato junto con estos simples criterios de cabecera. Sin embargo, las
recomendaciones del grupo de trabajo no deben restringir el monitoreo del
lactato como una guía para la respuesta terapéutica o como un indicador de la
gravedad de la enfermedad.
Nuestro enfoque de la hiperlactatemia dentro de los criterios clínicos para el
shock séptico también generó puntos de vista conflictivos. Algunos miembros del
grupo de trabajo sugirieron que los niveles elevados de lactato representan un
marcador importante de "shock críptico" en ausencia de hipotensión.
Otros expresaron preocupación acerca de su especificidad y de que la falta de
disponibilidad de la medición del lactato en entornos de escasos recursos
impediría un diagnóstico de shock séptico. Ninguna solución puede satisfacer
todas las preocupaciones. El nivel de lactato es un indicador sensible, aunque
no específico, de estrés celular o metabólico en lugar de "shock". Sin embargo,
la combinación de hiperlactatemia con hipotensión resistente a los líquidos
identifica a un grupo con una mortalidad particularmente alta y, por lo tanto,
ofrece un identificador más sólido de el concepto fisiológico y epidemiológico del
shock séptico que cualquiera de los criterios por sí solo. La identificación del
shock séptico como una entidad distinta es de importancia epidemiológica más
que clínica. Aunque la hiperlactatemia y la hipotensión son clínicamente
preocupantes como entidades separadas, y aunque los criterios propuestos
difieren de los de otras declaraciones de consenso recientes, el manejo clínico
no debe verse afectado. La mayor precisión que ofrece el análisis basado en
datos mejorará la notificación tanto de la incidencia de shock séptico como de la
mortalidad asociada, en la que las cifras actuales varían 4 veces. Los criterios
También puede mejorar la comprensión de la patobiología de la sepsis y el shock
séptico. En entornos en los que la medición de lactato no está disponible, puede
ser necesario el uso de un diagnóstico de trabajo del shock séptico con
hipotensión y otros criterios compatibles con la hipoperfusión tisular (p. Ej.,
Llenado capilar tardío).
El grupo de trabajo centrado en pacientes adultos reconoce la necesidad de
desarrollar definiciones actualizadas similares para las poblaciones pediátricas y
el uso de criterios clínicos que tengan en cuenta su variación dependiente de la
edad en los rangos fisiológicos normales y en las respuestas fisiopatológicas.
Trascendencia
El equipo de trabajo ha generado nuevas definiciones que incorporan una
comprensión actualizada de la biología de la sepsis, incluida la disfunción
orgánica (recuadro 3). Sin embargo, la falta de un criterio estándar, similar a su
ausencia en muchas otras condiciones sindrómicas, excluye la validación
inequívoca y, en cambio, requiere estimaciones aproximadas del rendimiento en
una variedad de dominios de validez, como se describe anteriormente. Para
ayudar al médico de cabecera, y tal vez propiciar una escalada de la atención, si
aún no se ha instituido, se han establecido criterios clínicos simples (qSOFA)
que identifican a los pacientes con sospecha de infección que tienen resultados
desfavorables, es decir, un curso de UCI prolongado y muerte. Desarrollado y
validado.
Este enfoque tiene importantes implicaciones epidemiológicas e investigativas.
Los criterios propuestos deberían ayudar a la categorización de diagnóstico una
vez que se completen la evaluación inicial y el manejo inmediato. qSOFA o SOFA
pueden usarse en algún momento como criterios de ingreso para ensayos
clínicos. Existe un conflicto potencial con los sistemas actuales de puntaje de
disfunción orgánica, puntajes de alerta temprana, estudios de investigación en
curso y desarrollo de vías. Muchas de estas puntuaciones y vías se han
desarrollado por consenso, mientras que un aspecto importante del trabajo
actual es el interrogatorio de datos, aunque retrospectivamente, de grandes
poblaciones de pacientes.
El grupo de trabajo sostiene que la estandarización de las definiciones y los
criterios clínicos es crucial para garantizar una comunicación clara y una
apreciación más precisa de la escala del problema de la sepsis. Un desafío
adicional es que la infección rara vez se confirma microbiológicamente cuando
se inicia el tratamiento; Incluso cuando se completan las pruebas
microbiológicas, se observa una "sepsis" con cultivo positivo en solo el 30% al
40% de los casos. Por lo tanto, cuando la epidemiología de la sepsis se evalúa
y se informa, la operacionalización implicará necesariamente proxies como el
inicio de antibióticos o una probabilidad clínicamente determinada de infección.
Los estudios epidemiológicos futuros deben considerar la posibilidad de informar
la proporción de sepsis microbiológica y ositiva.
Una mayor claridad y consistencia también facilitarán la investigación y la
codificación más precisa. Los cambios a la codificación de la CID pueden tardar
varios años en ser promulgados, por lo que las recomendaciones
proporcionadas en la Tabla 2 demuestran cómo las nuevas definiciones pueden
aplicarse en el ínterin del sistema actual de ICD.
Se alienta el debate y discusión que inevitablemente generará este trabajo. Los
aspectos de las nuevas definiciones sí se basan en la opinión de expertos; una
mayor comprensión de la biología de la sepsis, la disponibilidad de nuevos
enfoques de diagnóstico y una mejor recopilación de datos impulsarán su
continua reevaluación y revisión.

Conclusiones
Estas definiciones actualizadas y los criterios clínicos deben aclarar los
descriptores de uso prolongado y facilitar el reconocimiento temprano y el
manejo más oportuno de los pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollarla.
Este proceso, sin embargo, sigue siendo un trabajo en progreso. Como se hace
con el software y otras actualizaciones de codificación, el equipo de trabajo
recomienda que la nueva definición se designe como Sepsis-3, y que las
iteraciones de 1991 y 2001 se reconozcan como Sepsis-1 y Sepsis-2,
respectivamente, para enfatizar la necesidad de futuras iteraciones.