BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY ‘’I’’ UMUR 21 TAHUN

G1P0A0 UK 39+1 MINGGU DENGAN BERSALIN NORMAL DI PMB SITI
SUJALMI, STr.Keb SOCOKANGSI, JATINOM, KLATEN

(Kunjungan Antenatal I)
Hari/Tanggal : Senin/ 04 Februari 2019
Pukul : 14.30 WIB
Pengkaji : Anjas Erina Budhi
Tempat : PMB Siti Sujalmi STr, Keb
I. Data Subjektif
a. Identitas
Nama istri : Ny.”I” Nama suami : Tn.”Y”
Umur : 21 th Umur : 23 th
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Randurejo, Socokangsi, Jatinom, Klaten.
b. Kunjungan saat ini : Kunjungan Ulang.
Alasan datang : Ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya, ini adalah kehamilan pertamanya.
c. Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan
d. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan sebelumnya ia tidak pernah menderita penyakit
menular seperti (HIV/AIDS, Sipilis, TBC), penyakit menahun
seperti (Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma), serta menahun
seperti (Jantung, paru-paru, ginjal).
2. Riwayat Sekarang
 Ibu mengatakan saat ini dia tidak sedang menderita penyakit
menular seperti (HIV/AIDS, Sipilis, TBC), penyakit menahun
seperti (Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma), serta menahun
seperti (Jantung, paru-paru, ginjal).
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, Sipilis, TBC),
penyakit menahun seperti (Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma),
serta menahun seperti (Jantung, paru-paru, ginjal). Dan keluarga
tidak ada yang memiliki riwayat keturunan kembar.
e. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, pada usia 21 tahun dengan suami usia 23 tahun,
lamanya 1 tahun.
f. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Haid
a) Usia Menarche : 15 Tahun
b) Siklus haid : Teratur
c) Lama : 4-5 hari
d) Banyaknya : 20 cc/hari
e) Sifat darah : encer
f) Disminorhea : tidak
g) HPHT : 16 – 05 - 2018
2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu (Tidak Ada).
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
a) HPL : 23 – 02 – 2019
b) BB sebelum hamil 45 kg
c) Periksa sebelumnya di PMB Siti Sujalmi.
IMUNISASI TT

Tanggal TT Keterangan
04 / 09 / 2017 I Telah Dilakukan
21 / 11 / 2018 II Telah Dilakukan
21 / 05 / 2019 III Direncanakan
21 / 05 / 2020 IV Direncanakan
 21 / 05 / 2021 V Direncanakan

d) Obat-obatan : Ibu mengatakan dia tidak pernah mengkosumsi

obat-obatan selain dari dokter maupun bidan.
e) Gerakan Janin I : (+), kuat dan sering (saat tidur)
f) Kebiasaan minum jamu, alkohol, merokok, dsb.
Ibu mengatakan ia tidak pernah minum alkohol, jamu,
merokok, dsb. Ibu merupakan perokok pasif karena suaminya
perokok aktif.
g. Riwayat Keluarga Berencana
1. Pernah KB ? cara apa ?
Ibu mengatakan belum pernah KB.
2. Rencana KB setelah melahirkan ?
Ibu mengatakan ingin KB susuk/implan.
h. Pola Kebutuhan sehari-hari
Kebutuhan Sebelum Hamil Selama Hamil
a. Nutrisi
1) Makan 3 kali / hari 3 kali / hari
2) Jenis makanan Nasi , sayur, lauk Nasi, sayur, lauk, buah.
3) Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
4) Alergi Makanan Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi
1) BAK 4 kali / hari 5 kali / hari
a) Warna Kuning Kuning jernih
b) Bau Khas Khas
c) Konsistensi Cair Cair
2) BAB 1 kali / hari 1 kali / hari
a) Warna Kuning Kuning, Kecoklatan
b) Bau Khas Khas
c) Konsistensi Lunak Agak Keras
c. Aktivitas Menyapu, Menyapu, mengepel
mengepel
d. Istirahat
1) Tidur siang 1 jam 3 jam
2) Tidur malam 8 jam 8 jam
3) Kebiasaan tidur Terlentang Miring kiri
4) Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Kebutuhan Sebelum Hamil Selama Hamil
e. Personal Hygiene
1) Mandi 2 kali / hari 3 kali / hari
2) Keramas 3 kali/ minggu 3 kali / minggu
3) Gosok gigi 2 kali / hari 2 kali / hari
4) Ganti baju dan 2 kali / hari 2 kali / hari
pakaian dalam
f. Pola Seksual
1) Frekuensi 3 kali / minggu Tidak tentu
2) Adakah masalah Tidak ada Tidak ada

i. Psiko Sosio Spiritual

1. Respon ibu terhadap kehamilannya
Ibu mengatakan senang terhadap kehamilan pertamanya, ini
terlihat dari ibu yang rutin dalam melakukan kunjungan ANC.
2. Respon Keluarga
Ibu mengatakan suami dan keluarganya sangat mendukung
terhadap kehamilannya, terlihat dari suami yang senantiasa
mengantar istrinya setiap kunjungan ANC.
3. Pengambilan keputusan
Ibu mengatakan yang mengambil keputusan pertama adalah
suami dan keputusan kedua oleh keluarga/saudara.
4. Ketaatan beribadah
Ibu mengatakan rajin sholat 5 waktu dan dilanjutkan dengan
berdoa.
5. Lingkungan yang berpengaruh
a) Tinggal bersama : suami
b) Hewan peliharaan : tidak ada
c) Mengolah daging dimasak > 30 menit

II. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 X / menit
Suhu : 37,3˚C
Respirasi : 24 x / menit
4. BB sebelum hamil : 45 kg
5. BB setelah hami : 51 kg
6. Tinggi Badan : 152 cm
7. LiLA : 24 cm

b. Status Present
1. Muka
a) Konjungtiva : Merah Muda, tidak anemis.
b) Sklera : Putih, tidak ikterik.
c) Mulut : Bersih, Tidak ada caries gigi, tidak ada
stomatitis, lembab, simetris.
2. Leher
a) Tidak adaa pembesaran Kelenjar Tyroid.
b) Tidak ada pembesaran Kelenjar Lymfe.
3. Dada
a) Mamae : Tidak ada benjolan, tampak membesar.
b) Axilla : Tidak ada benjolan.
4. Abdomen
a) Membesar : Tampak membesar.
b) Bekas Luka : Tidak Ada.
5. Genetalia Luar
a) Kebersihan : Bersih.
b) Flour Albus : Tidak ada
c) Tanda Chadwich : Tidak ada.
d) Varises : Tidak ada.
e) Bekas Luka : Tidak ada.
6. Anus
a) Hemoroid : Tidak Ada.
 7. Ekstermitas
a) Kelengkapan Jari (tangan dan kaki) : Lengkap, tidak ada
kelainan, simetris.
b) Oedema : Tidak Ada.
c) Varises : Tidak Ada.
d) Reflek Patella : Kanan (+) / kiri (+)

c. Status Obstetri
1. Muka : Cloasma Gravidarum tidak ada.
2. Dada
a) Mamae : Tampak membesar.
b) Puting susu : Verted, tidak ada kelainan.
c) Areola : Kehitaman.
d) Striae : Tidak Ada
e) Kelenjar Montgomery : Ada.
f) Kolostrum : Belum Keluar.
3. Abdomen
a) Striae : Tidak Ada.
b) Linea Nigra : Ada.
c) Palpasi
1) Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 29 cm, bagian fundus
teraba bulat, tidak melenting dan lunak
(bokong).
2) Leopold II : Bagian kanan teraba bagian yang datar,
keras dan memanjang seperti papan
(punggung), sedangkan dibagian kiri
teraba kecil-kecil (ekstermitas tangan dan
kaki).
3) Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat,
melenting dan keras (kepala).
4) Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk
panggul (konvergen).
 d) Auskultasi
DJJ Frekuensi : 145 X / menit
Punctum Maksimum : Pinggir kanan sebelah pusat.
e) Ukuran Panggul (Bila ada indikasi)
a. Distansia spinarum : 26 cm (Normalnya 23 – 26 cm)
b. Distansia cristarum : 28 cm (Normalnya 26 – 29 cm)
c. Conjugata eksterna : 20 cm (Normalnya 18 – 20 cm)
d. Lingkar Panggul : 93 cm (Normalnya 80 – 100 cm)
f) VT (apabila ada indikasi)
Tidak Dilakukan.
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a) Hb : 12,6 gr%
b) WR / VDRL : Tidak Dilakukan
c) Protein Urin : Negatif
d) Urine Reduksi : Tidak Dilakukan
e) Sekret Vagina : Tidak Dilakukan
f) Golongan Darah :O
g) HIV : Non Reaktif
h) Sifilis : Negatif
i) HBSag : Negatif

III. Assesment
Ny. “I” usia 21 tahun G1P0A0 hamil 37 minggu lebih 5 hari, kehamilan
intrauterin janin hidup, janin tunggal, panggung kanan, presentasi kepala
bagian bawah (PAP) dengan kehamilan normal.
IV. Planning
Hari/tanggal : Senin/ 4 Februari 2019 Pukul : 14.50 WIB
a. Memberitahu Ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan
sehat dan normal tidak ada kelainan. Ibu mengerti tentang hasil
pemeriksaan.
b. Menanyakan keluhan klien ada atau tidak
c. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan yaitu :
1. Menjelaskan maksud dan tujuan klien : mempersiapkan apa saja yang
dilakukan saat persalinan.
2. Menanyakan kepada klien apa saja yang diketahui tentang persiapan
persalinan.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan antara lain :
kenceng-kenceng semakin teratur, nyeri yang menjalar sampai ke
pinggang, keluar lendir darah.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya persalinan : perdarahan,
sakit kepala yang hebat, pandangan kabur, keluar cairan ketuban
sebelum waktunya, nyeri perut hebat, bayi tidak lahir dalam 12 jam.
6. Menjelaskan tempat persalinan yang aman yaitu PKD,
Puskesmas, PMB, RS, atau RB.
7. Menjelaskan alat transportasi yang bisa digunakan ke tempat
persalinan : ambulan, mobil.
8. Menjelaskan tenaga kesehatan penolong persalinan antara lain :
bidan, dokter SpOg.
9. Menjelaskan siapa saja yang mendampingi saat persalinan :
suami, keluarga, saudara,tetangga.
10. Menjelaskan biaya persalinan : mandiri, BPJS, KIS, ASKES,
serta asuransi lain.
11. Menyiapkan kemungkinan kegawatdaruratan seperti donor darah.
12. Menjelaskan siapa saja yang akan mengambil keputusan : suami,
keluarga, diri sendiri.
Ibu mengerti tentang persiapan persalinan.
c. Menganjurkan ibu tetap menjaga pola nutrisi selama hamil trimester
III
Ibu bersedia tetap menjaga pola nutrisi selama hamil, yaitu dengan
mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, vitamin,
mineral dan tinggi serat.
d. Memberikan konseling kepada ibu tentang Kontrasepsi Pasca
Persalinan yang akan digunakan
 Ibu berencana menggunakan KB Implan.
e. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup tidur siang minimal 2
jam, malam 8 jam agar ibu tidak mudah lelah.
Ibu mengerti tentang istirahat yang cukup.
f. Menganjurkan ibu untuk sering membaca buku KIA
Ibu mengerti dan bersedia membaca buku KIA pada halaman 7-10
yang isinya mengenai : persiapan persalinan, tanda bahaya kehamilan,
tanda awal persalinan.
g. Memberi terapi :
Tablet Fe 1 X 1 / hari (malam), fungsi tablet Fe : mencgah anemia
selama kehamilan
Vit C 1 X 1 / hari (malam), fungsi Vit C : membantu penyerapan zat
besi dalam tubuh.
Ibu telah mendapat terapi dan bersedia minum obat sesuai aturan.
h. Menanyakan kembali kepada ibu tentang persiapan persalinan.
Ibu menjawab lengkap, dan ibu telah mengerti tentang persiapan
persalinan.
i. Memberitahu ibu kunjungan ulang 1 minggu lagi , apabila ada
keluhan lagi segera kembali.
Ibu mengatakan mengerti dan bersedia kunjungan ulang.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY ‘’I’’ UMUR 21 TAHUN
G1P0A0 UK 39+1 MINGGU DENGAN BERSALIN NORMAL DI PMB SITI
SUJALMI, STr.Keb SOCOKANGSI, JATINOM, KLATEN

Hari/Tanggal : Kamis /14 Februari 2019

Pukul : 15.00 WIB
Pengkaji : Anjas Erina Budhi
Tempat : BPM Siti Sujalmi STr. Keb
I. Data Subjektif
a. Keluhan saat ini : Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng
sejak pukul 01.00 WIB. Ibu mengatakan belum mengeluarkan lendir
darah dari jalan lahir.
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Mulai periksa sejak : 21 Juli 2018
2. Umur kehamilan : 8 minggu lebih 5 hari
3. ANC di Bidan 8 kali , obat yang diberikan:
a) Pada TM I : Fe, asam folat , dan Vit C
b) Pada TM II : Fe, Kalk, dan vit C
c) Pada TM III : Fe dan Vit C
4. ANC terakhir : 4 Februari 2019
5. TT 1 : 4 / 9 / 2018
TT 2 : 21 / 11 / 2018
6. Obat yang diminum : Tablet Fe, Vit C dan Kalsium
c. Tanda-tanda persalinan
1. Kontraksi Sejak : 01.00 WIB
2. Frekuensi : 2 X dalam 10 menit
3. Lama : 15 detik
4. intensitas : ringan
d. Pengeluaran Pervaginam
1. Darah : Tidak Ada
2. Lendir dan darah : Tidak ada
 3. Ketuban : Utuh.
e. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : kuat
f. Makan terakhir pukul : 13.30 WIB
g. Minum terakhir pukul : 14.45 WIB
h. BAK terakhir : 14.00 WIB
i. BAB terakhir : 07.00 WIB
j. Tidur : 8 jam
k. Riwayat Psikososial
1. Respon ibu terhadap kehamilannya : Ibu mengatakan sangat
senang atas kehamilannya saat ini.
2. Respon orangtua dan persiapan menjadi orang tua : Ibu
mengatakan bahwa ia dan suami siap menjadi orang tua.
3. Pengambilan Keputusan : Ibu mengatakan pengambilan
keputusan pertama yaitu suami dan yang kedua
keluarga/saudara.

II. Data Objektif

a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 X / menit
Suhu : 36,7 ˚C
Respirasi : 24 X / menit
4. Tinggi Badan : 150 cm
5. Berat Badan : 51 kg
6. LiLA : 24 cm
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher
a) Edema Wajah : Tidak Odema
b) Cloasma Gravidarum : Ada
 c) Mata : Bulat, simetris, tidak ada sekret.
d) Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis,
lembab, simetris.
e) Leher : Tidak ada pembengkakan
kelenjar tyroid.
2. Payudara
a) Bentuk : Simetris.
b) Puting Susu : Menonjol, kehitaman.
c) Kolostrum : Sudah keluar.
3. Abdomen
a) Pembesaran : Membesar sesuai umur kehamilan.
b) Benjolan : Tidak ada benjolan.
c) Bekas Luka : Tidak ada bekas luka.
d) Striae Gravidarum : Ada
e) Palpasi Leopold
1) Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 28 cm, bagian
fundus teraba bulat, tidak melenting
dan lunak (bokong).
2) Leopold II : Bagian kanan teraba bagian yang datar,
keras dan memanjang seperti papan
(punggung), sedangkan dibagian kiri
teraba kecil-kecil (ekstermitas tangan
dan kaki).
3) Leopold III : Bagian sympisis teraba bulat,
melenting dan keras (kepala).
4) Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk
panggul (divergen).
TBJ : (28-11) X 155 cm = 2630 gram.
f) Auskultasi DJJ : Punctum Maksimum di sebelah
kanan pusat
Frekuensi : 129 X/menit.
4. Pinggang : Nyeri.
 5. Ekstermitas
a. Edema : Tidak Ada.
b. Varises : Tidak Ada.
c. Reflek Patella : Kanan (+) / kiri (+)
6. Ukuran Panggul
a. Distansia Spinarum : Tidak dilakukan
b. Distansia Kristarum : Tidak dilakukan
c. Konjugata Eksterna : Tidak dilakukan
d. Lingkaran Panggul : Tidak dilakukan
7. Ukuran Panggul Dalam (jika perlu)
a. Pemeriksaan dalam
VT tgl : 14 Februari 2018 jam : 14 : 30 WIB oleh : Bidan
b. Pembukaan : 3 cm
c. Ketuban : utuh
d. Penurunan : 4/5 ( Hodge : II)
e. Presentasi : Kepala
f. Molage : Tidak ada
c. Pemeriksaan Pemeriksaan
1. Hb : 12,6 gr%
2. WR / VDRL : Tidak Dilakukan
3. Protein Urin : Negatif
4. Urine Reduksi : Tidak Dilakukan
5. Sekret Vagina : Tidak Dilakukan
6. Golongan Darah :O
III. Assesment
Ny. I usia 21 tahun G1P0A0 inpartu kala I fase laten
IV. Planning
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksan bahwa ibu dan janin dalam
keadaan sehat dan sudah memasuki masa persalinan kala I fase laten.
Ibu mengatakan men,gerti tentang hasil pemeriksaan.
b. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan disekitar tempat tidur
tujuannya agar mempercepat pembukaan dan penurunan kepala bayi.
 Ibu bersedia jalan-jalan.
c. Memberikan Asuhan Sayang Ibu pada kala I yaitu :
1. Memberikan rasa empati kepada ibu yaitu dengan memberikan
sentuhan kasih sayang pada ibu (mengelus pinggang ibu yang
terasa nyeri) .
2. Menganjurkan suami/ keluarga untuk menemani ibu.
3. Menganjurkan ibu untuk berdoa sesuai keyakinan.
4. Memberikan motivasi.
5. Menghargai privasi ibu yaitu dengan menutup pintu dan
sampiran saat melakukan pemeriksaan pada ibu.
6. Memberikan kebebasan mobilisasi pada ibu ke kamar kecil
untuk BAK tanpa menggunakan kateter agar bisa
mengosongkan kandung kemih hal ini guna memfasilitasi
kemajuan persalinan karena jika kandung kemih penuh akan
menggaganggu proses penurunan kepala bayi.
Ibu telah mendapatkan asuhan sayang ibu.
d. Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi apabila ada his /
perutnya nyeri yaitu dengan cara menarik nafas panjang melalui
hidung dan dikeluarkan melalui mulut secara perlahan-lahan. Teknik
relaksasi berguna agar ibu lebih nyaman dalam menghadapi
persalinan.
Ibu mengatakan bersedia melakukan teknik relaksasi.
e. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu ketika perut ibu nyeri
sampai ke pinggang dan tulang belakang. Sentuhan diberikan pada
perut dengan cara mengelus-elus dan pijatan menggunakan kedua
tangan untuk menekan kedua sisi punggung. Lakukan gerakan naik
turun dan berirama.
Ibu telah mendapat massase dan sentuhan untuk mengurangi nyeri.
f. Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairan seperti makanan dan minuman saat tidak ada his, gunanya
sebagai sumber kekuatan saat mengejan.
Ibu bersedia tetap memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi.
 g. Mengobservasi kemajuan persalinan dan KU ibu setiap 30 menit
untuk HIS, DJJ, nadi dan setiap 4 jam untuk tekanan darah, suhu dan
VT.

JAM HIS DJJ TD N S R VT

14.30 2X20’ 129X/mnt 120/80 72X/mnt 36˚C 24X/mnt 3 cm
15.00 2X20’ 132X/mnt 72X/mnt 20X/mnt
15.30 2X30’ 152X/mnt 80X/mnt 22X/mnt
16.00 3X30’ 132X/mnt 80X/mnt 24X/mnt
16.30 3X35’ 129X/mnt 72X/mnt 20X/mnt
17.00 3X40’ 143X/mnt 72X/mnt 20X/mnt
17.30 4X45’ 133X/mnt 80X/mnt 20X/mnt
18.00 5X45’ 133X/mnt 80X/mnt 20X/mnt
18.30 5X35’ 135X/mnt 110/80 84X/mnt 36,5 20X/mnt 10 cm
h. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada lembar observasi dan
partograf
(terlampir)

CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU BERSALIN (KALA II)

Hari / Tanggal : Kamis , 14 Februari 2019

Pukul : 18.30 WIB

A. Subjektif
5. Ibu mengatakan ingin meneran seperti BAB.
6. Ibu mengatakan sakit yang dirasakan semakin kuat.
B. Objektif
1. Inspeksi : Dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol, vulva
membuka.
2. VT : Pembukaan 10 cm, K = pecah, air ketuban : jernih
3. Tanda Vital
 TD = 120/80 mmHg S = (tidak dilakukan)
N = 80 X/menit R = 24 X/menit
C. Assesment
Ny. I umur 21 tahun G1P0A0 UK 39 minggu lebih 1 hari dalam persalinan
kala II.
D. Planning
1. Mengenal tanda-tanda persalinan dorongan meneran, tekanan anus, perineum
menonjol, vulva membuka.
2. Melakukan pertolongan persalinan dengan langkah APN :
a) Memastikan perlengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial
untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi
baru lahir. Untuk resusitasi → tempat datar, rata, bersih, kering dan
hangat, handuk atau kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu
sorot 60 watt dengan jarak 60 cm diatas tubuh bayi.
1) Menggelar kain diatas perut ibu. Dan tempat resusitasi serta ganjal
bahu bayi.
2) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di
dalam partus set.
3. Memakai celemek plastik yang bersih.
4. Melepaskan dan menyimpan semua periasan yang dipakai, mencuci kedua
tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan
tangan dengan handuk pribadi yang kering dan bersih.
5. Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk
pemeriksaan dalam.
6. Masukan oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (spuit) (gunakan tangan
yang memakai sarung tangan disinfeksi tinggkat tinggi atau steril).
Memastikan Pembukaan Lengkap Dan keadaan Janin Bayi
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah di
basahi air disinfeksi tingkat tinggi.
a) Introitus vagina, perineum, atau anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan kasa dari arah depan ke belakang.
 b) Membuang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam
wadah yang tersedia.
c) Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi,
lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % → langkah 9.
8. Melakukan Periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan korin 0,5% dan kemudian
melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya selama 10
menit. Mencuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi berakhir untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal
11. Menyiapkan Ibu Dan Keluarga Untuk Membantu proses pimpinan meneran
12. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
13. Mengajarkan ibu untuk posisi persalinan.
14. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran.
Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm meletakan
handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
16. Meletakan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan.
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi.
Lahirnya kepala
19. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, melindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, meletakan tangan yang
lain di kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala, menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan saat kepala lahir.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika terjadi
lilitan tali pusat.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran peksi luar secara
spontan.Lahirnya Bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, menempatkan ke dua tangan
di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat
kontraksi berikutnya, dengan lembut menariknya kearah bawah dan kearah
luar sehingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian
dengan lembut menarik ke arah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu
posterior. Lahirnya badan dan tungkai
23. Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi
yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan
lengan posterior lahir ketangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan
tangan bayi saat melewati perineum, gunakan tangan bagian bawah saat
menyangga tubuh bayi saat dilahirkan.Menggunakan tangan anterior
(bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior saat bayi
keduanya lahir.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas
(anterior) dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangga saat punggung
dan kaki lahir memegang kedua mata kaki bayi dan dengan hati – hati
membantu kelahiran kaki.
Penanganan Bayi Baru Lahir.
25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu di
posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu
pendek, meletakan bayi di tempat yang memungkinkan).
APGAR SCORE = 8
26. Segera mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
lainnya kecuali tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti handuk
basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(hamil tunggal).
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi
baik.
29. Dalam waktu setelah bayi lahir. Suntikan oksitosin 10 u IM (Intramuskular)
di 1/3 paha luar atas bagian distal (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan
oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, menjepit tali pusat dengan klem kira-kira
3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem dari
arah bayi dan memasang klem ke dua 2 cm dari klem pertama ke arah ibu.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat, dengan satu tangan, memegang tali
pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan penguntungan tali
pusat diantara dua klem tersebut.
32. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul
kunci pada sisi lainnya. Melepaskan klem dan masukan dalam wadah yang
telah disediakan.
33. Menyelimuti bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi.
Bayi Lahir Spontan menangis pukul 18.45 WIB.Jenis Kelamin =
perempuan, Berat Badan = 2550 gram Panjang Badan = 45 cm
34. Nilai APGAR SCORE
ASPEK 1 menit 5 menit 10 menit
Warna Kulit 1 2 2
DJJ 2 2 2
Respon Refleks 1 1 1
Tonus Otot 1 1 2
Pernafasan 1 2 2
Menilai dan mengobservasai ibu serta bayi.

35. Memindnahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
36. Meletakan satu tangan di atas kain pada perut ibu di tepi atas simfisis.
Untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
37. Setelah uterus berkontraksi menegangkan takli pusat dengan tangan kanan.
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati hati ke arah dorsokranial.
Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik. Hentikan penegangan tali pusat
 dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi
prosedur.
38. Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas
minta ibu meneran sambil penolong menrik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir ( tetap lakukan
tekanan dorsokranial).
39. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan
hati hati. bila perlu ( terasa ada tahanan) pegang plasenta dengan kedua
tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran
plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
40. Segera setelah plasenta lahir melakukan massase (pemijatan) pada fundus
dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakn bagian palmar
4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik ( fundus teraba keras).
41. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan
untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir
lengkap dan masukkan kedalam kantong kom/piring plasenta.
42. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
43. Memastikan uterus berkontarksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
44. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5 % selama sepuluh menit. Cuci tangan dengan sabun dan air
bersih mengalir keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang
bersih dan kering . Kemudian pakai sarung tangan untuk melakukan
pemeriksaan fisik bayi.
45. Membiarkan bayi tetap melakukan IMD selam 1 jam.
46. Setelah 1 jam pemberian vit K 1 mg IM di paha kiri anterolateral
47. Setelah satu jam/ 1hari pemberian vitamin K1 berikan suntikan imuisasi
Hepatitis B di paha kanan anterolateral
48. Celupkan tangan dilarutan klorin 0,5 % dan lepaskan secara terbalik dan
rendam kemudian cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir,
keringkan dengan handuk bersih dan pakai sarung tangan.
 49. Melanjutkan pemanatauan kontraksi dan menccegah perdarahan
pervaginam
50. Mengajarkan ibu/ keluarga memasasase uterus dan menilai kontraksi
51. Evaluasi dan estimasi perdarahan
52. Memeriksakan nadi ibu/ dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam
kedua pasca persalinan
53. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan
baik
54. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %
untuk dekontaminasi ( 10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di
dekontaminasi
55. Buang bahan bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah setelah
dekontaminasi
56. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa
cairan ketuban lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan
kering
57. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu
apabila ibu ingin minum .
58. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %
59. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 % melepaskan
sarung tangan secara terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
60. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
61. Melengkapi partograf
62. Melakukan Pembersihan jalan nafas bayi dengan penghisap lendir

CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU BERSALIN (KALA III)

Hari / Tanggal : Kamis , 14 Februari 2019 Pukul : 18.46 WIB

1) Subjektif
 a. Ibu mengatakan perutnya mules.
b. Ibu mengatakan senang terhadap kelahiran bayinya.
2) Objektif
a. Bayi telah lahir, dan tidak teraba adanya janin kedua
b. Keadaan ibu tampak kelelahan
c. Abdomen
TFU : Setinggi pusat
Kandung kemih : Kosong
Kontraksi : baik
Fundus : Keras
d. Genitalia
Adanya tanda pelepasan palsenta seperti, semburan darah, tali pusat
memanjang, uterus membundar atau globuler.
e. Plasenta belum lahir.
3) Assesment
Ny. J umur 22 tahun P1A0 dalam persalinan kala III.
4) Planning
1. Memberitahu kepada ibu tindakan yang akan dilakukan selanjutnya yaitu
ibu akan disuntikan oksitosin serta memberithu manfaatnya. Ibu
mengizinkan
2. Menyuntikan oksitosin10 IU secara IM pada 1/3 paha bagian atas paha
kanan bagian luar. Oksitosin telah disuntikan
3. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
a. Memindahkan klem yang telah dijepit sewaktu persalinan kala II pada
tali pusat sekitar 5-6 cm dari vulva
b. Meletakan tangan yang lain pada abdomen ibu yang beralaskan kain
tepat diatas tulang pubis, gunakan tangan kiri untuk meraba kontraksi
uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali
pusat, berikan tekanan menahan yang berlawanan arah pada bagian
bawah bodi uterus secara mendorong uterus kearah atas dan belakang
(dorso cranial) dengan hati-hati saat terjadi kontraksi yang kuat, untuk
menghindari terjadinya inversion uteri.
 c. Tunggu hingga ada kontraksi uterus mungkin sekitar dua atau tiga
menit.
d. Pada saat kontraksi mulai (uterus menjadi bulat atau tali pusat
memanjang) tegangkan tali pusat kearah bawah dengan hati-hati untuk
melahirkan plasenta
e. Setelah plasenta terlepas, menganjurkan ibu untuk meneran sehingga
plasenta akan terdorong ke introitus vagina, lalu dipegang dengan kedua
Xtangan putar searah jarum jam.
f. Melakukan masase fundus segera setelah plasenta keluar untuk
mengecek kontraksi uterus, selama 15 detik
g. Mengecek kelengkapan plasenta. Plasenta lahir jam 11.05, lahir tidak
lengkap, ada selaput yang tertinggal.
Berat Plasenta : 500 gram
Panjang : 48 cm
Diameter : 18 cm
Kotiledon : 17
h. Mengevaluasi laserasi jalan lahir, terdapat laserasi derajat 2.
i. Mengevaluasi perdarahan
Perdarahan 75 cc
Laserasi derajat 2
Kontraksi uterus kuat
j. Melakukan eksplorasi untuk membersihkan sisa plasenta.
k. Melakukan penjahitan jalan lahir dengan anestesi.
l. Mencatat hasil observasi pada lembar catatan perkembangan dan
partograf.

CATATAN PERKEMBANGAN IBU BERSALIN (KALA IV)

Hari / Tanggal : Kamis. 14 Februari 2019 Pukul : 20 : 45 WIB

1) Subjektif
a. Ibu mengatakan merasa lega atas kelahiran bayinya
 b. Ibu mengatakan perutnya masih mules.
2) Objektif
a. KU : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 72 X/ menit
S : 36,8˚c
R : 24 X/menit
d. Perdarahan : 40 cc
e. TFU : 2 jari di bawah pusat
f. Kontraksi : Keras
3) Assesment
Ny. I umur 21 tahun P1A0 dalam persalinan kala IV
4) Planning
a. Memastikan kontraksi uterus baik, menganjurkan ibu untuk memassase
uterus agar kontraksi tetap baik.
b. Mengajarkan kepada ibu cara menilai kontraksi yang baik dengan cara
meraba uterus yang keras dan bundar dan ibu dianjurkan untuk segera
memanggil bidan jika uterus lembek karena kemungkinan akan terjadi
perdarahan.
Ibu mau melakukannya dan terlihat mengerti.
c. Memberikan rasa nyaman kepada ibu dengan cara : membersihkan ibu dan
mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang bersih dan kering.
d. Membereskan alat-alat dan membuang barang-barang yang sudah
digunakan dan tidak dipakai
e. Membersihkan tempat dan merendam semua alat-alat dalam cairan clorin
0,5 % selama 10 menit yang kemudian dibersihkan, dibilas, dikeringkan
dan kemudian disterilkan kembali.
f. Penolong membersihkan diri dengan mencuci tangan di air yang
mengalir.Semua kegiatan telah dilakukan, dan ibu terlihat lebih nyaman
 g. Melakukan bounding attachment/ kontak dini dengan membiarkan ibu dan
bayi dalam satu ruangan. bayi dan ibu berada dalam satu ruangan.
h. Menganjurkan ibu untuk ambulasi dini dengan cara melakukan gerakan
gerakan ringan seperti miring kiri atau miring kanan dan bila ibu tidak
pusing boleh turun dari tempat tidur dan tidak menahan BAK atau
BAB.ibu mengetakan akan melakukannya
i. Menganjurkan kepada ibu untuk makan-makanan yang disajikan dan
meminta keluarga untuk membantu memberikannya. ibu mau makan.
j. Melakukan observasi kala IV meliputi TD, Nadi, Suhu, TFU, kontraksi,
Kandung kemih dan Perdarahan. Hasil observasi tertulis di dalam patograf.
k. Mendokumentasikan asuhan yang sudah dilakukan pada catatan SOAP dan
patograf.

Waktu TD N S TFU Kontraksi KK Darah

19.00 120/80mmHg 72X/mnt 36,8˚C 2 jari bwh pst keras kosong 10cc
19.15 120/80mmHg 72X/mnt 2 jari bwh pst Keras Kosong 20cc
19.30 110/80mmHg 78X/mnt 2 jari bwh pst Keras Kosong 30cc
19.45 110/80mmHg 78X/mnt 2 jari bwh pst Keras Kosong 50 cc
20.15 120/80mmHg 78X/mnt 36,5˚C 2 jari bwh pst Keras Kosong 70cc
20.45 120/80mmHg 78X/mnt 3 jari bwh pst Keras Kosong 80cc

C. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Hari/Tanggal : 14 Februarri 2018
Pukul : 21:00 WIB
Pengkaji : Anjas Erina Budhi
Tempat : BPM Siti Sujalmi, STr. Keb

A) Subjektif
1. Biodata
a) Nama : Bayi Ny.I
b) Jenis Kelamin : Perempuan
c) Tanggal / jam lahir : 14-02-2019 / 18:45 WIB
d) Anak Ke :1
e) Penolong : Bidan
 f) Alamat : Randurejo, Socokangsi, Jatinom, Klaten.
2. Keluhan Utama pada bayi ( data subjektif dari ibu)
Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan.
3. Riwayat Kehamilan
a) G1P0A0 ; UK 39+1 minggu
b) ANC : 8X di bidan
c) TT : 2 x
d) Kenaikan BB : 6Kg
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan bahwa ia, suami dan keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menular (HIV/AIDS, TBC, Sipilis),
menuru (DM, Hipertensi, Asma) dan menahun ( jantung, ginjal, paru-
paru) serta tidak ada yang memiliki riwayat keturuan kembar.
5. Riwayat Persalinan
a) Kala I : 10 jam
b) Kala II : ½ Jam
Mulai jam 18: 15 sampai 18.45
1) DJJ = 135 X/menit
2) TBJ : (28-11)X155 = 2635 gram
3) Warna Ketuban = Jernih
4) Caput = tidak ada
5) Cephal hematoma = tidak ada
6) Anak lahir seluruhnya = 18.45 WIB
7) APGAR SCORE
Tanda 1 menit 5 menit 10 menit 2 jam
Warna 1 1 2 2
DJJ 2 2 2 2
Rangsang 2 2 2 2
Tonus Otot 1 1 1 2
Nafas 1 2 2 2

6. Nutrisi
 a) Minum : ASI
b) Jenis : ASI ibu sendiri
c) Dosis : on demand
d) Cara pemberian : langsung
7. Eliminasi
a) BAK Pertama kali : Belum BAB
1) Selanjutnya :
2) Warna : kuning jernih
3) Bau : khas
4) Konsistensi : cair
b) BAB pertama kali : (bayi belum BAB)
c) Selanjutnya : belum
d) Warna : belum
e) Bau : belum
f) Konsistensi : belum
8. Istirahat / Tidur
a) Tidur : bayi belum tidur
b) Sering bangun / gelisah : belum

B) Objektif
1. Pemeriksaan Umum
WAKTU LAHIR
1. BB 2550 gr
2. PB 45 cm
3. LK 30 cm
4. LD / LP 31 cm / 30 cm
5. LiLA 10 cm
6. Tonus Otot Baik
7. Warna Kulit Kemerahan
8. Warna Kuku Kemerahan
9. Tangis Bayi Kuat

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

 a) Respirasi : 40 X/ menit
b) DJJ : 138 X/menit
c) Suhu : 36,3˚C
3. Pemeriksaan Fisik secara sistematik
a) Kepala
1) Rambut : bersih , tidak ada lesi.
2) Warna : hitam
3) Jenis : lurus
4) Molage : saling terpisah
5) UUB : ada, lunak.
6) Cephal Hematoma : tidak ada
7) Caput Succedaneum : tidak ada
8) Kelainan : tidak ada
b) Muka
1) Bentuk : bulat, simetris
2) Kelainan : tidak ada
c) Mata
1) Bentuk : normal, bulat, simetris.
2) Kotoran/ sekret : tidak ada
3) Konjungtiva : merah muda tidak anemis
4) Sklera : putih tidak ikterik
5) Tanda-tanda infeksi : tidak ada
6) Kelainan : tidak ada
d) Hidung
1) Bentuk : normal, simetris
2) Sekret : tidak ada
3) Kelainan : tidak ada
e) Mulut
1) Bibir : normal , bersih , tidak ada stomatitis.
2) Lidah : Ada, merah muda.
3) Gusi : Ada, merah muda.
4) Saliva : ada
 5) Kelainan Bibir Sumbing : Tidak ada
Labiopalatokizis : Tidak ada
Labioskizis : Tidak ada.
f) Telinga
1) Letak : simetris
2) Daun Telinga : ada, lengkap, tida ada kelainan.
3) Sekret : Tidak ada
4) Kelainan : Tidak ada
g) Leher
1) Bentuk : Simetris
2) Gerakan : normal
3) Pembesaran otot
Sternum klerdomastoideus : Tidak ada
h) Dada
1) Bentuk : Simetris
2) Payudara
Bentuk : simetris, normal.
Jarak : 10 cm, normal.
Puting : menonjol.
3) Kelainan : tidak ada
4) Bunyi nafas : teratur, tidak ada ronki.
5) Bunyi jantung : pelan, teratur.
i) Bahu, lengan dan tangan
1) Gerakan : Aktif.
2) Kelainan : Tidak ada.
j) Sistem syaraf
1) Reflek Moro : ada (seperti memeluk/ terkejut)
2) Reflek Rooting : ada (mencari puting susu)
3) Reflek Walking : ada (seperti menepakan kaki)
4) Reflek Grasping : ada (menggenggam)
5) Reflek Sucking : ada (menghisap kuat)
 6) Reflek Tonick Neck : ada (memiringkan kepala kesalah satu
sisi).
k) Perut
1) Bentuk : Simetris.
2) Kembung : Tidak kembung.
3) Bising usus : Tidak ada bising usus.
4) Penonjolan sekitar tali pusat : Tidak ada.
5) Perdarahan tali pusat : Tidak ada.
l) Punggung
1) Spina Bifida ( tulang punggung bercelah pada suatu tempat,
sehingga tulang belakang punggung menonjol keluar) : tidak
ada.
2) Bentuk : Simetris.
3) Bercak Mongol : Tidak ada.
4) Kelainan : Tidak ada.
m) Ekstermitas
1) Tangan
Bentuk Jari : Simetris
Kelengkapan : lengkap (normal)
Kuku : panjang
Warna : merah muda
Kelainan : tidak ada
2) Kaki
Bentuk : Simetris
Jari
Kelengkapan : lengkap (normal)
Kuku : panjang
Warna : merah muda
Kelainan : tidak ada
3) Telapak Kaki
Festalus : Tidak ada
Fesvalgus : Tidak ada
 4) Keaktifan Gerak : aktif.
5) Kelainan : Tidak ada.
n) Kulit
1) Warna : kemerahan
2) Lanugo : Ada
3) Verniks caseosa : Ada
4) Pustul : tidak ada
5) Maserasi : tidak ada
o) Genetalia
1) Labia mayora dan minora : labia mayora menutupi labia
minora dan vagina tidak menonjol
2) Vagina : kemerahan, tidak ada sekret, berlubang.
3) Uretra : berlubang , tidak ada kelainan.
p) Anus: berlubang, tidak ada kelainan.
q) Pemeriksaan laboratorium
(Tidak dilakukan)

C) Assesment
Neonatus cukup bulan sesuai kehamilan usia 2 jam dengan berat lahir
normal.
D) Planning
1) Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan bayinya normal dan tidak
ada kelainan.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan bayinya.
2) Memberitahu ibu tentang cara menjaga kehangatan bayinya dengan
cara :
a) Menempatkan ibu dan bayi dalam 1 ruangan dan melakukan
kontak langsung dengan bayinya.
b) Selimuti dan tutup kepala bayi dengan kain dan topi yang kering,
bersih dan hangat.
c) Hindari memandikan bayi minimal 6 jam setelah lahir.
d) Ganti pakaian bayi setiap kali basah.
 e) Jangan terlalu lama membiarkan bayi tanpa baju.
Ibu mengerti tentang cara menjaga kehangatan bayi.
3) Memberitahu ibu tentang cara pencegahan infeksi pada bayi yaitu :
a) Jika bayi BAK maupun BAB segera bersihkan.
b) Menggunakan alat-alat steril jika bersentuhan dengan bayi.
c) Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui, sebelum dan
sesudah membersihkan bayi.
d) Pastikan semua pakaian, handuk dan selimut dalam keadaan
bersih.
e) Pisahkan bayi dan yang menderita infeksi untuk mencegah infeksi
nosokomial.
f) Menjaga Kebersihan tali pusat.
Ibu mengerti tentang pencegahan infeksi.
4) Memberitahu ibu tentang ASI Eksklusif yaitu bayi hanya memberikan
ASI saja tanpa tambahan makanan apapun sampai umur 6 bulan
kecuali obat, vitamin, mineral dari Bidan/Dokter.
Tanda-tanda bayi cukup ASI :
a) Bayi tertidur pulas.
b) Berat badan bayi naik 160 gram pada minggu-minggu pertama,
berikutnya 300 gram.
c) Buang air kecil minimal 6X/hari.
d) Buang air besar bayi berubah dari hitam menjadi terang/kuning
setelah 3 hari.
Ibu mengerti tentang tentang ASI Eksklusif.
5) Memberitahu ibu, bayi akan disuntik 1gr vitamin K sebesar 0,5 ml
pada paha kiri setelah kelahiran untuk mencegah perdarahan dan
memberi salep gentamicin 0,5% untuk mencegah infeksi pada mata.
Bayi telah mendapat suntikan vitamin K dan salep mata.
6) Memberitahu ibu apabila ada keluhan segera hubungi Bidan.
 CATATAN PERKEMBANGAN BAYI I

Hari/Tanggal : Jumat 15 Februari 2019

Pukul : 15.00 WIB
Tempat : BPM Siti Sujalmi

A) Subjektif
1. Ibu mengatakan bayinya sudah menyusu dengan baik.
2. Ibu mengatakan bayinya menangis kuat, sudah BAB dan BAK.

B) Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
a. Nadi : 102 X/menit
b. Respirasi : 40 X/menit
c. Suhu : 36,3 ˚C
Berat badan bayi : 2550 gram
4. Warna Kulit : Kemerahan
5. Gerak : Aktif
6. Tonus Otot : Baik
7. Tali pusat : masih basah, putih, belum terlepas

C) Assesment
Neonatus cukup bulan sesuai kehamilan usia 1 hari dengan berat badan normal.

D) Planning
1) Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan bayinya normal dan tidak ada
kelainan.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan bayinya.
2) Memberitahu ibu untuk memandikan dan mengganti pakaian bayi dengan
pakaian bersih dan kering. Jika bai BAB maupun BAK segera basuh dan
ganti popoknya.
Ibu bersedia melakukannya.
3) Memberitahu ibu tentang cara perawatan tali pusat yaitu :
a) Pegang bagian ujung tali, basahi dengan waslap.
b) Lepaskan kassa lalu sabuni batang tali pusat hingga pangkal tali pusat,
kemudian bersihkan sampai sabun hilang.
c) Keringkan tali pusat hingga kering, lalu bungkus tali pusat dengan
kassa steril.
d) Jangan bersihkan tali pusat dengan salep atau jenis obat tanpa anjuran
dokter/bidan.
e) Jangan menutup tali pusat dengan gurita atau plester yang hanya akan
menimbulkan iritasi.
Ibu mengatakan mengerti tentang cara perawatan tali pusat.
4) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif yaitu bayi
hanya memberikan ASI saja tanpa tambahan makanan apapun sampai
umur 6 bulan kecuali obat, vitamin, mineral dari Bidan/Dokter.
Anjurkan ibu menyusui bayinya secara on demand / semau bayinyaa
sesering mungkin karena berat bayi ibu kurang dari 2400 gram supaya
menambah berat badannya.
Ibu bersedia menyusui bayinya.
5) Memberitahu ibu mengulang kembali tanda-tanda bahaya bayi baru lahir:
a. Kejang
b. Kuning (dalam 24 jam pertama)
c. Tali pusat merah, bengkak, bernanah, bau.
d. Infeksi : suhu meningkat, merah, bengkak.
e. Bayi menggigil, merintih, lemas, menangis terus.
f. Ada retraksi dada.
Ibu telah mengerti tanda-tanda Bahaya bayi baru lahir.
6) Memberitahu ibu apabila ada keluhan segera kembali, jadwal kunjungan
ulang ibu dan bayi setelah tali pusat tanggal.
 Ibu bersedia kunjungan ulang.

CATATAN PERKEMBANGAN BAYI II

Hari/Tanggal : Minggu , 17 Februari 2019

Pukul : 07.30 WIB
Tempat : Rumah Ny. I

A) Subjektif
1. Ibu mengatakan bayinya belum di jemur
2. Ibu mengatakan bayinya BAB 1 kali/hari, BAK 6-7 kali/hari.

B) Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
a. Nadi : 130X/menit
b. Respirasi : 42X/menit
c. Suhu : 36,5˚C
Berat Bada bayi : 2550 gram
4. Warna Kulit : Kemerahan
5. Gerak : Aktif
6. Tonus Otot : Baik
7. Tali pusat : masih basah dan menempel
8. Konjungtiva : merah muda, tidak anemis
9. Sklera : kuning, ikterik
10. Kuning di bagian kepala (derajat I)
11. Tidak ada nafas cuping hidung, nafas teratur.
12. Tidak ada tarikan retraksi di dinding dada saat bayi aspirasi.
13. Tidak ada bercak di sekitar mulut
C) Assesment
 Neonatus cukup bulan sesuai kehmilan usia 3 hari 3 hari dengan ikterik
fisiologis.

D) Planning
1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan bayinya sedikit kuning.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang ikterus/ kuning pada bayinya yaitu :
a. Ikterus / kuning adalah pewarnaan kuning yang tampak pada sklera
dan kulit bayi yang disebabkan oleh penumpukan bilirubin. Bilirubin
adalah hasil pemecahan sel darah merah.
b. Macam-macam ikterus
1) Ikterus Fisiologis adalah ikterus yang timbul pada hari ke 2 atau 3
yang tidak memiliki dasar patologis.
2) Ikterus patologis adalah ikterus yang timbul dalam 24 jam
pertama dan memiliki dasar patologis atau kadar bilirubin
berlebihan.
c. Derajat ikterus
1) Derajat 1 : Kepala, leher (kadar bilirubin 5 mg%)
2) Derajat 2 : Kepala, badan sampai umbilikus (kadar bilirubin
9mg%)
3) Derajat 3 : Kepala, badan, ekstermitas, sampai lutut (kadar
bilirubin 11,4mg%)
4) Derajat 4 : Kepala, badan, ekstermitas, sampai pergelangan
kaki dan tangan (kadar bilirubin 12,4mg%)
5) Derajat 5 : Kepala, badan, ekstermitas, sampai ujung jari
(kadar bilirubin 16mg%).
Ibu mengerti tentang ikterus.
3. Mengajari ibu cara menyinari bayi dengan cahaya matahari pagi biasanya
pukul 7-8 pagi selama 15-30 menit dengan posisi mata dan kelamin
tertutup dan dibolak-balik. Ini berguna untuk menurunkan kadar bilirubin
yang berlebihan pada tubuh bayi.
Ibu bersedia menjemur bayinya di bawah sinar matahari.
4. Menganjurkan ibu tetap menyusui bayinya secara on demand/semau
bayinya, supaya nutrisi bayi terpenuhi dan membantu menurunkan kadar
bilirubin bayi.
Ibu bersedia tetap menyusui bayinya.
5. Menganjurkan ibu memelihara kesehatan dan kebersihan lingkungan
tempat tidur bayi dan sekitarnya, guna mencegah terjadinya infeksi atau
penyakit.
Ibu bersedia menjaga kebersihan lingkungan.
6. Memberitahu ibu penanganan ikterus jika dalam 7 hari tetap kuning :
a. Lakukan penilaian lengkap
b. Lakukan pemeriksaan ulang untuk ikterus, amati BAK bayi dalam
sehari semalam atau apakah sering BAB.
c. Apabila disertai kencing 6 kali/hari semalam atau BAB, ajari ibu cara
menyadari dan kunjungan dalam 14hari.
d. Apabila disertai kencing 6 kali/hari semalam atau BAB lakukan
penilaian ulang pemberian ASI. Jika kuning hilang pujilah ibu.
Ibu mengerti tentang penanganan ikterus.
7. Memberitahu ibu tentang imunisasi yaitu :
a. Pengertian imunisasi : imunisasi adalah proses membuat sistem
pertahanan tubuh agar kebal terhadap bakteri maupun virus. Dengan
imunisasi, tubuh akan terlindung dari infeksi.
b. Tujuan imunisasi : diharapkan anak menjadi kebal terhadap penyakit,
menurunkan angka kesakitan pada anak, mengurangi kecacatan akibat
penyakit tertentu.
c. Macam- macam vaksin imunisasi beserta fungsinya
No Vaksin Fungsi Jadwal
1 Hb0/Hepatitis B Mencegah penyakit 0 bulan
kelainan hati (hepatitis B) (diberikan 1X)
2 BCG Mencegah penyakit 1 bulan
TBC(Tuberkulosis) (diberikan 1X)
3 Pentavalen Mencegah 5 penyakit 2 bulan
(DPT-Hb-Hib) (Dipteri, Pertusis, (diberikan 3 kali
 Tetanus, Hepatitis dan dengan interval 4
Meningitis. minggu)
4 Polio Mencegah penyakit 1 bulan
Poliomeilitis (lumpuh) (diberikan 4 kali
dengan interval 4
minggu)
5 Campak/MR Mencegah penyakit 9 bulan
campak/cacar air. (diberikan 1X)

d. Cara pemberian vaksin dan efek sampingnya

Cara pemberian
No Vaksin Efek Samping
dan dosis
1 Hb0/Hepatitis B Disuntikan secara Tidak ada efek
intramuskular pada samping.
1/3 paha luar kanan. Kemungkinan hanya
Dosis 0,5 ml. bengkak/kemerahan
pada bekas suntikan.
2 BCG Disuntikan secara Akan timbul bisulan
Intracutan pada dan akan pecah,
lengan kanan atas. setelah itu akan
Dosis 0,05 ml. timbul jaringan luka
parut.
3 Pentavalen Disuntikan secara Akan timbul demam
(DPT-Hb-Hib) intramuskular pada 2-3 hari.
1/3 paha luar
kanan/kiri. Dosis 0,5
ml.
4 Polio Di berikan secara Tidak ada efek
tetes dengan dosis 2 samping. Tidak boleh
tetes. disusui 5-10 menit
setelah ditetesi vaksin.
 5 Campak/MR Diberikan secara Akan timbul demam
subcutan pada lengan bahkan diare. Ada
kanan atas. Dosis 0,5 juga timbul
ml. kemerahan spada kulit
seperti campak.
Ibu mengerti tentang imunisasi.

8. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika bayi masih

kuning dan ada keluhan-keluhan lain. Ibu bersedia kunjungan ulang pada
saat tali pusat bayi tanggal
Ibu bersedia kunjungan ulang.

CATATAN PERKEMBANGAN BAYI IIİ

Hari/Tanggal : 22 Februari 2019

Pukul : 09.00 WIB
Tempat : BPM Siti Sujalmi STr.Keb.

A) Subjektif
1. Ibu mengatakan tali pusat bayinya telah tanggal / puput dan bayinya tidak
ada keluhan..
2. Ibu mengatakan bayinya akan diberikan vaksin BCG pada tanggal 24
Februari 2019
3. Ibu mengatakan bayinya BAB 1 kali/hari, BAK 6 kali/hari.
4. Ibu mengatakan senang menyusui bayinya, bayinya menyusu kuat.
5. Ibu mengatakan bayinya telah dijemur setiap pagi.

B) Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
a. Nadi : 120 X/menit
 b. Respirasi : 35 X/menit
c. Suhu : 36,5 ˚C
4. BB : 2900 gram
5. Warna Kulit : Kemerahan
6. Gerak : Aktif
7. Tonus Otot : Baik
8. Tali pusat : sudah terlepas, tidak ada tanda-tanda infeksi
9. Konjungtiva : merah muda, tidak anemis
10. Sklera : putih, tidak ikterik.

C) Assesment
Neonatus cukup bulan dengan sesuai masa kehamilan usia 8 hari.
D) Planning
1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan bayinya normal (sudah tidak
kuning) dan tidak ada kelainan lain.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan bayinya.
2. Memberitahu ibu bahwa bayinya sudah mengalami kenaikan berat badan
350 gram. Kenaikan tersebut termasuk normal. Anjurkan ibu tetap
memberikan ASI saja kepada bayinya hingga umur 6 bulan tanpa
tambahan makanan apapun. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering
mungkin.
Ibu mengerti.
3. Mengingatkan ibu tetap menjaga kebersihan sekitar bayi agar mencegah
infeksi.
Ibu bersedia.
4. Mengingatkan ibu tetap menjaga kehangatan bayi agar nayi tidak
kedinginan atau hipotermi.
Ibu melakukan nya setiap saat.
5. Mengingatkan ibu imunisasi untuk bayinya selanjutnya adalah imunisasi
Pentavalen I dan Polio II pada usia bayi 2 bulan tanggal 14 April 2019.
Ibu bersedia.
D. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas
Hari/Tanggal : 14 Februari 2019
Pukul : 21.00 WIB
Pengkaji : Anjas Erina Budhi
Tempat : BPM Siti Sujalmi STr.Keb

I. Data Subjektif
a. Keluhan saat ini : Ibu mengatakan masih nyeri pada jahitan dan
perutnya sedikit mules.
b. Riwayat persalinan dan nifas sekarang
1) Tempat melahirkan : BPM Siti Sujalmi, STr.Keb
2) Penolong : Bidan
3) Jenis Persalinan : Normal
4) Lama persalinan Kala I : 10 jam
Kala II : ½ Jam
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
c. Keadaan Plasenta
insersi : sentralis
panjang tali pusat : 50 cm
berat : 500 gram
ukuran : 20 cm
keadaan : lengkap ada selaput yang tertinggal.
d. Keadaan Bayi
1) Tanggal lahir : 14 Februari 2019.
Pukul : 18.45 WIB
2) BB/PB : 2550gram/45 cm.
3) Nilai APGAR
1 menit :7
5 menit :8
10 menit :9
4) Cacat bawaan : tidak ada
 5) Masa gestasi : 39 minggu lebih 1 hari
6) Komplikasi Kala I : Tidak ada
Kala II : Tidak ada
Kala III: Tidak ada
Kala IV : Tidak ada
a. Data Kebiasaan Sehari-hari selama nifas
Kebiasaan Sebelum nifas Selama nifas

1) Nutrisi
Makan 3X/hari 1X/6 jam
Minum 6 gelas/hari 3 gelas/6 jam
Menu Nasi,sayur, lauk Nasi,sayur, lauk, buah
Porsi makan 1 piring 1 piring
Porsi minum 1 gelas 1 gelas

2) Eliminasi
BAK 7X/ hari 2X/ 6 jam
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB 1X/hari belum
Bau Khas belum
Warna Kecoklatan belum
Konsistensi Lunak belum
Keluhan Tidak ada belum

3) Istirahat
Tidur Siang 1-2 jam Belum
Tidur Malam 10 jam Belum
Keluhan Tidak ada Belum

4) Personal Hygiene
 Mandi 3X/hari 1X/6 jam
Gosok gigi 3X/hari 1X/6 jam
Keramas 3X/minggu 1X/6 jam
Ganti pembalut 3X/hari 2X/6 jam
dan pakaian dalam
b. Data Psiko Sosial dan Budaya
1. Hubungan dengan keluarga : Ibu mengatakan hubungan dengan
keluarganya baik.
2. Hubungan dengan masyarakat : Ibu mengatakan hubungan
dengan masyarakat baik.
3. Kegiatan Ibadah : Ibu mengatakan rajin sholat dan berdoa.
4. Life Style : Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
minuman beralkohol, merokok, maupun obat-obatan terlarang ,
suaminya juga.

B) Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
d. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
e. Nadi : 76 X / menit
f. Suhu : 36,7˚C
g. Respirasi : 24 X / menit
h. BB selama hamil : 51 kg
i. BB setelah melahirkan : 47 kg
j. Tinggi Badan : 150 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Rambut : Hitam, bersih, tidak ada lesi, lurus.
2) Muka : Simetris, tidak oedema, tidak
hyperpigmentasi
 3) Mata : Simetris, tidak ada sekret.
4) Sklera : Putih, tidak ikterik.
5) Konjungtiva : Merah muda, tidak ikterik.
6) Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip.
7) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, bersih.
8) Mulut : Simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada
caries gigi, bibir lembab.
b. Leher
1) Kelenjar tyroid dan getah bening: tidak ada pembesaran.
c. Dada dan axilla
1) Mamae
a) Areola : kehitaman
b) Puting Susu : verted
c) Kolostrum : keluar
2) Axilla : tidak oedema, tidak ada benjolan abnormal.
d. Ekstermitas
1) Tangan : lengkap, simetris, jari lengkap, tidak ada kelainan.
2) Kaki : lengkap, simetris, jari lengkap, tidak ada kelainan.
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri
a. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi, ada linea nigra,
ada striae.
2) Palpasi : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi keras.
b. Genetalia
1) Inspeksi : lochea rubra, bekas jahitan perineum,
perdarahan 10cc.
2) Inspekulo : tidak dilakukan.
3) Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan.
c. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan.

C) Assesment
Ny.I umur 21 tahun P1A0 2 jam post partum dengan nifas normal.
D) Planning
1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaannya normal dan tidak ada
kelainan.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaannya.
2. Telah dilakukan observasi
a. Pengeluaran vagina : 10 cc
b. Kontraksi uterus : Baik, keras.
c. Luka pada perineum : Basah, tidak ada infeksi.
d. Laktasi : ASI lancar, kolostrum keluar.
3. Memberitahu ibu tentang darah yang keluar dari jalan lahir ibu
merupakan lochea rubra yaitu cairan yang keluar selama nifas
berwarna merah segar berisi gumpalan darah, sisa ketuban, sisa vernik
caseosa, dan lanugo. Lochea ini akan keluar 1-2 hari pasca persalinan.
Ibu mengerti tentang lochea yang keluar dari jalan lahirnya.
4. Memberitahu ibu untuk tetap melakukan massase fundus uteri supaya
kontraksi abdomen baik dan cepat mengecil. Apabila kontraksi
lembek akan terjadi perdarahan, dengan memassase fundus uteri
berguna agar tidak terjadi perdarahan ibu post partum, mengurangi
angka kematian ibu akibat kesakitan. Cara memassase fundus yaitu
tangan ibu memegang pertu, raba bagian yang keras, lalu putar perut
searah jarum jam secara perlahan.
Ibu bersedia melakukan massase fundus uteri.
5. Memberutahu ibu tentang personal hygiene selama nifas yaitu :
a. ibu boleh BAK maupun BAB, tidak perlu takut dengan jahitan
perineum.
b. setelah BAK basuh genetalia dari arah depan ke belakang anus
dengan air bersih.
c. Ganti pembalut apabila merasa sudah penuh atau lembab.
Memberitahu ibu tetap mandi sehari minimal 2X/hari.
Ibu bersedia menjaga personal hygiene selama nifas.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum setelah persalinan. Makan
makanan bergizi seperti nasi, sayur, buah, lauk, dll. Makan makanan
 yag mengandung tinggi protein seperti ikan, telur, supaya
mempercepat penyembuhan luka perineum. Perbanyak minum air
putih.
Ibu bersedia menjaga pola nutrisi selama nifas.
7. Mmeberitahu ibu posisi menyusui bayinya yang benar yaitu :
a. Mengajari ibu cara menyangga payudara
1) Jari-jari ibu tidak boleh terlalu dekat dengan puting.
2) Jari-jari diletakkan pada dinding dada dibawah payudara.
3) Ibu jari dan telunjuk nmembentuk huruf C dimana ibu jari
diatas payudara, jari telunjuk menyangga payudara.
b. Memposisikan ibu memeluk bayi, kepala dan tubuh bayi tegak
lurus agar muka bayi menghadap ke payudara ibu. Dengan puting
didepan mulut bayi, perut bayi menghadap perut ibu dan ibu
harus menopang seluruh tubuh bayi tidak hanya leher dan
bahunya.
c. Dekatkan bayi ke payudara jika tampak siap untuk menghisap
puting susu.
d. Membantu bayinya untuk menempelkan mulut bayi pada puting
susu ibu :
1) Dagu menyentuh payudara ibu.
2) Mulut terbuka lebar.
3) Mulut bayi menutup sampai ke areola.
4) Bibir bawah melengkung keluar (dower)
5) Bayi menghisap dengan perlahan dan dalam, serta kadang-
kadang berhenti.
e. Menganjurkan ibu menyusui bayinya setiap 2 jam sekali/ semau
bayi.
f. Setelah bayi kenyang / melepaskan sendiri hisapannya.
Sendawakan bayi agar tidak gumoh dengan cara : menempelkan
badan dan kepala bayi di bahu ibu dan menepuk-tepuk punggung
bayi hingga sendawa.
 Ibu telah diberutahu tentang posisi menyusui yang benar dan bisa
sendiri menyusui.
8. Memberitahu ibu tentang pola istirahat yang cukup tidur siang
minimal 2 jam dan tidur malam minimal 8 jam. Jika bayi nya tidur,
ibu juga ikut beristirahat.
Ibu bersedia istirahat yang cukup.
9. Memberikan terapi obat :
Amoxicilin : 3 X 1 / hari berguna untuk mencegah infeksi.
Paracetamol : 3 X 1 / hari berguna untuk mengurangi nyeri
Ibu bersedia minum obat yang diberikan bidan.
10. Memberitahu ibu apabila ada keluhan baik ibu maupun bayi
diharapkan segera menghubungi bidan di ruang jaga.
Ibu dan keluarga bersedia.

CATATAN PERKEMBANGAN IBU NIFAS I

Hari/Tanggal : Kamis 15 Februari 2019

Pukul : 07.00 WIB
Tempat : BPM Siti Sujalmi, STr.Keb

A) Subjektif
a. Keluhan
Ibu mengatakan nyeri pada jahitan dan keluar darah dari jalan lahir seperti
saat menstruasi.
b. Data kebiasaan sehari-hari dalam 1 hari post partum :
1. Ibu mengatakan sudah makan 3X/hari, dengan porsi 1 piring nasi,
sayur, dan sudah minum air putih.
 2. Ibu sudah berjalan-jalan dari tempat tidur ke kamar mandi.
3. Ibu sudah BAK sebanyak 3 kali dan belum BAB.
4. Ibu mengatakan tadi malam tidur 5 jam.
5. Ibu mengatakan sudah mandi, gosok gigi, ganti celana dalam dan
pembalut dan sudah keramas.
c. Evaluasi Informasi yang diberikan :
1. Ibu sudah menerapkan teknik menyusui yang dianjurkan.
2. Ibu minum terapi obat yang di berikan.
3. Ibu memahami nutrisi yang penting bagi ibu nifas dan dalam
memenuhi kebutuhan nutrisinya, ibu tidak pantang makan.
4. Ibu mengatakan sudah menerapkan cara perawatan luka perineum.

B) Objektif
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 X/ menit
S : 36,6˚ C
R : 24X/ menit
b. Pemeriksaan Fisik
1. Payudara : ada pengeluaran ASI (kolostrum sudah keluar)
2. Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi keras.
3. Genetalia : ada pengeluaran lochea warna merah 10 cc, ada jahitan
perineum, tidak oedema.

C) Assesment
Ny. I usia 21 tahun P1A0 12 jam post partum dengan nifas normal.

D) Planning
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaannya dalam keadaan sehat dan
normal.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaannya.
2. Telah dilakukan observasi :
a. Pengeluaran pervaginam : 10 cc
b. Kontraksi uterus : keras, baik.
c. Luka pada perineum : baik
d. Laktasi : lancar.
3. Memberitahu ibu tetap memperhatikan kontraksi uterus agar tetap keras
dan tidak lembek. Lakukan terus massase fundus uteri dan kontraksi yang
baik merupakan proses alami pengecilan rahim ke bentuk semula.
Ibu bersedia tetap memperhatikan kontraksi uterus.
4. Memperhatikan ketepatan posisi menyusui ibu, meminta ibu mengulang
kembali cara menyusui yang benar dengan memperhatikan posisi
pelekatan payudara : AMUBIDAPI
a. Areola payudara masuk seluruhnya pada mulut bayi
b. Mulut bayi terbuka lebar.
c. Bibir bayi terbuka lebar ke bawah.
d. Dagu menempel pada payudara.
e. Pipi tampak menggelembung.
Ibu telah mengerti dan paham posisi menyusui yang benar.
5. Memberitahu ibu tentang perawatan luka perineum yaitu menganjurkan
ibu untuk menjaga kekeringan luka jangan sampai lembab, apabila setelah
cebok basuh dengan kain agar kering. Setelah itu apabila masih nyeri
berikan salep antibiotik sekitar luka perineum agar mempercepat
penyembuhan luka.
Ibu mengerti tentang perawatan luka perineum.
6. Memberitahu ibu tetap menjaga pola nutrisi selama masa nifas dan
menyusui makan makanan bergizi seperti nasi, sayur, lauk, buah dan
perbanyak minum air putih. Makan makanan berprotein tinggi seperti
telur, ayam dan tahu tempe.
Ibu bersedia tetap menjaga pola nutrisi.
 7. Menganjurkan ibu tetap menjaga pola istirahat apabila bayi tidur, ibu juga
tidur. Tidur siang minimal 2 jam dan malam minimal 8 jam, agar ibu tidak
mudah lelah.
Ibu bersedia tetap menjaga pola istirahat.
8. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas :
a. Perdarahan
Perdarahan masa nifas disebabkan karena oleh banyak hal seperti
selaput ketuban tertahan, pelepasan jariangan setelah persalinan
macet, kontraksi uterus yang kurang baik, terbukanya luka pada
uterus, dll.
b. Pengeluaran cairan dari jalan lahir dengan bau busuk dan berwarna
kecoklatan.
c. Sakit kepala terus menerus tidak hilang dengan istirahat.
d. Pembengkakan di bagian wajah dan ekstermitas tangan serta kaki.
e. Payudara memerah, panas dan sakit.
f. Depresi pasca persalinan
Ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya masa nifas.
9. Memastikan ibu dalam keadaan sehat dan tidak ada kelainan serta dapat
pulang hari ini. Memberitahu ibu kunjungan ulang dalam 3 hari lagi
dengan materi konseling selanjutnya adalah perawatan payudara. Apabila
ada keluhan segera kembali.
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.

CATATAN PERKEMBANGAN IBU NIFAS II

Hari/Tanggal : Sabtu 19 Februari 2019

Pukul : 07.00 WIB
Tempat : BPM Siti Sujalmi STr. Keb

A) Subjektif
a. Keluhan
1. Ibu mengatakan masih nyeri pada luka jahitan perineum
2. Ibu mengatakan masih mengeluarkan darah dari jalan lahir berwarna
kecoklatan.
b. Data kebiasaan sehari-hari dalam 3 hari post partumf :
1. Ibu mengatakan makan 3-4X/hari, dengan porsi 1 piring nasi,
sayur,lauk, buah dan banyak minum air putih.
2. Ibu mengatakan senang dan nyaman menyusui bayinya, tidak ada
keluhan.
3. Ibu sudah BAK sebanyak 5-7 kali/hari dan BAB 1X/hari.
4. Ibu mengatakan siang tidur jika bayinya tidur dan malam tidur 7-8
jam.
5. Ibu mengatakan mandi, gosok gigi, ganti celana dalam dan pembalut 3
kali sehari.

B) Objektif
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 X/ menit
S : 36,5˚ C
R : 24 X/ menit
b. Pemeriksaan Fisik
1. Payudara : ada pengeluaran ASI (kolostrum sudah keluar)
2. Abdomen : TFU pertengahan sympisis - pusat, kontraksi keras.
 3. Genetalia : ada pengeluaran lochea warna merah coklat
(sanguinolenta) 10 cc, tidak berbau, ada jahitan
perineum, tidak oedema.
C) Assesment
Ny.I usia 21 tahun P1A0 5 hari post partum dengan nifas normal.

D) Planning
a. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaannya dalam keadaan sehat dan
normal.
Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaannya.
b. Telah dilakukan observasi :
1. Pengeluaran pervaginam : 10 cc, lochea sanguinolenta
2. Kontraksi uterus : keras, baik.
3. Luka pada perineum : basah, sedikit terbuka.
4. Laktasi : lancar.
c. Memberitahu ibu tentang perawatan payudara :
1. Pilih Bra khusus
Memilih bra yang dapat menyerap keringat, selain itu memilih ukuran
yang pas agar tidak terlalu sempit / besar guna menyangga payudara.
2. Rutin membersihkan puting payudara
Membersihkan puting payudara dengan air hangat setiap selesai
mandi. Hindari penggunaan sabun terhadap puting larena akan
membuat kering dan terkelupas. Terkelupasnya lapisan puting akan
menimbulkan rasa nyeri saat menyusui.
3. Pemijatan payudara
Memijat payudara secara ruti untuk mendeteksi benjolan akibat
bendungan / penumpukan ASI, melancarkan aliran darah disekitar
payudara. Pijatan dilakukann dengan 2 jari, jari telunjuk dan jari
tengah yang saling menempel lalu menggerakkan jari sambil memutar
dan tekan sedikit mengelilingi payudara.
Ibu mengerti cara perawatan payudara.
d. Memberitahu ibu tentang perawatan luka perineum yang terbuka
 Luka perineum yang terbuka yang terbuka biasanya terjadi karena infeksi
pada luka, peregangan berlebihan misalnya terlalu banyak
bergerak/mengedan terlalu kuat.
1. Cuci daerah genetalia dengan air hangat setelah BAB/BAK.
2. Ganti pembalut minimal 2X/hari.
3. Berikan salep antibiotik pada luka perineum supaya tidak infeksi dan
membantu penyembuhan luka.
4. Perbanyak Makan makanan yang mengandung protein tinggi ayam,
telur, tahu, tempe.
c. Mennganjurkan ibu tetap menjaga pola nutrisi selama menyusui.
Ibu bersedia tetap menjaga pola nutrisi.
d. Mengingatkan ibu tetap menjaga pola istirahat agar mencegah kelelahan
yang berlebihan.
Ibu bersedia tetap menjaga pola istirahat.
e. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang pada saat tali pusat bayinya
tanggal ( puput)
Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang.

CATATAN PERKEMBANGAN IBU NIFAS III

Hari/Tanggal : Sabtu/ 22 Februari 2019

Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien

A) Subjektif
a. Keluhan
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
 b. Data kebiasaan sehari-hari dalam 3 hari post partum :
1. Ibu mengatakan makan 3X/hari, dengan porsi 1 piring nasi,
sayur,lauk, buah dan banyak minum air putih.
2. Ibu mengatakan senang dan nyaman menyusui bayinya, tidak ada
keluhan.
3. Ibu sudah BAK sebanyak 5-7 kali/hari dan BAB 1X/hari.
4. Ibu mengatakan siang tidur jika bayinya tidur dan malam tidur 7-8
jam.
5. Ibu mengatakan mandi, gosok gigi, ganti celana dalam dan pembalut 3
kali sehari.
6. Ibu mengatakan masih mengeluarkan darah nifas warna kuning
kecoklatan (serosa).

B) Objektif
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 X/ menit
S : 35,8˚ C
R : 24 X/ menit
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Muka tidak pucat, tidak oedema, konjungtiva merah
muda, sklera putih.
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembuluh
limfe.
3. Payudara : ada pengeluaran ASI (kolostrum sudah keluar)
4. Abdomen : T FU tidak teraba, kontraksi keras.
5. Genetalia : ada pengeluaran lochea warna coklat (sanguinolenta)
10 cc, tidak berbau, ada jahitan perineum, tidak
oedema.
C) Assesment
Ny.I usia 21 tahun P1A0 8 hari post partum dengan nifas normal.

D) Planning
a. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaannya normal, sehat dan tidak
ada kelainan.
Ibu mengerti hasil pemeriksaannya.
b. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga pola nutrisi selama nifas dan
menyusui.
Ibu bersedia menjaga pola nutrisi selama nifas dan menyusui.
c. Menanyakan kepada ibu adakah kesulian-kesulitan selama menyusui.
Ibu mengatakan tidak ada kesulitan selama menyusui.
d. Mengingatkan ibu kembali untuk istirahat yang cukup dengan
memanfaatkan waktu untuk istirahat atau tidur disaat bayinya sedang tidur.
e. Menganjurkan ibu untuk kembali ke pekerjaan sehari-hari secara bertahap
supaya ibu tidak mudah lelah.
Ibu bersedia.

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB IMPLAN (Indoplant)

PADA NY . I UMUR 21 TAHUN DI BPM SITI SUJALMI, STr.Keb

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Jumat/ 15 Februari 2019 pukul : 15: 00 WIB
A. Data Subjektif
7. Data Subjektif
Nama istri : Ny.”I” Nama suami : Tn.”Y”
Umur : 21 th Umur : 23 th
 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Randurejo, Socokangsi, Jatinom, Klaten.
8. Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama
9. Alasan datang :Ibu mengatakan ingin melakukan
pemasangan KB Implan
10. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan sebelumnya ia tidak pernah menderita penyakit
menular seperti (HIV/AIDS, Sipilis, TBC), penyakit menahun
seperti (Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma), serta menahun
seperti (Jantung, paru-paru, ginjal).
2. Riwayat Sekarang
Ibu mengatakan saat ini dia tidak sedang menderita penyakit
menular seperti (HIV/AIDS, Sipilis, TBC), penyakit menahun
seperti (Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma), serta menahun
seperti (Jantung, paru-paru, ginjal).
3. Priwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, Sipilis, TBC),
penyakit menahun seperti (Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma),
serta menahun seperti (Jantung, paru-paru, ginjal). Dan keluarga
tidak ada yang memiliki riwayat keturunan kembar.
e. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, pada usia 20 tahun dengan suami usia 23 tahun,
lamanya 1 tahun.
f. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Haid
a) Usia Menarche : 15 Tahun
b) Siklus haid : Teratur
c) Lama : 4-5 hari
 d) Banyaknya : 20cc/hari
e) Sifat darah : encer
f) Disminorhea : tidak
g) HPHT : 16 – 05 - 2018
2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan melahirkan anknya yang pertama pada
tanggal 14 Februari 2014 pukul : 18 :45 WIB lahir spontan, cukup
bulan, dengan presentasi kepala, jenis kelamin perempuan, berat
badan lahir 2550 gram, panjang badan 45 cm di tolong oleh bidan
di PMB Siti Sujakmi, STr.Keb.
Ibu masih dalam pemantauan masa nifas, telah melakukan
inisiasi menyusui dini (IMD0, buang air kecil (BAK) sudah sering
dan buang air besar belum pasca melahirkan.
g. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB
h. Pola Kebutuhan sehari-hari
Kebutuhan Sebelum Setelah melahirkan
Melahirkan
a. Nutrisi
1) Makan 3 kali / hari 3 kali / hari
2) Jenis makanan Nasi , sayur, lauk Nasi, sayur, lauk, buah.
3) Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
4) Alergi Makanan Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi
1) BAK 4 kali / hari 5 kali / hari
a) Warna Kuning Kuning jernih
b) Bau Khas Khas
c) Konsistensi Cair Cair
2) BAB 1 kali / hari Belum
a) Warna Kuning
b) Bau Khas
c) Konsistensi Lunak
 Kebutuhan Sebelum Setelah melahirkan
Melahirkan
c. Aktivitas Menyapu, Belum beraktivitas
mengepel fisik
d. Istirahat
1) Tidur siang 1 jam 2 jam
2) Tidur malam 8 jam 5 jam
3) Kebiasaan tidur Terlentang Miring kiri
4) Keluhan Tidak ada Tidak ada
e. Personal Hygiene
1) Mandi 2 kali / hari 3 kali / hari
2) Keramas 3 kali/ minggu 3 kali / minggu
3) Gosok gigi 2 kali / hari 2 kali / hari
4) Ganti baju dan 2 kali / hari 2 kali / hari
pakaian dalam
f. Pola Seksual
1) Frekuensi 3 kali / minggu Belum
2) Adakah masalah Tidak ada

i. Data Psikologis, Ekonomi,Sosio Spiritual

1) Hubungan ibu,suami dan keluarga baik
2) Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
3) Ibu telah membicaakan kepada suami dan keluarganya untuk
keinginannya ber KB implan
4) Suami setuju apabila istrinya menggunakan KB Implan untuk
menjarangkan kehamilannnya.
5) Suami adalah pencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.
6) Ibu dan keluarga taat dalam menjalankan ibadah

II. Data Objektif

j. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : Baik
 2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 X / menit
Suhu : 36,9˚C
Respirasi : 24 x / menit
4) BB sekarang : 45 kg
5) Tinggi Badan : 152 cm
6) LiLA : 24 cm

7) Status Present
8. Muka
d) Konjungtiva : Merah Muda, tidak anemis.
e) Sklera : Putih, tidak ikterik.
f) Mulut : Bersih, Tidak ada caries gigi, tidak ada
stomatitis, lembab, simetris.
9. Leher
c) Pembesaran Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran.
d) Pembesaran Kelenjar Lymfe : Tidak ada pembesaran.
10. Dada
c) Mamae : Tidak ada benjolan, tampak membesar.
d) Axilla : Tidak ada benjolan.
11. Abdomen
c) Membesar : Tampak membesar.
d) Bekas Luka : Tidak Ada.
12. Genetalia Luar
f) Kebersihan : Bersih.
g) Flour Albus : Tidak ada
h) Tanda Chadwich : Tidak ada.
i) Varises : Tidak ada.
j) Bekas Luka : Tidak ada.
13. Anus
 b) Hemoroid : Tidak Ada.
14. Ekstermitas
g) Kelengkapan Jari (tangan dan kaki) : Lengkap, tidak ada
kelainan, simetris.
h) Oedema : Tidak Ada.
i) Varises : Tidak Ada.
j) Reflek Patella : Kanan (+) / kiri (+)
8) Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a) Darah : Tidak Dilakukan
b) Urine : Tidak Dilakukan
c) Albumin : Tidak Dilakukan
d) Reduksi : Tidak Dilakukan

III. Assesment
Hari / tanggal : Jumat/ 15 Februari 2019 pukul : 15: 10 WIB
Diagnosa : Ny “I” P1A0 dengan postpartum normal calon akseptor
baru KB Implan.
IV. Planning
Hari / tanggal : Jumat/ 15 Februarri 2019 pukul : 15 20 WIB
A. Menjelaskan tentang Implan ( definisi, cara kerja, indikasi, kontra
indikasi).
Susuk/Implan adalah salah satu jeni alat kontrasepsi yang
dipasang pada lengan kiri atas, iplan merupakan slah satun cara yang
efektif untuk KB dalam jangka panjang.
Cara kerja implan yaitu mengentalkan lendir serviks
sehingga menghalangi pertemuan sperma laki laki dengan sel telur
perempuan. Pada umunya kandungan dalam implan sama halnya
dengan suntik 3 bulan yaitu progestin yang berfungsi untuk menekan
hormon reproduksi dalam tubuh.
Indikasi implan yaitu cocok untuk wanita menyusui, tekanan
darah normal, dan wanita usia repoduksi. Tidak dianjurkan bagi ibu
 hamil, perdarahan pervaginam yang sebabnya belum diketahui,
wanita yang memiliki riwayat kanker payudara, jantung, hipertensi,
dan DM.
Keuntungan implan yaitu efektifitas tinggi , metode jangka
panjang 3-5 tahun, tidak mempengruhi ASI, tidak mengganggu
hubunga seksual, kerugian tidak dapat mencegah penyakit menular
seks, HIV/AIDS.
Efek samping yaitu amenorhea (tidak haid ). Spotting
(perdarah bercak), berat badan naik/ turun,
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan tentang KB Implan.
B. Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital (vital sign):
Hasil : telah dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital dengan hasil
pemeriksan :
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 X / menit
Suhu : 36,9˚C
Respirasi : 24 x / menit
C. Menyiapkan peralatan yang diperlukan untuk setiap pemasangan
adalah sebagai berikut :
1) 2 kapsul implan dalam satu kemasaan steril ( sudah terdapat skapel
dan trokar 1 set dengan pendorong).
2) Sepasang sarung tangan steril / DTT.
3) Spuid 3 cc
4) Anestesi lokal / lidocain 2% ( 1 ampul)
5) Betadin
6) Kasa
7) Bolpoin
8) Hand aid (plaster untuk luka ringan) atau kasa steril dengan pleter.
Hasil : alat alat sudah disiapkan
D. Melakukan pemasangan
 1) Posisikan lengan atas pada penyangga dengan siku dalam
keadaan fleksi. Tentukan titik insisi pada 6-8 cm dari lipat siku
dan buat tanda untuk menempatkan kapsul subdermal
2) Aseptik-Antiseptik
3) Lakukan anestesi intracutan pada satu titik dan subdermal pada
alur untuk menempatkan kapsu (pastikan efek anetesi telah
berlangsung dan sensasi rasa nyeri hilang)l.
4) Siapkan implan-2 yang ada didalam trokar dan pendorong khusus
untuk memasukan kedua kapsul
5) Pasang pendorong pada alur masuknya dipangkal trokar, cari
akses masuk dengan kedalaman yang cukup untuk mencapai alur
kapsul dan posisinya aman agar tidak terjatuh
6) Masukkan ujung trokar ke subdermal melalui luka insisi dengan
sudut 30 derajat terhadap pemakaian kulit lengan atas hingga
mencapai tanda I pada trokar
7) Tahan pendorong pada posisinya, kemudian tarik trokar ke barah
pangkal pendorong hingga tertahan pada jarak setengah panjang
pendorong untuk memastikan kapsul sudah terpasang pada
tempatnya.
8) Sambil menahan ujung kapsul yang sudah terpasang, tarik trokar
dan pendorong kleluar dan arahkan ujungnya ke alur kapsul 2
untuk menempatkan kapsul dengn huruf V di subderml
9) Setelah trokar mencapai tanda I pada luka insisi putar pendorong
180 derajat (searah dengan putaran jarum jam atau berlawanan
dengan arah putaran jarum jam) hingga ujung pendororng
mencapai alur kapsul, kemudian tarik trokar hingga menyentuh
pangkal pendorong.
10) Tutup luka insisi dengan band aid ( perban anti air).
Hasil : pemasangan KB Implan dengan jenisIndoplant sudah
dilakukan, ibu telah menjadi akseptor KB Implan dengan jenis
Indoplant.
E. Melakukan konseling pasca pemasangan
1) Perawatan luka insisi di rumah
a) Mungkin akan terdapat memar, bengkak atau sakit di daerah
insisi selama beberapa hari, hal ini normal terjadi.
b) Jangan membuka pembalut selama 48 jam dan biarkan band
aid di tempatnya sampai luka insisi sembuh (umumnya 3-5
hari).
c) Klien dapat segera bekerja secara rutin. Hindarai benturan
atau luka di daerah tersebut atau menambahkan tekanan.
d) Klien diperbolehkan mandi karena perban yang digunakan
adalah perban anti air
e) Bila terdapat tanda tanda infeksi seperti demam, daerah insisi
kemerahan dan panas atau sakit yang menetap selama
beberapa hari, segera kembali ke klinik (Affandi, 2012 : PK-
27).
2) Kunjungan ulang apabila terapat keluhan dan implan dapat
dilepas pada tanggal 19 Februari 2019.
Hasil : ibu telah diberikan konseling pasca pemasangan KB
Implan, ibu mengerti dan bersedia datang kembali pada tanggal
19 Februari 2019.