SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini:

No. Nama Alamat Tandatangan
1 Perumahan …… Blok Q.9

2 Perumahan ….. Blok Q.11

3 Perumahan ….. Blok Q.3

4 Perumahan ……Blok
R.4

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya benar-benar tidak keberatan dengan

adanya kegiatan: Renovasi Tempat Tinggal (Rumah)
Sepanjang tidak mengganggu lingkungan dan menjaga kebersihan, keamanan dan
kenyamanan lingkungan sekitar yang dilakukan oleh:
Nama : ……
Alamat : …….
Demikian surat keterangan persetujuan tetangga ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan sebagai salah satu persyaratan pengurusan
pembuatan IMB.
Depok, ………………………… 2018

Pemohon, Mengetahui,
Ketua RT. 009/RW. 005

Kelurahan ….., ……:

………………………

Ketua RW. 005

Kelurahan …., …..:

………………………