Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
KELAS : III A
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan
rahmat dan karunianya sehinnga kami dapat menyususn makalah ini yang akan membahas
mengenai “ Teknik Dokumentasi Keperawatan CBE”.
Makalah ini dibuat dengan berbagai Observasi dan beberapa bantuan dari berbagai pihak
untuk membantu menyelesaikan tantangan dan hambatan selama mengerjakan makalah ini.
Terima kasih terhadap segenap pihak yang telah memberikan dorongan, saran , petunjuk
bimbingan dan nasihat di dalam persiapan dan pelaksanaannya.
Penulis menyadari bahwa tidak ada manusia dengan kesempurnaan dan tidak luput dari
kesalahan. Oleh karena itu , kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata penulis sangat berharap semoga penyusunan makalah ini dapat menambah
wawasan dan manfaat pembaca pada umumnya, dan bagi mahasiswa Akademi Keperawatan
Rumah Sakit Marthen Indey.
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................................... ii
Sejarah proses dokumentasi asuhan keperawatan ini sudah dimulai dari jaman Florence
Nightingale, dimana beliau mencatat semua tindakan yang dilakukan pada sebuah file. Seiring
dengan berkembangnya waktu, metoda pendokumentasianpun semakin berkembang.
Pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan komputer sudah mulai dilakukan sejak
tahun 1900an akan tetapi membutuhkan banyak persiapan. Menurut Wurshter et,al(2012), salah
satu kunci keberhasilan penerapan pendokumentasian dengan sistem komputerisasi adalah
sumber daya manusia yang mampu dalam teknik informatika dan resistensi staff terhadap
perubahan. Kondisi sumber daya manusia disamping pembiayaan yang cukup tinggi merupakan
salah satu yang membuat sistem ini diIndonesia belum diterapkan secara menyeluruh.
Saat ini rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang berkualitas dan bermutu.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/SK/XI/1992 rumah sakit umum
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka
meningkatkan kesehatan masyarakat, sedangkan untuk rumah sakit khusus memberikan
pelayanan sesuai dengan kekhususannya. Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit meliputi
pelayanan medik, rehabilitasi medik dan pelayanan asuhan keperawatan. Pelayanan tersebut
dilaksanakan melalui unit gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Kompleksnya pelayanan
yang harus diberikan oleh perawat, maka sistem pendoumentasian dengan komputer sangatlah
tepat untuk diterapkan.
b. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui pengertian teknik
dokumentasi.
BAB II
TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu : a) Praktek keperawatan yang
sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dalam menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan
kepulangan pasien. b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar
harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukanoleh
perawat dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun sesuai unit masing – masing.
DECOMPENSASI CORDIS
Data Dasar
Tuan X datang ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan
utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan
menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler.
Integumen
Terdapat luka tusukan pada tangan kiri
Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data
No
Data
Masalah
Etiologi
1. Data Subjektif :
- Klien mengungkapkan sesak saat beraktivitas.
Data Objektif :
- Nadi 100 x/mnt.
- Respirasi 24 x/mnt.
- Hasil thorax foto: CTR 51 %.
- Hasil Echo: EF 51 % S
- Penurunan Kardiac Out put
- Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
2. Data Subjektif:
-Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
Data Objektif:
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Retensi cairan oleh jaringan Odema
Pengembalian cairan ke jantung menurun.
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam
melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung
melakukan pemompaan.
Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien.
Implementasi
Evaluasi
Implementasi
Evaluasi
Saran
CBE di gunakan sebagai asuhan langsung pada klien. Di mana CBE yang hanya mencatat
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau hal standar. Hal ini lah yang dapat
menjadi pedoman khususnya kita sebagai tenaga kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba Medika, Jakarta,
2001.