FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA ASEPTOR KB

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL :

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Pasien :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Suami :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Keluhan Utama:

3. Riwayat Kesehatan Sekarang:

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Riwayat Menstruasi:
a. Menarche :
b. Siklus :
c. Lama :
d. Dismenorrhoe :
e. Teratur/Tidak :
f. Konsistensi Darah :

7. Status Perkawinan

8. Riwayat Kehamilan, Persalinan

Kehamilan Persalinan Anak
NO. Umur Komplikasi Jenis Penolong Komplikasi Jenis Kelamin BB

9. Riwayat KB
a. Jenis KB :
b. Lama :
c. Mulai KB :

d. Kapan Berhenti :
e. Alasan Berhenti :

10. Keadaan Psikologi

11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
Makanan yang biasa dikonsumsi :
Frekuensi :
Minuman :
Frekuensi :

b. Eliminasi
BAB :
BAK :

c. Istirahat/Tidur

d. Aktivitas Sehari-hari :

e. Personal Hygiene :

f. Riwayat Sosial Ekonomi :

B. Data Objektif
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. TD :
4. Nadi :
5. Pernafasan :
6. Suhu :
7. Berat Badan :
8. Tinggi Badan :
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :

2. Mata :

3. Telinga :

4. Hidung :

5. Mulut :

6. Leher :

7. Dada :

8. Abdomen :

9. Ekstremitas :