UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento

Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento

INTERVENÇÃO AO AUTISMO VIA ENSINO DE CUIDADORES

Marilu Michelly Cruz de Borba

Orientador: Romariz da Silva Barros

Belém, Pará
Abril, 2014
 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento
Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento

INTERVENÇÃO AO AUTISMO VIA ENSINO DE CUIDADORES

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Teoria e Pesquisa do
Comportamento como requisito para obtenção
de título de Doutora.
Orientador: Prof. Dr. Romariz da Silva Barros

Belém, Pará
Abril, 2014
 BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Romariz da Silva Barros

ORIENTADOR

Profa. Dra. Camila Graciella Santos Gomes

MEMBRO

Profa. Dra. Daniela de Souza Canovas

MEMBRO

Profa. Dra. Amira Consuelo Melo Figueiras

MEMBRO

Profa. Dra. Eleonora Arnaud Pereira Ferreira

MEMBRO
 AUTORIZO a reprodução total ou parcial desta tese por processos de

fotocopiadoras, bem como a distribuição em formato eletrônico, exclusivamente para

fins acadêmicos e científicos.

Assinatura: ____________________ Local e Data: __________

Às crianças que participaram deste trabalho e me ensinaram uma nova forma de ver o mundo
e de viver.

i
 “E fui andando, voltei ao zero
Um recomeço é uma forma de se encontrar”

ii
 Agradecimentos

Ao Aécio, por me ensinar o que é amar, por me fazer acreditar no amor. Pela vida que

construímos juntos. Por acreditar em mim e me mostrar que as vezes as decisões mais loucas

são as mais sensatas. Obrigada por fazer tudo tão mais fácil. Que eu possa te fazer tão feliz

quanto você me faz.

Aos meus pais, que desde cedo me mostraram o valor da educação. E investiram o que

tinham e o que não tinham, ao longo de toda uma vida, para que para que hoje eu completasse

essa etapa. Ao meu irmão, pelo apoio nos momentos difíceis. À Ivy, pelo amor incondicional

independente da distância.

À minha segunda família, pela compreensão e suporte, mesmo à distância.

Especialmente à minha sogra que me apoiou neste doutorado como a um filho dela, e Dona

Mavi, que me enchia de felicidade ao contar para todo mundo que em breve haveria mais uma

doutora na família.

Aos pais das crianças atendidas neste trabalho, que me confiaram a vida de seus filhos.

Obrigada pelo exemplo de amor e dedicação. O que vocês fizeram e fazem todos os dias não

pode ser descrito. O compromisso de vocês são os pilares desta forma de intervenção. Desejo

que esse exemplo de superação seja seguido por muitos e que de alguma forma eu tenha

ajudado na vida de vocês.

Às minhas crianças, que me motivam a ser uma pesquisadora e uma psicóloga melhor.

Que eu possa de alguma forma ter contribuído não só para um presente, mas para um futuro

de vocês.

Às minhas amigas, Maíra, Gabi P., Gabi R. e Karol, por todos esses anos de amizade,

pelas risadas em momentos tão precisos. Que a gente envelheça juntas e com graça, com

muita graça.

iii
 Aos amigos Aline, Delage e Felipe, que me apoiaram mesmo quando minhas decisões

pareciam desprovidas de sanidade. Obrigada, pela amizade cada dia mais sólida e verdadeira.

Adriana e Luiz, pela compreensão com a minha falta de tempo. Prometo que agora vai

melhorar!

À Lidianne, por ter me mostrado um porto quando eu estava vagando.

Ao Romariz, por ter acreditado que eu seria capaz de realizar um doutorado em dois

anos. Por ter me aceitado como orientanda com todas as consequências advindas disso. Por

ter sido um exemplo de pesquisador, orientador e líder. Pelo respeito que teve comigo e com

esse trabalho, me dando autonomia e suporte para executar as atividades. Aprendi muito sobre

autismo e análise aplicada do comportamento, mas também sobre postura profissional,

habilidade social e gerenciamento de equipe. Levarei esses ensinamentos sempre comigo.

À professora Eleonora, com quem comecei a trabalhar no primeiro ano de faculdade e

que me fez amar o mundo da pesquisa pela primeira vez.

Ao Professor Carlos, pelo exemplo de compromisso profissional e por toda dedicação

para construção de uma equipe qualificada.

Aos meus meninos, que participaram de cada etapa deste trabalho e sem os quais este

não existiria. Pelas horas dedicadas ao trabalho, leitura, coleta e tabulação de dados. Este

pesquisa não é decorrente do trabalho de uma pessoa, mas sim deste grupo, que se superou

para construção deste realidade.

À todos os membros do APRENDE pelo companheirismo, apoio e dedicação na

construção de um cenário diferente para o atendimento de crianças com autismo em Belém.

À equipe do Projeto Caminhar e a ONG AMORA que confiaram no nosso trabalho,

estabeleceram uma parceria e trabalharam lado a lado para construção deste trabalho.

À minha amiga Andrea, pela amizade e suporte nos momentos mais difíceis, pelo

apoio emocional e acadêmico. Pela atuação direta na capacitação da equipe de ensino de

iv
cuidadores e pelos conselhos neste novo caminho. Sem a sua intervenção este trabalho não

seria possível.

À Paty-Carol e ao Adriano, os melhores parceiros de trabalho que eu poderia ter.

Exemplos de que não basta amar o que se faz, é preciso ter dedicação acima da média.

Obrigada, pelos sábados e domingos de trabalho e churrasco! É muito difícil iniciar novas

amizades após uma certa idade, dessas que sentimos que irá durar uma vida , mas vocês dois

são a prova de que não é impossível.

Ao Aécio, o melhor marido-co-orientador que poderia existir! Obrigada, pelas horas

de trabalho em conjunto, pelas revisões e consultorias. Por muitas (e muitas vezes!) deixar

suas prioridades profissionais de lado para ajudar nas minhas. E por me ensinar a lidar com o

fato de que sem falha crítica não se ganha XP.

v
Borba, M. M. C. (2014). Intervenção ao autismo via cuidadores. Tese de Doutorado. Belém:
Universidade Federal do Pará, Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do
Comportamento. 138 páginas.
Resumo
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um distúrbio do desenvolvimento de grande
prevalência na população mundial. A intervenção analítico-comportamental ao autismo vem
sendo apontada internacionalmente com uma das formas mais efetivas de atendimento, desde
que individualizada, intensiva, precoce e extensiva. Nessas condições, embora altamente
efetiva, a intervenção analítico-comportamental é inacessível à maioria da população afetada
no Brasil. Neste sentido, intervenções via cuidadores podem constituir uma alternativa
eficiente e viável. Entretanto, pesquisas sobre a efetividade dessas formas de intervenção
indireta são escassas, especialmente no Brasil. O objetivo deste trabalho foi desenvolver um
programa de intervenção via cuidadores e avaliar sua eficácia para ensino de habilidades
básicas (sentar, esperar, toque aqui, atender ao nome, rastreamento visual, imitação com e
sem objeto). Participaram seis crianças, com até seis anos, diagnosticadas com TEA e seus
respectivos cuidadores. Os cuidadores passaram por ensino conceitual e prático e eram
supervisionados semanalmente. Os programas eram aplicados prioritariamente por tentativa
discreta. Os resultados mostraram efetividade da intervenção via cuidadores, com amplo
sucesso dos programas para desenvolver os desempenhos básicos acima mencionados.
Também foi documentada a manutenção e generalidade dos repertórios aprendidos.
Adicionalmente, o presente trabalho de tese inclui outros dois componentes que constituem
relatos de pesquisa básica sobre a aquisição de tatos e mandos, as quais foram conduzidas no
contexto do atendimento via cuidadores cujo estabelecimento foi relatado no primeiro
componente. A viabilidade desses estudos subsequentes mostra que o ambiente de um serviço
bem estruturado de intervenção comportamental ao autismo é também profícuo para o
desenvolvimento de pesquisa básica sobre variáveis de procedimento para aquisição de
repertórios específicos.
Palavras-chave: intervenção via cuidadores, tentativa discreta, autismo.

vi
Borba, M. M. C. (2014). Autism intervention via caretakers. Doctorate Dissertation. Belém:
Universidade Federal do Pará, Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do
Comportamento, 138 pages.
Abstract
Autism Spectrum Disorder is a developmental disorder highly prevalent in the world
population. Behavior-Analytic Intervention to autism is being pointed internationally as one
of the most effective ways of intervention, provided that it is individualized, intensive, early,
and extensive. Under such conditions, although highly effective, Behavior-Analytic
Intervention is inaccessible to most of the affected population in Brazil. Having said that,
intervention via caretakers may result as an efficient and viable alternative. Nevertheless,
research on the efficacy of such ways of indirect intervention are rare, particularly in Brazil.
The purpose of the present work was to develop an intervention program via caretakers and
evaluate its efficacy to teach basic skills (“sit down”, “wait”, “greeting”, “attend when called
by name”, “visual tracking”, “imitation with and without objects”). Six children diagnosed
with ASD (with ages up to six years old) participated together with their respective
caretakers. The caretakers were given conceptual and practical teaching and were supervised
one a week. The teaching programs were carried out mainly by discrete trial. The results show
efficacy of the intervention via caretakers, with the teaching programs being well succeeded
to develop the above mentioned basic repertoires. Also, this research documented
maintenance and generality of the taught repertoire. Additionally, the present dissertation
includes other two components that are reports of basic research on the acquisition of tacts
and mands, carried out in the context of the caretaker-based intervention program reported in
the first component. The viability of such subsequent studies shows that a well-designed
environment to deliver behavior-analytic services is also adequate to the development of basic
research on procedural variables implied in the acquisition of specific repertoires.
Key-words: intervention via caretakers, discrete trial instruction, autism.

vii
 Sumário

APRESENTAÇÃO 1

INTRODUÇÃO 4

ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA ............................................................................. 4

ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA AO AUTISMO ....................................................... 6

ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA AO AUTISMO VIA ENSINO DE CUIDADORES ........ 9

PRÉ-REQUISITOS ...................................................................................................................... 17

MÉTODO 19

PARTICIPANTES........................................................................................................................ 19

AMBIENTE ................................................................................................................................ 20

INSTRUMENTOS E MATERIAIS ................................................................................................. 20

TRIAGEM E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..................................................................................... 21

PROCEDIMENTO DE ENSINO CONCEITUAL ............................................................................. 23

PROCEDIMENTO DE ENSINO APLICADO .................................................................................. 24

PROGRAMAS ............................................................................................................................. 26

FUNÇÃO DO RESPONSÁVEL E CORRESPONSÁVEL ................................................................... 27

TREINO DA EQUIPE .................................................................................................................. 27

PROCEDIMENTO DE ACOMPANHAMENTO/CONTROLE DA QUALIDADE ................................. 28

TESTE DE PREFERÊNCIA .......................................................................................................... 29

LINHA DE BASE ......................................................................................................................... 29

CORREÇÃO DE ERRO ............................................................................................................... 30

CONTROLE DA FREQUÊNCIA ................................................................................................... 30

viii
RESULTADOS 31

ABLA ....................................................................................................................................... 33

INVENTÁRIO DE HABILIDADES ................................................................................................ 34

AVALIAÇÃO DOS PRÉ-REQUISITOS: COMPORTAMENTO COLABORATIVO, IMITAÇÃO, ATENÇÃO

CONJUNTA, ATENÇÃO AO ESTÍMULO, CONTROLE INSTRUCIONAL. ............................................ 36

AVALIAÇÃO DOS COMPORTAMENTOS VERBAIS: ECOICO, MANDO, TATO, INTRAVERBAL. .......... 38

AVALIAÇÃO DE DISCRIMINAÇÃO E HABILIDADE MOTORA: DISCRIMINAÇÃO AUDITIVO-VISUAL,

VISUAL-VISUAL POR IDENTIDADE, VISUAL-VISUAL ARBITRÁRIA, MOTORA FINA E AMPLA. ........ 40

RESULTADOS DOS PROGRAMAS .............................................................................................. 42

PROGRAMAS DE COLABORAÇÃO ............................................................................................... 42

PROGRAMAS DE ATENÇÃO ........................................................................................................ 49

PROGRAMAS DE IMITAÇÃO ........................................................................................................ 53

DISCUSSÃO 59

REFERÊNCIAS 73

ARTIGOS JÁ SUBMETIDOS 79

INTERVENÇÃO VIA CUIDADORES PARA O ENSINO DE MANDO E MANDO COM AUTOCLÍTICO EM

CRIANÇAS COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. ........................................................................... 79

INTERVENÇÃO VIA CUIDADORES PARA O ENSINO DE TATO COM AUTOCLÍTICO EM CRIANÇAS

COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. .......................................................................................... 104

ANEXOS xiv

ix
 Índice de Figuras

Figura 1. Roteiro para ensino dos programas de ensino. 24

Figura 2. Nível ABLA apresentado pelas crianças nas três aplicações realizadas ao longo do

estudo. 32

Figura 3. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: colaboração, imitação,

atenção conjunta, atenção ao estímulo e controle instrucional 34

Figura 4. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: mando, tato, ecóico e

Intraverbal 36

Figura 5. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: Discriminação

Auditivo-Visual, Discriminação Visual-Visual por Identidade, Discriminação Visual-Visual

Arbitrária, Habilidade Motora Fina e Habilidade Motora Ampla 38

Figura 6. Percentagem de acerto para cada bloco de tentativas na aplicação do programa

Sentar para os participantes Haroldo, Edgar, Vitor e Luna. 41

Figura 7. Percentagem de acerto no programa Esperar 43

Figura 8. Percentagem de Acerto no Programa Toque Aqui. 45

Figura 9. Percentagem de acerto do Programa Atender ao Nome 47

Figura 10. Resultado do Programa Rastreamento Visual 49

Figura 11. Percentagem de acerto no programa Imitação sem Objeto 52

Figura 12. Percentagem de acerto do programa Imitação com Objeto 54

x
 Índice de Tabelas

Tabela 1. Nome e idade das díades e intervenções realizadas por outros profissionais 19

Tabela 2. Cronograma de atividades das crianças 31

Tabela 3. CARS 34

xi
 Apresentação

O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um distúrbio do desenvolvimento

cujos prejuízos na interação social, linguagem e comunicação aparecem na primeira infância,

durando na maioria das vezes por toda a vida. Paula, Ribeiro, Fombonne e Mercadante (2011)

apontam uma prevalência de 1 a cada 368 crianças de 7 a 12 anos, porém esses dados são

referentes a uma cidade do Brasil, havendo carências de estudos epidemiológicos nacionais.

Já o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, aponta uma prevalência

de 1 a cada 68 crianças de até 8 anos de idade.

De acordo com o DSM–V (APA, 2013), TEA é caracterizado como uma deficiência

persistente na comunicação e interação social, cujos sinais aparecem na primeira infância. O

indivíduo apresenta déficits na reciprocidade emocional, na comunicação vocal e não-vocal, e

no entendimento e manutenção de relações sociais em diferentes contextos. Outras

características são os comportamentos restritos e repetitivos, estereotipias motoras e vocais,

inflexibilidade de rotina e rituais, e interesse sensorial não usual. O transtorno pode ou não ser

acompanhado de deficiência intelectual, atraso de linguagem, alteração sensorial e outros

comprometimentos da saúde.

A análise aplicada do comportamento, especialmente através da intervenção precoce e

intensiva, vem se destacando, nas últimas décadas, como uma forma de intervenção ao

autismo que pode levar a um considerável avanço no desenvolvimento das crianças, com

algumas, atingindo um nível de funcionamento típico ou próximo do típico para a idade do

indivíduo. Porém, sua maior efetividade a forma de intervenção precisa ser individualizada,

precoce, intensiva e extensiva. Por essa razão ela pode ser onerosa e de difícil acesso a grande

parte da população brasileira. Nesse sentido, alternativas como a intervenção via cuidadores,

onde os pais aplicam os protocolos de intervenção, elaborados por profissionais experientes

que supervisionam o atendimento, desponta como uma alternativa para a expansão da Análise
1
do Comportamento Aplicada, (ABA, na sigla em inglês Applied Behavior Analysis) ao maior

número de famílias.

No Brasil, são escassas as oportunidades de acesso a atendimento especializado ao

autismo, não havendo serviço público avaliação da eficiência e qualidade desse serviço, tanto

na área de saúde quanto na educação. É fundamental a pesquisa aplicada sobre características

de modelos de intervenção adaptados à realidade brasileira, com acompanhamento de sua

eficácia baseado na análise objetiva do desempenho das crianças atendidas, com realização de

avaliação do repertório inicial e do repertório desenvolvido após a intervenção.

O presente trabalho de tese inclui três estudos. O primeiro deles relata a implantação

de um serviço aberto à comunidade, voltado para a intervenção analítico-comportamental ao

autismo, no Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento da Universidade Federal do

Pará. A implantação do serviço se constituiu como parte das atividades previstas no projeto de

ensino, pesquisa e extensão intitulado Atendimento e Pesquisa sobre Aprendizagem e

Desenvolvimento (APRENDE).

Esse primeiro estudo inclui uma apresentação das bases de uma análise do

comportamento aplicada, da sua aplicação ao autismo e da intervenção comportamental via

cuidadores. Bem como avança ao detalhe dos procedimentos específicos da intervenção

comportamental ao autismo aqui implementada, descrevendo e disponibilizando programas de

ensino, além dos demais materiais de apoio desenvolvidos pela experiência de intervenção via

cuidadores. Esses componentes se completam com a descrição objetiva dos resultados do

trabalho de intervenção, acompanhada de sua discussão.

Numa demonstração clara de que o ambiente de um serviço bem estruturado de

intervenção comportamental ao autismo é também profícuo para o desenvolvimento de

pesquisa básica sobre aspectos dos procedimentos para aquisição de repertórios específicos,

os outros dois estudos do presente trabalho de tese se constituem de relatos de pesquisa dessa
2
natureza que foram conduzidas no contexto do atendimento via cuidadores cujo

estabelecimento foi relatado no primeiro componente.

Os artigos dos dois estudos posteriores são provenientes de uma fase mais avançada

da implantação do serviço de atendimento: o primeiro é referente ao ensino de mando e

mando com autoclítico e o segundo ao ensino de tato com autoclítico.

Acredita-se que o relato de uma experiência como esta no Brasil possa inspirar

iniciativas semelhantes e contribuir para o avanço do enfrentamento ao complexo quadro de

dificuldades que se impõem à intervenção ao autismo no país e, em particular, na região norte.

3
Análise do Comportamento Aplicada

A pesquisa em Análise do Comportamento envolve hoje três aspectos fundamentais:

pesquisas teóricas e reflexivas; pesquisas básicas dos processos comportamentais e pesquisas

aplicadas para a solução de demandas humanas (Malavazzi, Malerbi, Del Prette, Banaco, &

Kovac, 2011). Além da pesquisa, destaca-se ainda a prática profissional com a prestação de

serviços (Tourinho & Sério, 2010; Hawkis & Anderson, 2002).

A pesquisa aplicada surgiu na década de 60 buscando um modelo que incorporasse

ciência e prática. O equilíbrio entre esses dois objetivos permanece em constante discussão.

Na pesquisa aplicada, o controle experimental é de extrema relevância, mas muitas vezes é

mais difícil, uma vez que o local de coleta de dados é a própria sociedade (Baer, Wolf, &

Risley, 1968). Enquanto isso, na prática analítico-comportamental, o compromisso é oferecer

ajuda ao cliente (cf. Hawkis & Anderson, 2002). Para pesquisadores como Tourinho e Sério

(2010), a análise aplicada seria um ponto intermediário entre a pesquisa básica e a prestação

de serviço.

Baer et al. (1968) definiram a ABA como um processo onde princípios da análise do

comportamento são aplicados para a melhoria de um comportamento em específico, devendo

as mudanças ocorrerem em função da aplicação desses princípios. Assim como na pesquisa

básica, há uma busca pela identificação das variáveis que mantêm e controlam um

determinado comportamento. Os autores apresentam sete princípios que deveriam nortear a

ABA: ser aplicada, comportamental, analítica, tecnológica, conceitual, efetiva e permitir

generalidade1.

1
O termo “generalização” vem sendo utilizado no contexto aplicado para referir (a) a manutenção do
desempenho ensinado em novos contextos ou com diferentes aplicadores e (b) o surgimento de comportamento
novo, como imitação generalizada, seguimento generalizado de instruções, emparelhamento generalizado por
identidade etc. O termo “generalização”, contudo, tem definição diversa e já bem estabelecida em Análise do
Comportamento, no contexto de controle de estímulos. Naquele contexto, o termo inclusive alude a fenômeno
4
 Dizer que a pesquisa deve ser aplicada implica que a escolha do que será investigado

é feita com base na importância desse assunto para a sociedade. Há grande relação entre o

comportamento estudado, os estímulos envolvidos e o indivíduo que se comporta, e a ação do

experimentador que observa o comportamento. Desta forma, é de extrema relevância a

quantificação deste comportamento (o que significa ser comportamental). A perspectiva

analítica implica que a análise de um comportamento deve deixar claro que variáveis estão

envolvidas na ocorrência do problema em questão, e deve controlar, na medida do possível,

essas variáveis através de um delineamento experimental apropriado (Baer et al., 1968).

A técnica usada para modificação do comportamento precisa ser descrita de forma

detalhada, sendo possível uma replicação (tecnológica), e também deve partir dos princípios

básicos da análise do comportamento (conceitual). A dimensão efetiva diz respeito ao fato de

que a intervenção precisa estar comprometida em efetivamente causar uma mudança esperada

no comportamento. Por fim, o comportamento adquirido ou modificado deve mostrar

generalidade, ou seja, ser mantido com o passar do tempo e em diferentes ambientes (Baer et

al., 1968; Malavazzi et al., 2011).

Em um artigo posterior, Baer, Wolf e Risley (1987) ampliaram e revisaram alguns

desses conceitos. Os autores apontaram que a solução dos problemas sociais investigados na

análise aplicada deve contribuir para a sobrevivência e prosperidade da sociedade. O método

desenvolvido deve incluir a observação direta do comportamento e confiabilidade de um

observador externo. Já as dimensões analítica e conceitual passam a serem vistas em

conjunto, uma vez que não adianta modificar o comportamento utilizando métodos

imprecisos e que não podem ser replicados.

oposto ao apontado no item “a” acima. Por essa razão, as ocorrências descritas nos itens “a” e “b” acima serão
aqui referidas como “refinamento de controle de estímulos” e “generalidade” respectivamente.
5
 Além disso, em sua revisão sobre as dimensões da análise comportamental aplicada,

os autores adicionaram ênfase ao sujeito que modifica o comportamento, e não apenas ao

comportamento, e ao contexto em que esse comportamento ocorre e necessidade de manejo

do mesmo. Os autores também discorreram sobre o delineamento experimental, enfatizando

que um bom design é aquele que responde de modo convincente as perguntas de pesquisa em

seu contexto, mesmo que nem sempre ele possa ser enquadrado facilmente nos conceitos já

bem estabelecidos de design experimental. Em outras palavras, os autores destacam que o

analista comportamental aplicado deve ser criativo para organizar o ambiente de forma a

obter evidências convincentes do controle do comportamento sob interesse,

independentemente de estar lançando mão de um design experimental classicamente bem

definido.

Baer et al. (1987) apontam ainda que, por mais que os resultados da análise aplicada

do comportamento mostrem a generalizada dos resultados, não há um consenso ainda de que

sistema levaria a maior generalidade, e se de fato há esse sistema. Sobre a efetividade da

intervenção os autores discutem que não basta analisar a mudança de um comportamento, mas

é necessário também analisar o impacto que essa mudança causou na vida do individuo.

A observância dessas dimensões da análise comportamental aplicada tem sido uma

forma de buscar o avanço com qualidade da disseminação da aplicação da análise do

comportamento à intervenção a autismo.

Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo

Um importante trabalho da ABA voltada ao Autismo foi desenvolvido por Lovaas

(1987). Participaram da pesquisa 19 crianças no grupo experimental, 40 crianças no grupo

controle I e 21 crianças no grupo controle II. Cada criança do grupo experimental recebeu

mais de 40 horas de intervenção direta por semana, via profissional. Além disso, os pais eram
6
parte da equipe de intervenção e recebiam um treinamento extensivo de como proceder com a

criança em situações diárias. Já as crianças do grupo controle I receberam menos de 10 horas

semanais de intervenção e não passavam por procedimentos com punição. O grupo controle

II, que recebia a mesma intervenção do grupo controle I, fazia parte de outro projeto de

pesquisa. A duração da intervenção foi de mais de 2 anos para os três grupos. Os resultados

mostraram desenvolvimento significativo do grupo experimental, com 47% das crianças

atingindo nível intelectual e educacional compatível com a idade, em contraste com apenas

2% dos grupos controle. Entre as críticas ao trabalho de Lovaas, está o uso de estimulação

aversiva no ensino das crianças, a necessidade de uma grande equipe e aparato para a

intervenção, além dos problemas de controle experimental, não havia participantes com

autismo grave.

O trabalho de Lovaas (1987) apontou três premissas para a aplicação da análise do

comportamento ao autismo: a de que a intervenção deveria ser intensiva (entre 20 e 40 horas

semanais), precoce (iniciado antes dos seis anos) e duradoura (durar no mínimo 2 anos). Esse

modelo de intervenção ficou conhecido como Intervenção Comportamental Intensiva e

Precoce (Early Intensive Behavioral Intervention, EIBI) (cf. Anderson, Avery, DiPietro,

Edwards, & Cristian, 1987; Diggle, McConachie, & Randle 2005; McEachin, Smith, &

Lovaas, 1993, Smith, Buch, & Gamby, 2000).

Green (2011) aponta que a base do método EIBI está relacionada com: a intensidade

do programa em horas; a intervenção direta com a criança por meio de um profissional

treinado; a longa duração; o ensino de múltiplas habilidades; a divisão das habilidades

ensinadas em pequenas unidades; a ênfase no reforçamento positivo; o uso de análise

funcional para reduzir comportamentos-problema; a adaptação às necessidades individuais da

criança e da família; o treinamento básico dos cuidadores para manutenção dos

7
comportamentos aprendidos; a preocupação com a generalidade da aprendizagem; a

capacitação do profissional que emprega a terapia; e o início da intervenção antes dos 5 anos.

McEachin et al. (1993) investigaram a manutenção dos repertórios aprendidos pelas

crianças de Lovaas (1987) quando as crianças estava com aproximadamente 11 anos e 5

meses. Os autores avaliaram se as crianças com os melhores resultados em Lovaas (1987)

continuavam sendo consideradas fora do espectro do autismo. Os resultados mostraram que as

crianças do grupo experimental apresentavam QI de acordo com a sua idade, e superior ao

grupo controle, além de apresentarem maior quantidade de comportamentos adaptativos. Já as

crianças que haviam apresentado, na pesquisa de Lovaas (1987), desenvolvimento compatível

com a idade, continuaram a apresentar neste estudo medidas de inteligência e funcionamento

adaptativo dentro da média, além de padrão típico de emoções, habilidades sociais, com

apenas um participante apresentando baixo nível nos testes clínicos e de personalidade e

alguma dificuldade de comunicação.

Eikeseth, et al. (2002) testaram a efetividade da EIBI baseado na ABA. O grupo

experimental foi composto de 35 crianças. A pesquisa foi realizada em contexto escolar, com

parte da intervenção em uma sala separada e outra parte em contexto domiciliar (via

cuidadores) por 10 horas por semana. Os programas eram aplicados por um facilitador e pelos

cuidadores, ambos sem experiência prévia em terapia ABA. Os resultados mostraram

melhoras significativas nas medidas comportamentais das crianças em relação ao grupo

controle que também recebia 10 horas de intervenção, mas de uma intervenção eclética. Esses

ganhos foram mantidos no follow-up.

As melhoras obtidas através da EIBI afetam o resultado em testes de QI, habilidades

acadêmicas e de vida diária, comunicação e interação social, com muitas crianças atingindo

padrões compatíveis com o desenvolvimento típico. Além disso, há manutenção dessas

8
melhoras a médio e longo prazo (Eikeseth et al., 2002; Jacobson, Mulick, & Green, 1998;

Lovaas, 1987; McEachin, et al., 1993).

Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo via Ensino de Cuidadores

Apesar de ser uma intervenção comprovadamente eficaz nos casos de TEA, a ABA

nos moldes de EIBI ainda é acessível apenas a uma pequena parcela da população brasileira.

Smith, Buch, et al. (2000) apontaram que por ser one-to-one (com um cuidador para cada

criança), essa intervenção é onerosa e com um número de profissionais capacitados inferior à

demanda. Jacobson et al. (1998) estimaram o custo-benefício da EIBI na intervenção ao

autismo e outros distúrbios do desenvolvimento e apontaram que, apesar de ser uma

intervenção onerosa, ela levaria a uma economia a longo prazo.

Algumas soluções para aumentar o número de famílias beneficiadas por essa

intervenção estão sendo investigadas, como a intervenção em ambiente escolar (cf. Eikeseth,

et al., 2002), a via ensino de cuidadores (cf. Lafasakis & Sturmey, 2007; Sheinkopf & Siegel,

1998; Weiss, 1999), e a intervenção conjunta de um estudante da psicologia

(paraprofissional) e cuidadores com a intervenção sendo elaborada e acompanhada por um

profissional habilitado (cf. Smith, Buch, et al., 2000).

Diggle et al. (2005) e Steiner, Koegel, Koegel, e Ence (2012) apontaram que o ensino

de cuidadores é essencial para o sucesso de uma intervenção ABA, estando presente

constantemente nas intervenções realizadas via profissional e nas demais intervenções, como

a escolar (cf. Anderson et al. 1987; Lovaas, 1987; Eikeseth, et al., 2002). Steiner et al. (2012)

colocam que por estarem em interação com a criança a maior parte do tempo e em diferentes

ambientes, os pais poderiam realizar uma intervenção mais intensiva e com amplo potencial

de generalidade. Entretanto, pesquisas de intervenções realizadas exclusivamente via

9
cuidadores ainda estão em uma fase inicial, havendo resultados favoráveis e desfavoráveis,

como será apresentado a seguir.

Entre os estudos que apontam resultados não favoráveis, encontra-se a pesquisa de

Smith, Buch, et al. (2000). Eles aplicaram o EIBI através de programas da UCLA, (University

of California, Los Angeles), mas sem o uso de estimulação aversiva. A intervenção envolvia

cuidadores e estudantes de psicologia. Participaram seis famílias e estudantes. Os pais e os

estudantes realizaram seis workshops de um dia e mais seis treinamentos posteriores. O

ensino dos cuidadores durava 26.2 horas por semana e era realizado através de tentativa

discreta.

Foram realizados: levantamento das habilidades aprendidas nos cinco primeiros

meses, análise de follow-up após 2 ou 3 anos, levantamento da qualidade da intervenção e da

impressão dos cuidadores. Cinco crianças aprenderam rapidamente as habilidades ensinadas

(imitação vocal e não vocal, falar frases curtas, cooperar com pedidos de outros, brincar

funcionalmente e habilidades de vida diária), mas apenas duas mantiveram essas habilidades

no follow-up. Os pais relataram satisfação com a intervenção e aprenderam a aplicar os

programas, mas não com a consistência de um profissional. Entretanto, os autores relataram

não ter controle sobre a intervenção após os cinco primeiros meses, o que pode ter

influenciado diretamente nos resultados no follow-up.

Smith, Buch, et al. (2000) apontam ainda que entre os fatores que podem diminuir a

efetividade da intervenção via cuidadores estão: demanda excessiva aos pais, que além de

trabalhar, cuidar da casa, de outros irmãos e da criança com TEA, precisaria atuar diretamente

na intervenção acompanhamento infrequente do consultor, pouca experiência do consultor e

equipe com excesso de trabalho.

Outra pesquisa cujos resultados não foram favoráveis ao ensino de cuidadores foi

desenvolvida por Bibby et al. (2001). Estes autores investigaram a aplicação do modelo da
10
UCLA via cuidadores, através de tentativa discreta e ensino incidental. Os progressos das

crianças foram medidos para avaliar a qualidade da intervenção. Participaram 66 crianças e

seus cuidadores, supervisionados por um consultor. Os programas foram aplicados em média

por 30.3 horas por semana. Os dados foram avaliados após três meses e depois após um ano

de aplicação, com a constatação de que os ganhos não foram significativos. Entretanto, os

autores não fornecem informações detalhadas sobre como foi realizado o ensino dos

cuidadores ou acompanhamento da intervenção realizada pelos mesmos, mas relataram não

ter controle da qualidade do atendimento dos pais e dos consultores.

Vale ressaltar que o comportamento dos pais ou cuidadores é frequentemente o

ambiente com o qual a criança interage, de modo que, em um programa de ensino parental, os

pais são ensinados a modificar não apenas o comportamento da criança, mas também o deles

próprios, visto que estes interferem diretamente nas crianças (Crockett, et al., 2007; Marinho,

2010). Matson, Mahan, e Matson (2009) apontam esta variável como uma das razões para o

abandono a intervenção em programas de intervenção via cuidadores.

Todavia, a maioria dos resultados são favoráveis a intervenção via cuidadores. Steiner,

et al. (2012) relatam que a intervenção via cuidadores é efetiva para reduzir comportamentos-

problema, diminuir interesse restrito e repetitivo, aumentar a comunicação, atenção conjunta,

hábitos de dormir, comportamentos de autoajuda e habilidades de vida diária em crianças com

TEA.

McConachie, MPhil, Diggle, e Psych (2005) fizeram um levantamento de pesquisas

sobre intervenção via cuidadores que envolvessem: crianças de no máximo seis anos, com

metodologias sistemáticas, grupos controle, medidas de desempenho das crianças e

cuidadores, follow-up e uso de testes. Os resultados desta revisão mostram que ainda há

poucos estudos comparativos com grupos de participantes passando por outras formas de

intervenção e o número de participantes é em geral pequeno. Entretanto os resultados são

11
suficientes para se afirmar que a intervenção via cuidadores funciona e é eficiente em

aumentar a comunicação social, com ganhos na linguagem e comportamento. Além disso, há

aumento do conhecimento e habilidades dos cuidadores, redução de estresse e generalidade

das habilidades aprendidas.

Matson et al. (2009) também realizaram uma revisão abrangendo pesquisas com

diferentes metodologias e participantes de diferentes faixas etárias. Os autores concluem que

pais são habilitados para ensinar diversas habilidades, com resultados efetivos da

aprendizagem da criança e ganhos na generalidade e manutenção. Porém, os autores apontam

a necessidade de estudos longitudinais, para averiguar a manutenção dos ganhos a longo

prazo.

Entre as pesquisas com resultados favoráveis destaca-se o estudo de Sallows e

Graupner (2005). Eles replicaram o modelo desenvolvido pela UCLA (Lovaas, 1987;

McEachin et al., 1993), porém sem o uso de estimulação aversiva, com orçamento menor e

procurando identificar que crianças seriam beneficiadas com esse tipo de intervenção.

Participaram da pesquisa 13 crianças em um grupo de atendimento via profissional e 10

crianças em atendimento via cuidadores. O primeiro grupo recebeu cerca de 40 horas de

intervenção por semana, entre seis e dez horas de supervisão em casa e uma hora por semana

de supervisão com o autor do trabalho. Enquanto o segundo recebeu cerca de 32 horas de

intervenção por semana (com exceção de uma família que escolheu receber 14 horas de

intervenção), seis horas por mês de supervisão em casa, e uma supervisão com o autor do

trabalho a cada dois meses.

Os resultados mostraram dados similares aos da UCLA, com aumento significativo

nos resultados dos testes de QI de 48% das crianças. Além disso, o grupo via cuidadores

apresentou melhoras tão expressivas quanto o grupo de intervenção via profissional. Entre as
12
variáveis pré-intervenção que influenciaram nos resultados Sallows e Graupner (2005)

apontaram os resultados nos testes de QI das crianças, habilidade de imitação, linguagem,

atenção conjunta, idade precoce e menor severidade dos sinais.

Weiss (1999) investigou a influência das primeiras aprendizagens da criança em seu

desenvolvimento posterior em uma intervenção via cuidadores. Participaram da pesquisa 20

crianças, em idade precoce, recebendo 40 horas de atendimento em casa. O acompanhamento

das famílias era realizado entre 4 a 6 semanas, e a intervenção durou dois anos. Os resultados

mostraram que as crianças que aprenderam com mais rapidez no início do ensino tiveram os

melhores resultados após dois anos de intervenção. Além disso, os dados corroboraram

estudos anteriores sobre o impacto positivo de uma intervenção EIBI em crianças com

autismo, mostrando essa possibilidade via ensino de cuidadores.

Sheinkopf e Siegel (1998) investigaram a aplicação de uma intervenção ABA com os

pressupostos de Lovaas (1987) em contexto familiar. Participaram 11 crianças no grupo

experimental com intervenção em casa e 11 crianças no grupo controle com intervenção

padrão na escola. O acompanhamento das crianças era realizado por telefone. Os resultados

do teste de QI foram significativamente melhores para o grupo experimental, porém as

melhoras nos sintomas foram modestas.

Lafasakis e Sturmey (2007) investigaram os efeitos do ensino de instrução por

tentativa discreta sobre a aprendizagem da aplicação dessa forma de ensino em três mães,

sobre a generalidade para habilidades não ensinadas aos pais diretamente e sobre

desenvolvimento da criança. Os resultados foram positivos para os três objetivos.

Essa preocupação com a generalidade da aprendizagem proporcionada a pais e

crianças aparece em diferentes pesquisas. Koegel, Glahn, e Nieminen (1978) analisaram qual

procedimento (somente demonstração em vídeo ou leitura mais demonstração em vídeo)

13
levaria a maior generalidade para o ensino de novas habilidades, com os pais como terapeutas,

e o efeito disso no desempenho da criança. Os resultados mostraram que os cuidadores

aprenderam a realizar tentativa discreta somente com a demonstração de uma pessoa, mas a

generalidade para novas habilidades só ocorreu no segundo modelo. Outro dado importante

obtido pelos autores foi de que a melhora no desempenho estava diretamente relacionada à

qualidade da aplicação por parte dos pais.

Crockett, Fleming, Doepke, e Stevens (2007) investigaram os efeitos de um treino

intensivo de cuidadores, utilizando instrução, demonstração, role-play e prática com feedback,

na generalidade da aprendizagem de aplicação de tentativas discretas. Duas mães foram

ensinadas a aplicar quatro programas. Os resultados mostraram um controle do treino sobre as

respostas dos cuidadores, e extensão dessa aprendizagem para habilidades não treinadas. As

crianças tiveram apenas pequenas melhoras, mas os pais só aplicaram entre 4 a 6 blocos de

ensino, em um laboratório, portanto, esses dados não são conclusivos.

Não há registro de estudos sobre a intervenção comportamental ao autismo via

cuidadores na literatura nacional. A iniciativa mais antiga e duradoura de intervenção

analítico-comportamental via cuidadores vinculada a uma universidade (e portanto com o

potencial para desenvolvimento de pesquisas) no Brasil é o projeto CAIS-USP (Centro para o

Autismo e Inclusão Social) mantido, há alguns anos, por meio de uma parceria entre o

Programa Genoma e o Departamento de Psicologia Experimental da Universidade de São

Paulo. Uma iniciativa de natureza semelhante (o Instituto LAHMIEI, Laboratório de

Aprendizagem Humana, Multimídia Interativa e Ensino Informatizado) está sendo

desenvolvida na Universidade de São Carlos (UFSCar) além do projeto APRENDE, na

Universidade Federal do Pará, o qual sediou o presente trabalho de tese. É possível, portanto,

que num futuro próximo, pesquisas sobre diferentes modalidades de intervenção

14
comportamental ao autismo no Brasil, incluído a intervenção via cuidadores, sejam

publicadas. As iniciativas nesse sentido, contudo, ainda são modestas, considerando a

demanda de um país populoso como o Brasil.

Como observado nas pesquisas anteriormente mencionadas, um dos procedimentos

mais comuns de intervenção ao autismo é realizado através do uso de tentativa discreta. A

tentativa discreta é uma pequena unidade de ensino onde o aplicador apresenta um estímulo

discriminativo, com ou sem dica, aguarda a resposta da criança por um tempo pré-

determinado, e consequencia com reforço em caso de acerto ou realiza procedimento de

correção desta resposta, em caso de erro (Fazzio, 2007).

As tentativas são realizadas em blocos de ensino, que podem conter um diferente

número de tentativas. Cada bloco é pré-determinado por um programa de ensino dividido em

passos que vão de habilidades mais simples para habilidades mais complexas, com dicas

sendo fornecidas e retiradas gradativamente. Os programas de ensino em conjunto irão formar

o currículo de ensino (Taylor & McDonough, 1996). O ensino da aplicação de tentativa

discreta é, na maioria das vezes, realizado através de instruções orais ou por escrito,

modelação (ao vivo ou por vídeo), role-play e prática com feedback, com vídeos sendo usados

em alguns casos (Fazzio, 2007).

De acordo com Smith (2001), a tentativa discreta deve aumentar as oportunidades de

aprendizagem para criança e sua motivação para aprender. A tentativa discreta possui três

vantagens: como cada tentativa é curta, esse procedimento leva a muitas oportunidades de

ensino; o ensino one-to-one proporciona um maior conhecimento da criança; ela é mais fácil

de ser identificada pela criança.

A quantidade de horas de intervenção com tentativa discreta para que haja ganhos

15
significativos para as crianças é colocada pela maioria dos pesquisadores como variando entre

20 e 40 horas por semana, porém além de onerosa essa pode ser uma intervenção estressante

para a família e para a criança. Alguns pesquisadores (cf. Smith, Douahoe, & Davis, 2000)

argumentam que 10 horas seria o suficiente. Entretanto há necessidade de um maior número

de pesquisas para conclusões definitivas.

Fazzio (2007) conduziu dois experimentos para investigação de procedimentos para o

treino de tentativa discreta. No Experimento I, participaram cinco estudantes, sendo treinados

no ensino de três habilidades comparando o uso de um manual auto-instrutivo com o de

feedback mais demonstração. Já o Experimento II replicou o Experimento I, com dois

professores e três pais. Os resultados demonstraram eficácia dos dois procedimentos tanto

para o ensino de estudantes quanto de professores e pais.

Wightman et al. (2012) testou um pacote para o ensino de tentativa discreta (cf. Fazzio

& Martin, 2011) que envolvia um manual auto-instrutivo, vídeo-modelação e prática. Os

participantes eram 13 tutores novatos, a intervenção era realizada na casa da criança. O treino

consistia na aprendizagem de três repertórios, apontar uma figura, realizar imitação e

pareamento. O manual era composto de 65 páginas, a vídeo modelação era realizada em

quatro etapas. O treino durou três horas e 56 min, e a aprendizagem do procedimento de

tentativa discreta ocorreu de modo efetivo (com exceção de um participante). Esse

procedimento traz uma alternativa econômica, uma vez que não há necessidade de feedback,

demonstração ou modelagem. Entretanto, algumas questões não ficaram claras, como o papel

da parte prática na aprendizagem, visto que apenas quatro participantes seguiram as

instruções nesta etapa.

Além da tentativa discreta, outro procedimento de ensino comum aos pais é o ensino

16
incidental, onde o ensino é realizado através de oportunidades diárias, de modo menos

estruturado, porém mais contextualizado. Smith (2001) apresenta o ensino incidental como

um dos procedimentos de ensino que podem ser realizados em conjunto com a tentativa

discreta para aumentar a generalidade da aprendizagem de repertórios pela criança para outros

ambientes, promovendo oportunidades para ela colocar em prática as habilidades aprendidas

na tentativa discreta.

Pré-requisitos

O ensino de crianças com autismo através da intervenção ABA é baseado na

individualização da intervenção. Assim, cada criança inicia os programas de ensino de acordo

com suas características e necessidades. Entretanto, currículos padrões podem servir de guia

neste processo, estabelecendo pré-requisitos que devem ser alcançados antes que habilidades

mais complexas sejam ensinadas (Taylor & McDonough, 1996).

Fazzio (2007) aponta que os currículos ABA, com intervenção intensiva, podem

incluir habilidades de cooperação, atenção conjunta e atenção ao estímulo, linguagem,

habilidade motora fina e ampla, habilidades de cuidado diário, repertório pré-acadêmico e

acadêmico, de lazer e socialização. Taylor e McDonough (1996), por sua vez, indicam como

programas pré-requisito: atender ao nome, sentar, de linguagem receptiva (seguir uma

instrução), de imitação, de linguagem expressiva (apontar um objeto desejado) e de

pareamento. Smith (2001) coloca a aprendizagem da imitação como essencial, uma vez que

ela permite a aprendizagem por observação.

Toth, Munson, Meltzoff, e Dawson (2006) investigaram a influência da atenção

conjunta, imitação, e brincar no desenvolvimento da linguagem e comunicação. Seis crianças

em idade pré-escolar participaram da pesquisa. Os resultados indicaram que atenção conjunta,

17
quando iniciada pela criança, e imitação estavam mais relacionadas às habilidades de

linguagem.

Os estudos até aqui apresentados permitem apontar que as formas de intervenção ao

autismo são complexas, intensivas e demandam considerável investimento. A literatura

científica sobre o tema é predominantemente internacional. Há pouca pesquisa sistemática

voltada para adaptação de modelos de atendimento à realidade brasileira e para a análise de

sua eficácia.

Com o avanço na capacitação de profissionais para o diagnóstico, o número de

crianças diagnosticadas com autismo vem aumentando. É possível prever que haverá grande

dificuldade de dar à população brasileira amplo acesso à intervenção eficaz, segundo o

modelo EIBI descrito por Lovaas (1987). Pelas características já mencionadas acima, o

modelo original requereria maciço investimento governamental para ser aplicado via

profissionais de forma ampla no Brasil. Isso é verdade em especial observando-se que tanto o

sistema educacional quanto o sistema de saúde brasileiros não estão preparados para tal

demanda. Steiner et al. (2012) apontam que é escasso o número de trabalhos que indicam

como conduzir uma intervenção via cuidadores e que não é claro como deve ser realizado um

ensino de cuidadores de modo a trazer resultados positivos para as crianças e os pais.

Considerando essa necessidade e a escassez de pesquisas na realidade brasileira sobre

formas de intervenção ao autismo via cuidadores com acompanhamento de sua eficácia

baseado em evidências obtidas de forma objetiva em medidas do desempenho das crianças

submetidas à intervenção, o presente estudo descreve a implantação de um serviço de

atendimento analítico-comportamental de intervenção ao autismo via cuidadores. O objetivo

deste trabalho foi avaliar, dentro do modelo ABA, (sem intervenção EIBI) a intervenção via

cuidadores, e a eficácia da execução de um conjunto de programas de ensino para

desenvolvimento de repertórios comportamentais (dentro da área acima descrita como pré-

18
requisito) em crianças diagnosticadas com autismo. Para isso, foi realizado o ensino

conceitual e prático junto aos cuidadores para aplicação de programas pré-requisitos,

seguindo os princípios da EIBI, sob orientação constante de um profissional.

Método

Participantes

Participaram do estudo seis crianças, quatro meninos e duas meninas, com diagnóstico

de TEA, e seus respectivos cuidadores (ver Tabela 1). Todos os cuidadores eram pais

biológicos das crianças e haviam concluído pelo menos o Ensino Médio. Nenhum dos pais

havia participado de qualquer programa de ensino de manejo de comportamentos ou aplicação

de intervenção ABA com crianças com autismo.

Grupo 1.

O primeiro grupo foi formado com cinco cuidadores. Destes, apenas três vieram às

reuniões de capacitação teórica. Uma mãe abandonou o grupo no meio do ensino conceitual.

Outra mãe, apesar de passar por todo o procedimento, não entrou na pesquisa em função de

sua criança apresentar outras síndromes associadas ao autismo. Permaneceram desse primeiro

grupo apenas Haroldo e sua mãe Heloísa2.

Grupo 2.

O Grupo 2 começou quatro meses após o primeiro grupo, sendo constituído por cinco

cuidadores e cinco crianças que permaneceram até o final desta pesquisa. Destes, a família de

Edna e Edgar era moradora do município de Salinópolis, localizado a 220 km de Belém. Os

demais eram moradores da região metropolitana de Belém.

2
Todos os nomes de crianças e cuidadores são fictícios. Para facilitar a leitura, o nome dos cuidadores sempre
começa com a mesma letra do nome dado à criança.
19
TABELA 1.

Nome e idade das díades e intervenções realizadas por outros profissionais

Criança Repertórios Vocais Cuidador(es) Intervenções por
de Entrada outros profissionais
Vítor, 5 anos Ecoico (pouco), Vitória, 43 anos _________
Mando (um), Tato
(pouco)
Haroldo, 4 anos Ecoico, Mando Heloísa, 26 anos Fonoaudiologia e
(gesto) Terapia Ocupacional
Edgar, 4 anos Sem repertório Edna, 33 anos __________

Cláudio, 4 anos Ecoico, Mando Cláudia, 36 anos Fonoaudiologia

(poucos), Tato Camilo, 31 anos
(poucos).
Luna, 6 anos Sem repertório Lúcia, 42 anos Fonoaudiologia e
Lucas 46 anos Terapia Ocupacional

Jéssica, 4 anos Sem repertório Júlia, 28 anos _________

Ambiente

Além da coleta de dados realizada pelos cuidadores pelo menos quatro vezes por

semana no ambiente residencial, com duração média de 2 horas, era realizada uma vez por

semana uma sessão de coleta de dados nas instalações do projeto APRENDE, na

Universidade Federal do Pará, com duração de média de 2 horas. A sala de atendimento na

universidade continha cinco mesas e 16 cadeiras infantis, dois armários e brinquedos dentro

dos armários (Anexo 1).

Instrumentos e Materiais

Foram utilizados os seguintes materiais:

 Câmera de vídeo;

 Brinquedos e comestíveis;

 Computadores com Microsoft Excel para tabulação.

20
  Teste ABLA, Assesment of Basic Learning Abilities (DeWiele & Martin,

1998);

 PPVT, Peabody Picture Vocabulary Test (Dunn & Dunn, 1997);

 CARS, Childhood Autism Rating Scale (Tabela 3)

 Inventário de Habilidades (Anexo 2);

 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3)

 Cartilhas para ensino teórico dos cuidadores (Anexo 4)

 Currículo dos pré-requisitos (Anexo 5);

 Folha de registros (Anexo 6);

 Checklist do Responsável e Co-responsável (Anexo 7);

 Critérios para Desligamento (Anexo 8);

 Critérios para Premiação (Anexo 9);

 Roteiro para Entrevista de Anamnese (Anexo 10);

 Definição dos Procedimentos de Ajuda (Anexo 11).

Os programas utilizados foram elaborados pela equipe do APRENDE responsável

pelo atendimento via profissional, sendo realizadas apenas algumas adaptações de linguagem

para a melhor compreensão dos cuidadores.

Os programas eram elaborados seguindo passos com diversos níveis e tipos de ajuda,

seguindo as orientações as definições do procedimento de ajuda do APRENDE (Anexo 11).

Triagem e Critérios de Inclusão

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de

Ciências da Saúde da UFPA, conforme o parecer no. 175.303 de 14/12/2012, em consonância

com a Resolução 196/96 do CNS/MS.

21
 Os participantes foram encaminhados ao APRENDE através do Hospital Bettina Ferro

de Souza, que já realizava uma triagem de acordo com os critérios de inclusão, que eram os

seguintes: crianças de até seis anos, sem histórico de comportamento autolesivo grave, como

bater repetidamente partes do corpo causando lesões físicas, e cuidadores com escolaridade

mínima de nível médio e disponibilidade de tempo de: duas tardes durante o ensino conceitual

e uma tarde durante o ensino aplicado, e de 2 horas para aplicação em casa, cinco vezes por

semana..

Primeiramente foi realizada uma reunião com vários cuidadores onde foi apresentando

o projeto, seus objetivos e método de ensino; foram identificadas as expectativas dos

cuidadores e esclarecido quais seriam trabalhadas; foi apresentado o papel que os cuidadores

teriam no ensino da criança.

Aqueles que desejaram participar firmaram um Termo de Consentimento livre e

esclarecido (Anexo 3). Em seguida, esses cuidadores passaram por uma anamnese para

confirmação dos critérios (Anexo 10). As crianças selecionadas foram encaminhadas para um

processo de adaptação as instalações e a equipe de pesquisadores, com duração de duas

sessões, onde a equipe brincava com a criança, identificando possíveis reforçadores e

realizando o processo de pairing. Em uma terceira sessão foi realizada a avaliação onde era

aplicado o teste ABLA, um teste que aponta se a criança é capaz de realizar a habilidades de:

imitação motora, discriminação de posição, discriminação visual, escolha de acordo com o

modelo e discriminação condicional auditivo-visual, prevendo a partir de então a execução

dessas atividades em situações naturais. Um inventário de Habilidades desenvolvido

localmente e inspirado na avaliação de desempenho referente a algumas das habilidades

previstas no ABLLS (Assessment of Basic Language and Learning Skills) (Anexo 2).

22
Procedimento de Ensino Conceitual

Os cuidadores passaram por ensino conceitual dos princípios da Análise do

Comportamento. O ensino feito através de encontros realizados duas vezes por semana por

cerca de 4 horas, totalizando aproximadamente 32 horas. O método de ensino utilizado foi

baseado em Keller (1999). Cada pai recebia uma cartilha para leitura individual, com o

assunto que seria abordado e algumas atividades ao final (Anexo 4). Após a leitura individual,

um monitor (aluno de mestrado ou da graduação da psicologia) orientava o cuidador,

solucionava dúvidas, realizava perguntas e corrigia os exercícios. Quando todos apresentavam

domínio do conteúdo presente na cartilha, sendo capazes de formular exemplos com os

conceitos ensinados, o grupo abria para discussão. A pesquisadora então realizava uma

apresentação dos conceitos estudados e, apresentava vídeos ilustrando esses conceitos, para

que os cuidadores realizassem análise das situações. Os temas abordados nos encontros

foram:

(1) caracterização do autismo;

(2) analisando o comportamento: resposta, evento antecedente e evento consequente;

(3) fortalecimento do comportamento;

(4) enfraquecimento do comportamento;

(5) revisão;

(6) controle discriminativo e generalidade;

(7) comportamento verbal;

(8) programas de ensino.

Após aproximadamente nove meses do início do projeto, foi realizado mais um

encontro, com respectivo material didático, para discutir comportamentos-problema, como

birra, estereotipia e interesse restrito. Para este encontro foram convidadas todas as pessoas

23
que de uma forma ou de outra faziam parte do dia-a-dia da criança, como tios, irmãos e avós.

Em todos os encontros, foram servidos lanches, como sugerido por Marinho (2010).

No decorrer do projeto, foram realizadas reuniões individualizadas com as família do

Vítor, Haroldo, Cláudio, Edgar para tratar de situações familiares que estavam interferir no

desempenho da criança. Além disso, todas as dúvidas dos pais eram retiradas, sendo

constantes as orientações sobre como proceder para aumentar a independência, atividades de

vida diária e interação com outras crianças.

Procedimento de Ensino Aplicado

O ensino dos programas foi realizado seguindo o esquema da Figura 1. Os cuidadores

deveriam aprender a: realizar o teste de preferência; aplicar os programas; registrar as

respostas; avaliar os resultados; modificar o passo de acordo com o critério. O feedback era

imediato e enfatizava o comportamento adequado.

24
 Entrega dos Programas para leitura e solução de dúvidas.

Demonstração através de vídeos.

Demonstração da aplicação através de dois monitores. Neste momento, os

cuidadores eram incentivados a descrever o procedimento que estava sendo
executado.

Role-playing entre o cuidador e um monitor. Onde o cuidador aplicava e registava

os programas e ao final os dados obtidos eram contabilizados e analisados.

Demonstração do monitor com a criança. Neste momento, o cuidador ficava

responsável pelo registro dos dados.

Tentativa do cuidador com a criança, sem registro dos dados. Ao final, o cuidador
analisava os dados registrados pelo monitor e avaliava o Passo.

Tentativa do cuidador com a criança, com registro dos dados. Ao final, o cuidador
analisava os dados registrados e avaliava o Passo.

Figura 2. Roteiro para ensino dos programas de ensino.

Os cuidadores só avançavam de passo na medida em que apresentavam um bom

desempenho nas fases de ensino, descrevendo com precisão e aplicando adequadamente os

programas. Não foi estabelecido um critério preciso do que seria considerado bom

desempenho, como uma quantidade determinada de tentativa discreta realizada corretamente.

Apesar de a habilidade de analisar os dados ser necessária neste momento, possivelmente a

ausência de um critério preciso de aquisição desta habilidade determinou que houvesse falha

neste ensino, como os dados mostrarão. Os cuidadores mostraram constantemente falhas ao

tentar analisar os dados produzidos por eles em casa com o objetivo de tomar decisão sobre

avanço, manutenção ou recuo de passo no programa de ensino. Por essa razão, após

25
aproximadamente um mês de coleta, um novo ensino de como analisar os dados e modificar

os passos foi realizado, havendo melhora para alguns cuidadores.

Os cuidadores foram ensinados primeiramente a aplicar os programas sentar, esperar

e toque aqui. Na medida em que a criança avançava nos programas e os cuidadores

demonstravam maior precisão nas tentativas discretas, foram ensinados os demais programas:

imitação com e sem objeto, atender ao nome, rastreamento visual e atenção ao estímulo. A

princípio, os novos programas eram ensinados durante os dias de supervisão de atendimento.

Porém, na medida em que os programas aumentaram de complexidade, percebeu-se a

necessidade de realizar este ensino em outro dia e sem a presença da criança, realizando o

ensino através dos passos descritos na Figura 2, com um dia para ensino só do cuidador e

outro com a criança.

Programas

Inicialmente era realizada a medida de linha de base das diversas habilidades pré-

requisito para embasar a definição sobre que programas as crianças já dominavam e quais

seriam necessários realizar o ensino.

Os procedimentos específicos de cada programa são detalhados com a apresentação

dos programas na íntegra no Anexo 5. Os programas seguiam um procedimento de ensino de

modo que, ao final do ensino, as habilidades das crianças pudessem atender aos critérios de

Taylor e McDonough (1996) de serem demonstradas mediante instrução dos cuidadores, sem

ajuda, com todos os componentes, em diferentes contextos, com diferentes pessoas e vários

estímulos.

26
Função do Responsável e Corresponsável

Cada família era assistida por dois pesquisadores, um responsável pelo caso e um

corresponsável. O primeiro organizava o material da criança, realizava a supervisão dos

cuidadores, analisando os dados aplicados, fornecendo feedback aos cuidadores durante a

aplicação no APRENDE, orientando sobre os procedimentos em casa e tabulando os dados. O

corresponsável realizava o teste de preferência e linha de base da criança, realizava as

filmagens, organização dos vídeos no computador e organização do material da sessão.

Ambos possuíam um check-list com as funções que cada um deveria executar para um

controle e desempenho mais preciso. O check-list foi desenvolvido no decorrer do projeto,

com base nas dúvidas e dificuldades que a equipe apresentava para realizar a intervenção, e

possibilitava a auto-observação do responsável e corresponsável de caso (Anexo 7).

Treino da Equipe

Os responsáveis e corresponsáveis de caso eram estudantes do curso de graduação e

pós-graduação de Psicologia, com experiência em ABA e que haviam passado por seis a dez

meses de treinamento, em um programa de atendimento via profissional. Todos os

responsáveis deveriam dominar os passos do programa e procedimento de análise de dados.

Foram realizados (aproximadamente cinco) treinamentos em grupo com duração de três a

quatro horas cada, para o treino prático de aplicação dos programas.

Nesses treinamentos, os programas foram discutidos e as dúvidas sanadas. Após esse

momento, foi realizado role-playing dos programas com duas pessoas fazendo papeis da

criança e do aplicador e uma terceira fazendo o papel do responsável, analisando e dando

feedback. Os papéis eram invertidos no decorrer do tempo, de modo que todos passavam por

todas as etapas. As sessões eram filmadas em caso de necessidade de um estudo posterior.

27
 Uma psicóloga clínica e estudante de doutorado com experiência na clínica com

crianças com autismo, supervisionava os treinamentos. Além disso, foram realizadas reuniões

semanais para discussão dos casos entre os membros da pesquisa e reuniões semanais para

discussão de literatura, porém nem todos os membros participaram das reuniões de literatura.

Procedimento de Acompanhamento/Controle da Qualidade

O acompanhamento era semanal nas instalações do APRENDE. Neste momento, os

cuidadores entregavam as folhas de registro dos programas aplicados em casa para avaliação

e feedback. Com base nos resultados, era definido que passo do programa a criança realizaria

no laboratório. As crianças ficavam com o monitor auxiliar, que aplicava o teste de

preferência e realizava linha de base, caso fosse necessário.

Os dados dos programas que a criança estava realizando em casa eram coletados na

presença do responsável pelo caso e do monitor auxiliar. Este era um momento importante

para verificar a confiabilidade dos resultados trazidos da coleta em casa, uma vez que

diferenças significativas e sistemáticas entre os dados obtidos no laboratório e dados obtidos

em casa poderiam indicar alguma inconsistência na coleta de dados. Além disso essas

ocasiões eram importantes para o acompanhamento do desempenho dos cuidadores e da

criança. Os pais recebiam feedback imediato durante a aplicação.

Após a coleta de dados, o auxiliar ficava com a criança enquanto o responsável ia

analisar os dados junto com o cuidador e definir que passo ele realizaria em casa, com base

nos dados que haviam sido obtidos no laboratório.

As sessões do laboratório eram filmadas para solucionar possíveis dúvidas posteriores

quanto aos dados. As filmagens também eram usadas para análise dos experimentadores e

tomadas de decisões sobre a correta aplicação dos programas, necessidade de orientações

28
adicionais aos cuidadores ou análise funcional de algum comportamentos-problema que

estivesse ocorrendo.

Teste de Preferência

Antes de iniciar a sessão, era realizado pelo auxiliar um teste de preferência através do

Multiple Stimulus Without Replacement, MSWO (Carr, Nicholson, & Higbee, 2000; DeLeon

& Iwata, 1996). Neste teste, cinco itens (brinquedos ou comestíveis) eram apresentados ao

mesmo tempo em uma mesa, e a criança era instruída a escolher um. Ao primeiro brinquedo

escolhido, era atribuído o valor “1” na folha de registro. A criança interagia por cerca de 10

segundos com o brinquedo. Após esse período, o brinquedo era retirado e era solicitado que a

criança escolhesse outro brinquedo. Ao segundo brinquedo, era atribuído o valor “2” na folha

de registro. Isso era repetido até que restasse apenas um brinquedo. Todos os cinco itens eram

então reapresentados, reiniciando o procedimento por mais duas vezes. Ao final, os valores

numéricos atribuídos a cada brinquedo ao longo do teste eram somados e os brinquedos com

menor valor numérico eram os mais preferidos. Os três brinquedos preferidos eram usados

durante a sessão como reforçadores. Caso a criança demonstrasse interesse por outro item que

não havia sido selecionado para o programa, este era imediatamente inserido na tentativa

discreta.

Linha de Base

A linha de base foi realizada de forma decrescente, começando do passo mais

avançado do programa e retrocedendo caso a criança não mostrasse o desempenho previsto

para aquele passo. As respostas corretas não eram reforçadas ou corrigidas. Após

aproximadamente três ou cinco tentativas, pedia-se uma resposta alternativa de um repertório

que a criança já dominasse e reforçava-se, com o objetivo de manter o engajamento da criança

29
na tarefa. Foram realizadas cinco tentativas de cada passo. O passo selecionado para início do

ensino era aquele onde a criança apresentava no mínimo quatro acertos. Caso a criança

chegasse ao Passo 2 sem apresentar o repertório, o programa era automaticamente iniciado do

Passo 1. Não era realizada linha de base do Passo 1 para não expor a criança a possíveis erros

sem necessidade.

Correção de Erro

A resposta era considerada errada caso a criança não respondesse dentro do tempo

estipulado ou apresentasse resposta diferente daquela definida como resposta correta. Nesse

caso, era aplicado um procedimento de correção de erro: Se a criança não emitisse a resposta

ou emitisse uma resposta diferente da definida como correta, o cuidador retirava os estímulos

que havia disponibilizado no campo visual da criança e olhava para o lado por 5 segundos.

Após esse tempo, ele apresentava o estímulo novamente e iniciava uma tentativa do Passo 1,

com ajuda completa, e esperava a resposta da criança.

Respostas corretas em tentativas de correção não eram reforçadas. Ao invés disso,

como consequência para acertos em tentativas de correção, se iniciava uma nova tentativa

com o item sendo mais uma vez apresentado para criança e com nível de ajuda previsto no

passo corrente. Se a criança errasse por três vezes consecutivas, para manter o engajamento da

criança, o aplicador solicitava uma resposta já bem estabelecida no repertório da criança e a

reforçada com um reforçador de menor magnitude (ou seja, um reforçador de menor

preferência, de acordo com o teste de preferência de reforçadores descrito anteriormente).

Controle da Frequência

Após o período de férias se intensificaram os atrasos, as faltas e remarcações dos

cuidadores nas orientações. Isso estava prejudicando o progresso das crianças. Muitas vezes

30
os pais só realizavam a troca de passo durante a orientação, e passavam até 15 dias realizando

o programa em um passo inapropriado, ou eles realizavam o programa com alguma falha e

esta demorava mais tempo para ser identificada. Nos casos em que o cuidador se atrasava,

havia menor tempo para orientação com consequente perda de qualidade.

Em função disso, foram elaborados dois procedimentos para controle da frequência. O

primeiro estabeleceu regras de funcionamento do grupo e consequências potencialmente

punitivas para o não cumprimento das mesmas (Anexo 8) e o segundo estabeleceu as regras e

uma premiação ao final do mês para os cuidadores que obtivessem um número mínimo de

cumprimento das mesmas (Anexo 9).

Resultados

A Tabela 2 apresenta os meses em que cada procedimento foi realizado com as

crianças. As principais diferenças são encontradas em função da família de Haroldo ter

começado a intervenção três meses antes, de Jéssica ter pedido desligamento do programa

devido a mudança de cidade e da família de Edgar ter apresentado períodos de ausência do

projeto, entre 11 de junho e 09 de novembro.

31
 TABELA 2.
Cronograma de atividades das crianças.
Meses Haroldo Vítor, Cláudio Jéssica Edgar

Luna

Nov/2012 Apresentação
Anamnese
1a AH

Dez/2012 Ensino Teórico

Jan/2013 Ensino Prático

Fev/2013 Ensino Apresentação Apresentação Apresentação

ABLA Anamnese Anamnese Anamnese
2a AH 1a AH 1a AH 1a AH
ABLA ABLA ABLA

Mar/2013 Ensino Ensino Teórico Ensino Teórico Ensino Teórico

Abr/2013 Ensino Ensino Ensino Ensino

Mai/2013 Ensino Ensino Ensino Ensino

ABLA

Jun/2013 Ensino Ensino Ensino Ensino (até o

dia 10)

Jul/2013 3a AH Ensino Ensino

ABLA 2a AH 2a AH
ABLA ABLA
Férias a partir da 3a Férias a partir da 3a
Semana Semana

Ago/2013 1a Follow-up 1a Follow-up 1a Follow-up

Ensino Ensino Ensino

Set/2013 Ensino Ensino Ensino

Out/2013 3a AH 3a AH 1a Follow-up
ABLA ABLA Ensino
Ensino Ensino

Nov/2013 Ensino Ensino 3a AH 3a AH

ABLA ABLA
2a Follow-up Ensino

Dez/2013 2a Follow-up 2a Follow-up 2a Follow-up

32
 ABLA

Vítor, Jéssica e Edgar não apresentaram repertório mínimo na primeira aplicação do

ABLA. Destes, apenas Jéssica obteve avanços nas avaliações posteriores, indo para o Nível 1

na segunda avaliação e Nível 3 na terceira avaliação (realizada após aproximadamente três

meses sem intervenção). Luna iniciou no Nível 3 e avançou para Nível 4, na segunda e

terceira avaliações. Haroldo iniciou no Nível 4 e alcançou o Nível 6 na segunda e terceira

avaliações (ver Figura 2).

5
Nível no ABLA

0
1A 2A 3A
Avaliação

Jéssica Vítor Luna Edgar Cláudio Haroldo

Figura 3. Nível ABLA apresentado pelas crianças nas três aplicações realizadas ao longo
do estudo. “1A" indica a avaliação feita antes do início da intervenção; “2A", avaliação
feita após três meses de intervenção; “3A”, após seis meses de intervenção.

33
CARS

O CARS é uma escala que avalia a gravidade do autismo. Nessa escala é considerada

normal a criança cujo resultado final fica entre 15 e 29,5; autismo leve/moderado entre 30 e

36,5; e autismo grave acima de 37.

TABELA 3.

Avaliação do CARS de todas as crianças.

Luna 1Av
Vítor 1Av

Luna 2Av
Haroldo

Haroldo

Cláudio

Cláudio
Jéssica

Jéssica

Edgar

Edgar
Vítor
1Av

2Av

2Av

1Av

2Av

1Av

2Av

1Av

2Av
Relacionamento
Interpessoal 2 1,5 2 2,5 3 3 3 2,5 1,5 1 3 2
Imitação 2,5 1 3 2 3 2 4 1,5 2 1 4 2
Resposta
Emocional 2 2 3 2 3 2,5 2 2,5 1,5 1 2 2
Expressão
Corporal 2,5 1,5 3 2 3 2,5 3 2 2 1 2,5 2
Uso de Objetos 2,5 1 2,5 2 3 1,5 3 1,5 2,5 1 2,5 3
Adaptação a
mudanças 3 3 3 3 2 3 2 1 3 1 2 2
Uso do Olhar 2,5 1,5 3 2,5 3 2,5 3 2 2 1 2,5 2
Uso da Audição 2,5 1 3 2 4 3 2,5 2 2,5 1 3 2
Uso do Paladar 2 1 1,5 1,5 2 1,5 1,5 1 1 1 2 2
Medo e
Nervosismo 1,5 1,5 1,5 1,5 3 2 3 2 3 1,5 1,5 1
Comunicação
Verbal 3,5 1,5 3 2,5 4 2,5 3 3 3 1,5 4 4
Comunicação
não-Verbal 3 1,5 3 1,5 3 2 3 2,5 2,5 1 3 2
Atividade 3 1,5 3 2,5 3 2,5 2 2 3 1,5 3 2,5
Grau das
respostas de
inteligência 1 1 3 3 3 2,5 3 2 2 1 3 2
Impressão
Geral 2 2 3 3,5 3 3 3 3 2 1 3 3
TOTAL 35,5 22,5 40,5 34 45 36 41 30,5 33,5 16,5 41 33,5

34
 Foram realizadas duas avaliações, a primeira na entrada das crianças no projeto

(através da análise de vídeos da avaliação inicial) e a segunda após a intervenção. O CARS de

cada criança foi realizada por duas pessoas diferentes, sem que uma tivesse conhecimento das

notas atribuídas pela outra, os valores foram somados e divididos por dois, valores com

discrepância superior a 1 ponto eram discutidos.

De acordo com os resultados do CARS (Tabela 3), Haroldo e Cláudio apresentaram

grau leve/moderado de autismo na primeira avaliação e grau normal na segunda avaliação. As

demais crianças iniciaram com autismo grave e na segunda avaliação apresentaram autismo

leve/moderado.

Inventário de Habilidades

O comportamento opositor e de birra apresentado por Vítor e Edgar aumentou de

intensidade e frequência da primeira para a terceira avaliação, o que pode ter influenciado no

resultado da avaliação de habilidades. Foi encontrada queda de precisão de desempenho

também nos programas dessas crianças no mesmo período em que a avaliação foi realizada.

As mães foram instruídas sobre como realizar o manejo dos comportamentos-

problema. Mesmo assim, havia indícios de que esses repertórios eram mantidos pelos pais, o

que levou a equipe a iniciar uma nova capacitação de cuidadores para que os pais das crianças

fossem ensinados a lidar com essa situação.

35
Avaliação dos pré-requisitos: comportamento colaborativo, imitação, atenção conjunta,

atenção ao estímulo, controle instrucional.

Como pode ser observado na Figura 3, Cláudio foi a única criança a iniciar a avaliação

dos pré-requisitos com um repertório igual ou superior a 80% para todas as habilidades.

Entretanto, a criança precisou realizar alguns programas relativos a essas habilidades uma vez

que os últimos passos dos programas de ensino dessas habilidades eram mais complexos do

que os exigidos nesta avaliação. Por exemplo, atenção ao estímulo avaliava se a criança

achava o objeto com um copo e um giro, enquanto o último passo do programa pedia três

copos e três giros. Da mesma forma, a criança esperava por 1 segundo durante a avaliação,

enquanto o programa objetivou a espera por 7 segundos.

36
r

Figura 4. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: colaboração, imitação, atenção conjunta, atenção ao estímulo e controle
instrucional. As barras brancas indicam ausência da habilidade, as cinzas que a habilidade é emergente e as pretas presença da habilidade.

37
 Jéssica, Luna e Haroldo apresentaram aumento na percentagem de acerto para todas as

habilidades (exceto comportamento colaborativo para Jéssica, que caiu levemente da segunda

para terceira avaliação). Os resultados de Vítor são mais instáveis, com melhoras nas

habilidades colaborativas e de controle instrucional, estabilidade no desempenho de atenção

ao estímulo, mas leve queda na imitação e atenção conjunta.

Por fim, Edgar não apresentou grande variação de desempenho entre a primeira e a

segunda avaliação (realizada no momento em que as demais crianças estavam realizando a

terceira avaliação, pois a mãe estava ausente do projeto no período da segunda avaliação

geral).

As habilidades de atenção conjunta e controle instrucional, seriam ensinadas entre os

pré-requisitos, entretanto, ao realizar a linha de base dos programas, as crianças já

apresentaram o repertório. Ao observar os dados das avaliações de habilidades, percebe-se um

aumento da precisão nesses repertórios para Vítor, Jéssica, Luna e Haroldo, indicando a

aprendizagem dos mesmos ao longo da intervenção sem necessidade de ensino direto.

Avaliação dos comportamentos verbais: ecoico, mando, tato, intraverbal.

Os comportamentos verbais avaliados foram os de mando, tato, ecoico e intraverbal.

Cláudio, Jéssica, Luna e Haroldo apresentaram aumento na percentagem de acertos,

comparado à linha de base, para todas as habilidades, a exceção de intraverbal para Jéssica.

Essa melhora já foi observada na segunda avaliação, sendo que neste momento nenhum

comportamento vocal havia sido ensinado diretamente, uma vez que as crianças ainda não

haviam adquirido repertório independente em todos os programas pré-requisitos e que esses

programas vocais ainda estavam em fase de elaboração pela equipe.

38
Figura 5. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: mando, tato, ecóico e Intraverbal. As barras brancas indicam ausência da
habilidade, as cinzas que a habilidade é emergente e as pretas presença da habilidade.

39
 Os dados relativos a Vítor mostram, contudo, que seu desempenho nas habilidades de

mando caiu. Na primeira avaliação, essa criança apresentou 100%, mas o mando era realizado

com frases como “me dá!” “é meu!”, na terceira avaliação, a criança já havia iniciado o

programa de mando de modo que essas respostas não eram mais consideradas corretas, uma

vez que era exigida a topografia “por favor, X”. O desempenho na segunda avaliação foi

melhor que na terceira para o mando, tato e ecoico. O desempenho de Edgar apresentou pouca

variação entre as avaliações, não ocorrendo melhoras (ver Figura 4).

Avaliação de discriminação e habilidade motora: discriminação auditivo-visual, visual-

visual por identidade, visual-visual arbitrária, motora fina e ampla.

A precisão nas habilidades de discriminação auditivo-visual aumentou ao longo das

avaliações para Cláudio e Haroldo (chegando a 80%), reduziu para Vítor, Jéssica e Edgar e se

manteve estável para Luna (60%). Já a precisão na discriminação por identidade visual-visual

aumentou para Cláudio, Vítor, Luna e Haroldo, permanecendo em 0% para Jéssica e Edgar. A

discriminação arbitrária, por sua vez, aumentou para Cláudio, Luna e Haroldo, mantendo-se

estável em Vítor, Jéssica e Edgar. Cláudio já apresentava habilidade motora fina ao iniciar o

projeto. Vítor, Jéssica, Luna e Haroldo, por sua vez, aumentaram a precisão desse

desempenho ao longo das avaliações (Figura 5).

A percentagem de acertos na habilidade motora ampla se manteve entre 80% e 100%

para Cláudio, Jéssica e Haroldo ao longo de todas as avaliações. Luna apresentou os maiores

progressos nesta habilidade, indo de 20% na primeira para 80% na terceira. Vítor teve uma

queda de desempenho na última avaliação e Edgar obteve 60% na primeira avaliação, mas

essa habilidade não foi aferida na segunda avaliação em função do número de

comportamentos-problema (Figura 5).

40
Figura 6. Percentagem de acertos no Inventário de Habilidades para: Discriminação Auditivo-Visual, Discriminação Visual-Visual por
Identidade, Discriminação Visual-Visual Arbitrária, Habilidade Motora Fina e Habilidade Motora Ampla. As barras brancas indicam
ausência da habilidade, as cinzas que a habilidade é emergente e as pretas presença da habilidade.
Resultados dos Programas

Programas de colaboração.

Sentar.

O programa sentar foi realizado por Vítor, Luna, Haroldo e Edgar. Vítor

apresentou desempenho de 80% na linha de base, mas realizou o programa, pois o

repertório da criança não era estável, havendo baixa no desempenho em dias onde a

birra estava mais intensa. Todos os gráficos podem ser observados na Figura 7. Luna e

Edgar iniciaram o programa a partir do P2 (ajuda leve) e Haroldo do P1 (ajuda física).

Jéssica e Cláudio não realizaram o programa por terem apresentado desempenho de

100% na linha de base, e terem mostrado manutenção deste repertório nos dois follow-

up.

Vítor avançou para o P3 (independente) e retornou duas vezes para o P2. Após

atingir o P3, pela terceira vez optou-se por não voltar a criança de passo, mesmo diante

do baixo desempenho. Uma vez que a baixa precisão de desempenho estava relacionada

com as birras e comportamento opositor da criança, um trabalho específico foi realizado

a fim de manejar esses comportamentos-problema. No primeiro follow-up, Vítor

apresentou desempenho de 100%. Luna atingiu o repertório independente na última

sessão antes das férias (56% de acerto), e no primeiro follow-up o repertório foi de

100%. Apesar de os pais não terem realizado o registro, eles relataram realizar o

programa neste período. Haroldo atingiu a independência após cinco blocos e manteve

esse repertório no primeiro follow-up. Edgar apresentou grande oscilação do

desempenho, com baixo percentual de respostas independentes, porém quando foi

42
realizado o primeiro follow-up onde o passo independente era avaliado independente de

que passo do programa a criança estivesse fazendo antes do follow-up, a precisão do

repertório foi de 100%.

Já no segundo follow-up, o desempenho de Vítor e Edgar oscilou bastante ao

longo Passos 4, 5 e 6 (manutenção, RCE e generalidade). Vítor apresentou 100% no P4,

0% no P5 e 80% no P6. Edgar respectivamente 100%, 40% e 60%, indicando que o

repertório não estava totalmente independente. As demais crianças mantiveram um

padrão estável entre 60% e 100%.

43
Figura 7: Percentagem de acerto para cada bloco de tentativas na aplicação do programa Sentar para os participantes Haroldo, Edgar, Vitor e Luna.
Os dados na área identificada com LB correspondem à medida de linha de base. A área marcada em cinza mostra o percentual de respostas
independentes
44
 Esperar.

Os gráficos de esperar encontram-se na Figura 8. Todas as crianças realizaram o

programa de esperar e, com a exceção de Edgar, concluíram com sucesso a aplicação do

programa, tendo sido expostas a todas as fases. Houve uma inconsistência em relação à

exigência da topografia neste programa (se a criança deveria colocar mão sobre mão em cima

da mesa ou as mãos lado a lado sobre a mesa). Assim, nos passos finais do programa, essa

topografia não era exigida. Muitas crianças chegavam a apresentar a topografia no início, mas

emitiam outras respostas após alguns segundos, como mudar as mãos de posição.

Jéssica, Haroldo e Edgar iniciaram o programa a partir do P1 (ajuda física); Vítor e

Luna do P2 (ajuda leve); Cláudio do P4 (independente por 1 s). O avanço de Cláudio do P4 (1

s,) para o P5 (3 s), não foi realizado pelos cuidadores ao longo do ensino, apesar disso a

criança apresentou o repertório de 7s (P7) no segundo follow-up. Vítor, Jéssica, Luna,

Haroldo apresentaram um aumento gradual e crescente do seu desempenho até atingirem o P7

(7 s). Edgar estava no P3 (3 s mais ajuda leve), no momento em que essa pesquisa foi

encerrada, ele continuou a realizar o programa.

No primeiro follow-up, Luna e Haroldo esperavam por 7 s (P7), Cláudio e Jéssica

esperavam por 5 s (P5) e Vítor por 1 s (P4). Edgar continuava no P3. Já no segundo follow-

up, o desempenho de Cláudio, Vítor e Luna foi de 100% nos três passos (P8, P9 e P10). O

desempenho de Jéssica foi de 80% na manutenção, não foi realizado os passos de RCE e

generalidade neste programa e em nenhum outro pois a criança se recusava a interagir com

qualquer pessoa além da mãe e a fica minimamente distante desta. Este comportamento foi

apresentado nos primeiros dias de adaptação da criança no APRENDE, mas havia entrado em

extinção. Já o de Haroldo, foi de 100% na manutenção e RCE e 40% na generalidade.

45
Figura 8. Percentagem de acertos no programa Esperar.
 Toque aqui.

Na primeira linha de base do programa toque aqui, apenas Cláudio possuía o

repertório independente com precisão. Para Vítor, Jéssica, Luna, Haroldo e Edgar, o

repertório independente de entrada foi nulo. Entretanto, ao começar o ensino de Vítor, Luna e

Edgar, as crianças apresentaram 100% de acertos independentes. Os cuidadores dessas

crianças (Vitória, Lúcia e Edna) relataram que aplicaram o programa (que havia sido ensinado

como um exemplo durante a fase de ensino teórico) de modo incidental por cerca de duas

semanas. Deste modo, optou-se por não realizar o ensino deste programa a essas crianças.

Haroldo e Jéssica iniciaram o programa a partir do P1 (ajuda física). Haroldo retornou

de passo uma vez. Jéssica atingiu a independência já no segundo bloco e Haroldo no sexto

bloco de ensino. Ambos mantiveram um desempenho entre 80% e 100% nos dois follow-up

(Figura 8) .

47
Figura 9. Percentagem de Acerto no Programa Toque Aqui.

48
 Programas de atenção.

Atender ao nome.

O programa atender ao nome foi realizado por todas as crianças (Figura 9). A linha de

base mostrou que a maioria das crianças (Edgar, Cláudio, Vítor, Jéssica e Luna) estava nos

passos iniciais entre P1 e P3. Apenas Haroldo iniciou do P7 (dica visual sem o brinquedo).

Com exceção de Luna, todas as crianças avançaram no ensino sem retorno de passo.

Cláudio, Jéssica e Haroldo apresentaram repertório independente após o primeiro

follow-up. Porém, observa-se através da área cinza, correspondente às respostas

independentes, que as três crianças já apresentavam um percentual de respostas independentes

superior a 80% antes do follow-up. Além disso, a cuidadora de Jéssica relatou ter aplicado o

programa durante as férias. O repertório de Cláudio, Jéssica e Haroldo se manteve entre 80%

e 100% no segundo follow-up.

Já Luna, Edgar e Vítor, apresentam oscilação de respostas independentes ao longo da

fase de ensino. Luna e Edgar apresentaram desempenho preciso no segundo follow-up nos

passos de RCE e generalidade, mas apresentaram precisão baixa no passo de manutenção (0%

e 60%).Vale ressaltar que o programa de Atender ao Nome era composto por diversos passos

com diferentes graus de complexidade, entre os Passos 1 e 4 a criança deveria aprender a

olhar o aplicador sem estar com o brinquedo ou outro distrator, entre os Passos 5 e 8 ela

deveria olhar o aplicador enquanto estava engajada em uma atividade, e entre os Passos 9 e

12, olhar para uma outra pessoa, a pelo menos um metro de distância e enquanto estava

engajada em uma atividade. Desta forma, por mais que algumas crianças não tenham

alcançado o critério do Passo 12, todas completaram o Passo 4.

49
Figura 10. Percentagem de acerto do Programa Atender ao Nome
 Rastreamento visual.

Luna, Vítor e Edgar apresentaram 100% de acertos na linha de base, não sendo,

portanto, submetidos ao programa de rastreamento visual. Esse desempenho se manteve

durante as fases de follow-up. Vale ressaltar que, na avaliação de habilidades, realizada

aproximadamente seis meses antes desta linha de base, Vítor mostrou baixa precisão na

habilidade de encontrar uma bala embaixo de um copo e Luna apresentou esse repertório

como emergente. O programa foi realizado com Haroldo, Jéssica e Cláudio, com todas as

crianças atingindo a precisão de desempenho esperada no último passo e nas últimas fases de

ensino (Figura 10).

Após a linha de base, Haroldo iniciou o programa a partir do P11 (três copos e sem

giro); Jéssica iniciou do P12 (três copos e um giro); Cláudio realizou duas medidas de linhas

de base, com um intervalo de três meses entre elas. Na primeira, ele ficou no P11 e na

segunda no P13 (três copos e dois giros). Observa-se na Figura 10 que, para Haroldo, houve

uma queda na precisão do seu desempenho de 80% para 0% quando ele avançou para o P14

(três copos e três giros). Esse resultado, entretanto, ocorreu devido à dificuldade da cuidadora

de girar três vezes o copo antes de a criança achar o estímulo. Em outras palavras, a criança

interrompia a sequência de giros dos copos, emitindo a resposta de busca na direção do copo

correto. É possível afirmar que a medida de desempenho aqui expressa em 0% reflete mais

propriamente a dificuldade da díade cuidador-criança em aplicar o P14 do que uma

deficiência de desempenho de rastreamento visual de Haroldo.

Durante o primeiro follow-up, o desempenho de Haroldo e Cláudio no P14 foi de

100% e 80%, respectivamente. Jéssica por sua vez apresentou um repertório de 100%, mas no

P11 (3 copos e sem giro). No segundo follow-up, Haroldo e Cláudio apresentaram precisão de

desempenho entre 80% e 100%. Jéssica não realizou este procedimento.

51
Figura 11. Resultado do Programa Rastreamento Visual
52
 Programas de imitação.

Imitação sem objeto.

O programa de imitação sem objeto foi realizado por cinco crianças (Vítor, Jéssica,

Luna, Haroldo e Edgar). As crianças concluíram com sucesso a aplicação do programa, tendo

sido expostas às fases de aferição de linha de base, aplicação dos passos e medidas de follow-

up. Cláudio apresentou repertório independente, com 100% de precisão, já na linha de base.

Em contexto estritamente aplicado, a aplicação do presente programa seria desnecessária para

Cláudio. Foram então realizadas algumas sessões apenas para verificar a amplitude do

repertório e sua manutenção nas sessões de follow-up (ver Figura 11).

Os dados obtidos na fase de linha de base mostram variação na precisão do repertório

de entrada. Para a maioria dos participantes, o repertório independente de entrada foi nulo

(Jéssica, Luna e Edgar) ou muito baixo (Haroldo = 20%). Vinícius, apresentou um repertório

intermediário (40% já na primeira medida). Com base nesses resultados, Jéssica, Luna,

Haroldo e Edgar iniciaram o programa a partir do Passo 1. Vítor deveria ter iniciado desse

passo, mas por uma falha de aplicação do procedimento ele iniciou do Passo 4.

Todos os participantes mostraram claro progresso no percentual de respostas

independentes ao longo da aplicação dos passos. A porcentagem de respostas independentes

foi em geral acima de 90% ao final da aplicação dos passos do programa, exceto para Luna

(80%). Houve variação na quantidade de blocos necessários para que cada criança atingisse

este repertório. Cláudio manteve a alta precisão de repertório ao longo de toda a exposição ao

programa.

Houve retorno de passo para Vítor, Jéssica, Luna e Edgar. O retorno de Jéssica, foi

realizado pela cuidadora no Bloco 17 seguindo os critérios de mudança de passo. As

cuidadoras de Vítor, Edgar e Luna apresentaram dificuldade com o procedimento de troca de

53
passos. Em geral a troca ocorria apenas no laboratório. Por essa razão, o retorno era efetuado

após sucessivas quedas de precisão de desempenho, e o avanço após vários blocos em que o

desempenho já havia atingido o critério.

A primeira sessão de follow-up investigou a manutenção do repertório com os

cuidadores aplicando as tentativas um mês após as férias de julho. Durante as férias, os

cuidadores de Vítor, Luna e Jéssica continuaram aplicando os programas, porém os dois

primeiros não realizaram os avanços de passo necessários. Esse follow-up foi realizado com

todas as crianças com a exceção de Edgar, que ainda não havia começado o programa.

Haroldo e Cláudio não realizaram o programa durante este período. Todas as crianças

apresentaram desempenho igual ou superior a 80% durante o primeiro follow-up. Para Vítor e

Luna, essa foi a primeira vez que o repertório independente foi identificado e a precisão do

desempenho foi de 100% e 80% respectivamente. Uma peculiaridade sobre a exposição de

Vítor e Luna ao programa é que, mesmo tendo seu repertório atingido a precisão prescrita

para avançar de passo durante o período de férias, seus cuidadores os retiveram no passo

corrente até a sessão de supervisão.

O segundo follow-up foi realizado (a exceção de Edgar) após aproximadamente quatro

meses sem as crianças realizarem o programa de imitação, e consistia em avaliação da

manutenção do repertório com os cuidadores (Passo 5), com um monitor (Passo 6) e em

situações não estruturadas (Passo 7). O desempenho foi de 100% para quatro crianças (Luna,

Vítor, Cláudio e Haroldo) em todos os três passos. Jéssica havia encerrado sua participação no

projeto quando foi realizado o segundo follow-up, tendo sido obtido apenas o desempenho no

Passo 5 (80%), após aproximadamente três meses sem a aplicação de qualquer programa.

No primeiro follow-up de Edgar, ele apresentou desempenho de 100% nos Passos 5 e

6, e de 80% no Passo 7, embora antes deste procedimento o programa estivesse sendo

aplicado com está criança no Passo 2 (ver Figura 11).

54
Figura 12. Percentagem de acerto no programa Imitação sem Objeto
 Imitação com objeto.

O programa de imitação com objeto foi realizado por todas as crianças (Figura 12).

Elas passaram pela fase de linha de base, aplicação do programa e follow-up. Todas

adquiriram independência no programa, com maior ou menor precisão.

Durante linha de base, Cláudio, Vítor, Luna e Haroldo apresentaram repertório de

entrada com precisão de 0%. Já Jéssica acertou 40% das respostas e Edgar 20%. Assim, todos

iniciaram o programa a partir do Passo 1. O número de blocos de treino para que cada criança

atingisse o repertório independente variou. Cláudio atingiu a independência já no terceiro

bloco de ensino, com precisão de 95%. Por outro lado, Luna realizou 59 blocos até atingir o

repertório independente, com 80% de acertos.

Ao observar a área cinza, correspondente às respostas independentes, observa-se que

Vítor apresentou o repertório independente durante mais da metade dos blocos realizados no

Passo 2 (ajuda leve). Porém, como estes blocos foram realizados no período de férias, e a

cuidadora não avançava de passo em casa, o repertório independente só foi identificado

primeiro follow-up. Já Luna apresentou grande oscilação da precisão desse desempenho. As

demais crianças mostraram um contínuo crescente no percentual das respostas independentes.

A decisão de avançar Luna do Passo 2 (ajuda leve) para o Passo 4 (independente), foi dos

supervisores após observar que Luna esperava pela ajuda, chegando a esticar as mãos para

que seus cuidadores indicassem o que ela deveria fazer.

Houve retorno de passo para Luna e Edgar, mas dentro do esperado. No primeiro

follow-up, após as férias, Cláudio, Jéssica e Haroldo mantiveram o repertório independente

(80%, 100% e 80%, respectivamente). Vítor teve esse repertório identificado pela primeira

vez, como citado anteriormente. Luna, apresentou repertório de 40%, retornando ao Passo 1

(ajuda física).

56
Figura 13. Percentagem de acerto do programa Imitação com Objeto
 Edgar iniciou este programa no momento em que as demais criança estavam fazendo o

primeiro follow-up, e deste modo o primeiro follow-up de Edgar foi realizado no momento em

que as demais crianças estava fazendo o segundo Follow-up. O resultado de Edgar mostrou

um desempenho de 80% para os três passos, de manutenção com o cuidador, RCE e

generalidade.

No segundo follow-up Cláudio, Jéssica (cujo desempenho avaliado foi apenas o de

manutenção) e Haroldo, apresentaram desempenho igual ou superior a 80% para os três

passos. Apresentaram desempenho inferior ao esperado Vítor no passo de RCE (60%), Luna,

nos passos de manutenção e generalidade (40%) e de RCE (60%).

Os resultados mostraram assim a aprendizagem de todas as crianças no programa de

imitação com objeto, com manutenção dessa aprendizagem a curto prazo, porém com baixa

no desempenho de duas crianças (Vítor e Luna) a médio prazo.

O efeito da suspensão da intervenção pode ser observado em Edgar que estava

realizando os programas de sentar, esperar, atender ao nome, todos no Passo 1, e com

desempenho de 71%, 100%, 85%, respectivamente, no último Bloco antes de se ausentar. Ao

retornar ao projeto o desempenho nestes três programas continuavam no Passo 1 para esperar

e atender ao nome (75%, 90%), estando independente o sentar (100%). Já no passo de

manutenção do follow-up o desempenho foi de 100% de respostas independente no sentar;

0% de respostas independentes no esperar, mas 100% no P3 (3s mais ajuda leve) e 60% de

respostas independentes no último passo do atender ao nome, como pode ser observado nas

Figuras 6, 7 e 9.

Já a Jéssica havia concluído os programas de esperar, toque aqui, atender ao nome,

rastreamento visual e imitação sem objeto, imitação com objeto. Como pode ser observado

nas figuras 7, 8, 9, 10, 11, 12. Durante a última medida antes da interrupção do atendimento

Jéssica apresentou nestes programas um desempenho de (100%, 80%, 85% (3 copos e 2

58
giros), 80%, 80%, 100%, respectivamente) e na medida após três meses sem intervenção o

desempenho foi de (80%, 100%, 40% (3 copos e 2 giros), 100%, 80%, 100%,

respectivamente).

Discussão

O objetivo deste trabalho foi avaliar, dentro do modelo de intervenção via cuidadores,

a eficácia da execução de um conjunto de programas pré-requisitos em crianças

diagnosticadas com autismo, utilizando a abordagem analítico-comportamental aplicada. As

habilidades ensinadas como pré-requisitos neste estudo foram: sentar, esperar, toque aqui

(colaboração); rastreamento visual e atender ao nome (atenção); imitação motora com e sem

objetos. Essas habilidades são algumas das citadas por Sallows e Graupner (2005) e Fazzio

(2007) como variáveis que interferem diretamente nos bons resultados da intervenção.

Os dados aqui apresentados mostram amplo sucesso da intervenção de forma geral,

com bons procedimentos para aferição de linha de base, adequada gradação de passos, efetivo

arranjo de contingências e excelente grau de generalidade (com variações de aplicador e de

contexto) e manutenção (após período relativamente longo) do desempenho. A única exceção

a esse panorama geral dos dados é feita ao programa atender ao nome, que não produziu

avanços comparáveis aos dos demais programas aplicados. Todas as crianças apresentaram

melhoras na escala do CARS, com duas crianças atingido níveis considerados iguais aos de

crianças com desenvolvimento típico.

Os procedimentos adotados para ensino dos cuidadores quanto à aplicação dos

programas foram, de forma geral, bem sucedidos. A etapa de ensino conceitual, efetuada

através do Método Keller contribuiu para que se pudesse lidar com as diferenças individuais

de repertório de entrada dos cuidadores. Esse parece ser um desafio importante para

iniciativas semelhantes no futuro e para o estabelecimento de serviços (dentro da rede pública

59
de assistência e mesmo na rede privada) de acesso amplo à população afetada pelo autismo no

Brasil.

O ensino conceitual dos princípios da análise do comportamento não é comum nos

procedimentos de ensino de tentativa discreta. Um dos poucos trabalhos que relata ensino

conceitual é de Weiss (1999), que realizou workshop de dois dias, nos quais foi realizado o

ensino dos cuidadores. Porém, julgou-se que ele seria importante para maior generalidade do

uso dos programas em diferentes contextos da vida das famílias. A aprendizagem conceitual

por parte dos pais também pode ter permitido um melhor manejo dos comportamentos,

especialmente os comportamentos-problema graves, como estereotipia e birra, cujo controle

favorece o desenvolvimento da criança. Esse resultado foi observado de modo informal

através dos relatos dos cuidadores, que passaram a descrever e analisar os comportamentos

das crianças ao modo analítico-comportamental. Além disso, as duas cuidadores com maior

dificuldade de manejo dos comportamentos-problema graves eram também aquelas que

haviam tido mais dúvidas durante o ensino conceitual. Sugere-se em pesquisas futuras que

essa variável, ensino conceitual, seja diretamente manipulada para melhor averiguação dos

seus efeitos no ensino dos cuidadores e desempenho das crianças, além da análise de formas

para otimizar o tempo necessário para o este ensino.

Também os procedimentos aqui descritos para ensino prático da aplicação dos

programas mostraram eficácia quanto ao avanço de repertório dos cuidadores, com a

combinação de instrução escrita, videomodelação, demonstração com monitores, e role-

playing com feedback imediato. Exceção à eficiência dos procedimentos deve ser feita quanto

ao ensino dos procedimentos de análise dos dados das crianças para avanço, manutenção e

recuo de passo nos programas. Foram frequentes as situações em que os cuidadores hesitaram

em alterar o passo do programa, mesmo após algumas iniciativas de ajuda implementadas. É

possível que esse tipo de dificuldade possa ser contornada com o desenvolvimento de
60
ferramentas informatizadas de apoio ao registro dos dados que informem automaticamente o

atingimento de algum dos critérios de desempenho e determinem o avanço manutenção ou

recuo de passo mais claramente para o cuidador.

Apesar desse panorama geral, e de o ensino ter iniciado precocemente com as

crianças, duas características importantes da EIBI não foram plenamente atingidas neste

estudo: a intensidade e a duração da intervenção. Não houve controle do tempo despendido

por cada família na aplicação dos programas. Embora fosse solicitado que os cuidadores

aplicassem os programas diariamente e o tempo médio de cada sessão fosse de uma hora e

meia, o tempo ideal está entre quatro e oito horas diárias. Quanto à duração mínima indicada

de dois anos de intervenção, o programa de intervenção dentro do qual a coleta dos dados

aqui relatados foi encerrada após aproximadamente oito meses, incluindo neste tempo os

follow-up. As crianças continuaram a realizar novos programas após a coleta desta pesquisa.

Uma vez que não era objetivo pesquisar diretamente as variáveis do ensino dos

cuidadores que contribuem para o sucesso da aplicação dos programas, optou-se por realizar

esse ensino prático. Tomando-se como base procedimentos de pesquisas que obtiveram

sucesso no ensino de tentativa discreta para famílias (cf. Crockett, et al., 2007) de modo a

trabalhar com um procedimento suficientemente simplificado para ser aplicado pelos

cuidadores e confiável, com base em experiências anteriores.

Pesquisas posteriores deverão investigar e refinar as variáveis que determinarão maior

eficiência desse ensino de aplicadores, tanto em se tratando de cuidadores, quanto em se

tratando de aplicadores profissionais. Esse parece ser outro desafio importante para a

disseminação da análise comportamental aplicada ao autismo no Brasil, dada incidência alta

do diagnóstico e a baixa disponibilidade de profissionais.

A medida adotada para aferição da eficácia deste modelo de intervenção foi o

desenvolvimento das crianças. Koegel, et al. (1978) apontam que o desempenho da criança
61
melhora de acordo com a aplicação correta do cuidador. Além disso, Smith, Buch, et al.

(2000) afirmam que a aprendizagem dos pais pode ocorrer, mas isso não levar a um

desenvolvimento da criança. Todavia, havendo disponibilidade de equipe, sugere-se que em

pesquisas futuras ambas medidas de desempenho, dos cuidadores e das crianças, sejam

realizadas para uma maior análise da relação entre precisão de aplicação dos cuidadores e

desenvolvimento da criança.

Houve variação no tempo que cada criança levava para adquirir precisão em um

repertório. Essa variação parece estar relacionada com o repertório de entrada de cada criança.

Com crianças como Cláudio e Haroldo, que tiveram os melhores resultados no ABLA e no

inventário de habilidades, a aprendizagem foi mais rápida e fluente (com menor incidência de

recuos de passos). Outro ponto que pode ter interferido e cujo controle não foi realizado é

referente a participação de Cláudio, Haroldo e Luna, cujos desempenhos foram satisfatórios,

em outras intervenções como fonoaudiólogo e terapia ocupacional.

Ocorreu ainda a aprendizagem de repertórios não ensinados diretamente. Foi o caso de

habilidades motoras, controle instrucional e atenção conjunta. Foi registrada precisão de

desempenho superior a 80% na terceira avaliação do inventário de habilidades nestes

repertórios em quase todas as crianças. Também houve aumento significativo de precisão dos

repertórios de discriminação, porém com menor número de crianças mostrando precisão

acima de 80%. Uma hipótese é de que a aprendizagem de repertórios como atenção conjunta

tenha ocorrido através das solicitações dos cuidadores, durante a aplicação dos programas,

para que a criança olhasse para algum estímulo. Os programas de sentar e esperar, por si só,

podem incluir ao menos parcialmente controle por instrução.

Contudo, as variáveis que levam a aprendizagem sem treino direto devem ser

controladas e investigadas em pesquisas futuras para um resultado conclusivo, especialmente

as relacionadas com a aprendizagem repertório discriminativo, uma vez que nenhum

62
programa aqui aplicado trabalhou esta habilidade. Neste sentido, é fundamental em pesquisas

futuras a presença de um grupo controle com características semelhantes ao grupo

experimental e a aplicação dos programas utilizando um procedimento de linha de base

múltipla.

Duas crianças se ausentaram da intervenção por um tempo prolongado. A primeira foi

Edgar que realizou aproximadamente três meses de intervenção, se ausentou por quatro

meses, e retornou ao projeto. A díade Edna/Edgar já faltava com grande frequência antes da

interrupção, além de ser inconsistente na aplicação dos programas. E a segunda foi Jéssica,

filha de Júlia, que interrompeu a intervenção pouco tempo após o primeiro follow-up em

função de problemas familiares e precisou viajar para outro estado. Porém, ao contrário da

primeira díade (Edgar e Edna) Júlia era assídua no APRENDE e aplicava a intervenção com

regularidade e precisão, tendo sido a primeira cuidadora a realizar mudança de passo com

precisão.

A ocorrência desses dois casos permite inferir a eficácia do programa de intervenção

aqui aplicado. Elas são situações que acidentalmente simulam manipulações de reversão entre

condição experimental e controle, típicas de delineamentos experimentais (ABA ou ABAB,

com a Condição A sendo a condição sem intervenção, como a linha de base e as interrupções

acidentais da intervenção, e a Condição B, a condição de intervenção).

Observa-se nos resultados que, após a interrupção da intervenção, Edgar não

apresentou progressos em dois dos três repertórios, tendo progredido apenas após o retorno da

intervenção. Já Jéssica apresentou manutenção das habilidades adquiridas em cinco dos seis

repertórios. Esses dados sugerem que a aprendizagem das crianças estão relacionadas à

intervenção e não a um desenvolvimento natural da idade. Além disso, observa-se que a

aprendizagem dos programas é mantida mesmo após a interrupção da intervenção, porém com

emissão restrita à cuidadora. Infelizmente, como a criança só pôde ir um dia ao projeto depois
63
a interrupção, não foi possível avaliar se após um tempo de readaptação com a equipe a

criança emitiria os comportamentos.

Observou-se também que a presença de comportamentos-problema, como birra, pode

ser um fator que interfere na aprendizagem da criança. Houve importante queda do

desempenho de Edgar e Vítor nos dias em que esses comportamentos estavam presentes.

Entretanto, seria necessário um registro para uma relação confiável entre as birras e a queda

no desempenho. Além disso, seria interessante analisar o comportamento dos cuidadores

frente a esse repertório. Foi observado que ambas as mães relatavam saber que estavam

reforçando comportamentos inadequados das crianças, mas não conseguiam manejar seu

próprio comportamento. Além disso, os pais das crianças reforçavam os inadequados,

acalentando e fazendo o que a criança desejava em momentos de birra e não aplicando os

procedimentos de extinção das respostas de birra e reforçamento de respostas alternativas.

Embora não tenha sido realizado controle e acompanhamento da realização de ensino

incidental, os resultados do programa toque aqui, onde três crianças aprenderam o repertório

através do ensino incidental, dão indícios de que ele era realizado e influenciava a

aprendizagem das crianças. Outra informação que corrobora esse indício são os relatos

informais dos cuidadores de que passaram a realizar ensino desse repertório em diferentes

situações cotidianas, como na hora das refeições e do banho. Essa variável deve ser melhor

controlada, uma vez que através do ensino incidental a intensidade da intervenção pode

aumentar, aproximando mais do padrão de intensidade proposto na EIBI.

O sucesso de uso do ensino incidental aplicado por cuidadores, em conjunto com uma

intervenção via profissional por tentativa discreta, já foi relatado em diversas pesquisas (cf.

Lovaas, Koegel, Simmons, & Long, 1973). Sendo o arranjo contingencial de tentativa discreta

um dos mais utilizados no ensino de crianças diagnosticadas com autismo em pesquisas com

procedimentos aplicados via profissional (cf. Crockett et al. 2005).

64
 Esse arranjo de contingências por tentativa discreta ainda é pouco explorado em

intervenções via cuidadores por exigir habilidades complexas, havendo na literatura relatos de

resultados negativos (cf. Bibby et al., 2001; Smith, Buch, et al., 2000) e resultados positivos

(cf. Crockett, et al. 2007; Koegel et al., 1978, Lafasakis & Sturmey, 2007). A presente

pesquisa corrobora os resultados positivos, na medida em que os procedimentos aqui

aplicados foram estruturados na forma de tentativas discretas, com o ensino não controlado de

incidental. Pesquisas posteriores poderão manipular diretamente o uso da tentativa discreta e

do ensino incidental, com verificação de seus efeitos tanto sobre o engajamento dos

cuidadores no plano de intervenção quanto sobre o progresso dos comportamentos-alvo das

crianças eleitos no plano.

Os dados desta pesquisa contradizem estudos como os de Bibby et al. (2001) e Smith,

Buch, et al. (2000) que apontam para baixa efetividade do ensino de cuidadores. Porém, o

procedimento adotado na presente pesquisa é diferente daquele adotado por esses

pesquisadores. Bibby et al. (2001) por exemplo, não desenvolveram um sistema de ensino dos

cuidadores, dos profissionais consultores e de controle da qualidade do atendimento,

procedimentos que foram realizados neste estudo.

Já Smith, Buch et al. (2000) apontaram para o fato de que a aplicação de programas

por cuidadores não apresentava qualidade tão elevada quanto a aplicação por profissional, o

que de acordo com os autores pode ter influenciado na baixa generalidade e manutenção do

desempenho nas crianças. Apesar, de o desempenho das crianças submetidas ao presente

estudo ter obtido excelente grau de generalidade, ele foi realizado após alguns meses sem a

intervenção, e não após dois anos como no estudo de Smith, Buch et al. (2000). Há assim

necessidade, de um acompanhamento a longo prazo e de uma investigação mais precisa de

que componentes levaria a essa generalidade.

65
 Apesar de não ter sido realizado um procedimento para medir o desempenho dos

cuidadores, os dados das crianças indicam que os cuidadores aprenderam a aplicar

corretamente o procedimento de tentativa discreta e a realizar manejo de comportamentos-

problema seguindo os preceitos da ABA. O principal déficit identificado no comportamento

dos cuidadores, como já citado anteriormente, foi quanto à precisão de desempenho em

relação à troca de passos dos programas. Esse dado é observado especialmente nos dados de

crianças como Vítor e Luna que, por vezes, permanecem no mesmo passo, mesmo com

desempenho para avançar. Os relatos dos cuidadores apontam para dois motivos principais

para isso: não querer retornar um passo com a criança e não se sentir seguro para avançar um

passo sozinho.

Sallows e Graupner (2005) também encontraram dificuldades no ensino de

cuidadores. No caso deles, os cuidadores realizaram decisões a respeito da intervenção que

resultaram em um progresso lento das crianças, como usar as horas da intervenção com

intervenções não efetivas ou tentar ensinar habilidades avançadas para as quais a criança não

estava preparada. Porém, após supervisão, eles passavam a evitar esses erros. Essa melhora

também foi encontrada nos cuidadores da presente pesquisa, após sucessivos treinamentos

sobre a troca de passos, especialmente nos de Luna.

Apesar das melhoras, optou-se ao final desta pesquisa pela implantação de um sistema

onde os dados coletados pelos cuidadores passaram a ser registrados em uma planilha no

Excel programada para avisar ao cuidador que passo ele fará no bloco seguinte. Os efeitos do

uso deste novo sistema não incidiram sobre os dados relatados no presente trabalho.

Entre os programas ensinados observou-se que os de colaboração são essenciais para a

continuidade da intervenção e para consecução de sessões de aplicação organizada. É

essencial que a sessão seja fonte de reforçadores, com a consequente motivação para estar ali.

Porém, isso não significa que todas as suas demandas serão reforçadas. O ensino de
66
repertórios como os de sentar e esperar possibilitam essa organização da sessão, fazendo com

que a criança esteja atenta ao cuidador e a sua instrução vocal.

O programa toque aqui, por sua vez, ajudou na administração de momentos de crise

(por ser uma resposta fácil, que pode ser pedida logo após uma birra, para só então

disponibilizar o reforço), e funcionou como uma resposta alternativa em momentos em que a

criança esteja errando. Por ser uma resposta simples, os cuidadores relataram que outros

membros da família, como avós e tios passaram a utilizar essa resposta na interação com a

criança, havendo reforçamento positivo para o familiar e para criança. Além disso, o toque

aqui trabalha os repertórios de atenção conjunta e ouvinte.

Em relação aos programas de atenção, o programa com menor sucesso entre as

crianças foi o de atender ao nome, com resultados positivos para metade das crianças

(Cláudio, Jéssica e Haroldo), porém sem que essas crianças tivessem passado por todos os

passos (foi identificado que elas já mostravam independência durante o primeiro follow-up).

A efetividade deste programa não pode ser comprovada, sendo impreciso afirmar se o

repertório foi atingido por metade das crianças em função do arranjo de contingências deste

programa ou de outras variáveis.

O programa atender ao nome parece esbarrar em dificuldades ainda mais básicas de

suprimento de pré-requisitos, como o condicionamento de vozes e faces e contato visual. O

repertório exigido no programa atender ao nome inclui a resposta de olhar para o cuidador

(cuja a consequência intrínseca é o acesso à face do mesmo, com possível contato visual) sob

controle de estímulo vocal. É possível que a aplicação deste programa, embora seja inserida

na área de pré-requisitos, deva ser planejada para ser efetivada mediante a garantia de

requisitos comportamentais ainda mais básicos como os acima citados.

Os dados relativos ao programa rastreamento visual parecem ser adequados para

reforçar a discussão sobre os avanços de precisão de desempenhos não diretamente treinados.

67
O programa foi realizado por três crianças (Jéssica, Haroldo e Cláudio). Destas, apenas

Jéssica apresentou baixo desempenho no follow-up. Porém a criança ainda não havia

completado o ensino deste programa quando o follow-up foi realizado. Vítor e Luna não

realizaram o programa por terem apresentado bom desempenho na linha de base, realizada

após aproximadamente quatro meses de intervenção. É interessante apontar que durante a

primeira avaliação dessas crianças não foi identificado esse repertório, indicando a

aprendizagem sem ensino direto. Esses casos parecem mostrar que o suprimento de alguns

pré-requisitos comportamentais pode determinar que a aprendizagem de alguns outros

repertórios passe a ser um desafio muito menor para as crianças. Pesquisas posteriores devem

se somar a iniciativas já em andamento em diversos laboratórios no sentido de explorar essa

hierarquia de repertórios com o objetivo de contribuir no sentido de dar suporte à formulação

de guias curriculares para a intervenção ao autismo.

Por fim, os dados relativos aos desempenhos de Luna no programa imitação com

objeto parecem ser adequados para discutir a dependência em relação a procedimentos de

ajuda. Uma característica de Luna neste programa era a de esperar pela ajuda dos cuidadores

para fazer a imitação. Os pesquisadores decidiram avançá-la do P2 (ajuda leve) para o P4

(independente), para retirar essa ajuda. É bem estabelecido na prática da intervenção ao

autismo que a inserção de procedimentos de ajuda deve ser cuidadosamente planejada. O

menor nível necessário de intrusão da ajuda deve ser buscado. Não há parâmetros exatos para

embasar essa decisão e frequentemente é exigida grande sensibilidade do aplicador para

detectar possível excesso de dependência da ocorrência de acertos em relação aos

procedimentos de ajuda. Esse pode ser um desafio grande para a intervenção via cuidadores.

Alguns pontos são identificados como importantes para o sucesso de uma intervenção

via cuidadores. Os pais precisam aplicar os programas em casa com uma frequência regular, e

as orientações devem ocorrer regularmente para acompanhamento do desempenho das

68
crianças, que devem ser seguidas pelos cuidadores. Dados similares foram encontrados por

Koegel et al. (1978), cuja pesquisa mostrou que o desempenho da criança está diretamente

relacionado ao desempenho do cuidador, melhorando na medida em que os programas são

aplicados corretamente. Esses três pontos não foram apresentados pela díade Edna e Edgar e

parecem estar diretamente relacionados aos resultados mais lentos e menor desempenho da

criança

Uma variável que deve ser considerada é a distância (220 Km) que essa família

morava de Belém: vir para as supervisões exigia um custo financeiro, de tempo e esforço

físico para a família. Além disso, a mãe concentrava toda a responsabilidade pela criança, seu

cuidado diário, aplicação de programas e ainda trabalhava. Como alternativa para ajudar a

família, a cuidadora foi orientada a realizar atendimento psicológico e foi solicitado que o pai

da criança participasse do treinamento para ajudar na aplicação dos programas.

Procedimento similar a este foi adotado com a família de Vítor. Os monitores

observaram que as respostas de birra da criança aumentavam de frequência sempre que o pai

estava perto, e que este reforçava a birra da criança, colocando-a no colo e dando o que ele

solicitava. Uma vez que esse repertório estava influenciando na evolução da criança, o pai

também foi convidado a realizar o treinamento, para começar a ajudar a mãe com a

intervenção.

O presente trabalho permite depreender diversas contribuições para pesquisas futuras

sobre o mesmo tema (algumas das quais já pontualmente citadas anteriormente). Entre elas, é

possível apontar a necessidade de inclusão de um número maior de díades cuidador-criança,

bem como buscar a comparação através de grupo controle. A quantidade de horas aplicadas

pelos cuidadores deve ser medida semanalmente, bem como se deve buscar estabelecer

alguma forma de controle (ou de manipulação direta) do ensino realizado de modo incidental.

69
 Um procedimento para aferição da qualidade do ensino dos cuidadores (por tentativa

discreta) deve ser elaborado (e.g. Fazio, 2007). Seria desejável que as crianças passassem pela

avaliação de um instrumento validado, como o PEP-R ou o ABLLS, o que não estava

acessível em tempo hábil durante a execução da presente pesquisa.

A fim de mapear com mais clareza a interferência positiva da aprendizagem de

repertórios pré-requisito sobre a demonstração de outros repertórios, parece adequado que se

realizem medidas de linha de base de todos os programas que comporão o currículo de ensino

da criança antes de qualquer intervenção. Essa medida não foi possível na presente pesquisa

porque ela em si constituiu na implantação do serviço de atendimento via cuidadores e,

portanto, o currículo ainda estava em desenvolvimento. Além disso, a manutenção desses

repertórios deve ser acompanhada a longo prazo, com identificação dos efeitos dessa forma de

intervenção em outras fases do desenvolvimento e a sua contribuição para o melhor

prognóstico da criança.

Sugere-se que pesquisas futuras avaliem a generalidade do que foi aprendido pelos

cuidadores para novos repertórios, não ensinados diretamente, averiguando se os cuidadores

conseguiriam aplicar o conhecimento teórico e prático adquirido os cuidadores para ensino de

novas habilidades. Além disso, e apesar da indicação de que algum nível do componente

teórico é importante no ensino de cuidadores, seria interessante uma pesquisa que

manipulasse as variáveis presentes no ensino dos cuidadores (ensino teórico, leitura de

material, observação de vídeos, demonstração, role-playing, demonstração com a criança e

tentativa com feedback) a fim de investigar quais delas são mais eficazes para aprendizagem,

tornando assim o ensino mais rápido e econômico.

Por fim, um desafio é aumentar as horas de intervenção diárias a fim de alcançar uma

intervenção com carga horária similar àquela sugerida pelo EIBI. Contudo, para isto, variáveis

sociais e familiares precisam ser consideradas, uma vez que os pais têm outras ocupações,
70
como trabalho, cuidado da casa e de outros filhos. Uma alternativa seria o ensino de mais de

um membro da família para que haja revezamento na aplicação dos programas. Porém, para

esse procedimento funcionar, o acompanhamento do desenvolvimento da criança e a

integração entre os membros da equipe deve ser intenso. Sugere-se a investigação dessa

possibilidade em pesquisas futuras, bem como o estudo da eficácia de programa similar ao

aqui descrito, mas com a participação de acompanhantes profissionais (facilitadores) sendo

submetidos a programa de treinamento de aplicadores.

O presente estudo pode, portanto, gerar diversas pesquisas subsequentes que

contribuirão para o avanço da Análise Comportamental Aplicada no Brasil e em particular na

região norte.

De acordo com Baer et al. (1968, 1987) são sete as dimensões da Análise Aplicada do

Comportamento: aplicada, comportamental, analítica, tecnológica, conceitual, eficaz e

generalizável. O presente trabalho contempla em maior ou menor grau essas dimensões.

Trata-se de uma pesquisa aplicada, considerando grande relevância social das

questões estudadas para a melhora da condição humana, em particular o desenvolvimento de

repertórios pré-requisito e verbais em crianças com TEA via cuidadores. O tratamento dado à

intervenção ao autismo aqui descrito atende à dimensão comportamental, na medida em que

todos os aspectos relacionados ao tema (motivação, domínio de habilidades,

desenvolvimento) foram tratados tomando-se como objeto as relações entre o indivíduo e seu

ambiente, a partir da realização de análises funcionais e manipulação de contingências.

Ainda sobre a dimensão comportamental, apesar de não utilizar concordância entre

diferentes observadores para as medidas de progresso de desempenho nos passos dos

programas executados em casa pelos cuidadores, a verificação do repertório semanalmente

em sessão gravada em vídeo executada no laboratório constituiu uma forma de aferir a

confiabilidade dos dados comportamentais. Deve-se buscar a aplicação de instrumentos

71
complementares dessa avaliação e avaliar a confiabilidade dos dados apresentados pelos

cuidadores uma vez por semana no laboratório. Uma vez que a maioria dos dados eram

coletados na casa dos participantes, sugere-se em pesquisas futuras que os dados sejam

tabulados paralelamente durante o acompanhamento no laboratório por outro pesquisador, de

forma a permitir uma medida de concordância inter-observador. Além disso, uma visita

domiciliar, uma vez por mês seria importante para verificar a confiabilidade dos resultados in

loco.

O presente trabalho também contempla a dimensão analítica. O rigor dos

procedimentos de aferição de linha de base (antes da aplicação dos programas), da reavaliação

periódica de indicadores mais gerais de desempenho (como os testes ABLA e PPVT,

disponibilizando diversas medidas de acompanhamento) e de pós-testes (follow-up) permitem

um desenho experimental que dá sustentação às afirmações, quando cabíveis, de atribuição de

relação funcional entre a implementação dos programas descritos e as alterações no

comportamento. O desenho experimental, com linha de base e dois follow-up, inclusive

permitiu identificar situações em que as mudanças planejadas para o comportamento não

foram necessárias ou não ocorreram.

A análise aqui feita é também conceitual uma vez que todo o ensino dos cuidadores e

os programas de intervenção aplicados com as crianças foram estritamente baseados nos

princípios da análise do comportamento. A dimensão eficaz é presente na medida em que a

intervenção esteve voltada para efetivamente produzir as alterações planejadas para o avanço

do repertório das crianças, com redirecionamentos, quando necessário, sempre decorrentes de

cuidadosa análise funcional.

A preocupação com a produção de resultados que não estão limitados apenas ao

setting de atendimento e aos aplicadores do programa no repertório das crianças e a

perspectiva de que isso também possa ser perseguido no desempenho dos cuidadores implica
72
a dimensão de generalidade. Aqui, como em qualquer trabalho de Análise Comportamental

Aplicada ao autismo, a atenção à aquisição de novos comportamentos ou a sua manutenção

dos comportamentos em diferentes contextos e com diferentes aplicadores, mesmo meses

após a aplicação dos programas são bons exemplos dessa dimensão.

Por fim, a dimensão tecnológica, amplamente selecionada na comunidade científica,

pela exigência de descrição dos procedimentos e instrumentos aplicados, é atendida ao se

descrever o procedimento e disponibilizar os instrumentos de tal modo que o estudo seja

passível de replicação direta ou sistemática, conforme já foi apontado nas diversas

possibilidades de estudos subsequentes sugeridos.

Referências

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Anderson, S. R., DiPietro, E. K., Edwards, G. L., & Christian, W. P. (1987). Intensive home-

based early intervention with autistic children. Education and Treatment of Children,

10, 352-366.

Baer, D. M., Wolf, M. M. & Risley, T. R. (1968). Some still-current dimensions of applied

behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 20, 313-327.

Baer, D. M., Wolf, M. M., & Todd, R. R. (1987). Some current dimensions of applied

Behavior Analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 91-97.

Bibby, P., Eikeseth, S., Martin, N. T., Mudford, O. C., & Reeves. D. (2001). Progress and

outcomes for children with autism receiving parent-managed intensive interventions.

Research in Developmental Disabilities, 22(6), 425-447.

Dunn, L. M., & Dunn, L. M. (1997). Examiner’s Manual for the PPVT-III: Peabody Picture

Vocabulary Test Third Edition. Circle Pines, MN: American Guidance Service.
73
Carr, J. E., Nicolson, A. C., & Higbee, T. S. (2000). Evaluation of a brief multiple-stimulus

preference assessment in a naturalistic context. Journal of Applied Behavior Analysis,

33,353–357.

Center For Disease Control And Prevention. (2012). Autism Information Center. Retirado em

28 de julho de 2012, de http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/index.html.

Crockett, J. L., Fleming, R. K., Doepke, K. J., & Stevens, J. S. (2007). Parent training:

acquisition and generalization of discrete trials teaching skills with parentes of

children with autismo. Research in Develompental Disabilities, 28, 23-36.

DeLeon, I. G., & Iwata, B. A. (1996). Evaluation of multiple-stimulus presentation format for

assessing reinforcer preferences. Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 519-533.

DeWiele, L. A., & Martin, G. L. (1998). The Kerr-Meyerson Assessment of Basic Learning

Abilities: A self-instructional manual. Retirado de http://www.stamant.ca/wp-

content/uploads/2013/02/ABLA-R-self-instructional-manual-20130301.pdf.

Diggle T, McConachie H R, Randle V R L. Parent-mediated early intervention for young

children with autism spectrum disorder. The Cochrane Database of Systematic

Reviews 2002, Issue 2.

Eikeseth, S., Smith, T., Jahr, E., & Eldevik, S. (2002). Intensive behavioral treatment at

school for 4- to 7-year-old children with autism. A 1-year comparison controlled

study. Behavior Modification 26(1),49-68.

Elder, J. H., Valcante, G., Yarandi, H., White, D., & Elder, T. H. (2005). Evaluating in-home

training for fathers of children with autism using single-subject experimentation and

group analysis methods. Nursing Research, 54, 22–32.

Fazzio, D. (2007). Training Tutors and Parents to implement Discrete-Trials Teaching with

Children Diagnosed with Autism. Tese de Doutorado. Retirada de

74
 http://mspace.lib.umanitoba.ca/bitstream/1993/2965/1/Daniela%20Fazzio%20PhD%2

0October%202007.pdf

Green, G. (2011). Early Intensive Behavior Analytic Intervention for Autism. Behavior

Foundation of Effective Autism Treatment. Em E. A. Mayville, & J. A. Mulick (Eds.),

Behavioral foundations of effective autism treatment (pp. 183-199). Cornwall-on-

Hudson, NY: Sloan Publishing.

Hawkins, R. P., & Anderson, C. M. (2002). On the distiction between Science and praticte: a

reply to Thyer and Adkins. The Behavior Analyst, 25, 115-119.

Jacobson, J. W., Mulick, J. A., & Green, G. (1998). Cost-benefit estimates for early intensive

behavioral intervention for young children with autism: general model and single-case

statement. Behavioral Interventions, 13, 201–226.

Jocelyn, L. J., Casiro, O. G., Beattie, D., Bow, J., & Kneisz J. (1998) Treatment of children

with autism: A randomized controlled trial to evaluate a caregiver-based intervention

program in community day-care cen- ters. Journal of Developmental & Behavioral

Pediatrics, 19(5), 326-334.

Keller, F. (1999). Adeus mestre. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Congnitiva,

1, 9-21.

Koegel, R. L., Glahn, T. J., & Nieminen, G. S. (1978). Generalization of parent-training

results. Journal of Applied Behavior Analysis, 11, 95-109.

Lafasakis, M., & Sturmey, P. (2007). Training parent implementation of discrete-trial

teaching: Effects on generalization of parentteaching and child correct responding.

Journal of Applied Behavior Analysis, 40, 685–689.

Lovaas, 0. I. (1987). Behavioral treatment and normal intellectual and educational functioning

in autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.

75
Lovaas, O. I., Koegel, R. L., Simmons, J. Q., & Long, J. S. (1973). Some generalization and

follow-up measures on autistic children in behavior therapy. Journal of Applied

Behavior Analysis, 6 (1), 131-166.

Mahoney, G., & Wiggers, B. (2007). The role of parents in early intervention: Implications

for social work. Children and Schools, 29, 7–15.

Malavazzi, D. M., Malerbi, F. E. K. Del Prette, G., Banaco, R. A., & Kovac. R. (2011).

Análise do comportamento aplicada: interface entre ciência e prática. Revista

Perspectivas, 02, 218-230.

Marino, L. M. (2010). Um programa estruturado para o treinamento dos pais. Em V. E.

Caballo, M. Á. Simón (Eds.), Manual de psicologia clínica infantil e do adolescente

(pp. 417-434). Porto Alegre: Santos.

Matson, M. L., Mahan, S., & Matson, J. L. (2009). Parent training: A review of methods for

children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 3,

868-875.

McConachie, H., MPhil, M. A., Diggle, T., & Psych, D. (2007). Parent Implemented early

intervention for young children with autism spectrum disorder: a systematic review.

Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13, 120-129.

McEachin, J. J., Smith, T. & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with

autismo who received early intensive behavioral treatment. American Journal on

Mental Retardation, 97, 359-372.

Paula, C. S., Ribeiro, S. H., Fombonne E., & Mercadante M. T. (2011). Brief Report:

Prevalence of Pervasive Developmental Disorder in Brazil: A Pilot Study. Journal of

Autism and Developmental Disorders, 41, 1738-1742.

76
Sallows, G. O., & Graupner, T. D. (2005). Intensive behavioral treatment for children with

autism: Four-year outcome and predictors. American Journal on Mental Retardation,

6, 417–438.

Sheinkopf, S. J., & Siegel, B. (1998). Home-based behavioral treatment for young children

with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 15–23.

Shopler, E., Reichler, R., & Renner, B. R. (1988) The childhood autism rating scale (CARS).

Los Angeles: Western Psychological Services.

Smith, T. (2001). Discrete Trial Training in the Treatment of Autism. Focus on Autism and

Other Developmental Disabilities, 16, 86-92.

Smith, T., Buch, G. A., & Gamby, T. E. (2000). Parent directed, intensive early intervention

for children with pervasive developmental disorder. Research in Developmental

Disabilities, 21, 297-309.

Smith, T., Donahoe, P. A., & Davis, B. J. (2000). "The UCLA treatment model". Preschool

education programs for children with autism. In S. L. Harris, & J. S. Handleman

(Eds.), Preschool education programs for children with autism (pp. 23-29). Austin,

TX: Pro-Ed.

Smith, T., Groen, A. D. & Wynn, J. W. (2000) Randomized trial of intensive early

intervention for children with pervasive developmental disorder. American Journal on

Mental Retardation, 105(4), 269-285.

Steiner, A. M., Koegel, L.K., Koegel, R.L. & Ence, W.A. (2011). Issues and theoretical

constructs regarding parent education for autism spectrum disorders. Journal of

Autism and Developmental Disorders, 42(6),1218-1227.

Taylor, B.A., & McDonough, K.A., (1996). Selecting teaching programs. In C. Maurice, G.

Green, & S. Luce (Eds.), Behavioral intervention for young children with autism: A

manual for parents and professionals (pp. 63 - 177). Austin, Texas: PRO-ED.
77
Toth, K., Munson, J., Meltzoff, A. N., & Dawson, G. (2006). Early predictors of

communication development in young children with autism spectrum disorder: Joint

attention, imitation, and toy play. Journal of Autism and Developmental Disorders,

36, 993–1005.

Tourinho, E. Z. & Sério, T. M. A. P. (2010). Definições contemporâneas da análise do

comportamento. Em E. Z. Tourinho & S. V. Luna (Orgs.), Análise do comportamento:

Investigações históricas, conceituais e aplicadas (pp. 1-13). São Paulo: Roca.

Weiss, M. J. (1999). Differential rates of skill acquisition and outcomes of early intensive

behavioral intervention for autism. Behavioral Interventions, 14, 3–22.

Wightman, J., Boris, A., Thomson, K., Martin, G., Fazzio, D., & Yu, C.T. (2012). Evaluation

of a self-instructional package for teaching tutors to conduct discrete-trials teaching

with children with autism. Journal on Developmental Disabilities, 18(3), 33-43.

78
 Artigos Já Submetidos

Os textos que seguem este componente da presente tese, conforme já mencionado na

Apresentação, são relatos de pesquisas conduzidas complementarmente e referentes à

aquisição de repertório verbal dentro do mesmo programa de intervenção, após o

estabelecimento das habilidades pré-requisito. Esses relatos de pesquisa constam aqui

integralmente na forma como foram submetidos para publicação. Eles são um produto direto

da busca pela manutenção das dimensões da uma completa Análise Comportamental

Aplicada, no contexto da intervenção ao autismo aqui estruturada.

Intervenção via cuidadores para o ensino de mando e mando com autoclítico em

crianças com diagnóstico de autismo.

Resumo

O presente artigo relata uma pesquisa aplicada que investigou a eficácia da

intervenção analítico-comportamental via cuidadores para o tratamento de crianças

diagnosticadas com Transtorno do Espectro do Autismo. Foram ensinados repertórios de

mando e mando com autoclítico, com o uso de dica modelo vocal (ecoica) com e sem atraso.

Participaram três crianças diagnosticadas com TEA (e seus respectivos cuidadores), duas

meninas e um menino, com aproximadamente 5 anos de idade, sem repertório de mando. Os

cuidadores foram sistematicamente ensinados a aplicar os programas por meio de tentativa

discreta e registrar os dados. Após o treino, passaram a ser supervisionados semanalmente. Os

dados mostraram a efetividade deste tipo de intervenção para o ensino de mando, com 100%

de acertos no passo final e generalidade para estímulos não ensinados. Já no programa de

mando com autoclítico, uma criança atingiu 100% de acertos ao final do programa, enquanto

outra atingiu 40% por apresentar apenas dois dos quatro mandos ensinados. Os dados
79
mostraram que a intervenção via cuidadores é uma forma promissora de dar amplo acesso a

intervenção analítico-comportamental ao autismo no Brasil.

Palavra-chave: mando, autoclítico, intervenção via cuidadores, autismo.

Abstract

The present paper reports an applied research investigating the efficacy of a caregiver-

based, behavior-analysis intervention to children diagnosed with Autism Spectrum Disorders

(ASD). We taught mand and mand with auticlitic by using vocal modeling cues with and

without delays. Three five-year-old children (two girls and one boy) diagnosed with ASD

(and their respective carevivers) participated. They had no mand repertoire. The caregivers

were systematically taught how to carry out the teaching programs and record the data. After

that, they were given systematic supervison once a week. The data show the effectivity of the

caregiver-based intervention to teach mand, with 100% accuracy at the final step and with

evidence of generality for new stimuli. With respect to mand with auticlitic, one child (of the

two submitted to this part of the program) reached 100% accuracy at the end of the

intervention, while the other one reached 40%, presenting only two of the four mands that

were tentatively tought. The data show that caregiver-based approach is a promissing way to

give comprehensive access to behavior-analytic intervention to children diagnosed with

autism in Brazil.

Key-words: mand, autoclitic, caregiver-based intervention, autism.

Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) são caracterizados, de acordo com o DSM

V (APA, 2013), pelo déficit de comunicação e de interação social, e pela presença de padrões

restritos e repetitivos de comportamento, interesse e atividade. Esses sinais estão presentes

desde muito cedo na vida do indivíduo e se tornam evidentes em diferentes contextos,

80
causando amplo prejuízo para o desenvolvimento. A severidade do quadro é analisada a partir

dos repertórios de comunicação social e comportamento restrito e repetitivo, havendo três

níveis de gravidade.

A Análise Aplicada do Comportamento é reconhecida pelos resultados na intervenção

ao autismo (Cohen, Amerine-Dickens, & Smith, 2006; Eikeseth, Klintwall, Jahr, & Karlsson,

2012; Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2002; Eldevik, Hastings, Jahr, & Hughes, 2012;

Lovaas, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Smith, Eikeseth, Klevstrand, & Lovaas, 1997). Um

dos trabalhos pioneiros nesta área foi realizado por Lovaas (1987) com 19 crianças com

menos de 4 anos de idade, em um sistema de intervenção direta, via profissional habilitado,

com 40 horas semanais por dois anos. Os resultados mostraram melhoras nas funções tidas

como cognitivas e outras habilidades que demandavam funcionamento típico, melhoria da

saúde, redução de comportamentos desviantes e do déficit intelectual. Cerca de 50% das

crianças evoluíram o quadro de retardo mental ou desenvolvimento severamente atrasado para

padrões típicos ou próximos do típico. Nove das crianças conseguiram terminar o ensino

fundamental sem necessidade de acompanhante terapêutico. Além disso, os ganhos foram

mantidos na adolescência, sem nenhuma intervenção adicional especial (Green, 2011). A base

da intervenção intensiva, precoce e duradoura delineada por Lovaas, que foi criticada em seus

pontos negativos (Sallows & Graupner, 2005), vem sendo aperfeiçoada e constituiu o cerne

do que é hoje conhecido como EIBI (Early and Intensive Behavioral Intervention).

Os pilares da intervenção proposta por Lovaas (1987) - precoce, intensiva e extensiva

- a tornam extremamente onerosa e de difícil acesso à maior parte da população afetada,

especialmente em países em desenvolvimento como Brasil. Neste sentido, a viabilidade de

programas de intervenção ao autismo via ensino de cuidadores tem que ser estudada no

contexto brasileiro, como uma possível alternativa viável e efetiva no tratamento de crianças

diagnosticadas com TEA.

81
 Um dos primeiros trabalhos a demonstrar a eficiência do ensino de cuidador para o

desenvolvimento de novos repertórios em crianças com autismo foi realizado por Sallows e

Graupner (2005). O objetivo desse estudo foi verificar a replicabilidade do trabalho de Lovaas

(1987), sem a estrutura de um grande centro e sem uso de estimulação aversiva. O estudo foi

realizado com dois grupos de crianças: o primeiro atendido via profissional, chamado de

atendimento direto, e segundo atendido via cuidadores, chamado de atendimento indireto. A

intervenção durou aproximadamente quatro anos. Participaram da pesquisa treze crianças

recebendo no primeiro ano em média 38 horas de atendimento semanal (via profissional), de

6 a 10 horas de atendimento em casa por semana com um supervisor, e 1 hora por semana

com o supervisor geral. O grupo de intervenção via cuidadores contou com dez participantes,

as crianças eram atendidas em média 31 horas por semana pelos cuidadores, em média eram

realizadas 6 horas de supervisão em casa e uma hora a cada dois meses de reunião com o

supervisor geral. Os resultados foram semelhantes aos de Lovaas (1987), com a maioria das

crianças de ambos os grupos de atendimento via cuidador apresentando desenvolvimento

dentro do considerado típico, melhoras na linguagem, interação social e outras habilidades,

como as acadêmicas (Sallows & Graupner, 2005). Entre os preditores de bons resultados

estavam as habilidades de imitação, linguagem, rotina diária e socialização.

Entre os repertórios ensinados através do ensino de cuidadores, a linguagem ganha

destaque. De acordo com Kaplan e Sadock (2007), o uso da linguagem comunicativa por

crianças diagnosticadas com TEA, especialmente até os 7 anos, está relacionada com os

melhores prognósticos na vida adulta. Ensinar a criança a pedir pelo que deseja (mando –

Skinner, 1957/1992), por exemplo, é muito utilizado em treinos de comunicação funcional,

onde o mando é reforçado como uma resposta alternativa à emissão de comportamentos-

problema graves (Winborn-Kemmerer, Wacker, Boelter & Lee, 2010).

82
 Skinner (1957/1992) definiu o comportamento verbal como um comportamento

operante cuja relação com as consequências que o mantêm é mediada por outras pessoas

pertencentes a uma comunidade verbal treinada para tal. O desenvolvimento e a manutenção

do comportamento verbal, tanto quanto os demais comportamentos operantes, podem ser

explicados através de relações funcionais, ou seja, de relações entre as respostas verbais e

suas consequências. Dentro das pesquisas envolvendo o ensino de crianças diagnosticadas

com TEA, dois operantes verbais importantes são o ecoico e o mando.

O ecoico é um operante verbal com correspondência formal ponto-a-ponto entre o

estímulo verbal e a resposta. É comum em crianças pequenas e muito utilizado no ensino

acadêmico. O comportamento ecoico é uma importante forma de aquisição de novas respostas

verbais, que inicialmente são controladas pela identidade entre o estímulo e a própria

resposta. Posteriormente, respostas verbais aprendidas como ecoicos podem assumir outras

funções como mandos ou tatos. O ecoico é reforçado socialmente e pela própria

correspondência de identidade entre o estímulo e a resposta (Barros, 2003).

Já o mando é a categoria pela qual as pessoas solicitam, dão ordens, conselhos, fazem

perguntas, pedem atenção, ou seja, requerem reforçadores específicos (Barros, 2003; Passos,

2003; Skinner, 1992). Mandos ocorrem no contexto de condições motivacionais (privação ou

estímulos aversivos), sendo mantido, por um ouvinte, pela apresentação de reforço positivo

ou a remoção do estímulo aversivo especificado no pedido ou ordem (Barros, 2003; Brino &

Souza, 2005; Leblanc et al., 2011; Passos, 2003). O déficit no repertório de mando é

considerado um dos mais evidentes e duradouros em crianças com autismo (Weiss, 2001).

O ensino do mando tem sido usado para o treino de diferentes habilidades. Ingvarsson

e Hollobaugh (2010) ensinaram quatro crianças com autismo a emitir mandos (nesse caso na

forma de perguntas) através do uso de dica modelo vocal imediata e atrasada. Lechago, Carr,

Grow, Love e Almason (2010) ensinaram três meninos com autismo a emitir mandos por três
83
informações diferentes até conseguirem o item desejado. Cada pergunta era ensinada

separadamente antes de uma tentativa que envolvesse fazer as três perguntas. Shillingsburg,

Powell e Bowen (2013) ensinaram cinco crianças com autismo a emitir mandos para a

remoção de estímulos que bloqueavam o acesso ao reforçador.

Dentre as formas de ensino do repertório de mando, o uso de dicas, em que a criança

ouve apenas a resposta que deve emitir, está relacionado com bons resultados, seja através do

uso de botões que reproduzam a fala (cf. Betz, Higbee, Kelley, Sellers, & Pollard, 2011), ou

da dica ecoica (ou dica modelo vocal3) apresentada vocalmente por uma pessoa (cf. Kodak &

Clements, 2009). No estudo de Kodak e Clements (2009), um menino com autismo que não

conseguia resultados com os programas de mando e tato, participou de um procedimento onde

um treino de ecoico era realizado antes dos treinos de mando e tato e estes eram realizados

com dica modelo vocal. Os resultados indicaram a aprendizagem destes repertórios e um

aumento do número de tatos e mandos não treinados.

Ainda na direção de tornar a ocorrência do repertório de mando mais ajustável a

condições naturais, um problema encontrado no ensino de crianças com autismo, está na

fixação em uma ou poucas respostas, com pouca variabilidade comportamental. Para

aumentar essa variabilidade, o treino de múltiplos exemplares seguido de um procedimento de

extinção tem se mostrado como uma possibilidade para aumento dessa variabilidade (Betz,

Higbee, Kelley, Sellers, & Pollard, 2011).

Já para levar à generalidade para mandos não diretamente ensinados, Hernandez,

Hanley, Ingvarsson e Tiger (2007) sugerem treinos alternados dos repertórios de mando e

mando com autoclítico, com reforçamento diferencial e uso de dica modelo vocal. Os

3
Embora boa parte da literatura mencione o termo “dica ecoica”, optamos por usar o termo “dica

modelo vocal” (DMV) por ser mais preciso, uma vez que a dica em si não é ecoica, mas sim a resposta à dica

modelo vocal, quando ocorre é que é uma resposta ecoica.

84
resultados desses autores também mostram que o ensino de mandos pode reduzir

comportamentos inadequados e que o ensino de repertórios verbais complexos (mando com

autoclítico) pode depender da extinção de repertórios menos complexos (mando apenas). Já

Nuzzolo-Gomez e Greer (2004) sugerem o ensino alternado de repertórios de mandos e tatos

através de ensino de múltiplos exemplares (MEI).

Outra questão está na aquisição de mando sob controle de Operações Motivadoras

(OM) e outros estímulos, como a dica modelo vocal ou apresentação do estímulo que será

entregue como reforçador do mando. Esse controle múltiplo dificultaria a emissão de mandos

espontaneamente, uma vez que sem a dica verbal ou sem a presença do estímulo a criança

poderia não emitir o mando (Sweeney-Kerwin, Carbone, O’Brien, Zecchin, & Janecky,

2007). Sweeney-Kerwin et al. (2007) realizaram um procedimento para que o mando ficasse

sobre o controle apenas da OM. Para isso, eles consideraram como mando apenas aqueles que

ocorriam após 15 segundos de o estímulo ter sido entregue e consumido ou que ocorriam sem

a presença do estímulo, o que se mostrou efetivo.

O refinamento do ajustamento do comportamento de mando a situações de interação

social natural inclui componentes autoclíticos que, neste caso, consistiriam em componentes

operantes da resposta verbal com função de modificar ou modular o mando de forma a torná-

lo mais efetivo na produção das consequências específicas que o mantêm. Assim, ao solicitar

algo (mando), a inclusão de componentes operantes como “por favor”, por exemplo,

constituiriam o repertório com função de autoclítico (Skinner, 1957/1992).

O ensino de mandos e mandos com autoclíticos via cuidadores é pouco explorado na

literatura, especialmente com procedimentos de tentativa discreta. Um dos poucos

experimentos na área é realizado por Ingvarsson (2011), porém com um menino com parcial

hemisferectomia e sem diagnóstico de TEA. Os dados sugeriram a aprendizagem de mando

com autoclítico quando itens preferidos eram usados, porém com pouca generalidade. Não há
85
dados relatados na literatura sobre a eficácia de procedimentos de intervenção indireta para

ensino de mandos com ou sem autoclíticos em contexto aplicado no Brasil.

O objetivo deste trabalho foi avaliar dentro de um programa de intervenção via

cuidadores (intervenção indireta), a eficácia de dois procedimentos de intervenção

comportamental para ensino de mandos, com e sem autoclíticos, através de dica modelo vocal

fornecida pelo cuidador.

Método

Participantes

Três crianças com diagnóstico do Transtorno do Espectro do Autismo e seus

cuidadores participaram dos programas: um menino, Vítor de 5 anos, e duas meninas, Luna 6

anos e Jéssica 5 anos. Todas apresentavam comportamento ecóico, mas não apresentavam

comportamento de mando. Jéssica não participou do programa de mando com autoclítico

porque foi prematuramente desligada do programa em razão de a família ter se mudado para

outro estado.

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de

Ciências da Saúde da UFPA, conforme o parecer no. 175.303 de 14/12/2012, em consonância

com a Resolução 196/96 do CNS/MS.

Ambiente

Os dados foram coletados uma vez por semana nas instalações de uma universidade

pública do norte brasileiro e na casa dos participantes, em média quatro vezes por semana. A

sala de atendimento continha cinco mesas e 16 cadeiras infantis, dois armários e brinquedos

dentro dos armários.

Ensino de Cuidadores
86
 Os cuidadores haviam passado por um programa de Ensino de Cuidadores onde eles

tiveram: cerca de 32 horas de ensino dos príncipios básicos da Análise do Comportamento,

através método Keller (1999), com 16 a 20 horas de ensino de aplicação de programas, onde

era realizada: leitura dos programas, análise de vídeos com a aplicação, demonstrações dos

programas entre monitores, role-playing do cuidador com um monitor, demosntração do

monitor com a criança e tentativa supervisionada do cuidador com a criança. Eles já haviam,

no momento da presente pesquisa, aplicado cerca de oito programas pré-requisitos para as

suas crianças.

Teste de Preferência

Antes de iniciar a sessão, era realizado um teste de preferência através do Multiple

Stimulus Without Replacement, MSWO (Carr, Nicholson, & Higbee, 2000; DeLeon & Iwata,

1996) Neste teste, cinco brinquedos eram apresentados ao mesmo tempo em uma mesa, e a

criança era instruida a escolher um. Ela interagia por cerca de 10 segundos com o brinquedo.

Após esse período, era solicitado que a criança escolhesse outro brinquedo. Isso era repetido

até que restasse apenas um brinquedo. Todos os cinco itens eram então reapresentados,

reiniciando o procedimento por mais duas vezes. Os três que haviam sido escolhidos por

primeiro mais vezes eram usados durante a sessão. Caso a criança demonstrasse interesse por

outro item que não havia sido selecionado para o programa, este era imediatamente inserido

no programa.

Linha de Base

A linha de base foi realizada em sentido decrescente a partir do Passo 3, através de

cinco tentativas em cada passo, com 5 segundos de espera pela resposta. Não eram fornecidas

87
dicas como perguntar “o que você quer?”, caso ela não respondesse. O ensino era iniciado

pelo passo onde a criança apresentasse no mínimo 4 acertos, ou era iniciado pelo Passo 1, se a

criança não apresentasse acertos suficientes para atingir esse critério.

Programas

Os programas de Mando e Mando com Autoclíticos foram realizados de acordo com

os seguintes passos:

Passo 1 – Dica Modelo Vocal: O cuidador mostrava o item para criança e

imediatamente dizia o mando ou o mando com autoclíticos e esperava até 3s pela resposta.

Passo 2 – Espera de 3s + DMV: O cuidador apresentava o item e esperava 3s pela

resposta independente da criança. Se ela não ocorresse, ele dizia o mando ou o mando com

autoclíticos e esperava até 3s pela resposta.

Passo 3 – Mando ou Mando com autoclíticos Independente: O cuidador apresentava

item e esperava 5s pela resposta independente. O mando emitido pela criança em uma

tentativa não podia ser igual ao mando emitido na tentativa anterior.

Passo 5 – Manutenção: Após apoximadamente um mês sem realização deste

programa. O cuidador repetia o programa para verificar a manutenção.

Passo 4 - Redução de Controle de Estímulo (RCE): Após apoximadamente um mês

sem realização deste programa, a criança deveria emitir o mando ou mando com autoclítico

em uma situação não estruturada e com uma pessoa que não o cuidador.

Para o ensino de mando, não foram formados grupos de estímulos, sendo utilizados

todos os itens pelos quais a criança demonstrasse interesse. Quando os Passos 4 e 5 foram

realizados, as crianças já haviam começado o programa de mando com autoclítico, de modo

que respostas apenas de mando não eram mais reforçadas (extinção).

88
 Já no ensino de ecoico para mando com autoclítico, foi realizado o treino através dos

múltiplos exemplares: “Eu quero X”, “Me dá X”, “Posso X?”, “Por favor, X”. Além disso, foi

realizado uma sondagem antes de começar os Passos 1 e 2, através de três tentativas para

verificar resposta independente. Se a criança acertasse duas tentativas o bloco era realizado no

Passo 3.

Todos os programas foram realizados em blocos de 10 ou 20 tentativas de acordo com

as caractéristicas individuais das crianças. Os Passos 4 e 5 foram realizados com cinco

tentativas.

Os critérios para troca de passo eram: (1) para avançar o passo, mais de 90% de

acertos em dois blocos consecutivos, ou 100% de respostas independentes em um bloco e (2)

para retornar o passo, menos de 75% de acertos. Os cuidadores realizavam um bloco por dia.

A resposta era reforçada apenas pela entrega do item mandado.

Alguns exemplos de como realizar o programa de modo incidental eram ensinados aos

pais, mas nenhuma forma de controle desta forma de ensino era realizada, nem era cobrado

dois pais que fizessem esse tipo de ensino. Além disso, outros programas de ensino eram

realizados em conjunto com os de mando.

Correção de Erro

A resposta era considerada errada caso a criança não respondesse dentro do tempo

estipulado ou respondesse errado. Nesse caso, era aplicado um procedimento de correção de

erro. Por exemplo, se a criança pedisse usando o mesmo mando da tentativa anterior, o

cuidador retirava o item da vista da criança e olhava para o lado por 5s. Após esse tempo ele

apresentava o item novamente e emitia mando com autoclítico (correto, ou seja, diferente

daquele apresentado pela criança) e esperava ela repetir de acordo com o passo. Se a criança

acertasse a resposta ela não era reforçada: ao invés disso, se iniciava uma nova tentativa com
89
o item sendo mais uma vez apresentado para criança. Se a criança errasse por três vezes

consecutivas, uma resposta fácil era pedida e ela recebia um reforçador de menor magnitude.

Os cuidadores eram sistematicamente treinados a registrar os dados decorrentes da

aplicação dos programas. Eles preenchiam folhas de registro entregues antes da aplicação de

cada programa. Ao final de uma semana, eles retornavam para a sessão de supervisão

trazendo os dados. Uma sessão de aplicação do programa era realizada e filmada durante a

sessão de supervisão de forma que a confiabilidade dos dados trazidos de casa era verificada.

Em nenhum caso foi encontrada discrepância entre os valores trazidos nas folhas de registro

das sessões feitas em casa e aqueles valores obtidos nas sessões no laboratório.

Resultados

Luna iniciou o programa de DMV (Dica Modelo Vocal) para Mando, com 8% de

acertos e encerrou com 100%, já Vítor e Jéssica iniciaram com 0% de acertos e encerraram

com 100%. No programa DMV para mando com autoclítico, Luna e Vítor iniciaram com 0%

de acertos e encerram com 100% e 40% respectivamente (ver Figura 1).

90
 100%

Frequência de Acertos
80%

60%

40%

20%

0%
1a. Sessão Mando Última Sessão Mando 1a. Sessão de Mando Última Sessão de
com Autoclítico Mando com
Autoclítico
Sessões

Luna Vítor Jéssica

Figura 1. Primeira e última sessão de Luna, Vítor e Jéssica nos Programas DMV para Mando
e DMV para Mando com Autoclítico.

Programa Ecoico para Mando

Vítor iniciou o programa do Passo 1. Observou-se que que ele permaneceu mais

tempo do que deveria, nos Passos 1, 2 e 3, de acordo com os critérios para avanço de passo

(ver Figura 2). Isso aconteceu devido à cuidadora não realizar a troca de passos em casa, o

que acabava acontecendo apenas na supervisão semanal. Nos Passos 4 e 5, Vítor apresentou

mando com autoclítico, programa já iniciado neste momento; porém, ele falou apenas “eu

quero, o X, sim” e “por favor, o X, sim” o que será discutido adiante. Ao final do programa

Vítor emitia 33 mandos, sendo que 21 não havia sido diretamente ensinados (ver Figura 5).

Observa-se na Figura 3 que Luna também começou o programa a partir do Passo 1. Os

cuidadores de Luna tentaram realizar a mudança de passo em casa. Contudo, houve alguns

erros no seguimento dos critérios: Eles avançaram para o Passo 2 sem que houvesse atingido

o critério, e para o Passo 3 um bloco após o critério ter sido atingido. Isso, contudo, não

prejudicou o desempenho da criança, que atingiu a independência no Bloco 11. Nos Passos 4

91
e 5, a criança apresentou mando com variedade de autoclíticos. Ao final do programa Luna

emitia 17 mandos independentes sendo que 6 não havia sido diretamente ensinados (ver

Figura 5).

Jéssica iniciou o programa no Passo 1. Uma diferença nos dados de Jéssica é que a

cuidadora realizava as trocas de passo com maior precisão que os cuidadores das outras

crianças do estudo. No Bloco 7, ela começou o Passo 3, porém, como houve baixa precisão de

desempenho, voltou de passo. Ela é a única criança a retornar de passo e a primeria criança a

atingir 100% de acertos, no Bloco 10. Os Passos 4 e 5 de Jéssica foram executados após dois

meses sem quaquer tipo de intervenção, uma vez que a criança havia viajado para outro

estado. Durante o Passo 4, a criança apresentou precisão de desempenho de 100%, mas

durante o Passo 5 de o desempenho foi de 0%, a criança apenas esticava a mão para pedir pelo

item. Ao final do programa, Jéssica emitia 17 mandos, sendo que 4 não haviam sido

diretamente ensinados (ver Figura 5).

Na Figura 5, é possível observar que há diferença na quantidade de mandos ensinados

e aprendidos. Essa diferença ocorreu pois algumas vezes as crianças não demosntravam

interesse, durante os passos independentes, por estímulos que elas se interessaram durante oo

ensino.

100% LB
Frequência de Acertos

80%

60%

40%

20%

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Blocos

INDEPENDENTE PASSO 1 - DMV Passo 2 - 3s + DMV

Passo 3 - Ind Passo 4 - Manutenção Passo 5 - RCE

92
Figura 2. Frequência de acertos por blocos do programa de DMV para Mando do Vítor.

100%
LB
Frequência de Acertos

80%

60%

40%

20%

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Blocos

INDEPENDENTE PASSO 1 - DMV Passo 2 - 3s + DMV

Passo 3 - Independente Passo 4 - Manutenção Passo 5 - RCE

Figura 3. Frequência de acertos por blocos do programa de DMV para Mando da Luna.

100%
LB
Frequência de Acertos

80%

60%

40%

20%

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Blocos

INDEPENDENTE PASSO 1 - DMV Passo 2 - 3s + DMV

Passo 3 - Independente Passo 4 - Manutenção Passo 5 - RCE

Figura 4. Frequência de acertos por blocos do programa de DMV para Mando da Jéssica.

93
 35
30

Número de Mandos
25
20
15
10
5
0
DMV Independente Independente Total
Ensianados Emergiu
Tipo de Mando

Jéssica Luna Vítor

Figura 5. Quantidade de mandos ensinados com DMV, independentes com ensino,

independentes sem ensino, total de mandos independentes.

Programa Ecoico para Mando com Autoclíticos

Na Figura 6, são apresentados os dados de Vítor, que iniciou o programa de Mando

com Autoclíticos no Passo 1. As trocas de passo não foram realizadas adequadamente: a

criança deveria ter avançado para o Passo 2 no Bloco 5 e para o Passo 3 no Bloco 8, em

função da sondagem. Um novo ensino aos cuidadores sobre como trocar de passos foi

realizado, e a partir de então a cuidadora seguiu o critério de sondagem com a criança

permanecendo no Passo 3, mesmo com desempenho de 75% pois sempre que ela ia retornar o

passo o critério da sondagem era alcançado. Quando o Passo 4 foi realizado no laboratório,

observou-se que a criança estava apresentando apenas duas variações de mando “eu quero, o

X, sim”, “por favor o X, sim”. Durante o procedimento de correção de erro a criança quase

não repetia a frase diante da dica modelo vocal da mãe “eu quero X”: ao invés disso, ela dizia

“sim”. Após três tentativas de correção, caso a resposta adequada não ocorresse, a mãe pedia

uma resposta fácil e reforçava com outro item ou comestível.

94
 Luna iniciou o programa no Passo 2. No Bloco 4, ela retornou para o Passo 1 onde

permaneceu por cinco blocos, apesar de ter atingido o critério. Os avanços de passo

subsequentes foram realizados com maior precisão, e a criança alcançou precisão de

desempenho de 100% no Bloco 14. Nos Passos 4 e 5, ela apresentou 100% de acertos (ver

Figura 7). Nos Passos 4 e 5, a criança emitiu os seguintes mandos, “eu quero X, por favor”,

“me dá X, por favor”, “Por favor, fazer X”. Apesar de ela não emitir o mando “posso X?”,

observa-se que ela apresentava novas variações de mando não diretamente ensinadas,

incluindo o uso do pronome “eu” e o verbo “fazer”.

100% LB
90%
Frequência de Acertos

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Blocos
Independente PASSO 1 - DV
Passo 2 - 3s + DV Passo 3 - Independente
Passo 4 - RCE Sondagem

Figura 6. Frequência de acertos por bloco no programa DMV para mando com autoclítico do
Vítor.

95
 100%
Frequência de Acertos LB
80%

60%

40%

20%

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Blocos

INDEPENDENTE PASSO 1 - DV Passo 2 - 3s + DV

Passo 3 - Independente Passo 4 - RCE Passo 5 - Manutenção
SONDAGEM

Figura 7. Frequência de acertos por bloco no programa DMV para mando com autoclítico da
Luna.

Discussão

O objetivo deste trabalho foi avaliar, dentro de um programa de intervenção via

cuidadores, a eficácia de dois procedimentos de intervenção comportamental para ensino de

mandos (com e sem autoclíticos) a crianças diagnosticadas com autismo, por dica modelo

vocal fornecida pelo cuidador. Para isso, foi utilizado um procedimento de ensino através de

tentativa discreta e dica modelo vocal.

Os dados demonstram a eficácia desse tipo de intervenção para o ensino de mandos.

Todos os participantes aprenderam a emitir mandos ensinados e novos não diretamente

ensinados, adquirindo essa habilidade em aproximadamente 10 sessões (ver Figuras 2, 3 e 4).

O mesmo resultado foi encontrado por Kodak e Clements (2009), porém esses autores

realizam, além da dica modelo, um treino de ecoico antes do treino de mando e um treino de

tato dos estímulos ensinados durante o mando. Os dados aqui apresentados indicam que o

96
repertório de mando pode ser aprendido com o uso de procedimentos mais simples e sendo

assim mais fáceis de aplicação pelos cuidadores.

Os dados mostraram também a característica de generalidade (ou produtividade) deste

repertório, com todas as crianças tendo apresentado mandos não ensinados, especialmente

Vítor que apresentou 21 novos mandos. Esse resultado de Vítor pode ser decorrente da

característica da criança que passava menos tempo com um brinquedo, variando assim com

mais frequência entre os estímulos desejados. A produtividade do repertório de mando é

essencial pois, leva à aquisição do repertório sem necessidade de ensino direto. Porém, este

resultado ocorre com pouca frequência em procedimentos onde apenas o mando é ensinado

(cf. Ingvarsson, 2011).

Normalmente há procedimentos específicos para este fim, como os envolvendo o

ensino alternado de tato e mando com MEI (cf. Nuzzolo-Gomez & Greer, 2004) ou o com o

ensino alternado de mando com mando com autoclítico (cf. Hernandez et al., 2007). Uma

hipótese é que o uso de mandos se dá conforme o interesse da criança e não a partir de um

grupo pré-determinado estaria mais próximo ao contexto natural de ensino. Um outro aspecto

que pode explicar o dado é que os pais relatavam realizar o ensino incidental com bastante

frequência em casa, o que pode ter contribuído para a generalidade (ou mais precisamente a

produtividade do repertório). Porém essa é uma variável quer precisa ser melhor controlada

para conclusões mais definitivas.

Outra questão interessante é que Vítor e Luna passaram a apresentar apenas mando

com autoclítico nos Passos 4 e 5, programa que estava sendo ensinado a essas crianças

durante o mês em que o programa de ecoico para mando não era mais realizado. O mesmo

não ocorreu com Jéssica, que saiu do projeto e não passou pelo programa de DMV para

mando com autoclítico (ver Figura 4). Esse resultado é similar ao encontrado por Hernandez

et al. (2007), reforçando a ideia de que a aprendizagem de repertórios verbais mais complexos
97
como o mando com autoclítico pode depender da extinção de repertórios menos complexos

como o mando.

Outra questão importante é que a criança apresentou 100% de acertos no Passo 4, mas

0% no Passo 5, realizando apenas mandos gestuais. Isso mostra a manutenção do repertório

com a cuidadora, mesmo sem a continuidade do tratamento, mas esse repertório não é

estendido a outras pessoas. Supõem-se que esse resultado seja decorrente da baixa exposição

da criança a outras pessoas durante o período ausente, o que foi relatado pela mãe. Entretanto,

essa é uma hipótese que precisa ser mais investigada.

Para o ensino de mando com autoclítico, o procedimento se mostrou eficaz para Luna.

A criança não apenas aprendeu a emitir os mandos com autoclíticos ensinados em 14 sessões

(ver Figura 7), como passou a apresentar variações destes com novas classes gramaticais não

diretamente ensinadas. Este dado é extremamente importante e o que o gerou precisa ser

melhor investigado em pesquisas futuras. Uma hipótese é que ele esteja relacionado ao uso de

mando com autoclíticos de modo incidental, uma vez que os cuidadores de Luna eram os que

mais realizavam o ensino incidental.

Vítor, por sua vez, apresentou restrição do repertório para apenas dois tipo de mando.

Esse resultado pode ser decorrente da não adequação do procedimento de correção de erro no

qual a criança muitas vezes não emitia o mando durante a tentativa de correção. Além disso,

Vítor entrava em contato com um reforçador, mesmo que de menor magnitude, após três

tentativas, o que também pode ter levado a ficar sob controle de um esquema de razão fixa.

Sugere-se como alternativa para o ensino dessa criança nova aplicação do ensino com

múltiplos exemplares, porém com mudança no procedimento de correção de erro para o uso

de extinção nas respostas repetidas, como o sugerido por Betz et al. (2011).

Um problema encontrado nesta pesquisa está na aplicação inadequada dos critérios de

trocas de passo pelos cuidadores. Embora quase todos tenham mostrado essa dificuldade, a
98
única criança cuja aprendizagem foi prejudicada por este problema foi Vítor, durante o ensino

do programa ecoico para mando. Esse problema parece ter duas fontes: a primeira a

dificuldade em fazer o cálculo necessário para a troca de passo, o que poderia ser resolvido

através de recursos informatizados como uma planilha programada para avisar que passo o

cuidador deve fazer toda vez que ele inserisse os dados. A segunda é mais delicada: muitos

pais sabem como trocar os passos, mas não o fazem por terem receio de errar ou por não

querer retornar um passo com a criança ou reforçam respostas que deveriam ser consideradas

erradas por não querer registrar um erro. Neste caso, há necessidade de um trabalho de

conscientização desses cuidadores sobre a importância de seguir o procedimento.

Três limitações devem ser trabalhadas em pesquisas futuras: investigação da emissão

de mandos quando o estímulo não está presente; controle dos mandos emitidos durante a fase

de ensino e dos novos mandos; controle do ensino incidental.

Considerações Finais

O presente estudo constitui uma evidência empírica da eficácia de sucesso no uso de

intervenção analítico-comportamental ao autismo num programa estruturado de atendimento

via cuidadores para o ensino de mandos e mando com autoclíticos. Um dos poucos dados

como este foi encontrado Ingvarsson (2011) contudo, com crianças com parcial

hemisferectomia e com pouca generalidade (produtividade). Essa forma de intervenção

mostra-se como uma alternativa eficaz para o ensino de crianças com TEA seguindo os

elementos fundamentais apontados desde Lovaas (1987), porém demandando um menor custo

e podendo sem aplicado a um maior contingente de pessoas ao mesmo tempo.

Adicionalmente, a presente pesquisa aplicada explora um campo ainda muito pouco

investigado no Brasil sobre a eficácia de procedimentos analítico-comportamentais de

intervenção ao autismo no contexto cultural local, com claro impacto tanto para a teoria

99
quanto para o desenvolvimento de tecnologia social aplicada, na direção de dar mais amplo

acesso a procedimentos com evidências empíricas de eficácia, para a população afetada pelo

autismo no Brasil.

Referências

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Barros, R. S. (2003). Uma Introdução ao Comportamento Verbal. Revista Brasileira de

Terapia Comportamental e Cognitiva, 1, 73-82.

Betz, A. M., Higbee, T. S., Kelley, K. N., Sellers, T. P. & Pollard, J. S. (2011). Increasing

response variability of mand frames with script training and extinction. Journal of

Applied Behavior Analysis, 44, 357 -362.

Brino, A. L. F., & Souza, B. A. (2005). Comportamento verbal: uma análise da abordagem

skineriana e das extensões explicativas de Stemmer, Hayes e Sidman. Interação em

psicologia, 9, 251-230.

Carr J.E, Nicolson A.C, Higbee T.S. (2000). Evaluation of a brief multiple-stimulus

preference assessment in a naturalistic context. Journal of Applied Behavior Analysis,

33, 353–357.

Cohen, H., Amerine-Dickens, M., & Smith, T. (2006). Early intensive behavioral treatment:

Replication of the UCLA Model in a community setting. Journal of Developmental

and Behavioral Pediatrics, 27, 5145-5155

DeLeon, I., & Iwata, B. (1996). Evaluation of a multiple-stimulus presentation format for

assessing reinforcer preferences. Journal of Applied Behavior Analysis 29, 519–533.

Eikeseth S, Smith T, Jahr E, Eldevik S. (2002). Intensive behavioral treatment at school for 4-

to 7-year-old children with autism. A 1-year comparison controlled study. Behavior

Modification 26, 49-68.

100
Eikeseth, S., Klintwall, L., Jahr, E., & Karlsson, P. (2012). Outcome for children with autism

receiving early and intensive behavioral intervention in mainstream preschool and

kindergarten settings. Research In Autism Spectrum Disorders, 6, 829-835.

Eldevik, S.; Hastings, R.P.; Jahr, E.; & Hughes, J.C. (2012). Outcomes of Behavioral

Intervention for Children with Autism in Mainstream Pre-School Settings. Journal of

Autism and Developmental Disorders,42, 210-220.

Green, G. (2011). Early Intensive Behavior Analytic Intervention for Autism. Behavior

Foundation of Effective Autism Treatment. Em E. A. Mayville, & J. A. Mulick (Eds.),

Behavioral foundations of effective autism treatment (pp. 183-199). Cornwall-on-

Hudson, NY: Sloan Publishing.

Hernandez, E., Hanley, G. P., Ingvarsson, E. T., & Tiger, J. H. (2007). A preliminary

evaluation of the emergence of novel mand forms. Journal of Applied Behavior

Analysis, 40, 137-157.

Higbee, T., Carr, J., & Harrison, C. (2000). Further evaluation of the multiple-stimulus

preference assessment. Research in Developmental Disabilities, 21, 61–73.

Ingvarsson, E. T. (2011). Parent-implemented mand training: acquisition of framed manding

in a young boy with partial hemispherectomy. Journal of Applied Behavior Analysis,

44, 205–209.

Ingvarsson, E. T. & Hollobaugh, T. (2011). A comparison of prompting tactics to establish

intraverbals in children with autism, Journal of Applied Behavior Analysis, 44, 659-

664.

Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (2007). Compêndio de psiquiatria (9a ed.). (C. Dornelles,

trad.). Porto Alegre: Artmed.

Keller, F. (1999). Adeus mestre. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Congnitiva,

1, 9-21.
101
Kodak, T. & Clements, A. (2009). Acquisition of mands and tacts with concurrent echoic

training. Journal of Applied Behavior Analysis, 42, 839–843.

Leblanc, L., Geiger, K. B., & Sautter, R. A. (2011). Verbal Behavior: An operant analysis of

language. Em E. A. Mayville, & J. A. Mulick (Eds.), Behavioral foundations of

effective autism treatment (pp. 57-72). Cornwall-on-Hudson, NY: Sloan Publishing.

Lechago, S. A., Carr, J. E, Grow, L. L., Love, J.R., & Almason, S. M. (2010). Mands for

information generalize across establishing operations. Journal of Applied Behavior

Analysis, 43, 381- 395.

Lovaas, O. I. (1987) Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning

in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9.

Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with developmental delays: basic intervention

techniques. Austin, TX: Pro-Ed.

Nuzzolo-Gomez R, & Greer R. D. (2004) Emergence of untaught mands or tacts of novel

adjective-object pairs as a function of instructional history. The Analysis of Verbal

Behavior, 20, 63–76

Passos, M. L. R. F. (2003). A análise funcional do comportamento verbal em Verbal Behavior

(1957) de B. F. Skinner. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva,

5, 195-213.

Sallows, G.O. & Graupner, T.D. (2005). Intensive Behavioral Treatment for Children With

Autism: Four-Year Outcome and Predictors. American Journal of Mental Retardation,

110, 417-428.

Sallows, G.O., & Graupner, T.D. (2005). Intensive Behavioral Treatment for Children With

Autism: Four-Year Outcome and Predictors. American Association on Mental

Retardation, 110, 417-438.

102
Shillingsburg, M. A., Powell, N. M., & Bowen C. N. (2013). Teaching Children With Autism

Spectrum Disorder to Mand for Removal of Stimuli that Prevent Access to Preferred

Items. The Analysis of Verbal Behavior, 29 (1), 51 -57.

Skinner, B. F. (1992). Verbal behavior. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. (Publicado

originalmente em 1957).

Smith, T., Eikeseth, S., Klevstrand, M., & Lovaas, O. I. (1997). Intensive behavioral

treatment for preschoolers with severe mental retardation and pervasive developmental

disorder. American Journal on Mental Retardation, 102, 238-249.

Sweeney-Kerwin, E. J., Carbone, V. J., O’Brien, L., Zecchin, G., Janecky, M. N. & Clinic, C.

(2007). Transferring control of the mand to the motivating operation in children with

autism. The Analysis of Verbal Behavior, 23 (1), 89 – 102.

Weiss, M. J. (2001). Expanding ABA intervention in intensive programs for children with

autism: the inclusion of natural environment training and fluency based instruction.

The Behavior Analyst Today, 2, 182-185.

Winborn-Kemmerer, L., Wacker, D. P., Harding, J., Boelter, E., Berg, W., & Lee, J. (2010).

Analysis of mand selection across different stimulus conditions. Education and

Treatment of Children, 33, 49-64.

103
 Intervenção via cuidadores para o ensino de tato com autoclítico em crianças com

diagnóstico de autismo.

Resumo

A eficácia da intervenção analítico-comportamental via cuidadores na intervenção ao

Autismo foi avaliada em contexto aplicado no Brasil. Foram ensinados repertórios de tato e

tato com autoclítico. Participaram três crianças diagnosticadas com TEA (e seus respectivos

cuidadores), dois meninos (4 e 5 anos de idade) e uma menina (6 anos), sem repertório de

tato com autoclíticos. Os cuidadores foram sistematicamente ensinados a aplicar os

programas através de tentativa discreta e registrar os dados. Após o treino, passaram a ser

supervisionados semanalmente. Os dados mostraram a efetividade deste tipo de intervenção

para o ensino de tatos com autoclíticos, com todas as crianças registrando 0% de precisão de

desempenho na medida de linha de base e percentuais próximos a 100% de acertos no passo

final de ensino. Foi também avaliada a manutenção do desempenho um mês após o treino,

com registro de manutenção total para uma criança e parcial para duas. Os dados mostraram

que a intervenção via cuidadores é uma forma promissora de dar amplo acesso a intervenção

analítico-comportamental ao autismo no Brasil.

Palavra-chave: tato, autoclítico, intervenção via cuidadores, autismo.

Abstract

The efficacy of a caregiver-based, behavior-analysis intervention to Autism was

evaluated in applied context in Brasil. We taught tact and tact with auticlitic. Three children

diagnosed with ASD (and their respective carevivers) participated (one girl and two boys).
104
They had no tact with autoclitic repertoire. The caregivers were systematically taught how to

carry out the teaching programs and record the data. After that, they were given systematic

supervison once a week. The data show the effectivity of the caregiver-based intervention to

teach tact with autoclitics, with all children showing 0% accuracy performance during

baseline measurement and pertantage close to 100% accuracy at the final training. The

maintenance of the repertoire was also avaluated in a follow-up session a moth after, with

one child showing total and two partial maintenance. The data show that caregiver-based

approach is a promissing way to give comprehensive access to behavior-analytic intervention

to children diagnosed with autism in Brazil.

Key-words: tact, autoclitic, caregiver-based intervention, autism.

105
 De acordo com o DSM V (APA, 2013), os Transtornos do Espectro do Autismo

(TEA) são caracterizados pelo déficit em comunicação e interação social, sendo observados a

presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesse e atividade. Os

primeiros sinais aparecem ainda na primeira infância e prejudicam diferentes âmbitos da vida

da criança.

A Análise Aplicada do Comportamento têm obtido bons resultados na intervenção ao

TEA (Cohen, Amerine-Dickens, & Smith, 2006; Eikeseth, Klintwall, Jahr, & Karlsson, 2012;

Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2002; Eldevik, Hastings, Jahr, & Hughes, 2012; Lovaas,

2003; Sallows & Graupner, 2005; Smith, Eikeseth, Klevstrand, & Lovaas, 1997). Esses

resultados estão associados a uma intervenção precoce, intensiva e extensiva, através de

profissional habilitado (Lovaas, 1987). Entretanto, essas características incorrem em um

tratamento oneroso e de difícil acesso à maior parte da população.

Neste sentido, a intervenção indireta, com ênfase no treinamento de cuidadores para a

aplicação dos programas de ensino eleitos conforme criteriosa avaliação do caso, vem

despontando como uma alternativa viável em termos de custos. Esta forma de intervenção é

organizada de forma que os cuidadores são orientados a realizar procedimentos de ensino

com a criança, conforme o planejamento do analista do comportamento. Após o treino, na

maioria dos estudos, os cuidadores passam a receber orientação profissional regular (cf.

Gillett & LeBlanc, 2007; Matson, et al., 2009, Sallows & Graupner, 2005; Smith, Buch, &

Gamby, 2000).

Extensa pesquisa sobre sua eficácia, e sobre seus pontos fortes e fracos, deve ser

realizada, em especial no contexto sócio-cultural brasileiro. Mesmo internacionalmente, a

intervenção via cuidadores ainda é pouco investigada. Uma revisão feita por Wolery e

Garfinkle (2002) sobre a intervenção comportamental mostrou que apenas 7 dos 72 estudos

analisados foram realizados via cuidadores. McConachie, Philp, e Diggle (2007), por sua vez,
106
realizaram uma revisão apenas dos trabalhos de intervenção via cuidadores e encontraram

poucos estudos adequados na área. Além disso, apesar de esses estudos sugerirem a melhora

da criança em áreas como a comunicação, há poucas pesquisas comprovando essa

informação.

Entre os repertórios ensinados às crianças com TEA, o ensino de comportamentos

verbais é um dos mais importantes. Tanto por estarem correlacionados com os melhores

prognósticos para a vida adulta (Kaplan & Sadock, 2007), quanto por envolverem um

repertório esperado pelos pais e pela sociedade uma vez que facilita a interação e inclusão da

criança.

O ensino de repertório verbal via cuidadores pode ser realizado através de diferentes

métodos de ensino. Gillett e LeBlanc (2007), por exemplo, ensinaram três cuidadores a

realizarem o treino a partir do Paradigma da Linguagem Natural, onde o ensino é realizado

em situações de brincadeira e o mais próximo possível do contexto natural onde aquela

habilidade seria ensinada. Segundo esses autores, esse método favorece a generalidade do

repertório ensinado. Os resultados mostraram um aumento da vocalização e brincar funcional

nos três participantes. Porém não há especificações sobre que tipo de repertórios verbais são

adquiridos, nem sobre a manutenção desses ganhos a médio e longo prazo.

Hsieh et al. (2011) realizaram o treino de três cuidadores, através de ensino incidental.

No ensino incidental, o aplicador aumenta a probabilidade de a criança responder sob

controle da operação motivadora em situações naturais. O objetivo foi ensinar as crianças a

solicitar um item ou atividade, para isso os pais deviriam: organizar o ambiente, conseguir a

atenção da criança, fornecer uma dica, esperar 5s pela resposta da criança, reforçar ou corrigir

de acordo com a resposta. Os resultados mostraram a aprendizagem dos cuidadores, porém o

percentual e a precisão do desempenho de duas das três crianças não aumentou

significativamente.
107
 O ensino pode ainda ser realizado através de tentativa discreta. Nessa estratégia de

ensino, cada habilidade é ensinada através de um programa estruturado e dividido em passos,

que aumentam gradativamente de complexidade, de acordo com o desempenho da criança. A

tentativa discreta pode facilitar o ensino de diversas habilidades, como as sociais, acadêmicas

e de linguagem. Esta forma de ensino é uma das mais comumente usadas no treinamento de

crianças com autismo (Lafasakis & Sturmey, 2007; Matson et al., 2009).

O ensino de pais para o uso de tentativa discreta foi investigado, por exemplo, por

Lafasakis e Sturmey (2007). Eles ensinaram três pais de crianças com autismo a aplicarem

um programa de imitação, através da tentativa discreta. Os dados eram sempre coletados no

laboratório. O objetivo foi avaliar a aprendizagem dos pais, a generalidade do repertório

aprendido pelos cuidadores para novos programas e a aprendizagem da criança. Os resultados

foram positivos para os três objetivos.

Outro estudo que usou tentativa discreta foi realizado por Crockett et al. (2007). Duas

mães foram ensinadas a realizar tentativa discreta para ensinar os repertórios de: atender ao

nome, tato, brincar com bola e ecoico para uma criança e de atender ao nome, escrever,

contar e escolher para outra criança. Os resultados mostraram que os cuidadores aprenderam

a usar a tentativa discreta corretamente. Entretanto, os ganhos para as crianças foram leves,

não havendo melhorias no repertório de tato. Os pesquisadores atribuem isso ao fato de as

crianças terem sido expostas a apenas 4 ou 6 sessões de treino.

Smith et al. (2000) investigaram a intervenção via cuidadores, com o uso de tentativa

discreta em um procedimento onde os pais recebiam orientação de um profissional. Os dados

mostraram que nos cinco primeiro meses, cinco das seis crianças estudadas apresentaram

ganhos nas áreas da linguagem receptiva, imitação verbal e não verbal. Entretanto, os testes

de follow-up, cerca de dois a três anos após o ensino, demonstraram manutenção das

habilidades para apenas duas crianças, embora os pesquisadores não tivessem controle sobre
108
o que aconteceu neste período. Além disso, os pais aprenderam a usar o procedimento de

tentativa discreta, porém sem a necessidade de um profissional. Os pesquisadores sugerem

que a intervenção via profissional poderia ser mais efetiva que o ensino via cuidadores.

A eficácia da intervenção ao autismo via cuidadores no Brasil ainda precisa ser

investigada em todos os seus aspectos. É possível que essa forma de intervenção seja muito

importante para a ampliação de acesso a intervenção ao autismo no Brasil e que seja

apropriada para gerar ganhos em todas as áreas de déficits da população afetada, entre elas o

desenvolvimento de repertório verbal, como passaremos a enfocar.

Dentre os operantes verbais básicos, o Tato é um dos mais importantes. Ele é um

repertório de nomeação de estímulos ou de suas propriedades. No tato, o estímulo controlador

(discriminativo) é não-verbal e é descrito pela própria resposta (Brino & Souza, 2005;

Skinner, 1957/1992). A aprendizagem do Tato está relacionada, dentre outras coisas, com o

aumento de vocalização apropriada e diminuição de estereotipias vocais (Guzinski, Cihon, &

Eshleman, 2012).

O Tato é mantido por reforçamento social generalizado. Uma vez que crianças com

autismo podem apresentar baixa sensibilidade a este tipo de reforçamento, seu ensino pode

ser difícil. Além disso, diferente do Mando - que ocorre no contexto da motivação da criança

para obter acesso a algo - os estímulos usados no ensino do Tato podem ser irrelevantes para

a criança (Sundberg, Endicott, & Eigenherr, 2000). É por isso que alguns autores apontam a

importância das operações motivadoras para a aprendizagem deste repertório (e.g. Davis,

Kahng, & Coryat, 2012).

A adequação do repertório de Tato a situações sociais está relacionada com o seu uso

em conjunto com respostas autoclíticas, que modulam e modificam esses tatos. O uso de

autoclíticos aumenta assim uma comunicação efetiva, levando ao reforçamento daquela

resposta por parte do comportamento do ouvinte.

109
 O ensino do repertório de tato pode ocorrer através de diferentes procedimentos: o

ensino padrão onde é realizada uma pergunta do tipo “o que é isso?”; uso de intraverbal;

estímulos textuais; dica ecoica e até linguagem de sinais (Sundberg et al., 2000; Valentino &

Shillingsburg, 2011). Além disso, alguns estudos têm investigado a emissão de tato a partir

do ensino conjunto deste com os repertórios de mando e ecoico (e.g. Kodak & Clements,

2009) e ainda investigando a transferência de função entre os repertórios de mando e tato

(e.g. Finn, Miguel, & Ahearn, 2012). Embora seja amplamente investigado na intervenção

via profissionais, o ensino de repertórios verbais, em especial o tato, ainda é pouco explorado

em uma intervenção via cuidadores.

Desta forma, o objetivo deste trabalho foi propor e avaliar um programa de ensino de

tato com autoclítico para crianças com diagnóstico de autismo, através de seus cuidadores, e

investigar a manutenção desse ensino, com o cuidador e com outras pessoas, após um mês

sem intervenção. As crianças foram ensinadas a nomear objetos do seu cotidiano, como o

nome de seus brinquedos, através de um procedimento de tentativa discreta onde era

fornecida Dica Modelo Vocal (DMV)4, sem e com atraso.

Método

Participantes

Participaram do estudo três crianças, dois meninos e uma menina, com diagnóstico de

TEA e seus respectivos cuidadores. Vítor (5 anos) e sua mãe Vitória (43 anos); Haroldo (4

anos) e sua mãe Heloísa (26 anos) e Luna (6 anos) e seu pai Lucas (46 anos) e sua Lúcia (42

anos). Todos os cuidadores haviam concluído pelo menos o Ensino Médio. Todas as crianças

4
Embora boa parte da literatura mencione o termo “dica ecoica”, optamos por usar o termo “dica
modelo vocal” (DMV) por ser mais preciso, uma vez que a dica em si não é ecoica, mas sim a resposta à dica
modelo vocal, quando ocorre é que é uma resposta ecoica.
110
apresentavam repertório ecoico, além de emitirem alguns variedades de mando e tato, mas

não apresentavam repertório de tato com autoclítico.

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de

Ciências da Saúde da UFPA, conforme o parecer no. 175.303 de 14/12/2012, em consonância

com a Resolução 196/96 do CNS/MS.

Ambiente

Os dados foram coletados pelos cuidadores, uma vez por semana nas instalações de

uma universidade pública do norte brasileiro e, no mínimo quatro vezes por semana, na casa

dos participantes. A sala de atendimento continha cinco mesas e 16 cadeiras infantis, dois

armários e brinquedos dentro dos armários.

Ensino de Cuidadores

Os cuidadores haviam passado por um programa de Ensino de Cuidadores no qual

tiveram cerca de 32 horas de ensino dos princípios básicos da Análise do Comportamento,

através método Keller (1999), incluindo 16 a 20 horas de ensino de aplicação de programas.

Nesta fase, eram realizadas as seguintes atividades: leitura dos programas, análise de vídeos

com a aplicação, demonstrações dos programas entre monitores, role-playing do cuidador

com um monitor, demonstração do monitor com a criança e tentativa supervisionada do

cuidador com a criança. Eles já haviam, no momento da presente pesquisa, aplicado cerca de

oito programas pré-requisitos para as suas crianças (atender ao nome, atenção ao estímulo,

imitação com objeto, imitação sem objeto, sentar, esperar, toque aqui e rastreamento visual),

além de programas de mando e de tato.

Os cuidadores eram sistematicamente treinados a registrar os dados decorrentes da

aplicação dos programas. Eles preenchiam folhas de registro entregues pelos

111
experimentadores nas reuniões semanais. Ao final de uma semana, eles retornavam para a

sessão de supervisão trazendo os dados. Uma sessão de aplicação do programa era realizada e

filmada durante a sessão de supervisão de forma que a confiabilidade dos dados trazidos de

casa era verificada. Em nenhum caso foi encontrada discrepância entre os valores trazidos

nas folhas de registro das sessões feitas em casa e aqueles valores obtidos nas sessões no

laboratório.

Teste de Preferência

Antes de iniciar a sessão, era realizado um teste de preferência através do Multiple

Stimulus Without Replacement, MSWO (Carr, Nicholson, & Higbee, 2000; DeLeon & Iwata,

1996). Neste teste, cinco brinquedos eram apresentados ao mesmo tempo em uma mesa, e a

criança era instruída a escolher um. Ela interagia por cerca de 10 segundos com o brinquedo.

Após esse período, era solicitado que a criança escolhesse outro brinquedo. Isso era repetido

até que restasse apenas um brinquedo. Todos os cinco itens eram então reapresentados,

reiniciando o procedimento por mais duas vezes. Os três que haviam sido escolhidos mais

vezes eram usados durante a sessão como reforçadores. Caso a criança demonstrasse

interesse por outro item que não havia sido selecionado para o programa, este era

imediatamente inserido nas tentativas da criança.

Linha de Base

A linha de base foi realizada no laboratório através de um grupo de cinco estímulos,

onde foi investigado se as crianças emitiam tato com autoclítico de modo independente ou

com DMV, após 3 segundos de espera. A partir deste resultado, o cuidador era orientado

sobre em que passo iniciar o ensino em casa.

112
 Programa

Luna e Vítor foram ensinados a realizar tato com autoclítico de dois grupos com cinco

estímulos em cada. Haroldo foi ensinado a tatear três grupos com cinco estímulos em cada.

Os estímulos utilizados em cada grupo variaram de criança para criança, uma vez que os pais

selecionavam brinquedos que eles tinham em casa.

O programa de tato com autoclítico foi realizado de acordo com os passos descritos

abaixo:

Passo 1 – Dica Modelo Vocal: O cuidador mostrava o item para criança e

imediatamente emitia a resposta de tato com autoclítico (artigo + substantivo + adjetivo) e

esperava até 3s pela resposta. Por exemplo, “o peixe vermelho”.

Passo 2 – Espera de 3s + DMV: O cuidador apresentava o item e esperava 3s pela

resposta independente da criança. Se ela não ocorresse, ele emitia o tato com autoclítico e

esperava até 3s pela resposta.

Passo 3 – Tato com Autoclítico Independente: O cuidador apresentava o item e

esperava 5s pela resposta independente.

Passo 4 – Manutenção: Após aproximadamente um mês sem realização deste

programa, o cuidador repetia o programa para verificar a manutenção.

Passo 5 - Refinamento de Controle de Estímulo (RCE): A criança deveria emitir o

tato com autoclítico com uma pessoa diferente do cuidador. Esse passo foi realizado após o

Passo 4, no mesmo dia.

As respostas corretas eram seguidas por elogios. De acordo com a criança, também

era entregue um brinquedo, comestível ou ficha. Caso a criança não respondesse ou

respondesse errado, era aplicado o procedimento de correção de erro, que será detalhado a

seguir.

113
 Os pais eram instruídos a realizar o programa no mínimo quatro vezes por semana. A

duração do ensino variava de criança para criança, uma vez que elas realizavam outros

programas concomitantemente, como “mando com autoclítico”, “informações pessoais” e

“intraverbal sim/não”.

Alguns exemplos de como realizar o programa de modo incidental eram ensinados

aos pais, mas nenhuma forma de controle deste ensino era realizada, nem era cobrado dois

pais qualquer registro desse ensino incidental.

Mudança de Passo

Antes de começar os Passos 1 e 2 era realizada uma sondagem. Neste procedimento

eram realizadas três tentativas. Caso a criança acertasse duas tentativas, o cuidador avançava

para o Passo 3.

Para avançar o passo, a criança deveria ter mais de 90% de acertos em dois blocos

consecutivos, ou 100% de respostas independentes em um bloco. Caso apresentasse menos

de 75% de acertos, ela retornava ao passo anterior. Os cuidadores realizavam um bloco por

dia.

O programa era realizado em blocos de 10 ou 20 tentativas de acordo com as

características individuais das crianças. Os Passos 4 e 5 foram realizados com cinco

tentativas.

Correção de Erro

A resposta era considerada errada caso a criança não respondesse dentro do tempo

estipulado ou respondesse errado. Nesse caso, era aplicado um procedimento de correção de

erro. Por exemplo, se a criança não emitisse o tato com autoclítico ou emitisse um tato que

não correspondente ao exigido, o cuidador retirava o item do campo visual da criança e

114
olhava para o lado por 5s. Após esse tempo ele apresentava o item novamente e emitia a

DMV e esperava a resposta ecóica da criança, de acordo com o passo. Respostas corretas em

tentativas de correção com DMV não eram reforçadas: ao invés disso, se iniciava uma nova

tentativa com o item sendo mais uma vez apresentado para criança. Se a criança errasse por

três vezes consecutivas, para manter o engajamento da criança, o aplicador solicitava uma

resposta já bem estabelecida no repertório da criança e a reforçada com um reforçador de

menor magnitude, ou seja, algo que ela gostava, mas não era o reforçador preferido.

Resultados

Como pode ser observado na Figura 1, Luna começou o ensino do Grupo 1 no Passo

2, mas após um Bloco retornou ao Passo 1. No Bloco 3, ela atingiu o desempenho de

sondagem e avançou para o Passo 3, apresentando 100% de acerto. Nos Passos 4 e 5, Luna

manteve precisão de desempenho de 100% e 80% respectivamente. O Grupo 2 iniciou no

Passo 1. Após dois blocos ela avançou para o Passo 2 e após mais três blocos para o Passo 3

onde obteve 100%. Nos Passo 4 e 5 o desempenho foi 75% em ambos. O repertório de Luna

nos dois Grupos ficou independente após uma média de 4,5 blocos de ensino.

115
 100%
200%

80%
180%

60%
160%

40%
140%
Percentual de Acerto

20%
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Blocos

G1 G2 G1 - P1 G1 - P2 G1 - P3 G1 - P4 G1 - P5 Sondagem

Figura 1. Percentual de acerto no ensino de tato com autoclítico para Luna, com os

grupos de estímulos G1 e G2. Para cada curva de aprendizagem, são apresentados os

percentuais de acerto em cada bloco de tentativas em cada passo (P1 a P5) do procedimento

de treino.

Vítor iniciou o Grupo 1 no Passo 2, e após dois blocos atingiu critério de Sondagem e

avançou para o Passo 3. O desempenho nos Passos 4 e 5 foram de 75% e 60%

respectivamente. O Grupo 2 também foi iniciado no segundo passo. No Bloco 2 a cuidadora

avançou para o Passo 3, antes da porcentagem de acertos ter atingido o critério para avanço

de passo, e o desempenho foi de 65%. Sendo assim, no Bloco 3 ela deveria ter retornado o

passo, porém Vítor apresentou desempenho na sondagem e continuou no Passo 3. O mesmo

se repete nos Blocos 6 e 9. A precisão de desempenho nos Passos 4 e 5 foi de 60%. O

repertório de Vítor nos Grupos 1 e 2 ficou independente após uma média de 2,5 Blocos de

Ensino.

116
 200%
100%

180%
80%

60%
160%

40%
140%
Percentual de Acerto

20%
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Blocos

G1 G2 P2- 3s + DMV P3 - IND P4 - MAN P5 - RCE Sondagem

Figura 2. Percentual de acerto no ensino de tato com autoclítico para Vítor, com os

grupos de estímulos G1 e G2. Para cada curva de aprendizagem, são apresentados os

percentuais de acerto em cada bloco de tentativas em cada passo (P2 a P5) do procedimento

de treino.

Haroldo foi a única criança a realizar três grupos de estímulos, tendo todos iniciados

do Passo 1. O Grupo 1 iniciou com 91% de acertos. A cuidadora avançou para o Passo 2 e a

criança apresentou 42% de acertos. O retorno de passo não foi realizado na sessão seguinte

em função de Haroldo apresentar critério por sondagem para avançar para o Passo3, onde ele

se manteve nos Blocos seguintes com desempenho de 80%, 77%, 85%. Nos Passos 4 e 5, a

criança apresentou desempenho de 80% e 100% respectivamente.

No Grupo 2 Haroldo atingiu desempenho para mudar de passo no Bloco 2, porém a

cuidadora avançou para o Passo 3 ao invés de avançar para o Passo 2. Essa mudança fez com

117
que o desempenho caísse para 67% de acertos. Os cuidadores não retornaram ao Passo 2 nos

Blocos seguintes pois Haroldo atingia sempre o critério da Sondagem e se mantinha no Passo

3. Nos Passos 4 e 5, o desempenho também foi de 80% e 100%.

Já no Grupo 3, o avanço para o Passo Independente ocorreu no Bloco 4 por sondagem

e se manteve neste Passo pela sondagem. Na Figura 3, é possível perceber uma melhora

crescente no desempenho da criança. Nos Passos 4 e 5, o desempenho foi 83% para ambos. O

repertório de Haroldo ficou independente após uma média de 3,3 Blocos.

100%
300%

80%
280%

60%
260%

40%
240%

20%
220%

100%
200%
Percentual de Acerto

80%
180%

60%
160%

40%
140%

20%
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Blocos

P1 - DMV P2- 3s + DMV P3 - IND P4 - MAN P5 - RCE G1 G2 G3 Sonda

Figura 3. Percentual de acerto no ensino de tato com autoclítico para Haroldo, com os

grupos de estímulos G1 e G2. Para cada curva de aprendizagem, são apresentados os

percentuais de acerto em cada bloco de tentativas em cada passo (P2 a P5) do procedimento

de treino.

118
 Por fim, a Figura 4 mostra o percentual de acertos na Linha de Base, no Passo 3 e no

Passo 5. É possível observar que Vítor, Haroldo e Luna não possuíam repertório

independente de tato com autoclítico antes da intervenção dos cuidadores. Essa habilidade foi

apresentada com mais de 90% de acertos para as três crianças no Passo 3. Após um mês do

término do ensino e com outras pessoas apresentando os estímulos (Passo 5), o percentual de

acertos, considerando todos os grupos, de Vítor foi de 60%, de Luna de 78% e de Haroldo de

94%.

100%

80%
Percentual de Acerto

60%

40%

20%

0%
Vítor Haroldo Luna

LB - Ind. Passo 3 Passo 5

Figura 4. Percentual de acerto de Vítor, Haroldo e Luna na Linha de Base, Passo 3

(independente) e Passo 5 (Refinamento de Controle de Estímulo).

Discussão

O objetivo deste trabalho foi propor e avaliar um programa de ensino de tato com

autoclítico para crianças com diagnóstico de autismo, através da intervenção via cuidadores,

bem como averiguar a manutenção desse repertório com o cuidador e com outras pessoas, um

mês após o encerramento do programa. O ensino foi realizado através de DMV com e sem

atraso. Os dados obtidos apontaram a aprendizagem deste repertório por todas as crianças,

mostrando um aumento significativo do percentual de acertos em relação à linha de base.

119
Como pode ser observado na Figura 4, Haroldo teve um aumento de 0% na Linha de base

para 92,5% no Passo 3 e 60% no Passo 5. Já Luna foi de 0% para 100% no Passo 3, e 78% no

Passo 5 e Haroldo foi de 0% para 91,6% no Passo 3 e 94%no Passo 5. Em pesquisas futuras,

sugere-se que a Linha de Base seja realizada com cada um dos estímulos usados no treino e

não de modo geral como foi realizado.

Esses dados indicam a efetividade de uma intervenção analítico comportamental via

cuidadores, com o uso do procedimento de tentativa discreta, corroborando os dados de

Lafasakis e Sturmey (2007) e ampliando a possibilidade de usar tentativa discreta para o

ensino de repertórios verbais e não apenas motores, como foi investigado pelos referidos

autores. O presente trabalho também documenta a aprendizagem do repertório de tato, dado

não encontrado por Crockett et al. (2007).

Os dados mostram ainda que o repertório de tato com autoclítico passou a ser emitido

de forma independente após uma média de 2,5 Blocos para Vítor, 4,5 Blocos para Luna e 3,3

Blocos para Haroldo. Esses resultados constatam a eficácia do programa de ensino e

contradizem a suposição de Crockett et al. (2007) de que seria necessário um grande número

de sessões para o repertório melhorar, sendo passível de observação após meses ou anos.

Além disso, embora para duas crianças os resultados após um mês sem intervenção

tenham sido inferiores aos resultados durante a fase de treino, o percentual de acertos ainda

foi significativa, mostrando a manutenção do repertório adquirido mesmo sem a exposição

diária ao programa, com Vitor apresentando 60% de acertos nessa fase, Haroldo 94% e Luna

78%. Entretanto, um teste de follow-up, após um período maior de tempo, como o realizado

por Smith et al. (2000) seria importante para investigar se há uma tendência decrescente no

desempenho da criança.

Outro ponto que deve ser investigado em pesquisas futuras é a variável que leva ao

bom desempenho de Haroldo nos Passo 4 e 5 (ver Figura 3) quando comparado a Vítor e
120
Luna. Uma hipótese é que esse desempenho esteja relacionado a operação motivadora dos

estímulos como colocado por Davis et al. (2012) e ao contato que a criança teve com aquele

estímulo durante o tempo sem treino. Neste caso específico de Haroldo, o que está sendo

nomeado aqui como tato poderia ser mais propriamente nomeado de mando. Porém, como

não houve teste de preferência dos estímulos utilizados para o ensino, afim de analisar o real

valor reforçador de cada um deles, nem registro do quanto as crianças interagiam com os

estímulos ensinados durante o tempo sem ensino, essa hipótese não pode ser confirmada.

Ao observar os dados de Haroldo (ver Figura 3), outro dado que destoa em relação às

demais crianças é que seu desempenho no Passo 5 é superior ao seu desempenho no Passo 4,

chegando a atingir 100% nos Grupos 1 e 2. É também possível que o desempenho no Passo 4

tenha sido inferior devido as respostas de birra da criança na presença da cuidadora, o que

possivelmente prejudicou o desempenho com a mesma.

Outra questão interessante é que os cuidadores apresentaram algumas dificuldades

para seguir o critério exato de mudança de passo, cometendo alguns erros. Dado similar foi

encontrado por Smith et al. (2000) que apontam que os cuidadores não aprendem a aplicar o

procedimento com a mesma precisão de um profissional. Contudo, no presente estudo essa

imprecisão não pareceu afetar o desempenho da criança que apresentou uma linha crescente

de precisão. Em pesquisas futuras seria importante estabelecer medidas específicas para

acompanhar a aprendizagem dos cuidadores e sua influência no desempenho das crianças,

como as utilizadas por Lafasakis e Sturmey (2007) e Crockett et al. (2007).

Por fim, é importante acrescentar que alguns cuidadores relataram de forma

assistemática a emergência de novos tatos com autoclíticos, o que poderia ser investigado em

pesquisas futuras, bem como a transferência de função do repertório de tato para o repertório

de mando (cf. Finn et al., 2012).

121
 O ensino de repertórios verbais a crianças com autismo através do treinamento de

cuidadores mostrou-se efetivo e promissor para a aprendizagem do repertório de tato com

autoclítico, com manutenção considerável deste repertório após um mês sem intervenção.

Entretanto, os mecanismos envolvidos na manutenção do repertório devem ser

cuidadosamente investigados, devido à pequena queda no percentual de acertos de duas das

três crianças.

Referências

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Brino, A. L. F., & Souza, B. A., (2005). Comportamento verbal: uma análise da abordagem

skineriana e das extensões explicativas de Stemmer, Hayes e Sidman. Interação em

psicologia, 9, 251-230.

Carr, J. E., Nicolson A. C., & Higbee T.S. (2000). Evaluation of a brief multiple-stimulus

preference assessment in a naturalistic context. Journal of Applied Behavior Analysis,

33, 353–357.

Cohen, H., Amerine-Dickens, M., & Smith, T. (2006). Early intensive behavioral treatment:

Replication of the UCLA Model in a community setting. Journal of Developmental

and Behavioral Pediatrics, 27, 5145-5155

Crockett, J., Fleming, R. K., Doepke, K., & Stevens, J. (2007). Parent training: Acquisition

and generalization of discrete trials teaching skills with parents of children with

autism. Research in Developmental Disabilities, 28(1), 23-36.

Davis, B. J., Kahng, S., & Coryat, K. (2012). Manipulating motivating operations to facilitate

the emergence of mands for a child with autism. The Analysis of Verbal Behavior,

28(1), 145-50.
122
DeLeon, I., & Iwata, B. (1996). Evaluation of a multiple-stimulus presentation format for

assessing reinforcer preferences. Journal of Applied Behavior Analysis 29, 519–533.

Eikeseth, S., Smith T., Jahr E., & Eldevik S. (2002). Intensive behavioral treatment at school

for 4- to 7-year-old children with autism. A 1-year comparison controlled study.

Behavior Modification, 26, 49-68.

Eikeseth, S., Klintwall, L., Jahr, E., & Karlsson, P. (2012). Outcome for children with autism

receiving early and intensive behavioral intervention in mainstream preschool and

kindergarten settings. Research In Autism Spectrum Disorders, 6, 829-835.

Eldevik, S., Hastings, R. P., Jahr, E., & Hughes, J. C. (2012). Outcomes of Behavioral

Intervention for Children with Autism in Mainstream Pre-School Settings. Journal of

Autism and Developmental Disorders, 42, 210-220.

Finn, H., Miguel, C. F., & Ahearn, W. H. (2012). The emergence of untrained mands and

tacts in children diagnosed with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 45,

265-280.

Gillett, J. N., & LeBlanc, A. L. (2007). Parent-implemented natural language paradigm to

increase language and play in children with autism. Research in Autism Spectrum

Disorders, 1, 247-255.

Guzinski, E. M., Cihon, T. M., & Eshleman, J. (2012). The effects of tact training on

stereotypic vocalizations in children with autism. The Analysis of Verbal Behavior,

28(1), 101-10.

Hsieh, H., Wilder, D. A., & Abellon, O. E. (2011). The effects of training on caregiver

implementation of incidental teaching. Journal of Applied Behavior Analysis, 44, 199-

203.

Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (2007). Compêndio de Psiquiatria (9a ed.). (C. Dornelles,

trad.). Porto Alegre: Artmed.

123
Keller, F. (1999). Adeus mestre. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e

Congnitiva, 1, 9-21.

Kodak, T., & Clements, A. (2009). Acquisition of mands and tacts with concurrent echoic

training. Journal of Applied Behavior Analysis, 42, 839–843.

Lafasakis, M., & Sturmey, P. (2007) Training parent implementation of discrete-trial

teaching: Effects on generalization of parent teaching and child correct responding.

Journal of Applied Behavior Analysis, 40, 685-689.

Lovaas, 0. I. (1987). Behavioral treatment and normal intellectual and educational

functioning in autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-

9.

Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with developmental delays: basic intervention

techniques. Austin, TX: Pro-Ed.

Matson, M. L., Mahan, S., & Matson, J. L. (2009). Parent training: A review of methods for

children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 3,

868-875.

McConachie, H., Phil, M., & Diggle, T. (2007). Parent implemented early intervention for

young children with autism spectrum disorder: a systematic review. Journal of

Evaluation in Clinical Practice, 13, 120–129.

Sallows, G. O., & Graupner, T. D. (2005). Intensive behavioral treatment for children with

autism: Four-year outcome and predictors. American Journal on Mental Retardation,

6, 417–438.

Skinner, B. F. (1992). Verbal behavior. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. (Publicado

originalmente em 1957).

124
Smith, T., Buch, G. A., & Gamby, T. E. (2000). Parent directed, intensive early intervention

for children with pervasive developmental disorder. Research in Developmental

Disabilities, 21, 297-309.

Smith, T., Eikeseth, S., Klevstrand, M., & Lovaas, O. I. (1997). Intensive behavioral

treatment for preschoolers with severe mental retardation and pervasive

developmental disorder. American Journal on Mental Retardation, 102, 238-249.

Sundberg, M. L., & Endicott, K., & Eigenheer, P. (2000). The use of intraverbal prompts to

teach tacts to children with autism. The Analysis of Verbal Behavior, 17, 89-104.

Valentino, A. L., & Shillingsburg, M. A. (2011). Acquisition of Mands, Tacts, and

Intraverbals Through Sign Exposure in an Individual With Autism. The Analysis of

Verbal Behavior, 27, 95-101.

Wolery, M., & Garfinkle, A. N. (2002). Measures in intervention research with young

children who have autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32(5),

463–478.

125
126