Cancer de mama y gestacion

Definicion: -

Todo cancer de mama diagnosticado durante el embarazo y el primer año despues del parto o aborto -
Actualmente la mujer pospone la maternidad para la cuarta o quinta decada. El futuro sera mayores casos
asociados a gestaciones.

IntroducciOn

El cáncer de mama gestacional se define como aquel cáncer diagnosticado durante cualquier momento en el
embarazo, lactancia o los primeros doce meses del postparto15,18,19,22. Junto con el cáncer de cérvix, el cáncer
de mama es el tumor maligno más frecuente durante el embarazo, representando un 3% de los todos los nuevos
casos diagnosticados8,19. Este tumor maligno presenta un importante reto clínico, ya que se debe considerar no
solo un tratamiento rápido y eficaz para la madre, sino también el resguardo del bienestar fetal22. También
involucra una enorme red de especialistas, la cual incluye al médico tratante o ginecólogo, obstetras,
neonatólogos, hematólogos, cirujanos reconstructivos, psicólogos y psiquiatras, cuidados paliativos y trabajadores
sociales, todo para lograr brindar un proceso integral a la paciente8,21. Adicionalmente a esta situación la
información disponible sobre el tema es escasa, limitándose mayoritariamente a estudios retrospectivos y
estudios de caso21

Cáncer de mama (INEN- LIMA- PERU)  10 años – 1980- 1989  2331 cancer de mama menores de 50 años  83
casos de cancer de mama mas gulden todos con A.P ( estadística vicc 1997- 46.5 meses de seguimiento)

Cáncer de mama  4652 casos de cáncer de mama en 10 años.  83 casos de cáncer de mama más
gestacion1.78% - operable: 27 – 32.5% - Inoperable: 56 – 67.5%

Epidemiologia De acuerdo con los datos más actuales del INEC (Instituto * Universidad de Costa Rica. O N C O L O
G I A Evelyn Lankester Campos* CAncer de Mama en Embarazo REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y
CENTROAMERICA Nacional de Estadística y Censos) correspondientes al 2012, se diagnosticaron 285 casos nuevos
de cáncer de mama en el país, de los cuales 77 correspondieron a pacientes entre 20 y 54 años; esto sería un 27%
de las mujeres diagnosticadas en edad fértil.10 Estudios recientes sugieren que al comparar edad y estadiaje, el
pronóstico de cáncer de mama gestacional es comparable al presentado en mujeres no gestantes.

Signos y síntomas mamarios

Todo síntoma mamario requiere una valoración y seguimiento. Entre los síntomas más importantes se debe
considerar: tumoración mamaria o axilar – que es la manifestación y causa de consulta más frecuente–, secreción
por el pezón, retracción del pezón o de la piel, otros cambios en la piel como la “piel de naranja”, cambios
recientes en el tamaño o forma de la mama, dolor mamario.

En el caso de síntomas generales no explicados (dolores osteomusculares, disnea, malestar general), el cáncer de
mama debe ser uno de los aspectos a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial.

La presencia de adenopatías, sobre todo axilares y, menos frecuentemente, supraclaviculares, debe hacer
sospechar un proceso mamario. Las metástasis a distancia con sus manifestaciones correspondientes se producen
sobre todo en hueso, pulmón, pleura, hígado o sistema nervioso central. Las manifestaciones paraneoplásicas no
suelen ser frecuentes en el cáncer de mama.

Tumor

Es el principal signo presente en los cánceres. Su ubicación más frecuente es en los cuadrantes súpero-externos
(CSE). Consignar el comportamiento del tumor a la movilización:

- Móvil.

- Móvil con la glándula.

- Dificultad para movilizarlo.

- Adhesión a planos profundos o superficiales (piel). Bordes:

- Netos. Difusos. Consistencia:

- Dura.

- Firme, elástica.

- Renitente.

La relación tamaño de la palpación mayor que el tamaño de la lesión mamográfica es un signo presuntivo de
malignidad. La medición del T para TNM11 puede ser clínica y/o imagenológica.

Retracción

Este signo puede darse con distinto valor en piel, pezón, glándula y plano muscular.

La retracción de piel se manifiesta como aplanamiento, deformación de contornos y umbilicación, y es un fuerte

indicador de malignidad.

Puede ser espontánea o provocada por los cambios de posición, las maniobras de elevación de brazos, la
contracción de pectorales y las maniobras digitales (hacer redundar la piel para evidenciar la umbilicación que
puede, a veces, ser muy sutil).

La presencia de retracción de piel NO implica invasión de piel, por lo que no modifica el T ni el estadio, pero sí
puede requerir la realización de estudios complementarios para descartarla (punch de piel).

La retracción de pezón acompaña a otras patologías centrales benignas. En el cáncer de mama es un signo muy
tardío.

La retracción de la glándula es la responsable de la pérdida de simetría en forma y volumen. El compromiso de la

aponeurosis del pectoral mayor se evidencia con las maniobras de contracción de este músculo, o cuando el
tumor se encuentra fijo a planos profundos y puede ser corroborado en las imágenes mamográficas.

Derrame por pezón Es infrecuente. Tiene valor si es HEMÁTICO, UNILATERAL y UNÍPORO. Debe explorarse con la
presión unidigital en forma radiada sobre la areola, para determinar selectivamente el o los conductos
responsables del derrame.

Lesión del pezón

Debe investigarse toda erosión del extremo del pezón para descartar enfermedad de Paget que, en etapas
avanzadas, compromete la areola en forma de placa superficial.

La enfermedad de Paget de la mama es una neoplasia que representa menos del 1% de los carcinomas mamarios.
Clínicamente, se manifiesta como una erupción eczematosa del complejo telo-areolar. Está a menudo –aunque no
invariablemente– asociada al carcinoma ductal subyacente in situ (CDIS), que puede también tener un
componente de infiltración. Los eczemas afectan inicialmente a la areola y luego al pezón. El avance de la
enfermedad de Paget es centrífugo; el del eczema, centrípeto. Las costras del pezón deben removerse fácilmente.
Si dejan superficie desepitelizada o sangrante se debe presumir el diagnóstico de Paget.

Para el diagnóstico, hacer citología por impronta del pezón sobre portaobjeto; y para confirmación, realizar
biopsia en cuña de la lesión, luego de descartar por clínica e imágenes otras lesiones mamarias subyacentes.

Dolor Es un signo tardío y sólo presente en el 5% de las pacientes como síntoma inicial. Nunca es cíclico
premenstrual. Igualmente el síntoma no debe minimizarse ni ser interpretado como relevante (a favor o en
contra) en la evaluación de la sospecha clínica de una lesión.
Signos axilares

Las adenopatías metastásicas son inicialmente móviles y de difícil diferenciación de las lipomatosas o
inflamatorias. Cuando el tumor supera la cápsula del ganglio e invade estructuras vecinas, puede palparse un
conglomerado ganglionar.

Signos supraclaviculares Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente adenopatías palpables. El solo
hecho de palpar un ganglio en esta localización debe ser considerado patológico.

Signos en ganglios de la cadena mamaria interna Las metástasis en esta localización son clínicamente
evidenciables en forma tardía. Se reconocen como una infiltración difusa de los tejidos blandos paraesternales,
con sobreelevación y eritema de la piel que ocupa más de un espacio intercostal.

Signos tardíos

Conjunto de signos y síntomas que expresan el clásico aspecto de la lesión localmente avanzada, que se
presentará en diferente grado según la progresión de la enfermedad.

- Retracción fija del pezón.

- Edema de piel.

- Infiltración de piel.

- Ulceración.

- Nódulos satélites.

- Piel de naranja: secundaria al bloqueo de los capilares dérmicos y subdérmicos por células tumorales, lo que
genera edema alrededor de los poros pilosos y sebáceos. Su presencia implica invasión de piel.

Exámenes complementarios

Los métodos para la evaluación de una anormalidad en la mama incluyen, además del examen clínico, el examen
por método de imágenes y la toma de muestra de la lesión para un examen histológico y/o citológico. Estos
procedimientos comprenden el “triple diagnóstico” y aportan en conjunto la mayor certeza diagnóstica.

- Mamografía.

- Otros: ecografía de mama, RMN de mama.

- Citología: BAAF (biopsia por aspiración con aguja fina). Aguja 25 gauge, en presencia del citólogo.

- Diagnóstico definitivo: histopatológico (indicación: lesiones BIRADS 4 y 5).

 Biopsia percutánea con aguja gruesa (core) guiada por US: en nódulos sólidos, palpables y no palpables,
sospechosos.

 Biopsia percutánea con aguja gruesa: en tumores grandes o localmente avanzados.

 Biopsia estereotáxica: en microcalcificaciones y otras lesiones mamográficas sospechosas, como distorsiones del
parénquima o asimetrías de densidad sin traducción ecográfica.

 Biopsia radio-quirúrgica (BRQ): en lesiones sospechosas no palpables, cuando no se dispone de biopsia core ni
de estereotáxica con fines diagnósticos y terapéuticos. Terapéutica: para lesiones con alta tasa de subestimación
por biopsia (ej.: hiperplasia lobulillar atípica, CDIS).

 Biopsia de piel (punch): sospecha de carcinoma inflamatorio12 o compromiso cutáneo.

 Biopsia de pezón: en casos sospechosos de cáncer de Paget.

 Biopsia incisional: tumores localmente avanzados y que no se disponga de punción percutánea.

 Biopsia de localizaciones secundarias: en casos de cáncer metastásico.

TRATAMIENTO

Quimioterapia

El objetivo de la quimioterapia adyuvante es eliminar la enfermedad micrometastásica antes del desarrollo de

clonas resistentes, pues se ha demostrado que la recurrencia sistémica es la principal causa de muerte en estas
pacientes (20). La quimioterapia basada en antraciclinas disminuye 33% las recaídas y 27% la mortalidad en
mujeres menores de 50 años. A 15 años de seguimiento, la mortalidad en números absolutos disminuyó 7% (78%
vs 71%) en pacientes con ganglios negativos y 11% (53 vs 42%) en pacientes con ganglios positivos. En mujeres de
50 a 69 años de edad el beneficio fue de 2% (69 vs 67%) en ganglios negativos y 3% (49 vs 46%) en ganglios
positivos (20). El beneficio de la quimioterapia es independiente del estado ganglionar, menopáusico, expresión
de los receptores hormonales u otras terapias adyuvantes.

Se ha demostrado que la adición de taxanos a la quimioterapia adyuvante, ya sea de forma secuencial o

concomitante a los antraciclenos mejora la supervivencia libre de enfermedad (SVLE), sin embargo, no todos los
estudios han demostrado beneficio en supervivencia global (SVG). Un metanálisis del empleo de taxanos
adyuvantes en cáncer de mama, concluye un beneficio a cinco años en periodo libre de enfermedad de 5% y de la
supervivencia global de 3%. En el momento actual consideramos que iniciar con taxanos seguido de antraciclinas
permite una mayor intensidad de dosis lo cual ha incrementado el SVLE aunque esta pendiente evaluar su
impacto en supervivencia. En situaciones particulares como el subtipo triple negativo no existe en la actualidad un
esquema recomendado ya que no existe un blanco terapéutico específico.

Terapias biológicas

Aproximadamente 15 a 25% de los cánceres de mama tendrá sobreexpresión del gen HER2/neu (ErbB2). El
Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido en contra de la proteína HER2. Diversos estudios
han evaluado el beneficio de trastuzumab concomitante o secuencial con quimioterapia de forma adyuvante, los
resultados combinados demuestran disminución relativa del riesgo de recurrencia o muerte por cualquier causa
de 38% (21).

Terapia Endocrina

Entre 50 y 70% de los pacientes con cáncer de mama, el tumor será hormonosensible por lo que se podrán
beneficiar de una de las siguientes modalidades de manejo. La decisión dependerá de las condiciones de la
paciente, comorbilidades, biología tumoral y perfil de seguridad de cada tratamiento. Con cualquiera de estas
modalidades terapéuticas no está recomendada la quimioterapia concomitante, y en la actualidad se pueden
combinar con terapia biológica.

Radioterapia

El tratamiento con radioterapia está indicado en todos los pacientes que hayan sido sometidos a cirugía
conservadora. El boost o sobreimpresión se considera estándar, y se administra usando electrones. La irradiación
parcial de la mama es una modalidad em- Arce et al, Cancerología 6 (2011): 77 - 86 83 pleada en tumores
pequeños como parte integral del tratamiento conservador, puede administrarse en forma de 1) braquiterapia
intersticial con implante de tasa alta, 2) braquiterapia intracavitaria (catéte o balón), 3) radioterapia
intraoperatoria (orto-voltaje) y 4) radioterapia externa conformacional. La radioterapia posmastectomía reduce el
riesgo de recurrencia local en aproximadamente dos tercios; y aumenta la supervivencia global en 10% (25). Está
indicada en los pacientes con cuatro o más ganglios positivos, y/o con márgenes quirúrgicos cercanos y/o con
tumor ≥5 cm de diámetro (26-27). La radioterapia en el cáncer de mama localmente avanzado se indica como
parte del tratamiento multimodal. En nuestra Insitutución, la decisión para cada caso en particular se toma en
una sesión multidisciplinaria

Tratamiento Neoadyuvante Tratamiento Sistémico Esta modalidad terapéutica se ha utilizado desde hace muchos
años y se considera el estándar en los tumores localmente avanzados. Se recomienda un esquema basado en
taxanos y antraciclenos durante seis a ocho ciclos. El objetivo principal es facilitar las diferentes modalidades
quirúrgicas. En tumores operables la quimioterapia neoadyuvante tiene como objetivo identificar a los pacientes
respondedores, con base en la expresión de receptores hormonales, proliferación celular (Ki67) y grado nuclear.
El éxito de la quimioterapia está basado en la obtención de una respuesta patológica completa. En los pacientes
con sobreexpresión de HER2 está indicada la adición de trastuzumab a la quimioterapia. En caso de presentarse
tumores hormonosensibles con baja tasa de proliferación y bajo grado nuclear se recomienda terapia endocrina
neoadyuvante, la duración óptima de este tratamiento es de seis meses o hasta obtener la máxima respuesta. Se
prefieren los inhibidores de la aromatasa (28).

Tratamiento del tumor primario

El tratamiento local (quirúrgico o con radioterapia) del tumor primario en la enfermedad metástasica ha sido
controvertido sin embargo estudios retrospectivos consideran que cuando el tumor primario se reseca con
márgenes negativos existe una mejoría en periodo libre de progresión sistémica (37).

Tratamiento de las metástasis

La cirugía tiene dos grandes rubros: el primero es la metastasectomía en tumor primario controlado o estable y el
segundo es el manejo sintomático. La radioterapia está indicada en el manejo paliativo de metástasis. La decisión
de indicar cualquiera de estas modalidades se debe individualizar.

Metástasis (M)
La “M” del sistema TNM indica si el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo,
lo que se conoce como metástasis a distancia. Esto supone que ya no se considera un
cáncer de avance local o en estadio temprano. Para obtener más información sobre
cáncer de mama metastásico, consulte la Guía de cáncer de mama metastásico.

MX: no se puede evaluar la diseminación a distancia.

M0: la enfermedad no ha hecho metástasis.
M0 (i+): no hay evidencia clínica ni radiográfica de metástasis distantes. La evidencia
microscópica de células tumorales se encuentra en la sangre, la médula ósea u otros
ganglios linfáticos que midan más de 0.2 mm.
M1: hay evidencia de metástasis en otra parte del cuerpo, es decir, hay células del
cáncer de mama que crecen en otros órganos.

Agrupación de los estadios del cáncer

Los médicos asignan el estadio del cáncer combinando las clasificaciones T, N y M, el

grado del tumor y los resultados de las pruebas de ER/PR y HER2. Esta información se
utiliza para ayudar a determinar su pronóstico (consulte Diagnóstico). El enfoque más
simple para explicar el estadio del cáncer de mama es usar las clasificaciones T, N y M.
Este es el enfoque que se usa a continuación para describir los diferentes estadios.
La mayoría de las pacientes están ansiosas por conocer el estadio exacto del cáncer. Su
médico, por lo general, confirmará el estadio del cáncer cuando finalicen las pruebas
posteriores a la cirugía, usualmente, entre 5 y 7 días después de la cirugía. Cuando se
realiza un tratamiento sistémico o de todo el cuerpo antes de la cirugía, lo que se
denomina terapia neoadyuvante, el estadio del cáncer se determina, principalmente, en
términos clínicos. Es posible que los médicos se refieran a un cáncer de estadio I a
 estadio IIA como estadio temprano y estadio IIB a estadio III como localmente avanzado.

Estadio 0: el estadio cero (0) describe una enfermedad que se limita a los conductos y
lobulillos del tejido mamario y que no se ha diseminado al tejido circundante de la mama.
También se denomina cáncer no invasivo (Tis, N0, M0).

Estadio IA: el tumor es pequeño, invasivo y no se ha diseminado a los ganglios linfáticos

(T1, N0, M0).

Estadio IB: el cáncer se ha diseminado solo a los ganglios linfáticos y mide más de
0.2 mm, pero menos de 2 mm.No hay evidencia de tumor en la mama o el tumor en la
mama mide 20 mm o menos (T0 o T1, N1, M0).
Estadio IIA: cualquiera de estas condiciones:
 No hay evidencia de un tumor en la mama, pero el cáncer se ha diseminado a un
número de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares. No se ha diseminado a partes distantes
del cuerpo. (T0, N1, M0).

 El tumor mide 20 mm o menos y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares

(T1, N1, M0).

 El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y no se ha diseminado a los

ganglios linfáticos axilares (T2, N0, M0).

Estadio IIB: cualquiera de estas condiciones:

 El tumor mide más de 20 mm pero menos de 50 mm y se ha diseminado a un
número de 1 a 3 ganglios linfáticos axilares (T2, N1, M0).

 El tumor mide más de 50 mm pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos

axilares (T3, N0, M0).

Estadio IIIA: el cáncer de cualquier tamaño se ha diseminado a un número de 4 a 9

ganglios linfáticos axilares, o a los ganglios linfáticos mamarios internos. No se ha
diseminado a otras partes del cuerpo (T0, T1, T2 o T3, N2, M0). El estadio IIIA también
puede ser un tumor mayor que 50 mm que se ha diseminado a un número de 1 a 3
ganglios linfáticos axilares (T3, N1, M0).
Estadio IIIB: el tumor se ha diseminado a la pared torácica o ha causado hinchazón o
ulceración de la mama o se diagnostica como cáncer inflamatorio de mama (en inglés).
Es posible que se haya diseminado o no a un máximo de 9 ganglios linfáticos mamarios
internos o axilares. No se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T4; N0, N1 o N2;
M0).

Estadio IIIC: tumor de cualquier tamaño que se ha diseminado a 10 o más ganglios

linfáticos axilares, los ganglios linfáticos mamarios internos o los ganglios linfáticos
debajo de la clavícula. No se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier T, N3,
M0).
Estadio IV (metastásico): el tumor puede tener cualquier tamaño y se ha diseminado a
otros órganos, como huesos, pulmones, cerebro, hígado, ganglios linfáticos distantes o
pared torácica (cualquier T, cualquier N, M1). Se observa cáncer metastásico al
momento del primer diagnóstico de cáncer en alrededor del 5 % al 6 % de los casos.
Esto se llama cáncer de mama metastásico de novo. Con mayor frecuencia, el cáncer de
mama metastásico se detecta después de un diagnóstico previo del cáncer de mama en
estadio temprano. Obtenga más información sobre el cáncer de mama metastásico.
Tratamiento según Estadio

Carcinoma in situ: (Cis) (Estadio 0)

Carcinoma ductal in situ (CDIS): Lesiones heterogéneas desde el punto de vista morfológico, así como
clínica y evolutivamente. Su incidencia se incrementa (15-20% de todas las lesiones malignas mamarias)
en países con programas de pesquisa mamográfica. Histológicamente, las variantes comedo y no comedo
(papilar, micropapilar, sólido, cribiforme) son las mas significativas. Clínicamente se presentan como:
hallazgo por Mx, Enfermedad de Paget, descarga sanguinolenta por el pezón o lesión palpable.

Terapéutica:

- Cirugía conservadora. Asegurar margen libre al menos de 10 mm. Valorar mastectomia total y disección
del nivel I axilar en lesiones voluminosas (mayor de 40 mm).
- Realizar comprobación de las calcificaciones (si existían) en la pieza quirúrgica.
- Radioterapia sobre la mama. - Tamoxifen 20 mg/día durante 5 años, si RE (+)
Carcinoma lobular in situ (CLIS): Es un término controvertido. Algunos grupos de trabajo insisten en
denominarlo "neoplasia lobular". Está considerado como factor de riesgo para carcinoma invasivo
subsiguiente, mas que una neoplasia como tal. Su hallazgo es fortuito, por lo general.
Terapéutica: Exéresis con control adecuado de los márgenes y seguimiento posterior.
Opcional: Tamoxifen 20 mg/día durante 5 años, si RE (+)

Carcinoma invasivo:
Cirugía El tratamiento quirúrgico de elección será la Cirugía Conservadora de la mama. Premisas para
efectuar tratamiento conservador:
- Realizar Mx pre-operatoria y durante el seguimiento.
- Existencia de posibilidades de tratamiento con radiaciones ionizantes.
- Factibilidad de llevar a cabo un adecuado seguimiento de los casos.
- Consentimiento de la paciente

Contraindicaciones para la realización de tratamiento conservador:

- Imposibilidad de asegurar un MARGEN de tejido sano peritumoral de al menos 10 mm.
- Lesiones o Calcificaciones Patológicas en más de un cuadrante.
- Contraindicaciones para la RT
- Voluntad de la paciente
Otras condiciones que deben evaluarse según resultados cosméticos:
- Relación tumor / mama.
- Afección de la areola.
- Localización del tumor en el surco submamario.

Cuando no existan las premisas para el tratamiento conservador o en casos con contraindicaciones para la
realización del mismo se realizará Mastectomía Radical Modificada (MRM). (Mastectomía con disección
axilar radical y conservación del músculo pectoral mayor o ambos pectorales.)

Estadio I y Estadio II
T 1a-b No :
- Cirugía Conservadora 6
- Más disección axilar de niveles I-II, de Berg.
T (1c– 2- 3) N (0 – 1) :
- Cirugía Conservadora
- Más disección axilar de niveles I-II-III, de Berg
Quimioterapia y hormonoterapia:

1. Factores recomendados para la selección de tratamiento adyuvante Como factores pronósticos y predictivos:
la edad, el tamaño tumoral, estado de los ganglios axilares, grado histológico y/o nuclear, estado de los
receptores hormonales (RH) y expresión de HER-2

- El resto de los Marcadores Tumorales permanecen en controversia y deben ser considerados solo en
investigaciones.

2. Principios para el uso de tratamiento adyuvante

• La administración de poliquimioterapia es superior a la monoquimioterapia.

• Los esquemas que contienen antraciclinas presentan un ligero pero significativo incremento en la supervivencia.
• La quimioterapia a altas dosis no ha demostrado ser superior a la estándar.

• Cuatro ciclos de AC son comparables en eficacia a seis ciclos de CMF y constituye un tratamiento adecuado para
pacientes endocrino-respondedores, mientras que en pacientes no endocrino-respondedores deben beneficiarse
de esquemas de quimioterapia más prolongados de combinación y secuenciales,

• El esquema CMF clásico deben reservarse para pacientes ancianas, contra- indicaciones a las antraciclinas y
paciente que rechazan alopecia completa.

• La quimioterapia debe ser iniciada en un tiempo no mayor de tres semanas luego de la intervención quirúrgica
(en los pacientes no endocrino respondedores) y entre 4-5 semanas en los pacientes con tumores endocrino
respondedores.

• EL uso de taxanos (4 ciclos) luego de 4 ciclos de AC en forma secuencial incrementa la supervivencia libre de
enfermedad y reduce la tasa de recurrencias en pacientes con ganglios positivos, fundamentalmente en el grupo
de 1-3 ganglios positivos.

• El tamoxifeno constituye la hormonoterapia de elección en las pacientes pre-menopáusicas con tumores

endocrino-respondedores con indicación de endocrinoterapia solamente. La dosis del tamoxifeno es de 20 mg/día
con una duración de 5 años. Si se combina a la quimioterapia, debe iniciarse al término de ésta y de la
radioterapia. La supresión de la función ovárica (SFO) es aceptada cuando el TAM es contraindicada y existe
confirmación de RH positivos. La combinación de SFO más TAM es la opción mejor en las pacientes menores de
40 años, especialmente en intermedio y alto riesgo.

• En pacientes postmenopáusicas se recomienda : - TAM por 5 años (En pacientes de intermedio y alto riesgo, con
RE y/o RP positivos, o cuando sea imposible determinar éstos). 7 - Inhibidor de la aromatasa (Letrozol – 1 tab/día
por 5 años) a las pacientes que presentan contraindicaciones absolutas o relativas al uso del tamoxifeno
(antecedentes de eventos trombóticos o de enfermedad cerebrovascular o de enfermedad endometrial) o que se
convierten en intolerantes al uso del tamoxifeno. En estos casos es imprescindible la determinación de RH .

Estadio III (Cáncer de mama localmente avanzado - CLA)

• Si se trata de una paciente en Estadio III, con margen para la cirugía, ésta será la opción terapéutica inicial,
seguida del tratamiento adyuvante, según los criterios recomendados en los estadios anteriores.

• Si no se considera operable, el tratamiento comenzará una vez confirmado el diagnóstico de cáncer mamario
por: - Biopsia por aguja gruesa, biopsia incisional del tumor primario, biopsia excisional de un ganglio axilar o
CAAF del tumor primario y/o ganglio axilar.

• Resulta muy importante la realización inicial de Mx y US de la mama para poder evaluar respuesta, así como los
estudios para descartar la presencia de diseminación a distancia.

• Debe tomarse tejido tumoral antes del inicio de la QT para estudios por IHQ (RE, RP, HER-2). Opciones con
quimioterapia • AC (4 ciclos pre- operatorio) + docetaxel (4 ciclos post- operatorio)
• AC (4 ciclos pre- operatorio) + CMF (3 ciclos post- operatorio).

• En pacientes con contraindicación a las antraciclinas, se realizará: - Tratamiento con CMF 4 ciclos pre -
operatorio y 4 ciclos post – operatorio ó - Tratamiento con Docetaxel (4 ciclos) pre-operatorio y 3 ciclos de CMF
post- operatorio

• En pacientes con contraindicación al tratamiento quirúrgico y a la quimioterapia y determinación de RE y/o RP

(+), comenzar tratamiento con Tamoxifeno (TAM) 20 mg/día. Si contraindicación o resistencia al TAM, utilizar
Inhibidores de la Aromatasa (Letrosole)

Cirugía:

• Si se logra RC o RP evaluada por EF, Mx y US): 10 - Tratamiento conservador (ver criterios de cirugía
conservadora): Cuadrantectomía con disección axilar completa. Tener en cuenta la ubicación y extensión de la
lesión al diagnóstico al establecer los márgenes quirúrgicos para la cirugía conservadora.

• Si se logra RP, pero que no permita la cirugía conservadora: Mastectomía Radical Modificada

• Si EE (sin margen quirúrgico) o en progresión: Conducta individualizada. Importante: Si el tratamiento se inicia

con quimioterapia, debe evaluarse al término del 2do ciclo:

• Si se logra la reducción mayor del 50 %: continuar QT hasta los 4 ciclos con esquema AC, cirugía y luego 4 ciclos
con Docetaxel .

• Si no hay una reducción de al menos el 50 % del volumen tumoral: cambiar a esquema con taxanos (4 ciclos):
docetaxel o paclitaxel

• Si después del segundo ciclo con taxanos no hay una reducción de al menos el 50 % del volumen tumoral, pero:
- Es operable, realizar cirugía y continuar con QTP (esquema CMF: 3 ciclos post operatorio)

- Si no es operable, evaluar muy individualmente

• Si se realizó tratamiento con taxanos pre-operatorio: - Complementar con CMF: 3 ciclos post operatorios

• Si no se realizó tratamiento con taxanos pre-operatorio: - Complementar con esquema con taxanos (docetaxel o
paclitaxel)

Hormonoterapia

Al finalizar la QT si RE (+) y/o RP (+).

• Premenopáusicas: TAM 20 mg/día x 5 años. Puede evaluarse la adición de la Goserelina (3,6 mg) SC c/4 semanas
x 2 años.

• Posmenopáusicas: Tamoxifen 20 mg/día x 5 años. En caso de contraindicación al TAM uso del Letrozol 2,5
mg/día x 5 años. En el carcinoma inflamatorio se recomienda

• Esquema secuencial: AC (4 ciclos)/docetaxel (4 ciclos).

• En caso de realizarse la cirugía, siempre seria Radical y dar CMF 3ciclos post quirúrgico.

• Radioterapia sobre pared torácica y FSC al término

e la quimioterapia.
Radioterapia (RTP) en cáncer de mama.

• Si se realiza cirugía conservadora: Irradiación de la mama con técnica tangencial.

• Si se realiza MRM: RT sobre el lecho quirúrgico en pacientes con tumores mayores de 50 mm, y/o con 1 o más
ganglios axilares metastásicos y/o con invasión de la piel, pared y/o músculo.

• La RTP sobre los grupos ganglionares regionales se recomienda en: - Sobre axila: Si la disección axilar fue
insuficiente (menos de 10 ganglios) o ruptura de la cápsula ganglionar y/o infiltración de la grasa axilar. - Sobre
fosa supraclavicular (FSC): Si la disección axilar fue insuficiente con ganglios positivos, o más de 3 ganglios
positivos en la disección suficiente. - Sobre la cadena mamaria interna: NO se recomienda irradiar rutinariamente.

Cáncer de Mama recurrente o metastásico

Recidivas locoregionales

• Entre 10-35 % de las mujeres atendidas por CM presentarán una recidiva locoregional de las que el 80 %
ocurren en los primeros 24 meses luego del tratamiento. Estas pueden estar acompañadas o no de metástasis a
distancia.

• El pronóstico de las pacientes con una recidiva local post-mastectomía es peor que la recidiva luego de cirugía
conservadora.

• Luego de la exéresis de la recidiva local en pacientes previamente mastectomizadas, pero no irradiadas, se

recomienda RTP sobre pared torácica.

• La hormonoterapia con tamoxifeno luego del tratamiento local está recomendado en pacientes con receptores
hormonales positivos o desconocidos.

• Se recomienda la utilización de quimioterapia adyuvante con un beneficio en términos de supervivencia (global

y libre de enfermedad). A estas pacientes se le debe ofrecer la participación en diferentes estudios clínicos.

• Si la recurrencia es en la mama contralateral, deberá tratarse como un nuevo tumor primario (ver acápites
anteriores referido a cáncer de mama operable)

Enfermedad metastásica:

Cáncer de Mama Diseminado (CMD) Aproximadamente 35 % de las pacientes con CM desarrollarán una
enfermedad metastásica evolutiva (60-70 % de pacientes con ganglios positivos y 25-30 % de las pacientes con
ganglios negativos) y 7-10 % se presentarán al inicio en estadio IV. La mediana de supervivencia es de 2-3 años y
cerca del 15 % de las pacientes tienen una supervivencia de más de 5 años. Los principales objetivos del
tratamiento son la prolongación de la supervivencia y la mejora de la calidad de vida, por lo que debe evaluarse la
posibilidad del tratamiento quirúrgico sobre la mama y axila con intención del control loco regional, en
dependencia al sitio de metástasis, la respuesta al tratamiento sistémico y estado general de la paciente

Diagnostico: - ideal: mamografia y/o ecografia antes del embarazo. - 1° trimestre: ecografia - Biopsia ante
cualquier tumor ( BIAF- COREQUIRURGICA)

Ecografia mamaria: - Es el examen por excelencia distingue solido de liquido y ayuda benigno de
maligno(kodans.D)

No hay estudios de RMN en mamas de gestacion.  RMN: para mal formaciones fetales en prenatal no hay
efectos secundarios  Tomosintesis
http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/611/art37.pdf

https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2018/gom187c.pdf

http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_legales/NUEVA_Resoluciones_Jefaturales/20
14/31032014_CANCER_DE_MAMA_Y_GESTION_2012.pdf

http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000985cnt-2017-08-03-
manual%20operativo%20web.pdf

https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexmastol/ma-2014/ma143c.pdf

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https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/HABLEMOS_CANCER_
MAMA.pdf

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https://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2009/arm091j.pdf

http://incan-mexico.org/revistainvestiga/elementos/documentosPortada/1327324685.pdf