Audit Kesalahan Indentifikasi Pasien

Nama Pasien sesuai KTP Umur Pasien sesuai KTP

No Pelayanan Tanggal
Ya Tidak Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Umur Pasien sesuai KTP
Tidak

p, 2018
udit Internal ,
 Audit Kesalahan Pemberian Obat

Pembacaan Resep oleh Dokter Pembacaan Resep oleh Apoteker

No Nama Petugas Tanggal
Benar Salah Benar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
mbacaan Resep oleh Apoteker
Salah

p, 2018
udit Internal ,
 Audit Kesesuaian Pekerjaan dengan SOP

Nama Petugas Petugas Puskesmas Bekerja sesuai

No Tanggal SOP
Puskesmas
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Kepatuhan Hand Hygiene dan Penggunaan APD

Nama Petugas Petugas Puskesmas Patuh Pada SOP Petugas Puskesmas Patuh Pada SOP
No Tanggal Hand Hygiene Penggunaan APD
Puskesmas
Ya Tidak Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
D

gas Puskesmas Patuh Pada SOP

Penggunaan APD
Tidak

p, 2018
udit Internal ,
 Audit Kepatuhan Pemasangan Stiker Pasien Rawan Jatuh

Petugas Puskesmas Patuh Pada

No Pelayanan Nama Pasien Tanggal Pemasangan Stiker Pasien Rawan Jatuh
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Pelaksanaan Assesment Awal Medis Pasien

Pelaksanaan Assesment Awal Medis

No Nama Petugas Tanggal Sesuai SOP
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium

Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium Sesuai

No Nama Petugas Tanggal SOP
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya

Kesesuaian penggunaan antibiotik dan

No Pelayanan Nama Petugas Tanggal obat lainnya
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018k
Ketua Audit Internal ,
n penggunaan antibiotik dan
obat lainnya
Tidak

2018k
t Internal ,
 Audit Kesalahan Pengobatan dan KNC

Tidak Terjadinya Kesalahan Tidak Terjadinya Kejadian

No Nama Petugas Pengobatan Nyaris Cedera / Celaka
Tanggal Ya Tidak Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
idak Terjadinya Kejadian
Nyaris Cedera / Celaka
Tidak

ngkep, 2018
tua Audit Internal ,
 Audit Anastesi Sesuai SOP

Pemberian Anestesi Sesuai

No Nama Petugas Tanggal dengan SOP
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Catatan Medik
Ketersediaan
Ketersediaan Catatan Ketersediaan Isi Penggunaan Catatan
No Pelayanan Nama Petugas Medik Catatan Medik Medik
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Ketersediaan
Penggunaan Catatan
Medik
Tidak
 Audit Pencegahan dan Pengendalian infeksi, Surveilans dan Pelaporan

Pelaksanaan Pencegahan Pelaksanaan Surveilans dan

No Pelayanan Nama Petugas dan Pengendalian Infeksi Pelaporan
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Kelengkapan Assesment Awal Medis Pasien

Poli Umum
Kelengkapan Assesment Awal Medis
No Nama Pasien Tanggal
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Prosedur Pengobatan

Poli Umum
Nama Petugas Petugas Kesehatan Bekerja Sesuai SOP
No Tanggal
Puskesmas Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medik

Poli Umum

Nama Petugas Petugas Melengkapi Informed Consent Bekerja

No Tanggal Sesuai SOP
Puskesmas
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Pencegahan dan Control Infeksi

Poli Umum

Nama Petugas Petugas Mematuhi SOP Hand Petugas Mematuhi SOP

No Hygiene Penggunaan APD
Puskesmas
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Kelengkapan Assesment Awal Medis Pasien

Poli Gigi
Kelengkapan Assesment Awal Medis
No Nama Pasien Tanggal
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Anastesi

Poli Gigi
Komplikasi Anastesi Karena
No Nama Pasien Tanggal Reaksi Anastesi
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Prosedur Pengobatan

Poli Gigi
Nama Petugas Petugas Kesehatan Bekerja Sesuai SOP
No Tanggal
Puskesmas Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medik

Poli Gigi

Nama Petugas Petugas Melengkapi Informed Consent Bekerja

No Tanggal Sesuai SOP
Puskesmas
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Pencegahan dan Control Infeksi

Poli Umum

Nama Petugas Petugas Mematuhi SOP Hand Petugas Mematuhi SOP

No Hygiene Penggunaan APD
Puskesmas
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Pencegahan dan Control Infeksi

Poli UGD

Nama Petugas Petugas Mematuhi SOP Hand Petugas Mematuhi SOP

No Hygiene Penggunaan APD
Puskesmas
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Anastesi

Poli UGD
Komplikasi Anastesi Karena
No Nama Pasien Tanggal Reaksi Anastesi
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Prosedur Pengobatan

Poli UGD
Petugas Kesehatan Bekerja Sesuai SOP
No Nama Petugas Tanggal
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Respontime Pelayanan Dokter UGD ≤ 5

Poli UGD
Pelaksanaan Respontime pelayanan Dokter UGD ≤ 5 menit
No Nama Dokter Tanggal
Pasien Masuk Pasien Dilayani
1 dr. AA 8:00:00 8:04:00
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
5

layanan Dokter UGD ≤ 5 menit

Pasien Pulang / Selesai
9:10:00
 Audit Pelaksanaan TRIAGE di UGD

Poli UGD
Pelaksanaan TRIAGE sesuai dengan SOP
No Nama Petugas Tanggal
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Waktu pelayanan ANC KI

Poli KIA/KB
Waktu pelayanan ANC KI < 30 menit
No Nama Petugas Tanggal
Pasien Dilayani Pasien Selesai Dilayani
1 8:00:00 8:23:00
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Pencegahan dan Control Infeksi

Poli KIA/KB Petugas Mematuhi SOP Hand Petugas Mematuhi SOP

Hygiene Penggunaan APD
No Nama Petugas
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 jam

Rekam Medis

Nama Petugas Petugas Melengkapi pengisian rekam medis

No Tanggal 24 jam setelah selesai pelayanan
Puskesmas
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Waktu Penyediaan Dokumen RM Pelayanan Rawat Jalan

Rekam Medis
Petugas menyediakan dokumen RM pelayanan rawat ja
No Nama Petugas Tanggal 10 menit
Pasien Mendaftar Pasien Dilayani
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Jalan

pelayanan rawat jalan ≤

menit
RM Pasien Selesai
 Audit Kesalahan Pengobatan dan KNC

Farmasi
Tidak adanya kejadian kesalahan
No Nama Petugas Tanggal pemberian obat
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Farmasi
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi < 30 menit
No Nama Petugas Tanggal Pasien Memasukkan Pasien Dilayani
Resep Obat Sesuai Resep
1 8:00:00 8:00:10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
an Obat Jadi < 30 menit
Obat diberikan
ke pasien
8:25:00
 Audit Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Farmasi
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi < 15 menit
No Nama Petugas Tanggal Pasien Memasukkan Pasien Dilayani
Resep Obat Sesuai Resep
1 8:00:00 8:00:10
2 k
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
an Obat Jadi < 15 menit
Obat diberikan
ke pasien
8:10:30
 Audit Kesalahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
No Nama Petugas Tanggal hasil pemeriksaan laboratorium
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
 Audit Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi ≤ 30 menit
No Nama Petugas Tanggal
Pasien Mendaftar Pasien Dilayani

1 8:00:00 8:00:10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pangkep, 2018
Ketua Audit Internal ,
m

an Obat Jadi ≤ 30 menit

Pasien Pulang
8:25:00