PANGKALAN TNI AU LANUD MULJONO

RSAU SOEMITRO Bukti Kas No. :

Bentuk : KU-17
PEKAS : Lembar : Kesatu
NOMINKU : Kedua
Ketiga
Keempat
KWITANSI

Tahun Anggaran : 2019

Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran :

Terima dari : Bendahara Rumah Sakit Soemitro, Lanud Mulyono

Uang sejumlah Rp.1.273.627,-(Satu juta dua ratus tujuh puluh tiga ribu enam ratus dua puluh
tujuh rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Jasa Rawat inap BPJS bulan Oktober 2018.

Keterangan : Disebelah terlampir helai surat/tanda bukti pembayaran

Surabaya, April 2019 Surabaya, April 2019

Yang membayarkan : Yang menerima :

Nama : Siti Maria Ulfah Nama : dr.R.Hernik,Sp.A

Pangkat/NRP : PNS II-D / 198504052010122001 Pangkat/NRP :
Jabatan : Bendahara Yanmasum Rumkit Jabatan : Dokter Poli Spesialis

PANGKALAN TNI AU LANUD MULJONO

RSAU SOEMITRO Bukti Kas No. :
Bentuk : KU-17
PEKAS : Lembar : Kesatu
NOMINKU : Kedua
Ketiga
Keempat
KWITANSI

Tahun Anggaran : 2019

Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran :

Terima dari : Bendahara Rumah Sakit Soemitro, Lanud Mulyono

Uang sejumlah Rp.1.117.973,- ( Satu juta seratus tujuh belas ribu Sembilan ratus tujuh puluh
tiga rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Jasa Rawat Jalan jalan BPJS Bulan Nopember 2018

Keterangan : Disebelah terlampir helai surat/tanda bukti pembayaran

Surabaya, April 2019 Surabaya, April 2019

Yang membayarkan : Yang menerima :

Nama : Siti Maria Ulfah Nama : dr.R.Hernik,Sp.A

Pangkat/NRP : PNS II-D / 198504052010122001 Pangkat/NRP :
Jabatan : Bendahara Rumkit Jabatan : Dokter Poli Spesialis
PANGKALAN TNI AU LANUD MULJONO
RSAU SOEMITRO Bukti Kas No. :
Bentuk : KU-17
PEKAS : Lembar : Kesatu
NOMINKU : Kedua
Ketiga
Keempat
KWITANSI

Tahun Anggaran : 2019

Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran :

Terima dari : Bendahara Rumah Sakit Soemitro, Lanud Mulyono

Uang sejumlah Rp.1.797.565,- (Satu juta tujuh ratus Sembilan puluh tujuh ribu lima ratus enam
puluh lima rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Jasa Rawat Inap BPJS bulan Oktober 2018.

Keterangan : Disebelah terlampir helai surat/tanda bukti pembayaran

Surabaya, April 2019 Surabaya, April 2019

Yang membayarkan : Yang menerima :

Nama : Siti Maria Ulfah Nama : dr.Lita,Sp.PD

Pangkat/NRP : PNS II-D / 198504052010122001 Pangkat/NRP :
Jabatan : Bendahara Yanmasum Rumkit Jabatan : Dokter poli spesialis

PANGKALAN TNI AU LANUD MULJONO

RSAU SOEMITRO Bukti Kas No. :
Bentuk : KU-17
PEKAS : Lembar : Kesatu
NOMINKU : Kedua
Ketiga
Keempat
KWITANSI

Tahun Anggaran : 2019

Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran :

Terima dari : Bendahara Rumah Sakit Soemitro, Lanud Mulyono

Uang sejumlah Rp.2.775.133,- (Dua juta tujuh ratus tujuh puluh lima ribu seratus tiga puluh tiga
rupiah )
Untuk Keperluan : Pembayaran Jasa Rawat Inap BPJS Bulan Nopember 2018

Keterangan : Disebelah terlampir helai surat/tanda bukti pembayaran

Surabaya, April 2019 Surabaya, April 2019

Yang membayarkan : Yang menerima :

Nama : dr.Lita,Sp.PD
Nama : Siti Maria Ulfah Pangkat/NRP :
Pangkat/NRP : PNS II-D / 198504052010122001 Jabatan : Dokter poli spesialis
Jabatan : Bendahara Rumkit
PANGKALAN TNI AU LANUD MULJONO
Bukti Kas No. :
RSAU SOEMITRO Bentuk : KU-17
Lembar : Kesatu
PEKAS : Kedua
NOMINKU : Ketiga
Keempat

KWITANSI

Tahun Anggaran : 2019

Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran :

Terima dari : Bendahara Rumah Sakit Soemitro, Lanud Mulyono

Uang sejumlah Rp.536.700,- (Lima ratus tiga puluh enam ribu tujuh ratus rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Jasa Rawat Inap BPJS bulan Oktober 2018.

Keterangan : Disebelah terlampir helai surat/tanda bukti pembayaran

Surabaya, April 2019

Yang membayarkan :

Nama : Siti Maria Ulfah Nama : dr.Heri Slamet,Sp.OG

Pangkat/NRP : PNS II-D / 198504052010122001 Pangkat/NRP :
Jabatan : Bendahara Rumkit Jabatan : Dokter poli spesialis

PANGKALAN TNI AU LANUD MULJONO

RSAU SOEMITRO Bukti Kas No. :
Bentuk : KU-17
PEKAS : Lembar : Kesatu
NOMINKU : Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2019

Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran :

Terima dari : Bendahara Rumah Sakit Soemitro, Lanud Mulyono

Uang sejumlah Rp.337.240,- (Tiga ratus tiga puluh tujuh ribu dua ratus empat puluh rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Jasa Tindakan Bedah BPJS Bulan Nopember 2018

Keterangan : Disebelah terlampir helai surat/tanda bukti pembayaran

Surabaya, April 2019 Surabaya, April 2019

Yang membayarkan : Yang menerima :

Nama : Siti Maria Ulfah Nama : dr.R.Hernik,Sp.A

Pangkat/NRP : PNS II-D / 198504052010122001 Pangkat/NRP :
Jabatan : Bendahara Rumkit Jabatan :Dokter poli spesialis