v.

01

FICHA DE CADASTRO – PESSOA FÍSICA

USO EXCLUSIVO DA UNIDADE

Foi realizado Qualificação Cadastral – SIM [ X ] NÃO [ ]

Tipo de Prestador:

Prestador Serviço – CURSO PROF E LIVRES [ ]

Prestador Serviço – ENSINO SUPERIOR [ ]

Prestador Serviço – PALESTRANTE NÃO REMUNERADO [ ]

Prestador Serviço – DEMAIS TIPO DE SERVIÇOS [ X ]

17 04 2019
Unidade em que será prestado o serviço: ________________ Data de início do contrato: _____/______/________

DADOS PESSOAIS

ELLEN CRISTIANE GOMES NAVARRO

Nome: _________________________________________________________________________________________
Nome Social: ______________________________ Sexo: Feminino [ x ] Masculino [ ]
(Nome Social – Designação pela qual a pessoa travesti, transexual ou transgênero se identifica e é socialmente reconhecida, conforme Decreto 8.727)
Não sendo obrigatório o preenchimento.
25.793.371 2 Data de Expedição: ____/____/______
RG: _____________-____ 18 01 08 Estado Emissor: _____
SP Órgão Emissor: _________
SP
03 03 76 Cidade: _________________
Data de Nascimento: _____/_____/_____ MARILIA SP
Estado: _______ BRASIL
País: _________________
JOAO UMBELINO GOMES
Nome do Pai: ______________________________________ BRASILEIRO
Nacionalidade: _______________________________
BRASILEIRO
DIONEIDE MARIA BENEVENUTO GOMES Nacionalidade: _______________________________
Nome da Mãe: _____________________________________
200.730.888 62 Título de Eleitor: ______________________
CPF: ____________________-______ 23246440116 070 Seção: ________
Zona: _______ 0371
12490662866
PIS [X ] PASEP [ ] NIT [ ]____________________ 17 02 93
(Deve conter 11 algarismos) Data de Expedição: _____/_____/_____
THEODORO PEREIRA DE CARVALHO
Endereço: ___________________________________________ 115 Bairro: ______________________
Número: ______ FERNANDO MAURO
SP
Complemento: __________________________Estado: _____Cidade: MARILIA
________________CEP: 17511 480
_______-__________
14 Nº __________________
Telefone fixo: DDD ______ 34338042 14 Nº ________________________________
Celular DDD ______ 998603871
E-mail: ellencgnavarro@homail.com
________________________________________________________________________________________
caixa federal
Banco: __________Agência: 2001
______Operação:____( 00026601 8
001 somente conta da Caixa Econômica) Conta Corrente: __________ ____
ESCOLARIDADE ATUAL
pos graduada
Formação – Grau: ____________________________
FORMAÇAOS DIDATICO PEDAGOGICO EM ENFERMAGEM
Nome do Curso: _____________________________________
Completo [X ] Incompleto [ ] Cursando [ ]

coren
OC- Órgão de Classe: _______________ sp
Região: _____________ 181086
Nº de Registro da OC: _______________________
SP Data de Expedição da OC: ____/____/_______
Estado Emissor da OC: ______ 31 03 2014 Data de Validade: ____/____/______
31 05 19
 v.01

ESTRANGEIRO
Naturalizado: SIM [ ] NÃO [ ] Data de Naturalização: ____/____/_____Data de chegada ao Brasil: ____/_____/______
Visto: TEMPORÁRIO [ ] PERMANENTE [ ] RNE – Registro Nacional de Estrangeiro: _____________________________
Data de Expedição do RNE: ____/____/______ Órgão Emissor do RNE: _________________________________________
Casado (a) com Brasileiro (a): SIM [ ] NÃO [ ] Tem filhos (as) com Brasileiro (a): SIM [ ] NÃO [ ]

DADOS COMPLEMENTARES
Raça e Cor:

Branca [ ] Negra [ ] Amarela [ ] Parda [ X ] Indígena [ ]

Pessoa com deficiência: NÃO [ X ] SIM [ ]

Tipo de deficiência: Física [ ] Auditiva [ ] Intelectual [ ] Visual [ ] Mental [ ] Reabilitada [ ]

Aposentado (a): NÃO [ X ] SIM [ ]

Tipo de Aposentadoria: 71- Por Tempo de Serviço ( ) 72- Por Idade ( ) 73- Aposentadoria Especial ( )

Nº do Benefício do INSS: ______________________________ Data da Aposentadoria: ______/______/________

DECLARAÇÃO

Declaro que todas as informações mencionadas nessa ficha de cadastro foram extraídas dos documentos e são de
minha inteira responsabilidade e, por fim, fico ciente que através desse documento a falsidade das informações
configura crime previsto no código Penal Brasileiro (Artigo 171 e 299).

Nada mais a declarar, e ciente das responsabilidades pelas declarações prestadas, firmo a presente.

, _de_ de 201___

Assinatura do Prestador (a)