CASO DE TDAH

3.2.- Historia y origen del problema:

Pedro tiene 6 años, es el segundo hijo del matrimonio. Tiene un hermano de 9 años. Nacido a las
39 semanas de gestación, por parto normal. Durante los primeros meses, el patrón de alimentación
fue normal. En cuanto al patrón de sueño, no durmió bien hasta los 2-3 meses. Le describen como
un bebé intranquilo.

Respecto a los antecedentes médicos, presenta convulsiones febriles desde que tenía 1 año,
manifestando 7 convulsiones hasta los 4-5 meses de edad, recibiendo tratamiento preventivo
(Diafenon), pero no regular, con revisiones neurológicas frecuentes. A los 5 años fue operado del
oído. A esa misma edad se repiten las convulsiones.

En relación al desarrollo motor, adquirió la marcha liberada en torno a los 14 meses. En la actualidad,
no presenta dificultad en la motricidad gruesa. En cuanto a la motricidad fina, refieren que es poco
habilidoso, presentando cierta dificultad, y observando una fuerte presión en el trazo.

En relación con la adquisición del lenguaje, los padres refieren que fue normal. En la actualidad,
explican que Pedro pronuncia adecuadamente, maneja un vocabulario simple, y le cuesta
expresarse cuando el discurso es más complejo, utilizando frases sencillas. En ocasiones se atranca
en la narración.

Los hábitos de autonomía, en cuanto al vestido y la comida están adquiridos. En referencia al control
de esfínteres, también está adquirido.

En cuanto a la atención, los padres advierten dificultades para mantener la atención. Cualquier
actividad que requiere concentración le cuesta, así como escuchar cuentos, por ejemplo. Informan
de cierta impulsividad, pero destacan que no se debe a mala intención, sino que parecen ser
reacciones automáticas. Pedro tiene poca conciencia del problema. Además, respecto al área
de memoria, Pedro presenta algunos olvidos muy llamativos. A raíz de estos indicadores, se
recomienda complementar nuestro trabajo con evaluación neurológica.

Respecto a la escolaridad, Pedro inició su escolarización en el Colegio ---, desde 1º de Educación

Infantil. En 3º de Infantil se percibieron dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. En la
actualidad, cursa 1º de Primaria. La profesora percibe un alto nivel de energía e inquietud motora,
observando que se come los puños, cuellos, lápices y muerde los muñecos. Además comenta
que a Pedro es muy “cabezota” y le cuesta tolerar las críticas. Por otro lado, observa déficit de
atención que afecta al aprendizaje, debido a que Pedro no atiende lo necesario,
obteniendo insuficientes en sus notas. Según su profesora, presenta menos dificultad en lectura,
que en escritura, con una grafía inadecuada. Realiza todos los trabajos rápidamente. A nivel de
lenguaje verbal, la profesora comenta que es adecuado. Asimismo la tutora ha reforzado las
dificultades de Pedro con apoyos en clase, y se ha coordinado con el colegio, para trabajar con Pedro
de la forma más adecuada. En casa, los padres comentan que ayudan a Pedro con los deberes.

Respecto a la conducta y desarrollo emocional, los padres de Pedro observan que cuando le llevan
la contraria, manifiesta reacciones desproporcionadas, con rabietas en alguna ocasión.
Paralelamente comentan que, en ocasiones, Pedro tiene reacciones violentas, pegando a otros
niños, si está muy nervioso. Por otro lado advierten una falta de conciencia de peligro por parte
del niño.

A nivel social, los padres describen a Pedro como un niño simpático, sociable y cariñoso.
Normalmente se acerca a los niños más pequeños y débiles, y mantiene la relación con los amigos
de infantil. Tiene buenas relaciones con la familia en general.
Como antecedentes familiares de interés, el padre tuvo hiperactividad y déficit de atención no
diagnosticado, así como enuresis hasta los 9-10 años.

3.3.- Resultados de las pruebas:

Observación conductual:

Pedro se manifiesta como un niño con aptitudes para comunicarse e interaccionar con la terapeuta.
En cuanto a su motivación, en algunas pruebas se muestra no colaborador y se opone a realizar la
tarea. Respecto a la atención, muestra dificultades de atención sostenida y focalizada. Le cuesta
iniciar la tarea y focalizar la atención en ésta, se despista fácilmente con cualquier estímulo de la
sala, como los dibujos de la pared. Una vez iniciada, trabaja bien durante 2 minutos y vuelve a
despistarse, levantarse de la silla o coger algún objeto de la habitación (atención sostenida). Pese a
ítems o pruebas en las que su desempeño y capacidad son buenos, se despista rápidamente y pierde
la atención, por lo que su desempeño es menor, especialmente en las pruebas que implican
memorizar.

Muestra un estilo cognitivo impulsivo. Presenta inquietud motora continua. Se levanta de la silla
continuamente, trata de subirse a la mesa, tumbarse en el suelo. Se estira la camiseta y se la quita,
coge objetos de la sala, interesantes o no, como juguetes, pero también bolígrafos, un reloj, las hojas
de la mesa, o las fichas de una prueba.

En cuanto a memoria, en ocasiones, durante las pruebas específicas refiere “no me acuerdo de
nada”, lo cual informa de dificultades de memoria, así como de una estrategia de escape de la
situación de trabajo. Presenta dificultades de memoria de trabajo, posiblemente asociadas a la
inatención. Olvida las instrucciones ante ítems sucesivos. Repite errores cometidos en los ítems
anteriores, no corrige tras las indicaciones, sino que persevera. No expresa fatiga verbalmente, pero
escapa de la prueba en pocos minutos.

Los aspectos emocionales influyen en su desempeño. Escapa de las situaciones en las que
anticipa dificultad y se muestra inquieto. Respecto a los aspectos conductuales, es necesario
reforzarle continuamente para que continúe trabajando. En una de las pruebas, que le resulta
aburrida, se niega a continuar. Teatraliza que ronca y dice “tengo sueño”, para escapar de la
situación. Presenta cantidad de respuestas de escape. Quiere establecer sus propias normas: “ahora
juego, ahora hago esto, ahora pinto, no voy a hacer eso”. Y muestra conductas algo retadoras, para
tantear los límites. Por ejemplo, si le indicas que hay que hacer rayitas para responder en la prueba,
él continúa haciendo círculos. Pese a estas dificultades conductuales, responde a las contingencias
de la terapeuta y aprecia el reforzamiento verbal.

Otras pruebas

La prueba que valora Capacidad Intelectual General (WISC-IV), sitúa a Pedro en una capacidad
intelectual media (C.I. Total: 102). En Comprensión Verbal (PC: 89) obtiene una puntuación global
normal-baja. Este índice es una medida de la inteligencia cristalizada, y representa la capacidad del
niño para razonar con información previamente aprendida. Respecto al Índice Razonamiento
Perceptivo (PC: 100), Pedro se sitúa en la media. Se trata de una medida del razonamiento fluido,
el procesamiento espacial y la integración visomotora. Respecto a la Memoria de Trabajo (PC: 108),
su rendimiento es medio. Este índice es una medida de la memoria a corto plazo que refleja la
capacidad para retener temporalmente en la memoria cierta información, trabajar u operar con ella
y generar un resultado. En el Índice de Velocidad de Procesamiento (PC: 93), obtiene una
puntuación promedio, dentro de los límites.

Evaluamos la Atención a través del Test de Atención Selectiva y Concentración (d-2). No existe
baremo, para su edad, así que utilizamos el correspondiente a 8 años. Teniendo en cuenta esta
limitación en la valoración, se sitúa muy por debajo de la media en atención selectiva (centil 2), en
concentración (centil 3). Asimismo, está muy por debajo de la media en comisiones (centil 5),
relacionado con un estilo impulsivo y, sin embargo, destaca muy por encima de la media en
omisiones (centil 95), ya que no comete ni un solo error por omisión en toda la prueba, relacionado
con la atención.

En el Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas MFF-20, Pedro obtiene puntuación media

en Impulsividad (centil 55) y puntuación media-baja en cuanto a Ineficiencia (centil 35), por lo que en
esta prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Sin embargo, sí se muestra
impulsivo según la observación conductual. Asimismo, se observa que no hace uso de estrategias
para la resolución de la tarea y repite errores que ya ha fallado. Además, su rendimiento es irregular
a lo largo de la misma, y responde al azar en algunos de los ítems.

En el test de Atención Sostenida CSAT, obtiene una capacidad atencional muy baja (d´=0(0-8)), y
sin embargo, una capacidad de discriminación normal-alta (A=62).

Respecto a funciones ejecutivas, según la prueba Evaluación Neuropsicológica de las Funciones

Ejecutivas en Niños (ENFEN), Pedro presenta un nivel por encima de la media en fluidez fonológica
(decatipo 9, muy alto) y en sendero gris (decatipo 10, alto) y se mantiene en el promedio para su
edad en fluidez semántica (decatipo 6, medio) y sendero a color (decatipo 6, medio). Sin embargo,
ante la tarea de interferencia, su desempeño está por debajo de lo esperable para su grupo normativo
(decatipo 3, bajo). Este último dato es indicador de dificultades en atención selectiva y sostenida,
capacidad para inhibir, resistencia a la interferencia, flexibilidad mental y capacidad para clasificar.

Los resultados en el test de colores y palabras, Stroop, están dentro del promedio. No indican
dificultades de interferencia (pt Inter.= 58).

Según el test de copia y reproducción de memoria de figuras geométricas complejas, REY, los
resultados de Pedro informan de importantes dificultades. Se sitúa en un centil inferior a 10, tanto en
copia como en memoria. La figura que realiza en copia, no presenta ninguna planificación, no realiza
un armazón, si no que dibuja sólo algunos de los detalles de la figura, y éstos sobre un fondo confuso.
En memoria realiza prácticamente una sucesión serial de garabatos, que no se corresponden con la
figura inicial.

En el Test de Memoria y Aprendizaje TOMAL, los resultados de Pedro están dentro del promedio
para su grupo de edad. En memoria verbal se sitúa ligeramente por encima de la media (IMV=104,
centil=61), mientras que en memoria no verbal, se sitúa algo por debajo de la media (IMNV=95,
centil=37). Esto en conjunto supone un resultado promedio en memoria (IMC=103, centil=47).

En el Test de Aprendizaje Verbal. España-Complutense Infantil (TAVECI), todos los resultados

están dentro del promedio esperado para su grupo de edad. No presenta dificultades.

En la prueba de habilidades metafonológicas y segmentación, prerrequisito para la adquisición

de la lecto-escritura, presenta dificultades. Tiene dificultades para identificar la sílaba medial
(eliminar, añadir, comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba medial). También
presenta alguna dificultad en las tareas con la sílaba inicial (añadir) y con la sílaba final (comparar si
son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba final).

En relación a la lecto-escritura, según los resultados obtenidos (TALE), presenta ciertas

dificultades en la mecánica lectora. Los tiempos de lectura son ligeramente elevados en lectura de
sílabas y de texto. Aparecen silabeo, repetición y rectificación. Asimismo presenta dificultades en la
exactitud lectora, aparecen muchas sustituciones de vocal y de consonante y una rotación. En
comprensión lectora su desempeño es bueno.
Sus dificultades son más importantes en la escritura. Destacamos las dificultades en el grafismo, así
como tiempos de copia elevados, mientras que el tiempo en el dictado es adecuado. La posición del
cuerpo es mala, se tumba sobre la mesa, siendo éste un aspecto más conductual. En exactitud de
lectura también aparecen errores significativos de ortografía natural: omisiones, uniones y
sustituciones, tanto en copia como en dictado. No traza bien la “b”, que confunde con la “l”. También
aparecen errores en ortografía arbitraria. Pedro muestra rechazo hacia la lecto-escritura.

La Escala de valoración del Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes

(BASC, padres-profesores) hace referencia a la percepción de los padres y profesores de Pedro.
Lo más destacable son la hiperactividad y los problemas de atención, donde coinciden tanto
padres como profesora.

En los cuestionarios sobre los criterios DSM-IV TR, para el diagnóstico del TDAH, las
apreciaciones de padres y profesores son bastante coincidentes. En cuanto a síntomas
de inatención, Pedro no presta atención suficiente a los detalles, tiene dificultades para mantener
la atención, parece no escuchar, no sigue instrucciones, tiene dificultades para organizar tareas, se
distrae fácilmente por estímulos irrelevantes y es descuidado en las actividades diarias. En cuanto a
síntomas de hiperactividad, Pedro mueve en exceso manos o pies y se remueve en la silla,
abandona su asiento en clase u otros, corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas y
suele actuar como si “tuviera un motor”. Sin embargo, no presenta los síntomas de hiperactividad
siguientes: hablar en exceso, precipitar respuestas o dificultades para guardar el turno.

Observación en el colegio

Según informa la tutora del colegio, en cuanto a los hábitos de trabajo, Pedro muestra síntomas de
hiperactividad e impulsividad. Interrumpe continuamente a los demás, hablando, moviéndose o
haciendo ruidos. No tiene una buena capacidad de planificación, ni un ritmo y velocidad de trabajo
adecuados, y generalmente no termina los planes de trabajo, porque pierde mucho tiempo. En
cuanto a la organización, trabaja sin ninguna previsión, siguiendo lo que hacen sus compañeros. La
tutora considera que no se encuentra motivado ante las tareas escolares. Sus dificultades
académicas se centran en comprensión escrita y ortografía. Necesita continuamente la atención y
aprobación de sus profesores. No muestra conciencia de problema, y parece sobrevalorar sus
trabajos escolares. En cuanto a la creatividad, la tutora refiere que no posee una gran imaginación.
Y en cuanto a su actitud en el grupo, adopta una actitud pasiva, mostrando una actitud pasiva en la
interacción. No interviene, se distrae. Continuando con la información de la tutora, referida al
comportamiento personal y social de Pedro, dice que es un niño afectuoso, desenvuelto y siempre
dispuesto a colaborar. Presenta dificultades en atención sostenida, ya que se interesa fácilmente por
todo, pero de forma poco duradera. Muestra un bajo nivel de ansiedad y no parece tener conciencia
de problema. En cuanto a la responsabilidad, se muestra normalmente despreocupado. Pedro tiene
baja tolerancia a la frustración, reacciona con rabietas desproporcionadas ante pequeñas
contrariedades. La tutora considera que se siente incapaz de afrontar solo cualquier dificultad, lo
cual puede deberse a una baja autoestima y posible anticipación de incapacidad ante las tareas. En
las relaciones con sus iguales, tiende más a someterse que a dominar. La tutora observa que es
descuidado en su aspecto. Y a nivel conductual, presenta conductas de escape ante las dificultades.

4.- Formulación clínica del caso.

4.1.- Conclusiones y Orientaciones:

En resumen, los resultados de la evaluación indican que Pedro tiene una capacidad intelectual
media. Muestra aptitudes dentro del promedio para su edad, pero su rendimiento está algo por
debajo de la media en las áreas de Comprensión Verbal y Velocidad de Procesamiento.
En relación a los aspectos atencionales, en su ejecución general muestra problemas en atención
selectiva y sostenida, costándole centrarse en una tarea sin atender a otros estímulos del entorno y
permanecer atento durante largos periodos de tiempo. Asimismo, la información que aportan los
padres y el colegio, denota que dichos problemas se aprecian en los distintos contextos y a lo largo
del desarrollo. Paralelamente, Pedro muestra un estilo cognitivo impulsivo, costándole planificar y
generar estrategias adecuadas para la resolución de las pruebas que así lo requieren. Muestra
asimismo inquietud motora.

A nivel de problemas de conducta, Pedro presenta rabietas, dificultades de autocontrol e

inhibición. Éstas las muestra especialmente en el colegio, están relacionados con las dificultades
mencionadas que repercuten en un escaso autocontrol especialmente en situaciones que le generan
frustración.

En cuanto a los aspectos emocionales, Pedro no es consciente de sus dificultades de atención,

impulsividad y autocontrol. Sin embargo, se muestra pendiente de la atención del adulto. Muestra
inseguridad e inquietud en las tareas en las que anticipa dificultad.

En relación al área social, su repertorio de habilidades sociales es adecuado, sin embargo, su

elevada impulsividad ante las situaciones que le generan frustración, pueden repercutir de forma
negativa en una adecuada resolución de conflictos.

Por sus resultados en las pruebas, así como por la observación conductual, su estilo impulsivo y sus
dificultades en atención y concentración, planificación, memoria de trabajo e inhibición de conductas,
se valora que el diagnóstico que presenta Pedro es Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH). Además, para poder dar esta valoración, atendemos a la historia de
desarrollo de Pedro, su escolaridad y las observaciones de sus padres y su profesora.

Presenta asimismo problemas de aprendizaje en la lecto-escritura.