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Trastorno por d�ficit de atenci�n con hiperactividad

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Trastorno por d�ficit de atenci�n con hiperactividad
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Actividad metab�lica cerebral en personas sin TDAH (izquierda) y con �l (derecha):
este s�ndrome conductual se asocia con patrones neurofisiol�gicos distintivos.1?
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Psiquiatr�a, psiquiatr�a infantil y adolescente y psicolog�a
CIE-10 F90
CIE-9 314.00, 314.01
CIAP-2 P81
OMIM 143465
DiseasesDB 6158
MedlinePlus 001551
PubMed Buscar en Medline mediante PubMed (en ingl�s)
eMedicine med/3103 ped/177
MeSH D001289
Sin�nimos
Trastorno de la actividad y la atenci�n (CIE-10).
S�ndrome hipercin�tico (DSM-II).
Trastorno por d�ficit de atenci�n con o sin hiperactividad (DSM-III).
S�ndrome de d�ficit de atenci�n.
Disfunci�n cerebral moderada.
Wikipedia no es un consultorio m�dico Aviso m�dico
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El trastorno por d�ficit de atenci�n con hiperactividad ' (ADHD en ingl�s por
attention-deficit hyperactivity disorder) es un trastorno cr�nico del desarrollo
neuropsiqui�trico frecuentemente diagnosticado en la infancia y que puede persistir
en la edad adulta, que se caracteriza por inatenci�n (distracci�n moderada a grave,
per�odos de atenci�n breve), hiperactividad (inquietud motora) y comportamiento
impulsivo (inestabilidad emocional y conductas impulsivas) que produce problemas en
m�ltiples �reas de funcionamiento, dificultando el desarrollo social, emocional y
cognitivo de la persona que lo padece. Tiene una respuesta muy alta al tratamiento
en el corto plazo, aunque existe debate en cuanto a los beneficios terap�uticos en
el largo plazo. Una revisi�n sistem�tica Cochrane de 2018 concluye que el
metilfenidato, f�rmaco que se viene utilizando como primera elecci�n en los ni�os
con TDAH, puede producir varios efectos adversos graves y una gran cantidad de
otros efectos da�inos no graves en ni�os y adolescentes con TDAH.2?

Suele acompa�arse de tasas elevadas de comorbilidad psiqui�trica. Se puede asociar


con el trastorno negativista desafiante y otros trastornos del comportamiento, as�
como con trastornos del estado de �nimo, trastorno de ansiedad, trastorno de
personalidad, trastornos del espectro autista o la drogodependencia.3?4?5?6?7?8?9?

Hist�ricamente, este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e


innumerables denominaciones, lo que dificulta las consultas de la literatura
especializada10?

Seg�n el Manual diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales (DSM-IV):


�Habitualmente, los s�ntomas empeoran en las situaciones que exigen una atenci�n o
un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intr�nsecos (p.
ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos
que no son de sus gustos, o trabajar en tareas mon�tonas o repetitivas)�.

Con la publicaci�n del Manual diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales


(DSM-5) se introduce un cambio con respecto a la edad a partir de la cual se exige
que estuvieran presentes algunos s�ntomas de inatenci�n o hiperactivo-impulsivos,
que se retrasa de los 7 a�os (en el DSM-IV) a los 12 a�os (en el DSM-5).

�ndice
1 Clasificaci�n
2 Epidemiolog�a
3 Etiolog�a
3.1 Gen�tica
3.2 Fenotipo
3.3 Factores ambientales
3.4 Modelos explicativos
3.5 Interpretaciones psicosociales
4 Cuadro cl�nico
4.1 Trastornos asociados
5 Diagn�stico
5.1 Manual diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales (DSM)
5.2 Clasificaci�n internacional de enfermedades, d�cima revisi�n (CIE-10)
5.3 Criterio del deterioro funcional
5.4 Cuestionarios y escalas de habilidades sociales o conductuales
6 Diagn�stico diferencial
7 Tratamiento
7.1 Farmacol�gico
7.2 Neurofeedback
7.3 Intervenciones diet�ticas
7.3.1 Dieta de eliminaci�n de az�car
7.3.2 Alergia y sensibilidad a alimentos
7.3.3 Dieta sin gluten
7.3.4 Suplementaci�n con �cidos grasos
7.4 Pautas educativas en la escuela
7.4.1 Tecnolog�a Educativa para tratar con alumnado TDAH
7.5 Precauciones
8 Pron�stico
9 Pol�ticas p�blicas
10 V�ase tambi�n
11 Bibliograf�a
12 Referencias
13 Enlaces externos
Clasificaci�n
Se consideran 3 tipos de TDAH: predominantemente hiperactivo/impulsivo (TDAH-H/I),
predominantemente inatento (TDAH-I) y combinado (TDAH-C)11?. Las principales
diferencias entre el subtipo predominantemente inatento y el predominantemente
hiperactivo-impulsivo residen en que el primero de ellos se aprecia de forma m�s
notoria en la etapa escolar y se exterioriza de forma m�s pasiva, mientras que el
segundo se prolonga m�s en el tiempo y hace referencia a aspectos vinculados a
comportamientos y conductas m�s cotidianas y observables del individuo. El subtipo
combinado conlleva la presencia simult�nea de los dos tipos de s�ntomas.

El factor que afecta a la velocidad de procesamiento de la informaci�n se ve


reducido en el subtipo inatento. En cambio, la memoria, la capacidad de razonar y
la comprensi�n verbal se encuentran en la media de la poblaci�n. Por otro lado, la
memoria en los subtipos combinado y predominantemente inatento es la magnitud m�s
afectada. Es interesante se�alar que es la desatenci�n, caracter�stica del subtipo
inatento, la que provoca una reducci�n en los �ndices de memoria, y no la
hiperactividad, m�s relacionada con el subtipo hiperactivo-impulsivo del
trastorno12?.

En cuanto al porcentaje de individuos que padecen cada subtipo mencionado, el TDAH


predominantemente hiperactivo-impulsivo es claramente el que menor n�mero de
afectados posee, estando bastante parejos los otros dos subtipos del trastorno13?.
Epidemiolog�a
La prevalencia mundial estimada del TDAH en ni�os hasta los 18 a�os de edad es del
5,29 %.11? Se han demostrado diferencias entre diversas �reas geogr�ficas, grupos
culturales y niveles socioecon�micos. Representa entre el 20 % y el 40 % de las
consultas en los servicios de psiquiatr�a infanto-juvenil.9? Los estudios de
seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60 y el 75 % de los ni�os con
TDAH contin�a presentando los s�ntomas durante la edad adulta.11?14?

La proporci�n entre ni�os y ni�as con TDAH es de 4:1 y en los adultos de 1:1.11?

Etiolog�a
Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, no adquiridos en el
curso de la vida del individuo) en un 80 % de los casos. Diversos estudios
demuestran que no hay una transmisi�n familiar del trastorno (a trav�s de patrones
educativos).15? En contraste, cabe destacar que la contribuci�n estimada de
factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de un 20 %.16? Para explicar
esa minor�a de casos, se ha propuesto la intervenci�n de causas multifactoriales
que suponen tambi�n factores gen�ticos, aunque en combinaci�n con factores
ambientales. La influencia de causas cong�nitas que podr�an actuar durante la
gestaci�n (es decir, no hereditarias, con participaci�n de factores gen�ticos o
ambientales en proporciones variables), tales como la exposici�n en �tero a la
nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas d�cadas. Es de notar que,
incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el
reci�n mencionado), la intervenci�n del factor netamente gen�tico ofrece una
explicaci�n plausible. En ese sentido, se ha establecido que los �ndices de
tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la poblaci�n
general, y, en virtud de ello, ellas son tambi�n m�s propensas a fumar durante el
embarazo. Como corolario, la presencia del TDAH en el ni�o por nacer remite
nuevamente a factores gen�ticos.

Se han realizado diversos estudios que mencionan los patrones similares en la


historia del individuo con TDAH. En la historia prenatal se cita que las madres
padecieron un estado de salud, en el cual estuvieron ingiriendo medicamentos,
consumo de sustancias alcoh�licas durante el embarazo. En la parte perinatal del
embarazo, los beb�s tuvieron complicaciones despu�s del nacimiento, presentaron
sufrimiento fetal (hipoxia, nacimiento con f�rceps), las madres sufrieron de
eclampsia, los partos duraron de 7 a 12 horas, y los beb�s tuvieron un peso menor a
2 kg por gestaci�n menor a ocho meses. En la historia postnatal, los ni�os son muy
activos, bastante insistentes para pedir algo e inquietos al dormir.

Hay tambi�n factores evolutivos importantes por mencionar; los ni�os gatearon entre
los 6 y 12 meses de edad, caminaron entre 12 y 18 meses de edad, pronunciaron las
primeras palabras entre los 9 y 13 meses de edad y pronunciaron dos palabras juntas
entre los 14 y 18 meses de edad.17?

Los ganglios basales y el l�bulo frontal son las estructuras afectadas en los ni�os
con d�ficit de atenci�n e hiperactividad. Los cient�ficos han encontrado cambios
negativos en el l�bulo frontal, zona del cerebro que interviene en el control de la
conducta, en la soluci�n de problemas y en la capacidad para mantener la atenci�n.
Esto explica la dificultad de los afectados para controlar el comportamiento,
filtrar los est�mulos y permanecer atentos. Otra regi�n comprometida corresponde a
los ganglios basales, que son agrupaciones de neuronas (c�lulas nerviosas)
localizadas en la profundidad del cerebro y que trabajan de manera coordinada con
el l�bulo frontal.

Se ha detectado que tres sustancias qu�micas que utilizan las neuronas para
comunicarse entre s� (neurotransmisores), dopamina, serotonina y norepinefrina,
est�n alteradas en los ni�os con d�ficit de atenci�n e hiperactividad, pero no en
sujetos sanos. As�, mientras tales compuestos abundan en los ganglios basales y en
el l�bulo frontal de personas normales, no est�n disponibles en suficiente cantidad
en los enfermos hiperactivos. Por tal motivo, el funcionamiento del cerebro es
defectuoso y, sin tratamiento, el estado de anormalidad es permanente.

Gen�tica
Los estudios de concordancia gen�tica para el diagn�stico en gemelos revelaron
tasas de concordancia de un 25 a 40 % para gemelos dicig�ticos (DC o "mellizos") y
de un 80 % para gemelos monocig�ticos (MC o "id�nticos"). Los distintos estudios
familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80 %; esto lo ubica
aproximadamente, en relaci�n con este aspecto de la carga hereditaria, entre la
esquizofrenia y la estatura.9? Se trata de un trastorno de herencia polig�nica': de
acuerdo con la evidencia, m�ltiples genes contribuyen al fenotipo del TDAH.18? La
base de datos del proyecto Mendelian Inheritance in Man, que cataloga todas las
enfermedades de base gen�tica conocidas, relaciona este trastorno con determinados
loci del mapa gen�tico correspondientes a los siguientes genes:

DRD4: en el cromosoma 11p15.5 (gen que codifica el receptor dopamin�rgico D4)


DRD5, DRD1B, DRD1L2: en el cromosoma 4p16.1-p15.3 (gen que codifica el receptor
dopamin�rgico D5)
SLC6A3, DAT1: en el cromosoma 5p15.3 (gen que codifica la prote�na transportadora
de dopamina DAT1)
Se han identificado, asimismo, varios loci asociados con una susceptibilidad para
este trastorno, tales como los bautizados ad hoc:

ADHD1: en el cromosoma 16p1319?


ADHD2: en el cromosoma 17p1120?
ADHD3: en el cromosoma 6q1221?
ADHD4: en el cromosoma 5p1322?
En este mismo sentido, estudios en farmacogen�tica han establecido, por ejemplo,
una asociaci�n entre la respuesta al metilfenidato en adultos con TDAH y un
polimorfismo en SLC6A3 (DAT1).23? Actualmente, la contribuci�n de la gen�tica es
objeto de estudio; se apunta al desarrollo de una prueba gen�tica para el
diagn�stico del trastorno.24?

Fenotipo
Neuroqu�mica y neuroanatom�a: El cerebro de los individuos afectados muestra una
actividad at�pica, lo cual se ha demostrado utilizando t�cnicas de neuroimagen como
tomograf�a PET y resonancia magn�tica (estructural y funcional). Se observa un
d�ficit en la acci�n reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores
(dopamina y norepinefrina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras
inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina tambi�n estar�a
implicado; sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su
acci�n sobre el eje mesol�mbico-cortical.

Similarmente, se ha determinado que los pacientes con TDAH tiene problemas para
intercambiar los niveles de actividad entre la red neuronal por defecto y la red
neuronal orientada a tareas, no logrando disminuir la actividad de la primera al
momento de requerirlo como si lo hacen individuos sanos.25?

En adultos con TDAH, se encontr� una disminuci�n del 8,1 % en el metabolismo


cerebral de la glucosa en relaci�n a los controles, sobre todo a nivel de la
corteza prefrontal y �reas premotoras.1?

Se han realizado estudios utilizando resonancia magn�tica funcional durante la


realizaci�n de pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo del paciente. Se ha
observado que, en los sujetos normales, se activa la corteza cingulada-dorsal-
anterior; mientras que, frente a la misma exigencia, los que tienen TDAH activan
zonas secundarias fronto-estriadas.26?
En cuanto a los hallazgos neuroanat�micos, se han encontrado menor volumen cerebral
en �reas prefrontales y premotoras, as� como tambi�n en el vermis cerebeloso en
pacientes que tienen TDAH.27?

Factores ambientales
Ciertos factores ambientales pueden desempe�ar un papel en el desarrollo del TDAH.
El consumo de alcohol durante el embarazo puede causar trastornos fetales del
espectro alcoh�lico que pueden incluir TDAH o s�ntomas similares.28? La exposici�n
al humo del tabaco durante el embarazo puede interferir en el desarrollo del
sistema nervioso central y aumentar el riesgo de desarrollar TDAH.29? No obstante,
muchos ni�os expuestos al tabaco no presenten TDAH o s�lo tienen s�ntomas leves que
no alcanzan el umbral para el diagn�stico. Una combinaci�n de una predisposici�n
gen�tica con la exposici�n al tabaco podr�a explicar por qu� algunos ni�os
expuestos durante el embarazo pueden desarrollar TDAH y otros no.30? Los ni�os
expuestos al plomo (incluso a niveles bajos) o a los bifenilos policlorados, pueden
desarrollar problemas que se asemejan al TDAH.31? El bajo peso al nacer, el parto
prematuro y la adversidad en edades tempranas tambi�n aumentan el riesgo,32? as�
como ciertas infecciones durante el embarazo, el nacimiento y la primera infancia.
Estas infecciones incluyen, entre otras, diversos virus (el sarampi�n, la varicela,
la rub�ola, enterovirus 71) e infecciones bacterianas por estreptococos.33? Al
menos el 30% de los ni�os con una lesi�n cerebral traum�tica desarrolla
posteriormente TDAH.34? y aproximadamente el 5% de los casos se debe a da�o
cerebral.35?

Algunas personas con enfermedad cel�aca o sensibilidad al gluten no cel�aca


desarrollan TDAH, que por lo general mejora al retirar el gluten de la
alimentaci�n. Ambas enfermedades pueden no presentar s�ntomas digestivos.36?37? Los
s�ntomas neurol�gicos o psiqui�tricos pueden ser la primera manifestaci�n de la
presencia de una intolerancia al gluten.36?

Algunos ni�os pueden reaccionar negativamente a ciertos colorantes o conservantes


presentes en los alimentos.38? Es posible que ciertos colorantes alimentarios
puedan actuar como un disparador en personas con predisposici�n gen�tica, pero la
evidencia es d�bil39? Por esta raz�n, el Reino Unido y la Uni�n Europea han puesto
en marcha medidas de regulaci�n. Por el contrario, la Administraci�n de Alimentos y
Medicamentos (FDA, por sus siglas en ingl�s) no ha iniciado ninguna actuaci�n.40?

Modelos explicativos
Entre los m�ltiples modelos explicativos del TDAH, dentro del enfoque te�rico
cognitivo los m�s actuales son el de Russell Barkley y el de Thomas Brown.

Russell Barkley propone el modelo del d�ficit en la inhibici�n conductual en su


libro ADHD and the Nature of Self Control,41? y se centra en la funci�n ejecutiva
denominada inhibici�n de la respuesta. Este modelo se ajusta mejor a la
sintomatolog�a de los subtipos de TDAH predominantemente Hiperactivo y Combinado.
Recientemente, y a trav�s de la Fundaci�n MAPFRE, Barkley ha cedido sus
conferencias de forma gratuita.42?

Por su parte, Brown considera que el TDAH es un trastorno del desarrollo que radica
en una falta de coordinaci�n conjunta de las FE (m�s que poner el acento en una de
ellas, como hace Barkley).43? Este modelo se centra m�s en la atenci�n, por lo que
se ajusta mejor a la descripci�n del TDAH subtipo Desatento.

Interpretaciones psicosociales
Existe un cierto debate en la literatura m�dica sobre si el TDAH es un trastorno
biol�gico o si se entiende mejor como una construcci�n cultural.44?

Joseph Knobel Freud, psicoanalista infantil espa�ol y sobrino-nieto de Sigmund


Freud, postula que �El TDAH no existe, y por ende no es un trastorno neurol�gico;
sino que realmente es un invento de esta sociedad de la inmediatez en la que
vivimos, y que nos lleva a la hipermedicalizaci�n de ni�os que son m�s movidos�.45?

Como argumento, Joseph Knobel Freud igualmente cita a Leon Eisenberg, la persona
que describi� por primera vez el trastorno de d�ficit de atenci�n con
hiperactividad, que le habr�a dicho a Der Spiegel meses antes de morir que �ste era
�un excelente ejemplo de un trastorno inventado� y que �la predisposici�n gen�tica
para el TDA est� completamente sobrevalorada�.46? Eisenberg fue citado en la �ltima
entrevista antes de su muerte, expresando la frase se�alada:

"ADHS ist ein Paradebeispiel f�r eine fabrizierte Erkrankung", sagte Eisenberg.
"Die genetische Veranlagung f�r ADHS wird vollkommen �bersch�tzt".

En alem�n, en el original.47?
"El TDAH es un ejemplo excelente de una enfermedad fabricada", dijo Eisenberg. "La
predisposici�n gen�tica al TDAH est� completamente sobrevalorada".

Traducci�n literal al castellano.48?


El comentario, que habr�a sido publicado en el semanario alem�n Der Spiegel en
2012, ha causado un gran revuelo entre la comunidad m�dica 49? y los padres en
general, debido a que en la actualidad muchos ni�os son medicados para tratar este
trastorno, en medio de las m�ltiples cr�ticas hacia los efectos a corto y largo
plazo de los f�rmacos utilizados.50? Sin embargo esto fue desmentido indicando que
en el art�culo Eisenberg solo comentaba acerca de que se sobrediagnostica este
trastorno, por lo que en muchos casos se diagnosticaba TDAH cuando no lo hab�a. No
obstante, es cierto que Leon Eisenberg manifestara p�blicamente que "el TDAH es un
ejemplo excelente de una enfermedad fabricada".51?

En un art�culo publicado en la British Journal of Psychiatry en diciembre de 2013,


Sami Timimi postul� que el TDAH puede entenderse como un constructo social,52? es
decir, una convenci�n que se toma por hecho pero que no tiene una base natural. En
este caso, el construccionista social sostiene que el TDAH se clasifica como
trastorno debido a las convenciones sociales en cuanto a lo que se considera
comportamiento normal y anormal. Es decir, aquellos que est�n en la parte alta del
espectro de inquietud e inatenci�n son calificados como "problem�ticos" y se les da
una etiqueta m�dica. La base neurobiol�gica del TDAH no supone un desaf�o para el
constructivista social, puesto que la diversidad neurol�gica puede preverse en
cualquier espectro de comportamiento. En cuanto a las desventajas del TDAH, indican
que los comportamientos considerados diferentes de lo considerado "normal" tambi�n
pueden ser desfavorables.

En el a�o 2005, Rohde et al. realizaron una revisi�n computarizada sistem�tica de


la literatura sobre el TDAH en Brasil, para evaluar los datos cl�nicos y de
investigaci�n en una cultura diversa completa de un pa�s en desarrollo. Los
resultados se compararon con los de los estudios en los pa�ses desarrollados.
Encontraron que los hallazgos eran todos muy similares: las tasas de prevalencia,
los patrones de trastornos asociados al TDAH en muestras cl�nicas, los datos
gen�ticos (transmisi�n familiar del 39%), el papel de algunos genes implicados en
los sistemas dopamin�rgico y noradren�rgico, y los datos sobre la eficacia del
tratamiento con metilfenidato. El trabajo concluye que el TDAH no es una
construcci�n cultural, reforzando la importancia de la aplicaci�n de metodolog�as
de investigaci�n similares en diferentes culturas para hacer hallazgos
comparables.44?

Cuadro cl�nico
Una sensaci�n de no lograr los prop�sitos, de no alcanzar los objetivos.
Dificultades para organizarse.
Realizaci�n simult�nea de diversas tareas, comenzando una sin haber finalizado la
anterior.
Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza sin tener en cuenta la
oportunidad o lo apropiado del comentario.
Una b�squeda habitual de est�mulos nuevos.
Facilidad para distraerse, problemas para mantener la atenci�n a lo largo del
tiempo.
A menudo es una persona creativa, con gran iniciativa.
Problemas para desenvolverse a trav�s de los cauces establecidos, siguiendo el
procedimiento �adecuado�.
Impaciencia; dificultad para esperar.
Impulsividad verbal o en acci�n.
Tendencia a preocuparse innecesariamente de forma interminable.
Sensaci�n de inseguridad.
Cambios en el estado de �nimo y en las actitudes.
Inquietud.
Tendencia a caer en adicciones (aspecto muy discutido).
Problemas cr�nicos de autoestima, relacionados con el rechazo del entorno.
Historial familiar de TDA, enfermedad man�acodepresiva, depresi�n, abuso de
sustancias u otros trastornos de control de los impulsos o del estado de �nimo.
Arranques de ira
Insomnio
Los ni�os con TDAH generalmente, cuando empiezan a andar lo que hacen es correr
"como si tuvieran un motor dentro", refieren algunos padres. En sus inicios
escolares tienen problemas con la lectoescritura y la matem�tica, habilidades que
requieren un esfuerzo de concentraci�n m�s prolongado.

Algunas de las actuaciones que se asocian habitualmente con el TDAH derivan de la


inatenci�n, impulsividad e hiperactividad, si bien ninguna de ellas es concluyente
ni definitiva: no lograr mantener la atenci�n a detalles o evitar cometer errores
por descuido en el trabajo, realizar movimientos nerviosos con manos o pies, o
retorcerse en el asiento, tener dificultad para mantener la atenci�n en actividades
por las no sienten inter�s, levantarse en situaciones en las que se espera que
permanezca sentado, no escuchar cuando le hablan directamente o sentirse
intranquilo e inquieto, no seguir instrucciones y no terminar el trabajo
exitosamente, la dificultad para involucrarse en actividades calmadas en sus ratos
de ocio o para organizar tareas y actividades, la sensaci�n de estar �en marcha� o
�empujado por un motor�, el deseo de evitar los trabajos que requieren un esfuerzo
mental sostenido, hablar excesivamente, perder cosas necesarias para tareas y
actividades, contestar abruptamente antes de que terminen de preguntarte algo,
distraerse con facilidad, la impaciencia para esperar su turno, el olvido de sus
deberes diarios o la interrupci�n en lo que otros est�n haciendo son rasgos
caracter�sticos.53?

Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real.


Si bien las caracter�sticas del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a
menores de edad, se suele se�alar que no existen estudios suficientes respecto a
adultos. No obstante, algunas de estas caracter�sticas en adultos ser�an:54?

Disminuci�n del rendimiento acad�mico y profesional.


Dificultades en el desarrollo social y emocional: Amigos poco estables, relaciones
poco duraderas.
Comportamientos conflictivos.
Adicci�n a sustancias t�xicas: Seg�n public� el psiquiatra N�stor Szerman, un 20%
de los adultos que sufren adicciones a la coca�na, cannabis y otras sustancias,
padecen TDAH y este �ndice llega a un 50 % en el caso de personas con dependencia
alcoh�lica55? a�adiendo que dicha drogadicci�n se suprimir�a actuando m�s sobre el
TDAH que sobre la propia drogadicci�n.
S�ntomas depresivos: debidos a las carencias emocionales, laborales y educativas
antes citadas y a la sensaci�n de fracaso escolar o profesional.
Trastornos asociados
Se estima que hasta dos tercios de los ni�os con TDAH tiene uno o m�s trastornos
coexistentes. Los m�s comunes son el trastorno negativista desafiante, la ansiedad
y el trastorno de conducta. En ni�os de edades comprendidas entre los 6 y los 17
a�os, los trastornos de ansiedad parecen ser m�s comunes en las ni�as que en los
ni�os. Entre los adolescentes, son frecuentes la ansiedad, la depresi�n, el
trastorno bipolar y el trastorno por uso de sustancias. Otras comorbilidades
posibles son los trastornos alimentarios, los trastornos del sue�o, los problemas
de aprendizaje, el trastorno de tics y ciertas enfermedades como la epilepsia y la
enfermedad cel�aca.56?

Las cifras de comorbilidad var�an seg�n el tipo de muestra estudiada: ni�os


peque�os frente a adolescentes, inicio del tratamiento precoz frente a tard�o y
TDAH combinado frente al resto de subtipos, pero en cualquier caso es altamente
improbable que se excedan los 3 trastornos com�rbidos57?.

Los ni�os que presentan TDAH asociado con otros diagn�sticos revisten una mayor
gravedad cl�nica, dado que ven afectadas en mayor medida las distintas �reas de su
vida familiar, social y acad�mica y siguen una evoluci�n m�s desfavorable que los
ni�os que tienen TDAH sin comorbilidad, requiriendo una intervenci�n terap�utica
m�s compleja. La comorbilidad con los TI (Trastornos Internalizantes) oscila entre
un 12 % y un 41 % de los casos58?, y est� fuertemente ligada a factores gen�ticos.

El principal problema de la comorbilidad de la ansiedad con el TDAH son la


similaridad entre sus s�ntomas, lo que lleva a posibles confusiones. Al igual que
para los trastornos depresivos, existe un amplio solapamiento de s�ntomas, por lo
que puede ser muy dif�cil determinar si el ni�o ha desarrollado hiperactividad y
falta de atenci�n a causa de la ansiedad, o bien su falta de autoestima, derivada
del TDAH, le ha hecho desarrollar una conducta ansiosa. Una posible soluci�n a este
solapamiento consiste en la consulta del historial familiar de ansiedad para ver si
hay o no antecedentes que puedan discriminar si se trata o no de un caso de
ansiedad com�rbida al TDAH59?.

Los valores de la incidencia de la comorbilidad TDAH y los distintos Trastornos de


Conducta son variables y dependen del trastorno que consideremos. Tanto el
trastorno negativista desafiante como el trastorno de conducta disocial presentan
s�ntomas similares de rechazo a las �rdenes y a los protocolos, pero este �ltimo
tiene un car�cter marcadamente m�s agresivo y violento. La existencia de uno u otro
trastorno est� fuertemente marcada por el contexto familiar y cultural del
paciente60?.

La depresi�n suele aparecer bastantes a�os despu�s de que se hayan manifestado los
s�ntomas de TDAH, y no parece que las caracter�sticas y la evoluci�n de la
depresi�n en ni�os con TDAH difiera de la depresi�n en ni�os sin TDAH. Tampoco se
ha evidenciado que el riesgo de suicidio sea mayor en ni�os con TDAH y depresi�n,
que en aquellos que �nicamente tienen depresi�n pero, si al TDAH y la depresi�n se
le a�ade una personalidad impulsiva-agresiva, entonces el riesgo de suicidio
aumenta significativamente61?. El diagn�stico de depresi�n es hasta cuatro veces
m�s frecuente en ni�os y adolescentes con TDAH que sin �l62?. La comorbilidad con
trastornos depresivos, que es m�s frecuente en adolescentes, empeora el pron�stico
del TDAH y estos pacientes suelen requerir m�s hospitalizaciones, presentar mayor
n�mero de s�ntomas que llegan a ser altamente incapacitantes y tener mayor
probabilidad de suicidio58?.

La relaci�n entre TDAH y enfermedad bipolar es compleja y controvertida. Esto se


debe en parte a que algunos s�ntomas son comunes a ambas patolog�as, entre los que
se encuentran: hiperactividad, impulsividad, inatenci�n, distraibilidad,
irritabilidad, problemas de sue�o y capacidad de juicio disminuida63?. Los ni�os
con TDAH suelen manifestar agresividad m�s de tipo verbal, de forma continua y con
menor intensidad. Por lo que respecta al trastorno bipolar, el solapamiento de
s�ntomas con el TDAH se marca todav�a m�s que para el trastorno depresivo mayor y
la distimia, un trastorno depresivo cr�nico. Los s�ntomas que se han mostrado m�s
discriminatorios son: sentimiento de grandiosidad, �nimo exaltado, realizaci�n de
actos atrevidos, falta de inhibici�n al dirigirse a la gente, absurdidad, fuga de
ideas, pensamiento veloz, hipersexualidad, disminuci�n de la necesidad de dormir,
pensamiento muy agudo, intensidad en la direcci�n de la acci�n a un objetivo,
incremento de la productividad, humor irritable y lenguaje acelerado63?.

Diagn�stico
El primer paso es buscar y detectar enfermedades potencialmente tratables que
puedan ser la causa del TDAH.64? Diferentes trastornos pueden provocar s�ntomas de
TDAH, tales como la enfermedad cel�aca sin diagnosticar ni tratar o la migra�a, o
presentarse asociados con el TDAH, como el asma, los trastornos del sue�o y la
obesidad.64? En el caso de la enfermedad cel�aca, la detecci�n temprana y la
eliminaci�n precoz del gluten de la dieta parecen ejercer un efecto protector ante
el desarrollo de complicaciones neurol�gicas.65?

No existen marcadores cognitivos, metab�licos o neurol�gicos espec�ficos ni pruebas


m�dicas que permitan diagnosticar el TDAH.52?

El TDAH es una alteraci�n de diagn�stico controvertido, debido en parte a que


muchas de sus caracter�sticas cl�nicas se superponen con las conductas propias del
desarrollo normal.66? Veamos la caracterizaci�n de este trastorno seg�n los dos
principales manuales diagn�sticos existentes hoy en d�a, el DSM, de la APA (el m�s
usado en la pr�ctica cl�nica), y el CIE, de la OMS.

Durante los �ltimos veinte a�os se ha detectado un incremento del n�mero de casos
en ni�os con TDHA. En concreto ha alcanzado m�s de un 10% de afectados. La tasa de
diagn�stico en ni�as se duplic� durante este tiempo.

Manual diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales (DSM)


La �ltima edici�n del DSM (DSM-V, 2013), incluye algunos cambios en lo que se
refiere al TDAH. No obstante, dado que los criterios cl�nicos para el diagn�stico
no han cambiado con respecto al DSM-IV (1993),67? seguiremos la cuarta edici�n.
Como se ha mencionado antes, el TDAH integra la clasificaci�n de la cuarta edici�n
del Manual diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la
American Psychiatric Association (APA). Se inscribe en el grupo de los denominados
trastornos de inicio en la infancia, la ni�ez o la adolescencia y, en particular,
en la clase de trastornos por d�ficit de atenci�n y comportamiento perturbador. En
virtud de todo lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a un trastorno. En
t�rminos generales, y en consistencia con el modelo conceptual del manual, el
t�rmino "trastorno" apunta a definir un patr�n comportamental de significaci�n
cl�nica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo significativamente
aumentado de sufrir dolor, discapacidad o p�rdida de libertad.

Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la
concentraci�n (d�ficit de atenci�n), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja
estimulaci�n y, por otra, la falta de inhibici�n o control cognitivo sobre los
impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-
impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o
combinados.

En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:

Con predominio de d�ficit de atenci�n (C�digo CIE-10: F98.8)


Con predominio de conducta Hiperactiva-Impulsiva (C�digo CIE-10: F90.0)
Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (C�digo CIE-
10: F90.0)
Los criterios DSM-IV fijan est�ndares no cl�nicos (sino estad�sticos y meramente
descriptivos de comportamientos) para establecer el diagn�stico del TDAH y de cada
subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de s�ntomas (que no son otra
cosa que, como hemos dicho, una descripci�n de comportamientos; es decir, una
tautolog�a: es inquieto porque padece TDAH, y padece TDAH porque es inquieto) y a
su grado de intensidad.68? El subtipo m�s com�n es el que combina los trastornos de
la atenci�n con hiperactividad e impulsividad (60 %). Los subtipos puros son menos
frecuentes (d�ficits de atenci�n, 30 %; hiperactividad e impulsividad, 10 %).9? Por
el momento, "no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como
diagn�sticas en la evaluaci�n cl�nica del trastorno por d�ficit de atenci�n con
hiperactividad".69?

En el DSM-V (2013) se introducen los siguientes cambios:67?

Se ampl�a el rango de edad de los 7 a los 12 a�os para poder observar los s�ntomas
y diagnosticar el trastorno.
Permite diagnosticar el TDAH junto a los trastornos del espectro autista (TEA).
Hasta ahora, los dos diagn�sticos a la vez eran incompatibles.
Se especifican situaciones para detectar el TDAH en la edad adulta.
Clasificaci�n internacional de enfermedades, d�cima revisi�n (CIE-10)
El TDAH como entidad cl�nica se encuentra recogido en la Clasificaci�n
internacional de enfermedades, d�cima revisi�n (CIE-10) elaborada por la
Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), la cual representa un marco etiol�gico. En
cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan
en la Clasificaci�n internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la
salud (CIF), esta �ltima, auspiciada y publicada tambi�n por la Organizaci�n
Mundial de la Salud, y adoptada a nivel mundial.

Aun cuando var�an los c�digos utilizados, los criterios del DSM-IV para el
diagn�stico de este trastorno son pr�cticamente id�nticos a los que especifica la
CIE-10. En lo que respecta a esta �ltima, se requieren al menos: seis s�ntomas de
desatenci�n, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. La denominaci�n adoptada
en ese �ndice es trastorno de la actividad y la atenci�n, entidad que integra, a su
vez, el grupo de los trastornos hipercin�ticos.

Criterio del deterioro funcional


Un diagn�stico id�neo supone no s�lo presencia de los s�ntomas (evaluados por medio
de los criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino adem�s, como
consecuencia de los mismos, una perturbaci�n significativa en �reas importantes
para la persona, como las relaciones familiares, las acad�micas, las laborales y
las recreativas. En la medida en que el desempe�o del individuo en estos �mbitos se
ve deteriorado por causa de este s�ndrome conductual, la intervenci�n terap�utica
puede ser un aporte decisivo para una mejor calidad de vida.

Cuestionarios y escalas de habilidades sociales o conductuales


El CCB (cuestionario cl�nico-biogr�fico) � c�tedra de psiquiatr�a de Sevilla
Cuestionario de TDAH de Guerrero y Sempere. Universidad de M�laga
Habilidades sociales
Test de soluci�n de problemas medios-fines (S.P.M.F.) de Shure y Spivack (mide la
capacidad del ni�o para resolver situaciones sociales)
Observaci�n ni�o en barrio, hogar y escuela.
Habilidades conductuales
Inventario de situaciones en el hogar (ISM) de Barkley
Escala de puntuaciones de autocontrol (E.P.A.) de Kendall y Wilcox (permite
analizar la ansiedad, hiperactividad � impulsividad, problemas de conducta�
Escalas de atribuci�n (procesos de atribuci�n, cognici�n y metacognici�n del ni�o)
Escala de Locus de control infantil (E.L.C.I.) de Nowiki-Strikland
Escala Magallanes de Adaptaci�n (E.M.A.) de Garc�a P�rez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
Escala Magallanes de Atenci�n Visual (EMAV) de Garc�a P�rez y Magaz; Grupo ALBOR-
COHS
Escalas Magallanes de H�bitos Asertivos (EMHAS) de Garc�a P�rez y Magaz; Grupo
ALBOR-COHS
Escalas de Conductas Sociales (ECS) de Garc�a P�rez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
Protocolo de evaluaci�n general y espec�fica de los TDAs (ni�os y adolescentes)-
Grupo ALBOR-COHS
Diagn�stico diferencial
El diagn�stico diferencial del TDAH se realiza principalmente con las siguientes
entidades:

Ni�os inquietos, pero con atenci�n normal, que se da con cierta frecuencia en los
menores de 5 a�os.70?
Discapacidad intelectual.70?
Trastornos espec�ficos del aprendizaje como la dislexia (dificultad en la
lectura),70?71? la disortograf�a (dificultad en la escritura)71? y la discalculia
(dificultades en el aprendizaje de las matem�ticas).70?71?
Trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad por separaci�n y el rechazo a la
escuela.71?
Trastornos del estado de �nimo, como el trastorno bipolar y la depresi�n.71?
Trastornos del sue�o, como los terrores nocturnos y las pesadillas.71?
Trastornos generalizados del desarrollo, como el s�ndrome de Asperger.71?
Trastornos relacionados con el gluten (la enfermedad cel�aca y la sensibilidad al
gluten no cel�aca), cuyas manifestaciones extraintestinales pueden enmascararse
como trastornos del comportamiento y/o psiqui�tricos.72?73?
Efectos adversos de ciertos f�rmacos como los broncodilatadores, los neurol�pticos,
los antiepil�pticos y la isoniazida.70?
El s�ndrome X fr�gil, el s�ndrome alcoh�lico fetal, la fenilcetonuria, la
encefalopat�a postinfecciosa o postraum�tica, la intoxicaci�n por plomo,70? y el
hipertiroidismo.74?
Tratamiento
El tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos componentes: las terapias
conductuales y el tratamiento farmacol�gico.71?

Asimismo, actualmente hay un inter�s creciente en la intervenci�n diet�tica y


nutricional, mediante dietas de eliminaci�n de alimentos causantes de alergias o
sensibilidad, y/o la administraci�n de suplementos de �cidos grasos.75?76?77?

Farmacol�gico
Los psicoestimulantes son los f�rmacos de elecci�n, puesto que reducen el umbral de
los sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, a trav�s de diversos
mecanismos de acci�n. Existen tres tipos de psicoestimulantes:70?

No anfetam�nicos (metilfenidato). El metilfenidato es, por lo general, el primer


f�rmaco que se aconseja a todos los ni�os con TDAH en los cuales se considera
necesario el tratamiento farmacol�gico. Se absorbe r�pidamente por v�a oral y
comienza a actuar a los 20-30 minutos despu�s de la toma, pero el efecto s�lo se
mantiene durante 3 � 4 horas puesto que se elimina con relativa rapidez. No
obstante, una revisi�n sistem�tica Cochrane de 2018 concluye que el metilfenidato
puede producir varios efectos adversos graves y una gran cantidad de otros efectos
da�inos no graves en ni�os y adolescentes con TDAH.2?
X�nticos (cafe�na). La cafe�na s�lo es efectiva en unos pocos ni�os, produciendo
una ligera mejor�a de la atenci�n, por lo que se recomienda en aqu�llos en los que
ese efecto es evidente y que no rechazan tomar caf� para desayunar.
Anfetam�nicos (anfetamina). La anfetamina o dextroanfetamina tiene caracter�sticas
an�logas, pero m�s efectos adversos que el metilfenidato.
Actualmente, las sustancias m�s empleadas en Estados Unidos son el metilfenidato
(principio activo detr�s del nombre comercial Ritalina) y la d, l-anfetamina
(Adderall), seguidas de la dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina. Otros
psicoestimulantes, de segunda l�nea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina
(Cylert) y el modafinilo (Modiodal). En los �ltimos a�os los f�rmacos de efecto
inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos
principios activos, logran un efecto m�s prolongado, mejorando la calidad de vida
de los afectados, sobre todo los escolares.

Respecto del modafinilo, su eficacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse al


mercado para tratar el TDAH; sin embargo, nunca alcanzar�a las g�ndolas de las
farmacias. Habiendo culminado la fase III de ensayos cl�nicos para ser aprobado en
Estados Unidos con esta indicaci�n, el 21 de octubre de 2005 la Administraci�n de
Alimentos y Drogas (FDA) acept� la solicitud para comercializar Sparlon
(modafinilo) como tratamiento del TDAH en ni�os y adolescentes de 6 a 17 a�os. Se
esperaba el lanzamiento para inicios de 2006.78? Sin embargo, el 8 de septiembre de
ese a�o, la FDA decidi� finalmente denegar la aprobaci�n y solicit� nuevos estudios
concernientes a la seguridad del f�rmaco. En respuesta a esto, Cephalon anunci� que
abandonaba el desarrollo del producto. Con todo, el incidente sirvi� para
establecer la eficacia del modafinilo para tratar el trastorno, la cual result�
validada.79?

M�s recientemente, se aprob� en EE. UU. la prodroga lisdexanfetamina (Vyvanse),


cuya mol�cula resulta de una amalgama de dexanfetamina con el amino�cido lisina.
Como consecuencia de esa modificaci�n en la estructura, el organismo demora mucho
m�s tiempo en metabolizar la sustancia, y la acci�n terap�utica se prolonga
notablemente. Se la considera prodroga porque sus efectos son debidos a la
dexanfetamina, y �sta se separa del amino�cido exclusivamente en el h�gado.

En Espa�a, el �nico estimulante aceptado para el tratamiento del TDAH es el


metilfenidato, comercializado con el nombre de Rubifen (efecto inmediato) o
Concerta (liberaci�n prolongada). Otro f�rmaco disponible es la atomoxetina
(Strattera). En cuanto al modafinilo (Modiodal), carece a�n de aprobaci�n expresa
para esta indicaci�n. Sin embargo, los profesionales de la salud tienen el derecho
de recetarlo off-label para tratar el trastorno, si es pertinente.

El mecanismo de acci�n de los estimulantes ha sido objeto de m�ltiples


investigaciones, y deriv� en hallazgos neurobiol�gicos de relevancia cl�nica.
Probablemente, en el medio plazo, la instrumentaci�n de m�todos como la tomograf�a
por emisi�n de positrones en el diagn�stico del TDAH, aportar� informaci�n decisiva
para la validaci�n del esquema farmacol�gico. Este �ltimo ha sido objeto de
controversia debido a investigaciones cient�ficas que asocian los estimulantes
(sobre todo la Ritalina) con una serie de riesgos y complicaciones. Es importante
mencionar que no existe consenso en la comunidad cient�fica sobre los beneficios de
la terapia con estimulantes, no hay consenso sobre su eficacia en torno a la mejora
del rendimiento acad�mico ni a la mejora de la concentraci�n.

los tratamientos estimulantes no "normalizan" toda la gama de problemas de


conducta, y los ni�os en tratamiento a�n manifiestan un mayor nivel de problemas de
comportamiento que los ni�os normales. De particular inter�s son los hallazgos
consistentes que muestran que a pesar de la mejor�a en los s�ntomas centrales, hay
poca mejora en el rendimiento acad�mico o las habilidades sociales

(Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, National


Institutes of Health Consensus Development Conference Statement November 16-18,
199880?)
Por otro lado, parece que los estimulantes podr�an mejorar otro tipo de problemas
asociados al TDAH: por ejemplo reducen el riesgo de lesiones accidentales en ni�os
y adolescentes con TDAH.81?

En el mismo documento de Congreso de Consenso se puede encontrar: �Finalmente,


despu�s de a�os de experiencia e investigaci�n cl�nica sobre el TDAH, nuestro
conocimiento sobre las causas del TDAH permanecen en la especulaci�n�82?

Aunque los estimulantes son primera l�nea en la terap�utica psicofarmacol�gica de


este trastorno, algunos agentes antidepresivos como la fluoxetina, el bupropi�n, la
venlafaxina y la desipramina, han mostrado cierta utilidad, sobre todo cuando el
TDAH cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo mayor o trastornos de
ansiedad (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada).

Est�n en marcha investigaciones cl�nicas que buscan ampliar la aplicaci�n de


principios activos adren�rgicos, no estimulantes, tales como la atomoxetina
(Strattera, un inhibidor de la recaptaci�n sin�ptica de la norepinefrina) o
agonistas alfa-adren�rgicos como la clonidina y la guanfacina. De estos tres, s�lo
la atomoxetina ha sido aprobada con esta indicaci�n. Lanzada en el a�o 2002, la
atomoxetina se postula como f�rmaco de segunda l�nea, cuando los estimulantes no
son bien tolerados. [10] Su tasa de �xito terap�utico no supera la de los f�rmacos
tradicionales. [11] Tampoco tendr�a un perfil m�s benigno de efectos secundarios.
Por tratarse de una sustancia nueva, se carece de informaci�n completa respecto de
los efectos esperables a largo plazo. Recientemente se ha relacionado a la
atomoxetina con riesgos aumentados de toxicidad hep�tica, aunque la evidencia en
este sentido es preliminar. A esto se sum�, el 28 de septiembre del 2005, una
advertencia de la agencia de salud de Canad�, vinculando el uso de esta droga con
posibles fen�menos de despersonalizaci�n, auto-agresi�n e ideaci�n suicida, entre
pacientes adultos y pedi�tricos.83?

Tal como ha sucedido con otras psicopatolog�as cuyo tratamiento es preeminentemente


farmacol�gico, tanto la entidad diagn�stica de TDAH como la viabilidad del
tratamiento m�dico, han sido abiertamente rechazados por movimientos
antipsiquiatricos.

Tambi�n est� aceptado el tratamiento psicol�gico de los problemas conductuales


asociados. El tratamiento con psicof�rmacos puede ser coadyuvante del tratamiento
psicol�gico que normalmente busca una reducci�n de las conductas disruptivas del
ni�o en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes
cognitivo-conductuales. Igualmente puede ser aconsejable una intervenci�n
psicopedag�gica sobre los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran
parte de los sujetos con TDAH. Actualmente se est�n desarrollando terapias de
desarrollo positivo en los ni�os, que intentan reforzar los aspectos potenciales de
los j�venes mediante deporte y din�micas de grupo. Diferentes investigadores han
desarrollado modelos de refuerzo mediante econom�a de fichas con grupos de ni�os
con TDAH y se ha establecido que bien conducido da mejores resultados que la
terapia individual. De esta forma se pueden explorar aspectos como la autoestima y
las habilidades sociales.

La complementariedad entre terapias cognitivo conductuales mediante productos de


estimulaci�n multisensorial y el apoyo psicofarmacol�gico si fuese estrictamente
necesario, parecen hoy en d�a el mejor tratamiento para el TDAH.

Neurofeedback
El neurofeedback o neurorretroalimentaci�n, es una modalidad de tratamiento bien
establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo de
condicionamento operante de Skinner, con el cual el cerebro aprende a autorregular
determinados patrones de actividad cerebral, y a aplicar estas habilidades en las
actividades de la vida diaria.84? Las sesiones de neurofeedback son monitorizadas
por un terapeuta quien le coloca electrodos en el cuero cabelludo del ni�o. Los
electrodos funcionan como sensores que recogen la informaci�n sobre la actividad
el�ctrica de su cerebro que es procesada por un programa inform�tico pudiendo de
esta manera analizar su patr�n de ondas cerebrales. Cada vez que su patr�n de ondas
cerebrales, registradas gracias a los electrodos, se acerca al patr�n de ondas
objetivo, el ni�o conseguir� que el videojuego avance, recibiendo entonces el
feedback necesario que le reforzar� su patr�n objetivo. Se considera que los
beneficios a largo plazo del entrenamiento con neurofeedback para el TDAH puedan
ser:85?86?87?88? Un aumento en el ritmo de aprendizaje. Una mejora en la memoria de
trabajo. Un aumento en la capacidad de concentraci�n. Un aumento en la capacidad de
atenci�n Una mejora en la gesti�n del estr�s y superar el miedo al fracaso. Mejora
habilidades sociales. Un aumento de la motivaci�n y el inter�s en la tarea. Un
aumento de la plasticidad neuronal. Mejora global de todas de las funciones. No
efectos secundarios y por ende se le entiende como neurofeedback

Intervenciones diet�ticas
El tratamiento diet�tico de los problemas de conducta en los ni�os lleva siendo
objeto de numerosos estudios desde la d�cada de 1920 y actualmente est� ganando
popularidad.76?77? No obstante, algunos de los estudios presentan una cuesti�n
importante con respecto a la posible influencia de las percepciones y /o
expectativas de los padres.77?

Dieta de eliminaci�n de az�car


La idea de que los alimentos que contienen az�car, principalmente sacarosa, podr�a
tener un efecto adverso sobre el comportamiento, se plante� por primera vez en
1922. En la d�cada de 1970 tuvo un gran auge, especialmente apoyada por la
literatura laica. Dos estudios transversales encontraron diferentes relaciones
entre la ingesta de az�car y los s�ntomas de hiperactividad, si bien estos estudios
estaban mal dise�ados.77? Otros estudios demuestran que la cantidad de az�car en la
dieta no influye en el comportamiento infantil, sino que los padres que tienen
prejuicios hacia los efectos de los dulces perciben err�neamente que sus hijos
est�n m�s inquietos y nerviosos cuando comen golosinas.89?77?

Alergia y sensibilidad a alimentos


La idea de que la hiperactividad en ni�os puede resultar de una sensibilidad a
alimentos espec�ficos solapa con concepciones existentes sobre alergias
alimentarias.77?

La obra m�s famosa data de la d�cada de 1970 (Feingold, 1975), que conclu�a que al
menos el 50 % de los ni�os con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba
con dieta libre de salicilatos y aditivos. Estudios controlados posteriores no
demostraron los hallazgos de Feingold, pero s� identificaron un peque�o subgrupo de
ni�os con verdadera sensibilidad a los aditivos alimentarios.77?

Con el tiempo, la mayor�a de las teor�as a favor de los tratamientos diet�ticos han
combinado las recomendaciones de Feingold con investigaciones posteriores de
restringir no s�lo aditivos alimentarios, colorantes y conservantes, sino tambi�n
az�cares, productos l�cteos, trigo, ma�z, levadura, soja, c�tricos, huevos,
chocolate o nueces, que son alimentos com�nmente asociados con reacciones al�rgicas
en los ni�os.77?

La evaluaci�n de la relaci�n entre la comida y el comportamiento del ni�o es


complicada, por diversos problemas metodol�gicos. No obstante, en su conjunto,
estos estudios demuestran efectivamente que las alergias o la sensibilidad a
ciertos alimentos pueden provocar la aparici�n de problemas de comportamiento en
algunos ni�os y que los ni�os que s� tienen sensibilidades identificables a ciertos
alimentos podr�an beneficiarse de su supresi�n de la alimentaci�n (dieta de
eliminaci�n).77?

Dieta sin gluten


Tras varias revisiones sobre el efecto del tratamiento del TDAH con la eliminaci�n
del gluten de la alimentaci�n, se comprob� en un estudio que la dieta sin gluten
produjo la mejor�a de los s�ntomas del TDAH en pacientes con enfermedad cel�aca
previamente no reconocida ni tratada. En este estudio, la mayor�a de los pacientes
(74 %) not� un considerable alivio de sus s�ntomas de TDAH tras los primeros seis
meses de dieta sin gluten.36?90?

Suplementaci�n con �cidos grasos


Una nueva v�a de estudio es la influencia de determinados �cidos grasos, en
particular el �cido araquid�nico (AA), el �cido eicosapentaenoico (EPA) y el �cido
docosahexanoico (DHA). Est� bien establecido que estos �cidos grasos son
importantes en el desarrollo estructural y funcional y el mantenimiento de las
membranas neuronales. Las deficiencias en los �cidos grasos esenciales han sido
implicadas como causa de una serie de trastornos del desarrollo y del
comportamiento, incluyendo el TDAH. Adem�s, los estudios han demostrado bajos
niveles en sangre de ciertos �cidos grasos esenciales entre los ni�os con TDAH.
Esto ha llevado a los investigadores a postular que estas deficiencias son
responsables de las caracter�sticas clave del TDAH.77?

Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos publicados sobre la suplementaci�n con
�cidos grasos en los ni�os con TDAH no han podido demostrar mejoras en los s�ntomas
del TDAH, si bien una vez m�s, una serie de problemas metodol�gicos puede haber
limitado la capacidad de los investigadores para identificar los verdaderos
efectos.77?

Pautas educativas en la escuela


La hiperactividad motriz, es decir, la actividad constante sin un fin claramente
definido, es el s�ntoma m�s destacado en los ni�os de 3 a 10 a�os. A partir de los
diez a�os, pasar� a caracterizarse por el predominio de una actividad motriz fina,
que implicar� movimientos en las manos, hablar en exceso, risas, canturrear. En
muchos casos, sobre todo en ni�os a partir de los 9 a�os, la hiperactividad motriz
en el aula ya no se manifiesta con carreras, sino que es sustituida por excusas
constantes para poderse poner en pie como, ense�ar una y otra vez la tarea
inacabada al profesor. Para que el docente pueda mejorar la conducta del alumno
tiene que saber que estrategias y recursos tiene a su alcance para poder
modificarla. Su percepci�n, como se comportan o c�mo reaccionan ante las
circunstancias ser�n de inter�s para aplicar la metodolog�a. La inseguridad
respecto al futuro, por lo que anticiparles visualmente lo que ocurrir� a
continuaci�n aumentar� su seguridad y confianza.

La atenci�n psicopedag�gica en ni�os incluye tratamientos personalizados, con


m�todos multidisciplinarios considerando los contextos en que el ni�o se
desarrolla, su desempe�o cognitivo y una adecuada administraci�n de f�rmacos. Abad-
Mas, Luis; Ruiz-Andres, Rosalia; Moreno-Madrid, Francisca et al. (2013).
�Psychopedagogical intervention in attention deficit hyperactivity disorder.�
Revista de Neurolog�a, Volumen:57, Suplemento:1 P�ginas: S193-S203.

Pautas para el manejo de la inquietud motora en la escuela. Se debe:91?

Validar al alumno/a m�s all� de esta caracter�stica.


Alternar el trabajo que debe realizar en el pupitre con otras actividades que le
permitan levantarse y moverse un poco.
Ayudarles a destacar en aquello que saben hacer bien.
Transmitir calma: hablar despacio, suave, contacto f�sico, etc.
Hacerle tomar conciencia de sus dificultades para estar sentado.
No privarlos del recreo o la actividad f�sica.92?
En cuanto a los profesores, deben de tener:93?

Una actitud positiva


Una capacidad para solucionar los problemas de forma organizada
Saber que el alumno no se comporta de esa forma porque quiere sino por su trastorno
Asegurar una estructura del aula,
Proporcionar instrucciones breves y simples
Llevar a cabo las adaptaciones metodolog�as que el alumno necesite (sentarlo a su
lado por ejemplo).
Tener informaci�n y conocimiento acerca del TDAH
Tecnolog�a Educativa para tratar con alumnado TDAH
Los estudiantes con TDAH presentan como caracter�stica principal, en el �mbito
educativo, tener diferentes ritmos de trabajo y concentraci�n. Por ello la
inclusi�n de las TIC puede resultar clave para aumentar la participaci�n, la
autonom�a, la motivaci�n y la capacidad de autoregulaci�n de los estudiantes con
TDAH.

Las principales herramientas TIC para trabajar con alumnado TDAH son las
siguientes:

Cerebriti Edu: es una plataforma que sirve para introducir la gamificaci�n en el


aula ofreciendo una gran variedad de juegos clasificados por tem�ticas y niveles.
El objetivo �ltimo de esta iniciativa es incrementar la atenci�n, la motivaci�n y
la interacci�n del alumnado. A pesar de que estos juegos sirven para trabajar con
todo el alumnado, son especialmente efectivos con el alumnado TDAH, ya que hacen
una gran labor ense��ndoles a estar motivados y concentrados en una tarea concreta
mientras est�n aprendiendo y divirti�ndose.
TDAH trainer: se trata de una aplicaci�n cuyo objetivo es mejorar la atenci�n, el
c�lculo , la fluidez verbal y el razonamiento de las personas con TDAH. Existen dos
modalidades de esta aplicaci�n, TDAH Kids Trainer, para ni�os y TDAH Adult Trainer,
dirigida al p�blico adulto. En ambos casos se trata de una herramienta de
entrenamiento cognitivo para mejorar la atenci�n, el c�lculo, el control
inhibitorio, la fluidez verbal, la coordinaci�n visomotora y el razonamiento
perceptivo. En el caso de la aplicaci�n para ni�os, �stos realizan un entrenamiento
personalizado seg�n sus necesidades individuales teniendo la sensaci�n de que
realmente est�n jugando. El entrenamiento para adultos consiste en la realizaci�n
de tareas y ejercicios cognitivos diarios de 10 minutos, mediante los cuales se
pretende mejorar la atenci�n, la memoria, el c�lculo, el razonamiento y la
coordinaci�n visomotora. Con �ste m�todo se pretende que el usuario mantenga un
nivel de motivaci�n elevado que permita mantener la constancia para llevar a cabo
las actividades propuestas.
IRewartChart: es una aplicaci�n para crear tablas de tareas con las que el usuario
puede comprobar qu� tareas ha de llevar a cabo, cu�ntas ha realizado y cu�ntas le
quedan por hacer. Eta aplicaci�n es de gran utilidad para personas con TDAH porque
les ayuda a organizarse de la mejor manera posible y motivarse viendo como cumplen
sus objetivos.
Siluetas OA: se trata de una aplicaci�n que pretende mejorar la atenci�n, memoria y
capacidad de observaci�n del alumnado con TDAH mediante el reconocimiento de
siluetas. Consta de un abanico de siluetas organizado en 50 niveles, cada uno de
ellos dividido en 5 fases, donde el usuario deber� identificar y seleccionar la
imagen igual al modelo.
Alex aprende a ordenar: es una aplicaci�n dise�ada por un equipo de psic�logos,
pedagogos y padres con el fin de conseguir metas b�sicas para la autonom�a y
desarrollo de los ni�os con TDAH. Por lo tanto el el objetivo es trabajar la
atenci�n y la capacidad de concentraci�n del usuario. La aplicaci�n ofrece cuatro
niveles de dificultad para adaptarse a los distintos ritmos de aprendizaje de los
usuarios.
Stop, Breathe, Think: se trata de una aplicaci�n para la autorregulaci�n de los
sentimientos y emociones en la que los usuarios mediante la selecci�n de im�genes
registran en cada momento c�mo se sienten. La aplicaci�n, con el registro de dicha
selecci�n, comunica a los usuarios su estado de �nimo y cu�n de clamados se
encuentran en diferentes momentos del d�a para que �stos puedan regular su
conducta.
TwisTouch (iOS): es una aplicaci�n para mejorar la concentraci�n, la coordinaci�n,
la atenci�n y la rapidez. Consiste en que el usuario debe llevar cada "fuego" con
su color y como premisa propone utilizar un dedo diferente para cada color.
Memory Trainer: se trata de una aplicaci�n para android que tiene como objetivo
mejorar la memoria visual, auditiva y espacial mediante la realizaci�n de
actividades o juegos. Tiene cuatro tipos de ejercicios distintos, el TileFlip que
consiste en fijarse en im�genes presentadas en distintos sentidos y luego
identificar cu�l de ellas es la que no hab�a aparecido en la secuencia; Numberz que
consiste en memorizar de una lista de contactos los n�meros de tel�fono
correspondientes a unos nombres; Sequencer, que te muestra en la pantalla una
secuencia de colores o s�mbolos y despu�s te pide que la reproduzcas, y To-DoKu, en
el que nos muestran una lista de tareas y luego hacen una pregunta sobre alguna de
ellas.
Move the box: es una aplicaci�n para Android que se basa en la superposici�n y
colocaci�n de cajas para mejorar el razonamiento espacial, las estrategias y la
anticipaci�n. Presenta diversos niveles a medida que el usuario avanza en el juego.
Precauciones
Evitar el sobrediagn�stico y el sobretratamiento del trastorno por d�ficit de
atenci�n con hiperactividad (TDAH).94?
No confundir este trastorno con otros como los trastornos del espectro autista, por
ejemplo.
Pron�stico
Seg�n los conceptos actuales, hasta un 60 % de los ni�os afectados manifestar� el
trastorno en su vida adulta.11? Los s�ntomas var�an en las distintas etapas del
desarrollo.9?

Al observar la evoluci�n a lo largo del tiempo, se aprecia que lo primero que


disminuye son los s�ntomas de la hiperactividad. El 80 % de los pacientes dejan de
ser hiperactivos al llegar a los 12 a 14 a�os. Por esta raz�n, en �pocas pasadas
los pediatras afirmaban equivocadamente que hab�a que esperar hasta la pubertad, ya
que despu�s �se le iba a pasar�. Habitualmente, la impulsividad persiste durante
m�s tiempo, aunque puede ir atenu�ndose con los a�os. En cambio, la inatenci�n
suele ser muy persistente.9?

Los s�ntomas nucleares del trastorno adem�s pueden llevar a otro tipo de
consecuencias de car�cter secundario: el TDAH se ha asociado con un riesgo mayor de
lesiones no intencionales (fracturas,heridas, quemaduras, etc.),81? y mayor
mortalidad.95?

Determinados factores condicionan una mala evoluci�n del TDAH en el ni�o:70?

Inteligencia l�mite o discapacidad intelectual.


Un cuadro de TDAH con sintomatolog�a grave.
Presencia de otros trastornos de la conducta o de dificultades espec�ficas del
aprendizaje.
Demora en concretar el diagn�stico de TDAH.
Mala aceptaci�n del TDAH por parte de los padres, el colegio o el entorno social.
Diagn�sticos err�neos.
Retraso en el comienzo del tratamiento farmacol�gico.
Tratamiento farmacol�gico incorrecto o inadecuado.
Bajo nivel educativo y socioecon�mico de la familia.
Pol�ticas p�blicas
Bandera de Espa�a Espa�a: desde el 28 de noviembre de 2013, el TDAH (Trastorno por
d�ficit de atenci�n e hiperactividad) qued� reconocido en la LOMCE (Ley org�nica
para la mejora de la calidad educativa) como necesidad espec�fica de apoyo
educativo. Este ley contempla un mayor apoyo educativo a las personas con TDAH en
las deber�n adoptar las medidas oportunas, tanto organizativas como curriculares,
para que los alumnos que presenten necesidad espec�fica de apoyo educativo alcancen
los objetivos propuestos en cada uno de los cursos escolares, independientemente de
las dificultades que presenten.96?
Bandera de Colombia Colombia: el senador colombiano Andr�s Garc�a Zuccardi y el
representante a la C�mara Jorge Tamayo desde el 2017 lideran el proyecto de � ley
de Inclusi�n Educativa para las personas con Dislexia, Trastorno por D�ficit de
Atenci�n con Hiperactividad �TDAH- y otras dificultades de Aprendizaje� en
Colombia. En este proyecto ley se contempla que las personas con TDAH tengan un
mayor apoyo educativo dirigido para sus necesidades especiales, una mayor
protecci�n del Estado, se evite la deserci�n y el fracaso escolar y evitar las
conductas de bullying que pueden sufrir las personas TDAH.97?
Bandera de Argentina Argentina: la Fundaci�n Por un Ma�ana Mejor Salta, ha lanzado
varias campa�as con el objetivo de juntar firmas para que el Congreso de la Naci�n
Argentina apruebe la ley del Trastorno D�ficit de Atenci�n e Hiperactividad
(TDAH).98?
V�ase tambi�n
Teor�a del granjero y el cazador
Trastornos neurol�gicos relacionados con el gluten
S�ndrome de Tourette
Bibliograf�a
Abad-Mas, Luis; Ruiz-Andres, Rosalia; Moreno-Madrid, Francisca; et �l. (2013).
Psychopedagogical intervention in attention deficit hyperactivity disorder. REVISTA
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df.