PERMOHONAN CLINICAL PRIVILAGE

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Undata
Di
Palu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SULDIAH, Sp.A

Tanggal Lahir : 17 MARET 1961
Alamat : Jl. RAJAMOILI NO. 17B
SMF : Anak
Ijazah spesialis yang saya miliki : DOKTER ANAK
Sertifikat kompetensi yang saya miliki: _______________________________________________

Mengajukan permohonan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Undata untuk memperoleh
clinical privilege dalam bidang ANAK. Adapun daftar kewenangan klinis yang saya ajukan
sebagaimana terlampir dibawah ini. Data untuk melengkapi permohonan saya ini adalah sebagai
berikut:

I. Ijazah dan sertifikat kompetensi

NAMA INSTITUSI
NO TANGGAL
IJAZAH/SERTIFIKAT YANG MENGELUARKAN
KOMPETENSI IJAZAH PENGELUARAN
IJAZAH/SERTIFIKAT

1 DOKTER UMUM UNIVESITAS SAM 27 AGUSTUS 1993

RATULANGI

2 DOKTER SPESIALIS UNIVESITAS SAM 15 NOPEMBER 2005

RATULANGI

3
 II. Clinical Privilege dalam bidang ANAK yang saya ajukan adalah sebagai berikut.

NO JENIS TINDAKAN BIDANG ANAK DIMINTAKAN DISETUJUI

1 Respirologi
2 Kardiologi
3 Tumbuh kembang Pediatri sosial
4 Infeksi dan penyakit tropik
5 Neurologi
6 Perinatologi
7 Gawat darurat
8 Alergi Imunologi
9 Hematologi-onkologi
10 Nutrisi & Penyakit metabolik
11 Endoktrinologi
12 Nefrologi
13 Gastrohepatologi
14 Pencitraan
15 Alat nebulisasi
16 EKG anak
17 Terapi bermain aktif
18 Lab sederhana
19 CPAP
20 Ventilator Mekanik
21 Fungsi Lumbal
Ket: *) Berilah tanda centang (√)
Saya dengan sejujurnya menyatakan bahwa saya sudah menjalani pelatihan, memiliki kemampuan,
pengalaman, dan kompetensi terkini sesuai dengan standar pelayanan Kolegium ANAK, untuk
kewenangan klinis yang saya minta. Saya akan melaksanakan praktek kedokteran dalam batas dan
lingkupan kewenangan klinis.
Demikianlah daftar kewenangan klinis yang saya ajukan untuk diproses dan dan dapat diterbitkan
Surat Penugasan (Clinical Appoinment).

Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Palu, 2015

(dr. SULDIAH, Sp.A)

Nip. 196103171988032003
Diketahui dan disetujui oleh :
Kepala SMF Ketua Komite Medik

( ) (Dr. Faridnan, Sp.An)

(NIP. 196606151998031003)