You are on page 1of 1

RESEP BPJS

Identitas Pasien
No. MR : Tgl. Lahir : Umur:
Nama : Jenis kelamin :
Bin / Binti : BB / TB :
No. BPJS : Alamat & no. HP:
No. SEP : Riwayat Alergi :
R/ Murung Pudak,...............................20......

Tanda Tangan Dokter Penulis/


Dokter Penanggung Jawab

( ...........................................)
Obat Tidak Boleh diganti tanpa Persetujuan Dokter *sesuai specimen
No. Telaah Resep Y T Tindak Lanjut Paraf
1 Kejelasan Tulisan Resep
2 Kelengkapan Administrasi Resep
3 Kesesuaian Persyaratan Farmasetis
4 Kesesuaian Persyaratan Klinis
Variasi
Duplikasi
Interaksi Obat
Kontraindikasi
No. Telaah Obat Y T Tindak Lanjut Paraf
1 Tepat Pasien
2 Tepat Obat
3 Tepat Dosis
4 Tepat Rute
5 Tepat Waktu
Nama Petugas NILAI TAGIHAN :
Penerima Resep : Penerima Obat
Pengentrian Resep : Nama :
Penyiapan : TTD :
Pengecekan :
Penyerahan dan :
Informasi Obat