PPS Kirim KARS

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI
APK
APK ( Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan )
STANDAR NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP
Skrining di lakukan pada kontak Skrining melalui kriteria triase, evaluasi

1 pertama di dalam atau di luar RS visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik atau hasil pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik dan
APK.1. diagnostik imaging sblmnya
Membuat protap pelayanan medis

2 Berdasarkan hasil skrining di tentukan sesuai misi RS, mempersiapkan SDM
apakah kebutuhan pasien sesuai dg misi sesuai misi RS
dan sumber daya RS
Membuat protap pelayanan medis

3 Ada suatu proses utk melengkapi hasil sesuai misi RS, mempersiapkan SDM
tes disgnostik dan tanggung jawab utk sesuai misi RS
menetapkan apakah pasien di terima, di
pindahkan / transfer atau dirujuk.
Membuat instruksi kepada dokter

Ada kebijakan yg menetapkan bahwa triase utk melakukan pemeriksaan fisik
4
skrining dan tes diagnosa yg mana diagnostik& laboratorium standar pada
merupakan standar sebelum setiap pasien masuk RS
penerimaan pasien
Pasien tidak di rawat, dipindahkan atau

di rujuk sebelum memperoleh hasil tes Melakukan observasi pasien sebelum di
5 yg dibutuhkan tersedia. tegakkan diagnostik pasti.
1 Ada proses untuk menahan pasien Membuat protap indikasi pasien

APK.1.1 observasi observasi
Pasien di observasi di IGD/ ruang

2 Ada proses penanganan pasien bila observasi, selama menunggu
tidak tersedia tempat tidur pada unit yg mendapatkan ruang perawatan.
di tuju maupun diseluruh RS
1 Rumah Sakit menggunakan proses dokter triase menegakkan diagnostik

triase berbasis bukti untuk kegawat daruratan berdasar fisik
memprioritaskan pasien sesuai dg diagnostik, penemuan hasil Lab dan
APK.1.1.1 kegawatannya. alat penunjang diagnostik lainnya.
2 Staf di latih menggunakan kriteria ini Adanya pelatihan utk semua staf medis
triase
1 Ada pemeriksaan skrining utk
membantu staf mengetahui kebutuhan Checklist pemeriksaan fisik diagnostik,
APK.1.1.2 pasien Lab & penunjang diagnostik.
Jenis pelayanan berdasarkan pada hasil

2 Pemilihan jenis pelayanan atau unit pemeriksaan / skrining pd triase.
pelayanan sesuai kebutuhan berdasar
atas hasil pemeriksaan skrining.
Kebutuhan pasien yg berkenaan dg Penanganan dilakukan secara

3 pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, menyeluruh, meliputi aspek : preventi,
dan paliatif di prioritaskan. kuratif, rehabilitatif dan paliatif.
Pasien rawat inap dan pasien rawat

jalan di berikan informasi apabila akan Membuat daftar & jadwal pelayanan,
1 terjadi penundaan pelayanan atau pemberian jadwal pemberian obat.
pengobatan. Menginformasikan jika terdapat
APK.1.1.3 perubahan jadwal pelayanan.
Pasien diberi informasi alasan Segera informasikan jika terjadi

2 penundaan atau menunggu dan perubahan jadwal sebelum terjadi
memberikan informasi tentang penundaan.
alternatif yg tersedia sesuai dgn
keperluan klinik mereka.
Informasi di dokumentasikan di dlm Rekam medis menyediaan form yg
3 Rekam Medis. lengkap
Kebijakan dan prosedur tertulis Buat kebijakan / SK direktur medis yg

4 mendukung pelaksanaan secara menetapkan jadwal pelayanan
konsisten.
1 Prosedur ini telah dilaksanakan. Lakukan sosialisasi secara kontinyu
APK.1.3
Rumah Sakit telah menetapkan kriteria Tinjau ulang penetapan prosedur

1 pasien masuk atau pindah dari
masuk atau pindah dari pelayanan pelayanan intensif.
intensif dan atau pelayanan khusus
termasuk penelitian dan program sesuai
APK.1.4 dg kebutuhan pasien.
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. Tinjau ulang kriteria berdasar fisiologi
Staf yg tepat diikut sertakan dlm Menunjuk staf yg kompeten dlm rangka
3 pengembangan kriteria. pengembangan kriteria
Tingkatkan pemahaman ttg

4
Staf di latih utk melaksanakan kriteria pelaksanaan kriteria
Lakukan prosedur pelayanan sesuai
Rekam Medis pasien yg di terima masuk kriteria, dan dokumentasikan bukti -
5 ke unit yg menyediakan pelayanan bukti yg memenuhi kriteria pasien
spesialitis atau intensif berisi bukti - diterima masuk unit pelayanan intensif
bukti yg memenuhi kriteria yg tepat utk
pelayanan yg di butuhkan.
Rekam Medis pasien yg di pindahkan Lakukan prosedur pelayanan sesuai

atau keluar dari unit yg menyediakan kriteria, dan dokumentasikan bukti -
6 pelayanan intensif/ spesialistik berisi bukti yg memenuhi kriteria pasien
bukti-bukti bahwa pasien tidak keluar unit pelayanan intensif
memenuhi kriteria yg berada di unit
tersebut
Pimpinan pelayanan menetapkan Tinjau ulang penetapan desain proses

desain dan melaksanakan proses yg
1 mendukung kontinuitas pelayanan dan kontinuitas pelayanan dan koordinasi
pelayanan sesuai kriteria.
koordinasi pelayanan yg meliputi semua
yg tercantum dlm maksud dan tujuan di
APK.2. atas.
Tinjau ulang Kriteria dan kebijakan tata

2 Kriteria dan kebijakan yg telah di cara transfer pasien di RS
tetapkan menetukan tata cara transfer
pasien yg tepat di RS
Kesinambungan dan koordinasi terbukti Tinjau ulang proses koordiinasi secara

3 terlaksana yg meliputi seluruh fase terus menerus dari tiap- tiap fase
pelayanan pasien. pelayanan pasien
Staf yg bertanggung jawab utk Tingkatkan koordinasi dg unit terkait yg

koordinasi pelayanan selama pasien bertanggung jawab dlm menjalankan
1 dirawat di ketahui dan tersedia dlm fase asuhan rawat inap selama pasien
seluruh fase asuhan rawat inap di rawat
APK.2.1
Staf tsb kompeten menerima tanggung Tinjau ulang proses penunjukan staf yg
2 jawab utk melaksanakan pelayanan menerima tanggung jawab utk
pasien. melaksanakan pelayanan pasien
Staf melengkapi dokumen rencana Tinjau ulang kelengkapan dokumen

3 pelayanan pasien di dalam status. rencana pasien di dlm status.
Tingkatkan pemahaman staf dlm

Perpindahan tanggung jawab pelayanan kebijakan yg menetapkan perpindahan
4 pasien dari satu individu ke individu yg tanggung jawab pelayanan pasien dari
lain dijabarkan dlm kebijakan RS satu individu ke individu lainnya.
Tinjau ulang prosedur perencanaan
1 Apabila diperlukan, perencanaan utk merujuk dan memulangkan pasien dpt
merujuk dan memulangkan pasien di proses lbh awal.
dapat di proses lebih awal dan apabila
APK.3. perlu mengikut sertakan keluarga.
Lakukan analisa utk rencana

Rencana pemulangan pasien pemulangan pasien dg
mempertimbangkan pelayanan
1 mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
medis. medis.
APK.3.1.
Tinjau ulang prosedur proses rujukan

1 Proses rujukan menunjuk orang/ siapa siapa yg bertanggung jawab dan
yg bertanggung jawab selama proses peralatan yg di butuhkan selama
rujukan serta perbekalan dan peralatan transportasi.
APK.4. apa yg di butuhkan selama transportasi.
Lakukan komunikasi dg RS penerima

1 Rumah Sakit yg merujuk menentukan utk memastikan kebutuhan pasien yg di
bahwa RS penerima dapat menyediakan rujuk
APK.4.1. kebutuhan pasien yg akan di rujuk.
Tinjau ulang draft kerjasama dg RS

penerima rujukan, khususnya thd
2
Kerjasama yg resmi atau tidak resmi di pasien yg sering di rujuk ke RS
buat dg RS penerima terutama apabila penerima.
pasien sering di rujuk ke RS penerima.
Lakukan monitoring selama proses
1 Selama proses rujukan secara langsung rujukan secara langsung ke semua
APK.4.3. semua pasien selalu dimonitor pasien.
Kompetensi staf yg melakukan monitor Tingkatkan pemahaman staf yg

2 melakukan monitor sesuai kondisi
sesuai dg kondisi pasien. pasien.
Lakukan evaluasi komponen penilaian

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan thd kebutuhan transportasi apabila
1 transportasi apabila pasien dirujuk ke pasien di rujuk ke penyedia pelayanan
pusat pelayanan yg lain, ditransfer ke lainnya.
penyedia pelayanan yg lain atau siap
pulang dari rawat inap atau kunjungan
APK.5. rawat jalan.
Transportasi disediakan atau di atur Lakukan prosedur transportasi yg diatur

2 sesuai dgn kebutuhan dan status sesuai dg kebutuhan & status pasien.
pasien.
Tinjau ulang utk kelengkapan

Kendaraan transportasi milik RS kendaraan transportasi RS yg
3
memenuhi hukum dan peraturan yg memenuhi hukum & peraturan yg
berlaku berkenaan dg pengoperasian, berlaku.
kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
Kendaraan milik RS mrp aset/ inventaris
4 Pelayanan transportasi dg kontrak RS
disesuaikan dg kebutuhan RS dalam hal
kualitas dan keamanan transportasi.
Tinjau ulang kelengkapan peralatan yg

Semua kendaraan yg dipergunakan utk memadai, perbekalan dan
5 transportasi, baik kontrak maupun milik medikametosa sesuai dg kebutuhan
RS, dilengkapi dg peralatan yg memadai, pasien yg di bawa.
pembekalan dan medikametosa sesuai
dg kebutuhan pasien yg di bawa.
Ada proses utk memonitor kualitas dan Buat daftar monitor penilaian thd
keamanan transportasi yg di sediakan kualitas dan keamanan transportasi yg
6 atau di kelola RS, termasuk proses disediakan / dikelola RS.
menanggapi keluhan.
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
Meningkatkan kualitas & keakuratan

triase. Membuat network dgn Melakukan pendataan/ pencatatan Okt' 17
pelayanan kesehatan diluar RS / lengkap pasien berdasar triase
perujuk
Sosialisasi dan evaluasi terus Buku standar pelayanan medis, dan

menerus ke semua staf medis utk Okt' 17
Protap pelayanan medis
memastikan protab di jalankan dg
benar.
Melengkapi alat2 penunjang Tersedia alat penunjang dignostik dan

diagnostik, meningkatkan kemampuan laboratoriun yg memadai yg Okt' 17
kemampuan laboratorium. sesuai misi RS
Evaluasi secara berkala utk instuksi yg Dilakukan pemeriksaan fisik diagnostik &
laboratorium standar pada setiap pasien Okt' 17
di berikan sblmnya masuk melalui triase
Membuat protap observasi pasien,

mempersiapkan ruang / bed utk Adanya protap observasi pasien Okt' 17
observasi
Sosialisasi protap, melakukan observasi

Melakukan observasi pasien sesuai Okt' 17
tidak lebih dari 24 jam
dg kebutuhan dan indikasi.
Pasien yg blm mendapatkan ruang
Mengadakan ruang observasi yg perawatan tetap mendapatkan Okt' 17
memadai di ruang IGD penanganan yg memadai di ruang
observasi.
Pencatatan laporan secara rutin, tersedia

alat penunjang dignostik standar di triase Okt' 17
Pencatatan laporan yg lengkap pada / IGD
proses triase, Pelayanan Lab & alat
penunjang yg memadai.
Evaluasi utk hasil pelatihan yg telah Adanya staf yg telah terlatih. Okt' 17
di laksanakan
Semua staf triase telah menggunakan
checklist skrining. Checklist di Okt' 17
pergunakan sbg dasar penegakkan
Evaluasi thd kelengkapan pengisian diagnostik
checklist skrining.
Evaluasi thd kelengkapan pengisian

Checklist pemeriksaan fisik Okt' 17
checklist skrining.
diagnostik, Lab & penunjang
diagnostik.
Terlaksanakan pelayanan imunisasi,

Memberikan pelayanan prvenetif program penyuluhan kesehatan, Okt' 17
melalui imunisasi dan edukasi,
Melakukan pengobatan yg sesuai dg tersedianya obat2an sesuai kebutuhan.
diagnostik, melakukan upaya2
pemuliahan pasien
Mereview ulang daftar & jadwal Semua staf telah menjalankan pelayanan Okt' 17
pelayanan, pemberian obat dan sesuai jadwal/ on schedule.
memberikan keterangan thd alasan
penundaan pelayanan.
Tersedia jadwal pelayanan, tidak

Mengupayakan melakukan pelayanan terdapat komplain pasien thd jadwal Okt' 17
sesuai jadwal. pelayanan krn ada informasi
sebelumnya.
Evaluasi kelengkapan pengisian Data Rekam medis yg lengkap, rapi dan Okt' 17
Rekam medis secara kontinyu informatif
Sosialisasikan kebijakan / SK yg Semua staf terkait konsen dan patuh Okt' 17

mengatur jadwal pelayanan melaksanakan kebijakan yg dibuat.
Semua petugas terkait mematuhi

Sosialisasi ke semua staf terkait Okt' 17
prosedur yg berlaku.
Sosialisasi cheklist ketetapan kriteria Semua petugas terkait melakukan

pelayanan intensif sesuai kebutuhan cheklist sesuai prosedur Okt' 17
pasien
Evaluasi dan monitoring dg benar & Semua petugas terkait melakukan Okt' 17
tepat kriteria berdasar fisiologi
Memastikan staf yg di tunjuk melakukan Okt' 17

Fol up & evaluasi thd staf yg di tunjuk pengembangan kriteria
utk pengembangan kriteria
Semua staf konsisten utk melaksanakan Okt' 17
Staf melakukan sosialisasi kriteria kriteria
Sosialisasikan prosedur pelayanan Semua petugas checklist kriteria & Okt' 17
sesuai kriteria yg di tetapkan prosedur pelayanan
Sosialisasikan prosedur pelayanan Semua petugas checklist kriteria & Okt' 17

sesuai kriteria yg di tetapkan prosedur pelayanan
Pimpinan pelayanan melakukan

sosialisasi penetapan desain utk penetapan desain dan melaksanakan
proses kontinuitas pelayanan dan Okt' 17
proses kontinoitas dan koordinasi
koordinasi pelayanan sesuai kriteria. pelayanan secara konsisten
Semua petugas terkait melaksanakan

Sosialisasi kriteria & kebijakan yg kriteria dan kebijakan tata cara transfer Okt' 17
telah di susun pasien yg telah di tetapkan
Sosialisasikan fase awal smp dgn fase Semua staf mematuhi dan menjalankan Okt' 17
akhir pelayanan pasien sesuai kriteria proses fase awal s/d fase akhir pelayanan
pasien
Semua staf terkait menjalankan fase

Sosialisasi fase - fase asuhan rawat asuhan rawat inap thd pasien yg di rawat Okt' 17
inap utk acuan perawatan pasien di RS
Memastikan bahwa pelayanan pasien

Evaluasi staf terkait yg bertanggung telah berjalan dg baik dari hasil Okt' 17
jawab thd proses pelayanan pasien dokumentasi staf terkait
Checklist dilakukan oleh petugas secara

Sosialisasi ke semua staf terkait Okt' 17
tepat.
Sosialisasi pelaksanaan kebijakan Staf terkait melaksanakan kebijakan

perpindahan tanggung jawab perpindahan tanggung jawab pelayanan Okt' 17
pelayanan pasien dari satu individu pasien
ke individu lainnya.
Sosialisasi pelaksanaan prosedur
perencanaan merujuk dan Seluruh petugas melaksanakan prosedur Okt' 17
memulangkan pasien dpt diproses merujuk & memulangkan pasien.
lbh awal dan mengikutsertakan
keluarga.
Monitoring dan evaluasi thd rencana petugas melaksanakan Checklist formulir

pemulangan pasien dan kelanjutan rencanakan pemulangan pasien dan Okt' 17
pelayanan medis. kelanjutan pelayanan medis.
Sosialisasi SPO proses rujukan siapa Petugas terkait melaksanakan prosedur

yg bertanggung jawab dan checklist rujukan kepada yg bertanggung jawab Okt' 17
peralatan yg di butuhkan selama dan melakukan cheklist peralatan
transportasi. perbekalan selama transportasi.
Seluruh staf melakukan prosedur

Komunikasi di lakukan oleh petugas komunikasi dg RS penerima sblm Okt' 17
terkait. merujuk pasien.
Petugas terkait melaksanakan monitoring

Monitoring pelaksanaan kerjasama pelaksanaan kerjasama dg RS Penerima Okt' 17
dr RS penerima rujukan, Khususnya rujukan, khususnya pasien yg sering di
pasien yg di rujuk ke RS penerima rujuk ke RS penerima
Sosialisasi utk memonitor selama Petugas terkait melaksanakan monitoring

proses rujukan secara langsung selama proses rujukan secara langsung Okt' 17
semua pasien. ke semua pasien.
Pelatihan secara rutin terkait Staf terkait memahami dan mempu

pemahaman staf yg melakukan melakukan monitor sesuai kondisi
monitor sesuai kondisi pasien. pasien.
Sosialisasi cheklist komponen

penilaian thd kebutuhan transportasi Checklist dilakukan oleh petugas secara Okt' 17
berkala.
yg dilakukan petugas terkait.
Sosialisasi prosedur transportasi yg di Prosedur transportasi yg diatur sesuai

atur sesuai kebutuhan & status kebutuhan & status pasien yg di lakukan Okt' 17
pasien. oleh petugas terkait.
Lakukan checklist secara berkala thd Checklist dilakukan oleh petugas terkait. Okt' 17
kelengkapan kendaraan RS
berkenaan dg pengoperasian, kondisi
dan pemeliharaan kendaraan
Kendaraan milik RS mrp aset / Kendaraan milik RS mrp aset/ inventaris Okt' 17
inventaris RS RS
Sosialisasi checklist daftar Checklist di lakukan oleh petugas terkait Okt' 17

kelengkapan spesifikasi ambulans. secara berkala.
Pelaksanaan monitor penilaian thd Monitoring penilaian kualitas &

kualitas & keamanan transportasi keamanan transportasi di lakukan secara Okt' 17
pada petugas ambulans berkala
PIC KETERANGAN
dokter triase
Check list
staf medis / komite

medis
direktur medis
dokter triase
kepala ruang IGD
dokter triase
dokter triase
dokter triase
dokter triase
dokter triase
dokter triase
SMF
kepala ruang
Resepsionist & kepala

ruang
Kepala Rekam Medik
Rekam Medis
Rekam Medis
SMF
SMF
Ka SMF
SMF
SMF
SMF
direktur medis
SMF
SMF
Kepala Keperawatan
Ka SMF
DPJP
DPJP
DPJP
DPJP
DPJP
Kepala Ruang
direktur medik
Petugas pendamping
direktur medik
DPJP
DPJP
direktur medik
Petugas Ambulans
DPJP
MPO
MPO ( Manajemen dan Penggunaan Obat )
Tinjau ulang dan buat kebijakan atau

dokumen perencanaan utk
1 Ada perencanaan atau kebijakan atau mengidentifikasi & pengelolaan
dokumen lain yg mengidentifikasi penggunaan obat yg dikelola secara
bagaimana penggunaan obat diorganisir terorganisir.
MPO.1. dan dikelola di seluruh RS
Laksanakan kebijakan mengarahkan

Kebijakan mengarahkan semua tahapan semua tahapan manajemen &
2 manajemen obat dan penggunaan obat penggunaan obat dlm RS dan
dalam RS dokumentasikan .
Sekurang- kurangnya ada satu review Lakukan sosialisasi ulang pelaksanaan

3 atas sistem manajemen obat dan di review atas sistem manajemen obat
dokumentasikan selama 12 bulan
terakhir.
Pelayanan farmasi dan penggunaan Laksanakan pelayanan farmasi dan

4 obat sesuai dg Undang-Undang dan penggunaan obat sesuai undang -
Peraturan yg berlaku. undang/ peraturan yg berlaku.
Sumber informasi obat yg tepat selalu Tingkatkan pengetahuan ttg informasi

5 tersedia bagi semua yg terlibat dlm obat yg tepat bagi semua yg terlibat
penggunaan obat. dlm penggunaan obat.
Petugas tsb memberikan supervisi thd Lakukan review checklist supervisi dlm
1 proses yg diuraikan dlm MPO.2 sampai tiap tahapan proses yg di uraikan dlm
dengan MPO.5 MPO.2 s/d MPO.5. dan evaluasi.
MPO.1.1.
Suatu proses kolaboratif digunakan utk Tinjau ulang daftar pemilihan obat shg
1 mengembangkan daftar tsb ( kecuali proses kolaboratif memberikan nilai
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas efisiensi
MPO.2. di luar RS )
Ada metode untuk mengawasi Tinjau ulang prosedur SPO pengawasan

1 penggunaan obat dalam RS obat dlm RS
MPO.2.1.
Keputusan utk menambah atau Lakukan penetapan kriteria

2 mengurangi obat dari daftar dipandu dg penggunaan obat diluar dari daftar yg
kriteria. sdh ditentukan.
Bila ada obat baru ditambahkan dlm Tinjau ulang mekanisme penambahan
3
daftar, ada proses atau mekanisme utk obat baru yg belum masuk daftar obat.
memonitor bagaimana obat di gunakan
dan KTD yg tidak diantisipasi.
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya Buat kebijakan sekurang-kurangnya

4 setahun sekali berdasarkan atas setahun sekali utk evaluasi daftar
informasi ttg safety dan efektifitas. informasi safety & efektifitas.
Tinjau ulang tempat penyimpanan obat

Obat disimpan dlm kondisi yg sesuai yg benar yang telah disesuaikan dg
1 bagi stabilitas produk stabilitas produk. Perhatikan suhu
disekeliling sesuai yg telah ditetapkan.
MPO.3.
Seluruh tempat penyimpanan obat Tinjau ulang tempat penyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai yg benar yang telah disesuaikan dg
2 kebijakan RS utk memastikan obat stabilitas produk. Perhatikan suhu
disimpan secara benar. disekeliling sesuai yg telah ditetapkan.
Kebijakan RS menjabarkan cara Sosialisasi kebijakan RS dlm

3 identifikasi dan penyimpanan obat yg di mengidentifikasi & penyimpanan obat
bawa oleh pasien. yg dibawa oleh pasien.

1 penyimpanan yg tepat bagi produk mengidentifikasi & penyimpanan
nutrisi produk nutrisi yg dibawa oleh pasien.
MPO.3.1.

2 penyimpanan obat radioaktif, untuk mengidentifikasi & penyimpanan obat
keperluan investigasi dan sejenisnya. radioaktif yg dibawa oleh pasien.
Sosialisasi kebijakan RS dlm

Kebijakan RS menjabarkan cara obat
3 mengidentifikasi & penyimpanan obat
sample di simpan dan di kendalikan. sample yg dibawa oleh pasien.
Tinjau ulang kebijakan RS terkait
Semua penyimpanan sesuai dg
4 prosedur penyimpanan obat. Dan
kebijakan Rumah Sakit. didokumentasikan.
Obat emergency di monitor dan di ganti Buat checklist obat emergency dan
1 secara tepat waktu sesuai kebijakan RS monitoring keluar masuk sesuai
setelah di gunakan atau bila kadaluarsa kebijakan yg berlaku.
MPO.3.2. atau rusak.
Buat prosedur SPO utk penarikan obat

1 Ada sistem penarikan obat. sesuai kebijakan RS
MPO.3.3.
Kebijakan dan prosedur di RS

mengarahkan peresepan, pemesanan Tinjau ulang kebijakan prosedur SPO
1 dan pencatatan obat yg aman di Rumah pencatatan obatpemesanan
utk peresepan, dan
yg aman di RS
Sakit.
MPO.4.
Kebijakan dan prosedur mengatur Buat Prosedur kebijakan SPO utk

2 tindakan yg terkait dg penulisan resep melakukan tindakan terkait penulisan
dan pemesanan yg tidak terbaca. resep dan pemesanan yg tdk terbaca.
Adanya proses kerjasama utk Seharusnya kebijakan dan prosedur di

3 mengembangkan kebijakan dan implementasikan / dilaksanakan.
prosedur.
Review dan Pastikan staf kompeten utk

Staf yg terkait terlatih secara bener utk memahami dg benar terkait praktek2
4 praktek-praktek penulisan resep, penulisan resep, pemesanan dan
pemesanan dan pencatatan. pencatatan.
Rekam Medis pasien memuat daftar Tinjau ulang proses pencatatan daftar
obat yg sedang dipakai sebelum di obat yg digunakan dlm Rekam medis
5 rawat inap dan informasi ini tersedia di pasien dan monitoring serta
farmasi dan para praktisi pelayanan dokumentasikan sbg informasi kepada
kesehatan. para praktisi pelayanan kesehatan.
Pesanan obat atau penulisan resep yg Review kebijakan menjabarkan
akseptabel di jabarkan dan sekurang-
1 kurangnya elemen a) sampai dengan i) elemen2 pesanan obat atau penulisan
resep yg akseptabel
di atur dalam kebijakan.
MPO.4.1.
Tinjau ulang & Monitor secara teliti

Pesanan obat atau penulisan resep
2 pesanan obat atau penulisan resep
lengkap sesuai kebijakan Rumah Sakit. lengkap.
Petugas-petugas yg diijinkan utk Membuat daftar nama - nama petugas

menuliskan resep dan memesan obat yg diberi ijin utk menuliskan resep dan
1 dikenal oleh unit pelayanan farmasi memesan obat, spy termonitor oleh
atau orang lain yg mengeluarkan obat- unit pelayanan farmasi.
obat.
MPO.4.2.
Obat di persiapkan dan di salurkan dlm Identifikasi standar praktek bagi

1 area yg bersih dan aman dg peralatan lingkungan penyiapan & penyaluran
dan supplai yg memadai. obat yg aman & bersih
MPO.5.
Staf yg menyiapkan produk steril di latih Buat standar prosedur pelatihan/

2 pemahaman tehnik aseptik kepada
dlm hal teknik aseptik. semua staf yg terkait.
Terlepas dari adanya perkecualian yg di

tetapkan pada Maksud dan Tujuan, Laksanakan sosialisasi ulang, lakukan
1 setiap resep atau pesanan obat ditelaah monitoring dan evaluasi ketepatan
ketepatannya sebelum dilakukan penelaahan pesanan obat.
penyaluran dan pemberian serta
meliputi elemen a)sampai dengan g)
tsb dalam Maksud dan Tujuan. Jadi,
setiap resep atau pesanan obat di
MPO.5.1. evaluasi utk di telaah ketepatannya.
Tinjau ulang penerapan penulisan
Penelaahan di fasilitasi dg catatan
( profil ) dari semua pasien yg menerima catatan ( profil) pasien yg menerima
2 obat, shg memudahkan utk
obat. penelaahan. Dokumentasikan.
Bila di gunakan software komputer, utk Tinjau ulang pengoperasian Software

3 meng cross check obat, utk interaksi komputer, update secara berkala.
obat dan alergi, harus di update secara
berkala.
Ada proses utk menetapkan batasan, Tinjau ulang prosedur batasan

1 bila perlu, terhadap pemberian obat pemberian obat, monitor dan evaluasi
MPO.6. oleh petugas.
Kebijakan dan prosedur di Tinjau ulang pelaksanaan kebijakan dan

implementasikan utk mengatur prosedur yg mengatur ketersediaan &
1 ketersediaan dan penggunaan sample penggunaan sample obat,
obat. dokumentasikan.
MPO.6.2.
Efek pengobatan terhadap pasien Lakukan monitoring thd efek

1 dimonitor, termasuk efek yg tidak pengobatan pasien ( adverse effect).
diharapkan ( adverse Effect ) Dokumentasikan.
MPO.7.
Proses monitoring di lakukan secara Lakukan prosedur proses monitoring

2 kolaboratif. secara kolaboratif.
Rumah Sakit mempunyai kebijakan yg Buat kebijakan utk catat/ checklist dlm
mengidentifikasi efek yg tidak mengidentifikasikan efek yg tdk
3
diharapkan yg harus di catat dlm status diinginkan ( adverse effect ) dlm status
pasien dan yg harus di laporkan ke pasien. Dokumentasikan.
Rumah Sakit.
Efek yg tidak diharapkan di Buat kebijakan utk dokumentasikan

4 dokumentasikan dlm status pasien efek yg tdk diharapkan ( adverse effect )
sebagaimana diharuskan oleh kebijakan. dlm status pasien. Dokumentasikan.
Efek yg tidak di harapkan di laporkan Buat kebijakan utk penetapan termin/

5 dlm kerangka waktu yg di tetapkan oleh periode waktu pelaporan efek yg tdk
kebijakan. diharapkan.
Kesalahan obat dan KNC di tetapkan Evaluasi kesalahan obat dan KNC
1 melalui proses kerjasama. melalui proses kerjasama
MPO.7.1.
Kesalahan obat dan KNC di laporkan Buat kebijakan utk penetapan termin
2 tepat waktu mennggunakan prosedur waktu pelaporan kesalahan obat dan
baku. KNC
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC
Sosialisasi SPO kebijakan

perencanaan utk identifikasi Staf terkait melakukan Okt ' 17 Apoteker
& pengelolaan penggunaan perencanaan dg baik.
obat.
Petugas terkait
Sosialisasi checklist tahapan melaksanakan checklist
manajemen & penggunaan Okt ' 17 Apoteker
tahapan manajemen &
obat dlm RS penggunaan obat dlm RS.
Monitor dan kontrol secara Staf /petugas terkait sdh

berkala sistem manajemen evaluasi dan ter Okt ' 17 Apoteker
obat oleh staf terkait. dokumentasi.
Sosialisasikan pelayanan Staf terkait melakukan

farmasi & penggunaan obat Prosedur pelayanan farmasi
yg tepat sesuai undang - & penggunaan obat yg Okt ' 17 Tim Farmasi
undang / peraturan yg tepat sesuai UU &
berlaku. Peraturan yg berlaku.
Sosialisasi pengetahuan ttg Sumber informasi obat yg

informasi obat yg tepat tepat dilakukan petugas yg Okt ' 17 Tim Farmasi
kepada petugas terkait. kompeten.
Sosialisasi Checklist supervisi Petugas supervisi

dlm tiap tahapan uraian melakukan tahapan proses Okt ' 17 Kepala Farmasi
MPO.2. s/d MPO.5. sesuai checklist.
Petugas terkait
Monitoring pengembangan melaksanakan evaluasi dan Okt ' 17 Tim Farmasi
thd daftar pemilihan obat monitor secara berkala.
Metode Pengawasan Obat

Sosialisasi metode prosedur dipahami dan dilakukan Okt ' 17 Apoteker
pengawasan obat dlm RS. oleh semua staf
Semua staf konsisten thd

Sosialisasi checklist kriteria penetapan kriteria
penggunaan obat diluar Okt ' 17 Apoteker
penggunaan obat diluar
daftar dan dokumentasikan. daftar.
Monitor secara kontinyu utk Petugas terkait
mekanisme penambahan melaksanakan monitoring Okt ' 17 Apoteker
obat baru shg semua obat dan evaluasi penambahan
termonitor dg baik. obat baru.
Sosialisasi kebijakan & Informasi ttg safety &

evaluasi ttg informasi safety & efektifitas di kelola oleh staf Okt ' 17 Apoteker
efektifitas. terkait.
Susun dan klasifikasikan Seluruh staf melakukan

penempatan / penyimpnan monitoring penyimpanan Okt ' 17 Tim Farmasi
obat sesuai dg stabilitas obat yg benar .
produk.
Monitoring tempat
penyimpanan obat secara Seluruh staf melakukan
kontinyu & penempatannya monitoring penyimpanan Okt ' 17 Tim Farmasi
disesuaikan dg suhu yg di obat yg benar .
tetapkan
Kebijakan Cara identifikasi

Monitoring pelaksanaan & penyimpanan obat yg di Okt ' 17
kebijakan penyimpanan obat Apoteker
bawa oleh pasien dilakukan
yg dibawa oleh pasien petugas dg tepat

Monitoring pelaksanaan & penyimpanan produk
kebijakan penyimpanan nutrisi yg di bawa oleh Okt ' 17 Apoteker
produk nutrisi yg dibawa oleh pasien dilakukan petugas
pasien
dg tepat

Monitoring pelaksanaan & penyimpanan obat
kebijakan penyimpanan obat radioaktif yg di bawa oleh Okt ' 17 Apoteker
radioaktif yg dibawa oleh pasien dilakukan petugas
pasien dg tepat

Monitoring pelaksanaan & penyimpanan obat
kebijakan penyimpanan obat sample yg di bawa oleh Okt ' 17 Apoteker
sample yg dibawa oleh pasien pasien dilakukan petugas
dg tepat
Kebijakan RS terkait
Sosialisasi kebijakan RS terkait penyimpanan obat Okt ' 17 Kepala Farmasi
prosedur penyimpanan obat. dilaksanakan oleh semua
staf terkait.
Checklist dan monitoring

Monitoring secara berkala obat emergency di
sehingga terdeteksi obat2 yg Okt' 17 Kepala Farmasi
laksanakn oleh petugas
mendekati ED terkait.
Sosialisasi dan monitoring Petugas terkait melakukan

secara berkala terkait monitoring penarikan obat Okt' 17 Kepala Farmasi
penarikan obat. secara konsisten.
Sosialisasikan kebijakan Semua staf farmasi

prosedur SPO utk peresepan, memahami prosedur SPO
pemesanan dan pencatatan peresepan, pemesanan dan Okt' 17 Tim Farmasi
obat kepada semua staf pencatatn obat yg aman di
farmasi. RS
Semua staf farmasi

Sosialisasikan prosedur memahami &
kebijakan SPO terkait melaksanakan prosedur
penulisan resep dan SPO tindakan terkait Okt' 17 Tim Farmasi
pemesanan yg tdk terbaca penulisan resep &
kepada petugas terkait. pemesanan yg tidak
terbaca.
Para staf medis, perawatan , Para staf medis,

farmasi dan administratif perawatan , farmasi dan
berkolaborasi utk administratif telah Okt' 17 Tim Farmasi
mengembangkan dan melaksanakan kebijakan
memonitor kebijakan dan dan prosedur secara
prosedur. konsisten.
RS menjabarkan elemen2 dari Proses penulisan resep,

suatu pemesanan atau
penulisan resep yg lengkap pemesanan dan pencatatan Okt' 17 Apoteker
dgn benar dilaksanakan
serta jenis pemesanan yg oleh staf terkait.
akseptabel utk digunakan.
Sosialisasikan prosedur Pencatatan obat dlm rekam

pencatatan daftar obat yg sdg medis pasien dilaksanakan Okt' 17
dipakai dlm Rekam medis Rekam medik
sesuai prosedur oleh staf
pasien secara benar kepada terkait.
staf terkait.
Penjabaran elemen Petugas terkait
pemesanan obat atau melaksanakan kebijakan
penulisan resep yg akseptabel penjabaran pesanan obat Okt' 17 DPJP
di monitor secara sistematis atau penulisan resep yg
oleh staf terkait. akseptabel.
Pesanan obat atau penulisan Bukti pelaksanaan pesanan

resep lengkap di obat atau penulisan resep Okt' 17 Apoteker
implementasikan dan
didokumentasikan sbg bukti . lengkap sesuai kebijakan RS
Sosialisasikan daftar petugas Petugas terkait yg terdaftar

yg diberi ijin menulis resep & melaksanakan tugas
memesan obat, monitor
menulis resep & memesan Okt' 17 Tim apotek
secara berkala shg jika ada obat sesuai ketentuan yg
perubahan petugas bisa berlaku.
terpantau. Dokumentasikan
Checklist tempat yg di Semua staf melakukan

pergunakan penyiapan & cheklist identifikasi standar
penyaluran obat yg aman & praktek bagi lingkungan Okt' 17 Tim Apotik
bersih sesuai kriteria, dan di penyiapan & penyaluran
dokumentasikan oleh staf oabat yg aman & bersih.
terkait
Monitoring secara berkala Semua staf melaksanakan

dan dokumentasikan sbg standar prosedur
bukti kegiatan penyiapan penyiapan produk steril dg Okt' 17 Tim Apotik
produk steril dg teknik tehnik aseptik
aseptik.
Semua staf secara konsisten

Monitoring secara berkala melaksanakan penelaahan Okt' 17
dan dokumentasikan sbg Tim Apotik
ketepatan obat sebelum di
bukti . salurkan.
Sosialisasi prosedur penulisan
catatan ( profil ) pada pasien Semua staf mematuhi
yg menerima obat utk prosedur dan Okt' 17 Kepala ruang
memudahkan penelaahan, melaksanakannya.
kepada semua staf terkait.
Sosialisasi dan monitoring Petugas terkait melakukan

update software komputer update software komputer Okt' 17 IT dan Farmasi
secara berkala. secara berkala.
Semua staf terkait

Sosialisasikan dan melakukan prosedur Okt' 17 Kepala Farmasi
dokumentasikan. batasan pemberian obat
Petugas terkait
Sosialisasi pelaksanaan menjalankan kebijakan dan
kebijakan & prosedur prosedur pengaturan Okt '17 Kepala Farmasi
pengaturan ketersediaan ketersediaan obat &
penggunaan sample obat. penggunaan sample.
Sosisalisasi data monitoring Semua staf melakukan

kepada staf yg bertugas utk monitor efek pengobatan Okt '17 Kepala Ruang
monitor efek pengobatan thd thd pasien (adverse effect )
pasien ( adverse effect )
Sosialisasi ke semua staf Semua staf terkait Kepala Ruang/

terkait utk melakuan monitor melaksanakan monitor Okt '17 farmasi
secara kolaboratif. secara kolaboratif.
Pencatatan dilakukan oleh Staf terkait melakukan

petugas terkait dg efek2 yg pencatatan dlm buku status Okt '17
tdk di harapkan dlm buku Kepala Ruang
pasien utk efek yg tdk
status pasien. diharapkan.
Dokumentasikan.
Semua petugas
Dokumentasi pencatatan efek melaksanakan kebijakan
yg tdk diharapakan di pendokumentasian thd Okt '17 Kepala Ruang
laksanakan oleh petugas efek yg tdk diharapkan dlm
terkait. status pasien.
Semua staf terkait

melaksanakan kebijakan
Sosialaisasi kebijakan pelaporan efek yg tdk Okt '17 Kepala Ruang
pelaporan efek yg tdk diharapkan sesuai dg
diharapkan di laksanakan termin waktu yg telah
oleh petugas terkait. ditentukan.
Dokumentasikan.
Semua staf terkait monitor
Monitoring kesalahan obat kesalahan obat dan KNC Kepala Ruang/
Okt '17
dan KNC dilakukan staf terkait dan evaluasi proses farmasi
kerjasama keduanya.
Sosialisasi ke sataf terkait utk

penetapan termin waktu Petugas terkait
melaksanakan dg konsisten. Okt '17 Kepala Farmasi
pelaporan kesalahan obat
dan KNC. Dokumentasikan.
KETERANGAN
KPS
KPS ( Kualifikasi dan Pendidikan Staf )
Anggota staf klinis baru di evaluasi saat Buat form penilaian utk standart tugas
KPS .3. 1 mereka mulai menjalankan tanggung & tanggung jawab staf klinis baru
jawab pekerjaannya.
Departemen/ unit kerja atau pelayanan, Buat form penilaian utk standart tugas
2 di mana individu ditempatkan, & tanggung jawab di setiap unit/
melakukan evaluasi. bagian/ departemen
Efektifitas rencana penempatan staf/ Kontrol komposisi & susunan

KPS.6. 1 susunan kepegawaian dimonitor secara kepegawaian utk mengisi unit yg
terus - menerus. kosong shg menjadi efektif.
Rumah sakit menggunakan berbagai Tinjau ulang standar ( KPI/ Key

sumber data dan informasi, termasuk performance Indicator )utk pengukuran
hasil kegiatan pengukuran kegiatan kegiatan mutu & keselamatan, dan
KPS.8. 1 mutu dan keselamatan, untuk standart kualifikasi staf utk
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
staf. staf
Program pendidikan direncanakan Tinjau ulang data PMKP dan

2 berdasarkan data dan informasi dokumentasikan.
tersebut.
Buat SPO utk melakukan pengawasan

Rumah Sakit menyediakan mekanisme program pelatihan/ diklat. Buat kriteria
KPS.8.3. 1 untuk pengawasan program pelatihan. pengawasan dan dokumentasikan
semua bukti kegiatan.
Rumah Sakit memahami dan Buat SPO supervisi pelaksanaan diklat

2 menyediakan tingkat supervisi yg di staf sesuai dg kualifikasi skill staf
persyaratkan utk setiap jenis dan tingkat
peserta pelatihan.
Buat SPO bagi staf yg melaksanakan

KPS.9. 1 Pada penugasan awal, dibuat penugasan awal utk memberikan
pengumuman tentang ketentuan pelayanan asuhan pasien
kualifikasi terkini dari seseorang utk
memberikan pelayanan asuhan pasien.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh Buat prosedur / SPO pelayanan pasien
KPS.10. 1 secara sistematis dan di monitor secara
setiap anggota staf medis dirinci secara kontinyu
jelas dan dikomunikasikan oleh
pimpinan Rumah sakit ke seluruh RS
maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf klinis harus di evaluasi

Ada evaluasi praktik profesional terus secara berkala. Tentukan kriteria
KPS.11. 1 menerus terhadap kualitas dan evaluasi dan sosialisasikan. Hasil
keamanan pelayanan pasien yg evaluasi ditindak lanjuti.
diberikan oleh setiap anggota staf medis Dokumentasikan semua bukti kegiatan.
yg di review dan dikomunikasikan
kepada setiap anggota staf medis
sekurang - kurangnya setahun sekali.
Setiap staf klinis harus di evaluasi

Ada evaluasi praktik profesional terus secara berkala. Tentukan kriteria
2 evaluasi dan sosialisasikan. Hasil
menerus dan review tahunan dari evaluasi ditindak lanjuti.
setiap anggota staf medis di laksanakan Dokumentasikan semua bukti kegiatan.
dgn proses yg seragam yg di tentukan
oleh kebijakan Rumah Sakit
File kredensial anggota staf medis

Informasi dari proses evaluasi praktik disusun di RS sebaiknya ter standarisasi
profesional tersebut didokumentasikan
3 dan di update. Evaluasi secara berkala
dlm file krendensial anggota staf medis dan dokumentasi semua kegiatan sbg
dan file lainnya yang relevan. bukti.
Kinerja masing- masing anggota staf

keperawatan di review bila ada indikasi Setiap anggota staf keperawatan harus
KPS.14. 1 di evaluasi hasil kinerja terkait
akibat temuan pada kegiatan efektifitas utk peningkatan mutu.
peningkatan mutu.
Setiap anggota staf profesional

kesehatan harus di evaluasi hasil
KPS.17. 1
Kinerja anggota staf profesional kinerja terkait efektifitas utk
kesehatan lainnya di review bila ada peningkatan mutu.
indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu
Sosialisasi form penilaian sbg Staf klinis baru

bahan evaluasi thd tanggung menjalankan sesuai SPO Okt' 17 HRD dept
jawab staf klinis baru.
Sosialisasi form penilaian sbg Semua staf unit/ bagian/

bahan evaluasi thd tanggung departemen menjalankan Okt' 17 HRD dept
jawab disetiap unit/bagian/ SPO
departemen .
Monitor secara berkala Seluruh staf unit/ bagian/

perubahan susunan yg terjadi departemen menjalankan Okt' 17 HRD dept
di unit/ bagian / departemen tanggung jawab sesuai
dan dokumentasikan. tugasnya.
Penyusunan data Key Seluruh staf melakukan

Performance Indicator dan kegiatan sesuai KPI dan
data PMKP utk mendapatkan diklat sesuai Okt' 17 HRD dept
mengidentifikasi kebutuhan data PMKP
diklat staf.
Staf mendapatkan /
Data PMKP di monitor secara menjalankan program
berkala dan disesuaikan Okt' 17 HRD dan Diklat
diklat disesuaikan dg
kebutuhan RS. kebutuhan RS
SPO pengawasan thd

Koordinasi/ rapat pembuatan program diklat
SPO pengawasan thd Okt' 17 HRD dan Diklat
dilaksanakan dan
program diklat. terdokumentasi.
Klasifikasikan supervisi Supervisi sdh dilakukan thd

pelaksanaan diklat staf dg program diklat dan di Okt' 17 HRD dan Diklat
kualifikasi skill staf. tindaklanjuti.
Staf mampu menjalankan

Staf memenuhi ketentuan ketentuan kualifikasi dlm
kualifikasi dan lakukan Okt' 17 HRD dan Diklat
memberikan pelayanan
pendokumentasian asuhan pasien.
Semua staf medis mematuhi Prosedur pelayanan pasien
SPO pelayanan pasien sesuai dilaksanakan oleh semua Okt' 17 direktur medis
dg ketentuan yg telah di
tetapkan oleh direktur medis. anggota staf medis
Rapat Komite terkait evaluasi Seluruh anggota staf medis

thd kualitas dan keamanan sdh dilakukan evaluasi dan Okt' 17 HRD dan kepala Unit
pelayanan pasien. ter dokumentasi.
Rapat Komite terkait kriteria Seluruh anggota staf medis

sdh dilakukan evaluasi dan Okt' 17 HRD dan kepala Unit
evaluasi sesuai kebijakan RS ter dokumentasi.
Seluruh anggota staf medis

Rapat review evaluasi file
kredensial anggota staf medis sdh dilakukan evaluasi dan Okt' 17 HRD dan kepala Unit
ter dokumentasi.
Rapat evaluasi thd efektifitas Seluruh anggota staf

kinerja staf keperawatan keperawatan sdh dilakukan Okt' 17
terkait indikasi akibat temuan HRD dan kepala Unit
evaluasi dan ter
pada kegiatan peningkatan
mutu. dokumentasi.
Rapat evaluasi thd efektifitas Seluruh anggota staf

kinerja staf profesional profesional kesehatan sdh Okt' 17
kesehatan terkait indikasi HRD dan kepala Unit
akibat temuan pada kegiatan dilakukan evaluasi dan ter
dokumentasi.
peningkatan mutu.
KETERANGAN
kepala Unit
kepala Unit
kepala Unit
kepala Unit
kepala Unit
SKP
SKP ( Sasaran Keselamatan Pasien )
melakukan monitoring terhadap hasil membuat pencatatan dan pelaporan

dari langkah-langkah tindakan data pasien cidera akibat jatuh,
pencegahan risiko jatuh
SKP.6 1
2
Evaluasi data laporan cidera Sep-18

akibat jatuh secara berkala.
Adanya label pasien(Gelang

kuning untuk pasien resiko
jatuh), adanya stiker segitiga
kuning yang ditempel di bed
pasien dengan resiko
jatuh,adanya monitoring
terhadap checlist alat pengaman
yang dimonitor secara berkala
(untuk memonitor kelayakan alat
pengaman)
PIC KETERANGAN
dokter triase, bidan/ perawat IGD

HPK
HPK ( Hak Pasien dan Keluarga )
Ada prosedur tetap yg mengatur

HPK.2.5. 1 Staf Rumah Sakit menghargai hak perlakuan thd keluarga pasien yg
pasien yg sedang menghadapi sedang menghadapi kematian.
kematian, memiliki kebutuhan yg unik
dan dinyatakan dlm proses asuhan.
Staf yg ditunjuk dilatih untuk Adanya pelatihan thd staf yg dianggap

HPK.6. 1 melaksanakan kebijakan dan prosedur mampu dan mempunyai kredibilitas
tersebut. tinggi
Membuat & Adanya protap yg sudah

mensosialisasikan protap yg tersosialisasi beserta Okt' 17 Kepala ruang
di berlakukan. aplikasinya
Evaluasi secara berkala dari Terealisasi staf2 yg cakap & Okt' 17 Kepala ruang
materi pelatihan terlatih
KETERANGAN
PPK
PPK ( Pendidikan Pasien dan Keluarga )
Rumah Sakit merencanakan pendidikan Buat planning by semester utk

PPK.1. 1 konsisten dg misi, jenis pelayanan dan pembekalan pendidikan staf sesuai misi
populasi pasien. & jenis pelayanan RS
Buat mekanisme/ struktur pendidikan

Tersedia mekanisme atau struktur yg memadai dg menetapkan
2 pendidikan yg memadai di seluruh koordinator pendidikan shg tercapai
Rumah Sakit sumber daya pendidikan yg efektif &
efisien.
Tinjau ulang struktur dan sumber daya

Struktur dan sumber daya pendidikan
3 pendidikan yg efektif & efisien.
diorganisasikan secara efektif. Dokumentasikan.
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan di Laksanakan asesmen pencatatan

PPK.2. 1 kebutuhan pendidikan di rekam medis
catat direkam medis pasien. pasien. Dokumentasikan.
Tersedia sistem pencatatan pendidikan Tinjau ulang dan evaluasi sistem

2 pencatatan pendidikan pasien yg
pasien yg seragam oleh seluruh staf. seragam sesuai ketentuan yg berlaku
Tingkatkan pemahaman pada pasien

dan keluarga melalui asesmen elemen
PPK.2.1. 1
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen a) smp dengan e). Monitoring dan
atas elemen a) sampai dengan e) dalam evaluasi hasil asesmen .
Maksud dan Tujuan.
Tinjau ulang hasil Evaluasi temuan

Temuan asesmen digunakan utk asesmen, kemudian buat rencana
2 membuat rencana pendidikan. pendidikan berdasarkan evaluasi
temuan asesmen.
Rumah Sakit mengidentifikasi dan
menjalin kerjasama dgn sumber - Buat checklist identifikasi terkait
sumber yg ada di komunitas yg sumber-sumber yg mendukung
PPK.3. 1 mendukung promosi kesehatan promosi kesehatan utk pencegahan
berkelanjutan dan pendidikan utk penyakit. Dokumentasikan
pencegahan penyakit.
Semua staf secara berkala

Perencanaan program menjalani pembekalan
pendidikan secara efektif ke Okt' 17 HRD/ Diklat
pendidikan sesuai
semua staf terkait. misi&jenis pelayanan
Rapat utk penyusunan Semua staf terkait

mekanisme & struktur melaksanakan mekanisme Okt' 17 HRD/ Diklat
pendidikan yg memadai utk sesuai struktur pendidikan
semua staf terkait. yg memadai.
Sosialisasikan dan evaluasi Semua staf menjalankan

struktur & sumber daya dan monitoring sumber Okt '17 HRD/ Diklat
pendidikan yg efisien kepada daya pendidikan secara
staf terkait. efektif.
Staf terkait monitor asesmen Staf terkait menjalankan

pencatatan kebutuhan pencatatan hasil asesmen Okt '17 DPJP
pendidikan di rekam medis kebutuhan pendidikan di
pasien. rekam medis pasien.
Seluruh petugas terkait

Petugas terkait monitoring
sistem pencatatan pencatatan melaksanakan sistem dg
baik dan benar terkait Okt '17 HRD/ Diklat
pendidikan pasien, pencatatan pendidikan
dokumentasikan. pasien.
Semua staf menjalankan

Monitoring di lakukan secara proses asesmen atas
kontinyu kepada pasien oleh elemen a) smp dgn e) pada Okt '17 HRD/ Diklat
semua staf terkait. pasien dan keluarga.
Staf terkait melakukan

Staf terkait menganalisa thd monitor & evaluasi thd
hasil temuan asesmen, shg temuan asesmen utk Okt '17 HRD/ Diklat
bisa digunakan utk membuat digunakan dlm membuat
rencana pendidikan. rencana pendidikan.
Staf terkait melakukan
Sosialisasi hasil identifikasi evaluasi hasil identifikasi
sumber - sumber yg sumber - sumber yg
mendukung promosi mendukung promosi Okt '17 HRD/ Diklat
kesehatan berkelanjutan dan kesehatan berkelanjutan
pendidikan utk pencegahan dan pendidikan utk
penyakit. pencegahan penyakit.
KETERANGAN
AP
AP ( Asesmen Pasien )
STANDAR NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN
Kebijakan dan prosedur Rumah Sakit menegaskan asesmen informasi yg

AP.1. 1 harus diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur Rumah Sakit menegaskan asesmen informasi yg

2 harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan Rumah Sakit mengidentifikasi tentang informasi yg harus di

3 dokumentasi utk asesmen.
AP.1.1. 1 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dlm kebijakan.
2 Isi minimal dari assmen pasien rawat jalan ditetapkan dlm kebijakan.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yg konsisten dalam semua

AP.1.3. 1 bidang.
AP.1.5. 1 Mereka yg memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan

mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yg lain yg mudah diakses dan terstandar.
AP.1.6. 1 Staf yg kompeten ( Qualified) mengembangkan kriteria utk

mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
2 Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut

sebagai bagian dari asesmen awal.
3 Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk

asesmen tersebut.
AP.1.7. 1 Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yg

teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh Rumah Sakit
dan kebutuhan pasien.
AP.1.8. 1 Proses asesmen utk populasi pasien yg kebutuhan khususnya dimodifikasi

secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien.
AP.1.9. 1 Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang utk elemen a) sampai dengan i) dalam Maksud dan Tujuan
sesuai kebutuhan mereka yg diidentifikasi.
AP.2. 1 Untuk pasien non akut, kebijakan RS menetapkan keadaan, dan tipe pasien
atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali
sehari dan menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi
kasus seperti ini.
AP.5. 1 Pelayanan laboratorium yg adekuat, teratur dan nyaman tersedia utk

memenuhi kebutuhan.
2 Pelayanan laboratorium utk gawat darurat tersedia, termasuk di luar jam
kerja.
AP.5.1. 1
Ada program keselamatan / keamanan laboratorium yg mengatur resiko
keselamatan yg potensial di laboratorium dan diarea lain yg mendapat
pelayanan laboratorium.
2 Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan/

keamanan RS dan melaporkan ke struktur manajemen keselamatan tsb,
sekurang - kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
3 Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya.
4 Staf laboratorium diberikan orientasi utk prosedur dan praktik keselamatan
/ keamanan kerja.
AP.5.2 1 Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi

hasil tes.
2
Tersedia jumlah staf yg adekuat utk memenuhi kebutuhan pasien.
AP.5.3.1. 1 Metode kolaboratif di gunakan utk mengembangkan prosedur utk

pelaporan hasil yg kritis dari pemeriksaan diagnostik.
2
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis utk setiap tes.
3 Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan.
Prosedur menetapkan apa yg dicatat di dalam rekam medis pasien.
5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan

hasil monitoring.
AP.5.4. 1
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan.
2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3 Program termasuk proses inventarisasi alat.
4
Program termasuk inspeksi ada alat pengetesan.
5 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat.
6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut.
7
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat
LANGKAH PEMENUHAN EP
Tinjau ulang dan buat kebijakan dan prosedur RS terkait asesmen informasi yg harus di peroleh dari pasien
rawat inap.
Tinjau ulang dan buat kebijakan dan prosedur RS terkait asesmen informasi yg harus di peroleh dari pasien
rawat jalan.
Tinjau ulang pelaksanaan pendokumentasian kebijakan RS yg mengindentifikasi ttg informasi utk proses
asesmen.
Tinjau ulang dan buat kebijakan isi asesmen pasien rawat inap. Dokumentasikan.
Tinjau ulang dan buat kebijakan isi asesmen pasien rawat jalan. Dokumentasikan.
Laksanakan kebijakan dan prosedur mendukung praktik yg konsisten dlm semua bidang. Monitoring secara
berkala. Dokumentasikan.
Lakukan Standarisasi urutan lembar rekam medik, Sosialisasi
laksanakan Penyusunan kriteria asesmen nutrisi lanjutan
laksanakan untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal.
laksanakan asesmen fungsional yang didokumentasikan dalam rekam medis
Sediakan form Monitoring asesmen nyeri
laksanakan Proses asesmen utk populasi pasien yg kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien.
laksanakan Penyusunan SPO, Format permintaan assesment kebutuhan pelayanan rohani
laksanakan Penyempurnaan Kebijakan dan SPO . Sosialisasi penulisan dokumentasi dalam Rekam Medis.
laksanakan Penyusunan mekanisme kontrol kualitas pelayanan lab. Pengumpulan laporan setiap bulan.
tinjau ulang Pengontrolan ulang waktu layanan lab ( reguler, cito, dan kritis )
tinjau ulang program keselamatan / keamanan laboratorium yg mengatur resiko keselamatan yg potensial di
laboratorium dan diarea lain yg mendapat pelayanan laboratorium.
buat jadwal rapat untuk pelaporan keselamatan atau bila terjadi insiden keselamatan.
tinjau kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
Refresh internal K3 RS
laksanakan interpretasi hasil test oleh staf yang kompeten
memenuhi jumlah petugas laborat
laksanakan Metode kolaboratif utk pelaporan hasil yg kritis dari pemeriksaan diagnostik.
membuat prosedur untuk menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
membuat SPO pelaporan hasil laborat
Laksanakan penyusunan SPO
laksanakan proses monitoring agar pemenuhan ketentuan dan modifikasi berdasarkan hasil monitoring.
membuat program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya

membuat program seleksi dan pengadaan alat
laksanakan proses inventarisasi alat
laksanakan inspeksi ada alat pengetesan

laksanankan kalibrasi dan pemeliharaan alat
membuat program monitoring dan tindak lanjut
laksanankan pemeliharaan dan kalibrasi alat dan didomuntasikan secara adekuat

RENCANA
Penyempurnaan kebijakan dan SPO, Sosialisasi
Standarisasi urutan lembar rekam medik, Sosialisasi
Penyusunan kriteria asesmen nutrisi lanjutan
Penyusunan kriteria asesmen fungsional yang di

dokumentasikan dalam Rekam Medis
Penyeragaman dalam pelaksanaan asesmen

fungsional yang didokumentasikan dalam rekam
medis
susun form Monitoring asesmen nyeri
Penyusunan SPO
Penyusunan SPO, Format permintaan assesment
kebutuhan pelayanan rohani
Penyempurnaan Kebijakan dan SPO . Sosialisasi

penulisan dokumentasi dalam Rekam Medis.
Penyusunan mekanisme kontrol kualitas pelayanan

lab. Pengumpulan laporan setiap bulan.
Pengontrolan ulang waktu layanan lab ( reguler, cito,

dan kritis )
Penyusunan program keselamatan dan keamanan
resiko layanan lab terintegrasi dengan program MFK
RS. Sosialisasi
rapat untuk pelaporan keselamatan atau bila terjadi

insiden keselamatan.
Membuat jadwal jadwal refresh internal K3 untuk

staf laborat
Pengecekan interpretasi hasil lab dilakukan oleh dr
Sp Patologi klinik yang telah memiliki RKK dan SPK
serta SIP
melaksanakan kebutuhan petugas laboratorium

yang adekuat
Penyusunan kebijakan dan SPO pelaporan.
Penyusunan SPO penetapan nilai ambang kritis.

Sosialisasi
Penyusunan SPO , Sosialisasi
Penyusunan SPO bahwa hasil nilai kritis di

dokumentasikan di Rekam Medis.
Sosialisasi SPO
Sosialisasi pelaksaan monitoring dan

pendokumentasian semua bukti kegiatan.
Pengelolaan peralatan lab. Pemantauan hasil

pemeriksaan
Penyusunan program pengadaan alat
Program proses inventaris alat
Program pelaksanaan inspeksi dan pengetesan alat
Pelaksanaan kalibrasi minimal 6 bulan sekali

Program tindak lanjut perbaikan
Pelaporan bukti kegiatan setiap bulan
METODE PERBAIKAN
Sosialisasikan kebijakan dan prosedur penegasan asesmen

informasi yg hrs di peroleh dari pasien rawat inap dan lakukan
monitoring pelaksanaannya kepada seluruh petugas terkait.
Sosialisasikan kebijakan dan prosedur penegasan asesmen

informasi yg hrs di peroleh dari pasien rawat jalan dan lakukan
monitoring pelaksanaannya kepada seluruh petugas terkait.
Sosialisasi ke seluruh petugas terkait kebijakan RS

mengidentifikasi ttg informasi yg hrs di dokumentasi utk
asesmen.
Sosialisasi ke seluruh staf utk kebijakan isi asesmen pasien
rawat inap
Sosialisasi ke seluruh staf utk kebijakan isi asesmen pasien
rawat jalan.
Sosialisasi kebijakan dan prosedur mendukung praktik yg

konsisten dalam semua bidang kepada semua staf terkait.
Sosialisasikan Standarisasi urutan lembar rekam medik,

Sosialisasi
sosialisasikan Penyusunan kriteria asesmen nutrisi lanjutan
sosialisasikan Penyusunan kriteria menilai asesmen fungsional

yang di dokumentasikan dalam Rekam Medis
sosialisasi asesmen fungsional yang didokumentasikan dalam

rekam medis
sosialisasikan form Monitoring asesmen nyeri
sosialisasi SPO
sosialisasi Penyusunan SPO, Format permintaan assesment
kebutuhan pelayanan rohani
sosialisasi Penyempurnaan Kebijakan dan SPO . Sosialisasi

penulisan dokumentasi dalam Rekam Medis.
sosialisasikan Penyusunan mekanisme kontrol kualitas

pelayanan lab. Pengumpulan laporan setiap bulan.
sosialisasi ulang waktu layanan lab ( reguler, cito, dan kritis )
sosialisasi program keselamatan dan keamanan resiko layanan

lab terintegrasi dengan program MFK RS. Sosialisasi
Rapat tim mutu dengan managemen

pelatihan limbah B3, Penggunaan APD,
Refresh internal K3
membuat spo untuk pengecekan hasil laborat
membuat jadwal laboratorium yang adekuat
rapat penyusunan kebijakan dan SPO
rapat penyusunan SPO
sosialisasi program peralatan laboratorium pemantauan hasil

pemeriksaan
sosialisai program pengadaan alat
sosialisasi pelaksanaan inspeksi dan pengetesan alat

sosialisasi kalibrasi dan pemeliharaan alat
sosialisasi program tindak lanjut perbaikan
membuat pelaporan bukti kegiatan setiap bulan

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
Seluruh petugas terkait melaksanakan kebijakan dan prosedur asesmen informasi yg Januari 2018
harus di peroleh dari pasien rawat inap. Dan mendokumentasikan kegiatan terkait.
Seluruh petugas terkait melaksanakan kebijakan dan prosedur asesmen informasi yg Januari 2018
harus di peroleh dari pasien rawat jalan. Dan mendokumentasikan kegiatan terkait.
Seluruh petugas melaksanakan pendokumentasian kebijakan RS dlm identifikasi ttg Januari 2018
informasi utk asesmen
Seluruh petugas dan staf terkait melaksanakan kebijakan isi asesmen pasien rawat Januari 2018
inap.
Seluruh petugas dan staf terkait melaksanakan kebijakan isi asesmen pasien rawat Januari 2018
jalan.
Semua staf menjalankan kebijakan dan prosedur mendukung praktik yg konsisten Januari 2018
dalam semua bidang.
Januari 2018
semua staf dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis
pasien atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah diakses dan terstandar.
Staf yg kompeten ( Qualified) mengembangkan mampu utk mengidentifikasi pasien yg Januari 2018
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
staf paham kriteria menilai asesmen fungsional yang di dokumentasikan dalam Rekam
Medis Januari 2018
staf paham asesmen fungsional yang didokumentasikan dalam rekam medis

Januari 2018
semua paramedis bisa melakukan Monitoring asesmen nyeri
Januari 2018
paramedis bisa melakukan asesmen utk populasi pasien yg kebutuhan khususnya Januari 2018
dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien.
semua staf memahami SPO permintaan assesment kebutuhan pelayanan rohani
Januari 2018
semua staf memahami penulisan dokumentasi dalam Rekam Medis.
Januari 2018
Januari 2018
petugas lab memahami tentang mekanisme kontrol pelayanan lab
Januari 2018
semua staf mengetahui waktu layanan lab
petugas lab memahami program keselamatan dan keamanan resiko layanan lab
terintegrasi dengan program MFK RS. Sosialisasi
Januari 2018
Januari 2018
ada laporan diterima oleh managemen

Januari 2018
semua staf memahami tentang prosedur dan pembuangan limbah berbahaya
Februari 2018
petugas laborat memahami tentang prosedur K3
Januari 2018
sosialisasi SPO
Januari 2018
sosialisasi jadwal bulanan laboratorium
Februari 2018
sosialisasi
Februari 2018
sosialisasi
Februari 2018
sosialisasi
Februari 2018
sosialisasi
Februari 2018
Februari 2018
sosialisasi
sosialisasi Februari 2018
Februari 2018
Februari 2018
sosialisasi
Februari 2018
sosialisasi
PIC KETERANGAN
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim Rekam Medis
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP & Setiap

awal bulan PJ :
Petugas Lab
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
direktur
direktur
direktur
PJ ; Tim AP
koordinator
laboratorium
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Tim AP
PJ : Petugas Lab
PJ : Tim AP
PJ : Petugas Lab
PJ : Petugas Lab
PJ : Petugas Lab
PJ : Petugas Lab
PJ : Petugas Lab
PJ : Petugas Lab
PP
PP ( Pelayanan Pasien )
Pemberian pelayanan yg seragam Laksanakan dan sosialisasi ulang

PP.1. 1 memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) pemberian pelayanan pasien sesuai
sampai dengan ad e) tersebut diatas. Maksud dan Tujuan a) smp dgn e).
Setiap unit kerja & pelayanan

Rencana pelayanan diintegrasikan dan melakukan koordinasi utk perencanaan
PP.2. 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit pelayanan. Dokumentasikan hasil
kerja dan pelayanan. koordinasi tsb.
Buat panduan utk pelaksanaan

Pelaksanaan pelayanan terintegritaskan pelayanan terintergrasi dan
2 dan terkoordinasikan antar unit kerja, terkoordinasi antar unit kerja &
departemen dan pelayanan. pelayanan. Monitoring dan
dokumentasikan setiap kegiatan.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam Pastikan semua pelaksanaan care plan
PP.2.1. 1 medis dalam bentuk kemajuan terukur dicatat pada lembar CPPT RM yang
pencapaian sasaran. dapat terukur pencapaiannya
Sempurnakan panduan dan SPO

PP.3. 1 Pimpinan Rumah Sakit identifikasi pasien risiko tinggi.
mengembangkan kebijakan dan Sosialisasikan dan implementasi.
prosedur yg dapat dilaksanakan. Pantau pelaksanaannya
2
Staf sudah dilatih dan menggunakan semua staf mendapatkan pelatihan
kebijakan dan prosedur utk untuk menerapkan panduan dan SPO
mengarahkan asuhan. asuhan pasien
PP.3.1. 1
Sempurnakan panduan dan SPO
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan pelayanan kegawatdaruratan.
oleh kebijakan dan prosedur yg sesuai. Sosialisasikan dan terapkan
Sempurnakan panduan Resusitasi.
PP.3.2. 1 Sosialisasikan.buat pelatihan BHD,
bentuk tim code blue/tim medis reaksi
cepat. Terapkan pelayanan
Resusitasi diberikan sesuai dgn kegawatdarutan di unit2 pelayanan.
kebijakan dan prosedur. Dokumentasikan pada RM
PP.3.3. 1 Sempurnakan panduan dan SOP

Penanganan, penggunaan dan pemberian darah transfusi, buat format
pemberian darah dan produk darah permintaan darah, format monitoring
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur penberian darah, sosialisasikan dan
yg sesuai. pantau penerapannya
PP.3.4. 1 sempurnakan panduan dan SPO

tatalaksana pasien koma. Sosialisasikan
Asuhan pasien koma diarahkan oleh an pantau pelaksanaannya.
kebijakan dan prosedur yg sesuai. Dokumentasikan pada RM
Sempurnakan panduan dan SOP serta

2 program asuhan pasien dengan alat
Asuhan pasien dg alat bantu hidup bantu hidup. sosialisasikan dan pantau
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur penerapannya. Dokumentasikan pada
yg sesuai. RM
Sempurnakan panduan dan SOP serta

3 program asuhan pasien dengan alat
Pasien koma dan yg dgn alat bantu bantu hidup. sosialisasikan dan pantau
hidup menerima asuhan sesuai penerapannya. Dokumentasikan pada
kebijakan dan prosedur. RM
Sempurnakan panduan dan SPO serta

PP.3.5. 1 program tentang pengelolaan pasien
Asuhan pasien dgn penyakit menular dengan penyakit menular (KLB).
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Sosialisasikan dan pantau
yang sesuai. pelaksanaannya.
2 Membuat panduan, SOP dan program

Asuhan pasien immuno-suppressed penanganan asuhan pasien dengan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur imunosupressed. Sosialisasikan dan
yang sesuai. terapkan.
3 Membuat panduan, SOP dan program

Pasien immuno-suppressed dan pasien penanganan asuhan pasien dengan
dg penyakit menular menerima asuhan imunosupressed. Sosialisasikan dan
sesuai kebijakan dan prosedur. terapkan.
PP.3.6. 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Penggunaan alat pengikat ( restraint)

PP.3.7. 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.
2 Pasien dgn alat pengikat menerima

asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
PP.3.8. 1 Asuhan pasien yg rentan, lanjut usia dgn

ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien yg rentan, lanjut usia yg tidak

2 mandiri menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Populasi pasien dgn risiko kekerasan

3 harus diidentifikasi dan asuhannya
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yg sesuai.
4 Sempurnakan panduan, SOP dan

Populasi pasien yg teridentifikasi dg program penanganan tindak kekerasan,
risiko kekerasan menerima asuhan sosialisasikan dan pantau
sesuai kebijakan dan prosedur. pelaksanaanya
Pelayanan pasien yg mendapat

PP.3.9. 1 kemotherapy atau pengobatan risiko
tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
Pasien yg mendapat kemotherapy atau

2 pengobatan risiko tinggi lain menerima
pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur.
PP.5. 1 Menyempurnakan SOP untuk

Ada proses yg menyeluruh utk perencanaan, pemberian dan
merencanakan, memberikan dan monitoring terapi nutrisi. Pantau
memonitor terapi nutrisi. pelaksanaannya
PP.7. 1 Buat panduan dan SPO tentang

Semua staf memahami kebutuhan pelayanan tahap terminal. Sosialisaskan
pasien yg unik pada akhir kehidupan. kepada staf dan terapkan.
2 Rumah Sakit membuat pelayanan tahap Buat panduan dan SPO tentang
terminal sesuai dgn kebutuhan pasien pelayanan tahap terminal yang meliputi
yg akan meninggal ( termasuk kebutuhan pasien yg akan meninggal
melakukan evaluasi elemen a sampai sesuai elemen (a) s/d (e).Sosialisaskan
dengan e diatas ). kepada staf dan terapkan.
3 Lakukan evaluasi terhadap kualitas

asuhan pasien pada akhir kehidupan
Kualitas asuhan akhir kehidupan baik oleh staf maupun kelaurganya.
dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. Pantau penerapannya.
Semua staf / petugas

Sosialisasi pelaksanaan melaksanakan proses
pemberian pelayanan pasien pemberian pelayanan kepada Okt ' 17 DPJP
kepada semua staf / petugas pasien sesuai dg Maksud dan
terkait. Tujuan
Semua staf / petugas terkait

Sosialisasi pelaksanaan dan melakukan koordinasi di setiap
koordinasi di setiap unit kerja unit kerja & pelayanan dg Okt ' 17 DPJP
& pelayanan, monitor dan adanya evaluasi secara
evaluasi hasil koordinasinya. kontinyu.
Sosialisasi panduan Seluruh staf terkait

pelaksanaan pelayanan dari melaksanakan panduan
antar unit kerja & pelayanan pelaksanaan pelayanan Okt ' 17 DPJP
kepada semua petugas / staf terintegrasi dan terkoordinasi
terkait. antar unit pelayanan

antar unit kerja & pelayanan pelaksanaan pelayanan dari
kepada semua petugas / staf Januari 2018 DPJP
antar unit kerja , departemen.
terkait.
kepada semua petugas / staf antar unit kerja , departemen.
terkait. Januari 2018 TIM PP
Sosialisasi Kebijakan dan Seluruh staf terkait

Prosedur dari antar unit kerja melaksanakan panduan
& pelayanan kepada semua pelaksanaan pelayanan Asuhan
petugas / staf terkait. Pasien
Januari 2018 TIM PP
terkait.
Januari 2018 TIM PP
Sosialisasi pelaksanaan dan Seluruh staf terkait
koordinasi di setiap unit kerja melaksanakan panduan
& pelayanan, monitor dan pelaksanaan pelayanan
evaluasi hasil koordinasinya. Resusitasi
Januari 2018 TIM PP

terkait.
Januari 2018 TIM PP

antar unit kerja & pelayanan pelaksanaan pelayanan
kepada semua petugas / staf pemberian darah transfusi
terkait.
Januari 2018 TIM PP

antar unit kerja & pelayanan pelaksanaan pelayanan asuhan
kepada semua petugas / staf pasien dengan alat bantu hidup
terkait.
Januari 2018 TIM PP

kepada semua petugas / staf pasien dengan alat bantu hidup
terkait.
Januari 2018 TIM PP

antar unit kerja & pelayanan pelaksanaan pelayanan pasien
kepada semua petugas / staf dengan penyakit menular
terkait.
Januari 2018 TIM PP

kepada semua petugas / staf penanganan asuhan pasien
terkait. dengan imunosupressed
Januari 2018 TIM PP

kepada semua petugas / staf penanganan asuhan pasien
terkait. dengan imunosupressed
Januari 2018 TIM PP
kepada semua petugas / staf penanganan tindak kekerasan
terkait.
Januari 2018 TIM PP

kepada semua petugas / staf perencanaan, pemberian dan
terkait. monitoring terapi nutrisi
Januari 2018 TIM PP
kepada semua petugas / staf pelayanan tahap terminal
terkait. Januari 2018 TIM PP
kepada semua petugas / staf pelayanan tahap terminal
terkait.
Januari 2018 TIM PP

kepada semua petugas / staf pasien pada akhir kehidupan
terkait.
Januari 2018 TIM PP
KETERANGAN
Belum memiliki Fasilitas
ICU/HCU

ICU/HCU

ICU/HCU
Belum Ada Fasilitas
Hemodialisa
Belum Ada Fasilitas
Hemodialisa
RS tidak memiliki
pelayanan restraint
RS tidak memiliki
pelayanan restraint
RS tidak memiliki
pelayanan geriatri
RS tidak memiliki
pelayanan geriatri
Kasus tidak ada
Belum ada Fasilitas

Kemoterapi
Belum ada Fasilitas

Kemoterapi
PAB
PAB ( Pelayanan Anestesi dan Bedah )
PAB.7.2. 1 Laporan tertulis operasi atau ringkasan Mempersiapkan form pencatatan dan
catatan operasi termasuk sekurang - pelaporan operasi.
kurangnya ad a) sampai dengan f)
tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Rencana pasca bedah Instruksi pengobatanpasca bedah

PAB.7.4. 1 didokumentasikan di dlm rekam medis selalu ditulis secara lengkap dan jelas
pasien oleh ahli bedah yg bertanggung dlm Rekam Medis
jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP
yang bersangkutan dg ikut menanda
tangani ( co-signature) pada rencana yg
di dokumentasikan oleh seorang yg
mewakili DPJP.
Setiap tindakan operasi, di Okt' 17 Operator

Meminta operator utk catat dan dilpaporkan
membuat laporan operasi secara lengkap dlm rekam
segera setelah selesai operasi. medis
Operator di wajibkan utk Instruksi selalu tertulis

mengisi data instruksi Pasca Okt' 17 Operator
dalam Rekam Medis
Operasi.
KETERANGAN
PPI
PPI ( Pencegahan dan Pengendalian Infeksi )
STANDAR NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN
PPI.6. 1 Data yg di kumpulkan a) sampai

dengan f) di evaluasi / dianalisis.
Berdasarkan evaluasi / analisis data,
maka diambil tindakan memfokus atau
memfokus ulang program pencegahan
2 dan pengendalian infeksi.
Rumah Sakit melakukan asesmen
terhadap risiko paling sedikit setiap
tahun dan hasil asesmen
3 didokumentasikan.
PPI.7. 1 Rumah Sakit telah mengidentifikasi

proses terkait dg risiko infeksi.
PPI.7.1. 1 Pembersihan peralatan dan metode

sterelisasi di pelayanan sterelisasi
sentral sesuai dg tipe peralatan.
2 Metode pembersihan peralatan,

disinfeksi dan sterelisasi dilaksanakan
diluar pelayanan sterelisasi sentral
harus sesuai dg tipe peralatan.
Ada proses koordinasi pengawasan yg
3 menjamin bahwa semua metode
pembersihan, disinfeksi dan sterelisasi
sama diseluruh Rumah Sakit.
Pengontrolan engineering /
PPI.7.4. 1 Engineering Control diterapkan utk
meminimalisasi risiko infeksi diarea
yg tepat di Rumah Sakit.
Kegiatan pencegahan dan
PPI.10. 1 pengendalian Infeksi diintegrasikan ke
dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit.
Kepemimpinan dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi
2 termasuk dalam mekanisme
pengawasan dari program mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit.
PPI.10.2. 1 Pengukuran tersebut mengidentifikasi
infeksi penting secara epidemiologis.
PPI.10.3. 1 Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

angka dan kecenderungan data dan
informasi.
Proses di tata ulanguntuk menurunkan
2 risiko infeksi ke level serendah
mungkin.
Angka infeksi terkait pelayanan
PPI.10.4. 1 kesehatan dibandingkan dgn angka-
angka di rumah sakit lain melalui
komparasi data dasar.
Rumah Sakit membendingkan angka
2 yg ada dg praktik terbaik dan bukti
ilmiah.
LANGKAH PEMENUHAN EP
Lakukan evaluasi/ analisis lebih tajam (investigasi mengapa angka infeksi

tinggi) terhadap semua data a) s/d f) yang telah dikumpulkan
Buat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi/ analisis
Lakukan pengelolaan hasil asesmen risiko secara konsisten dan

didokumentasikan
Lakukan identifikasi pada semua proses terkait dengan risiko infeksi, seperti
identifikasi pengontrolan mesin, pembuangan sampah, pembersihan alat, dan
proses sterilisasi
Laksanakan metode pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi alat sesuai

dengan tipe peralatan
Laksanakan metode pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi sesuai pedoman

dan secara konsisten, analisa ulang teknik aseptik, hilangkan penggunaan
korentang dan tromol-tromol.
Laksanakan proses koordinasi pengawasan yg menjamin bahwa semua

metode pembersihan, disinfeksi dan sterelisasi sama diseluruh Rumah Sakit.
Laksanakan pengontrolan pada semua alat engineering secara teratur dan

dokumentasikan pelaksanaan pengontrolan dengan lengkap
memasukkan Program PPI agar terintegrasi kedalam program peningkatan
mutu dan sasaran keselamatan pasen RS. Integrasi terkait dengan data
surveilance, buat tata hubungan kerja/SPO tentang pengelolaan data
surveilance oleh PPI dan PMKP
Buat kebijakan dan prosedur pengawasan PMKP terhadap kepemimpinan
dari program PPI dan masukkan dalam program PMKP ttg monev PPI
Lakukan pengukuran utk mengidentifikasi infeksi penting secara
epidemiologis dan lakukan analisis secara konsisten
lakukan analisa yang lebih tajam Berdasarkan pengumpulan data surveilance

(analisa tidak hanya membandingkan angka infeksi saja)
Buat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisa untuk menurunkan risiko
infeksi ke level serendah mungkin dan Lengkapi dokumen bukti
Implementasi upaya proses tata ulang
Bandingkan angka infeksi RS dengan angka infeksi RS lain yang sudah

diminta melalui komparasi data dasar
Bandingkan angka infeksi RS dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

dengan komparasi data dasar
Rapat evaluasi untuk analisis data infeksi Data infeksi yang dikumpulkan sudah
Dec-17
yang sudah dikumpulkan dianalisis dengan baik
Rapat perencanaan tindak lanjut dari hasil

Rencana tindak lanjut Dec-17
analisis
Adanya pengelolaan risiko secara

Sosialisasi pengelolaan hasil asesmen risiko Dec-17
konsisten
Rapat koordinasi tim PPI terkait identifikasi Seluruh identifikasi risiko infeksi
Dec-17
terkait risiko infeksi sudah dilakukan
Seluruh petugas terkait memahami dan

Sosialisasi metoda pembersihan, desinfeksi
menjalankan pembersihan, desinfeksi
dan sterilisasi alat sesuai dengan tipe Dec-17
dan sterilasasi sesuai dengan tipe
peralatan
peralatan
Seluruh petugas terkait memahami dan

menjalankan metode pembersihan,
sosialisasi metode pembersihan, desinfeksi desinfeksi dan sterilisasi sesuai
dan sterilisasi sesuai pedoman dan secara Dec-17
pedoman dan secara konsisten, analisa
konsisten, analisa ulang teknik aseptik, ulang teknik aseptik, hilangkan
hilangkan penggunaan korentang dan penggunaan kore
tromol-tromol.
sosialisasi proses koordinasi pengawasan
yg menjamin bahwa semua metode seluruh petugas memahami metode Dec-17
pembersihan, disinfeksi dan sterelisasi sama pembersihan, disinfeksi dan sterelisasi
diseluruh Rumah Sakit. sama diseluruh Rumah Sakit.
Petugas memahami dan melakukan

sosialisasi pengontrolan pada semua alat pengontrolan pada semua alat
engineering secara teratur dan engineering secara teratur dan Dec-17
dokumentasikan pelaksanaan pengontrolan mendokumentasikan pelaksanaan
dengan lengkap pengontrolan dengan lengkap
Rapat panitia PPI dengan tim PMKP tentang Dec-17

program PPI untuk di masukkan menjadi program PPI masuk menjadi program
program PMKP PMKP
Rapat panitia PPI dengan tim PMKP tentang
pengawasan PMKP terhadap kepemimpinan kepemimpinan program PPI di Dec-17
program PPI di masukkan dalam program masukkan dalam program PMKP
PMKP tentang monev PPI tentang monev PPI
analisis identifikasi dilakukan secara Dec-17
Rapat panitia PPI konsisten
Analisa lebih tajam Berdasarkan
pengumpulan data surveilance (analisa Dec-17
tidak hanya membandingkan angka
Rapat panitia PPI infeksi saja)
Penyusunan Rencana Tindak Lanjut untuk infeksi turun ke level serendah

mungkin dan dokumen bukti Dec-17
menekan angka risiko infeksi
Implementasi lrengkap
Angka infeksi RS sudah dibandingkan

dengan praktik terbaik dan bukti Dec-17
ilmiah
Rapat panitia PPI
Angka infeksi RS sudah dibandingkan
Komparasi angka infeksi rumah sakit
dengan praktik terbaik dan bukti Dec-17
dengan praktek terbaik dan bukti ilmiah
ilmiah
Dec-17
PIC KETERANGAN
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI
Panitia PPI

PPS Kirim KARS

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

PPS Kirim KARS

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI

APK ( Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan )

STANDAR NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP

Skrining di lakukan pada kontak Skrining melalui kriteria triase, evaluasi

Membuat protap pelayanan medis

Membuat protap pelayanan medis

Membuat instruksi kepada dokter

Pasien tidak di rawat, dipindahkan atau

1 Ada proses untuk menahan pasien Membuat protap indikasi pasien

Pasien di observasi di IGD/ ruang

1 Rumah Sakit menggunakan proses dokter triase menegakkan diagnostik

Jenis pelayanan berdasarkan pada hasil

Kebutuhan pasien yg berkenaan dg Penanganan dilakukan secara

Pasien rawat inap dan pasien rawat

Pasien diberi informasi alasan Segera informasikan jika terjadi

Kebijakan dan prosedur tertulis Buat kebijakan / SK direktur medis yg

Rumah Sakit telah menetapkan kriteria Tinjau ulang penetapan prosedur

Tingkatkan pemahaman ttg

Rekam Medis pasien yg di pindahkan Lakukan prosedur pelayanan sesuai

Pimpinan pelayanan menetapkan Tinjau ulang penetapan desain proses

Tinjau ulang Kriteria dan kebijakan tata

Kesinambungan dan koordinasi terbukti Tinjau ulang proses koordiinasi secara

Staf yg bertanggung jawab utk Tingkatkan koordinasi dg unit terkait yg

Staf melengkapi dokumen rencana Tinjau ulang kelengkapan dokumen

Tingkatkan pemahaman staf dlm

Lakukan analisa utk rencana

Tinjau ulang prosedur proses rujukan

Lakukan komunikasi dg RS penerima

Tinjau ulang draft kerjasama dg RS

Kompetensi staf yg melakukan monitor Tingkatkan pemahaman staf yg

Lakukan evaluasi komponen penilaian

Transportasi disediakan atau di atur Lakukan prosedur transportasi yg diatur

Tinjau ulang utk kelengkapan

Tinjau ulang kelengkapan peralatan yg

Meningkatkan kualitas & keakuratan

Sosialisasi dan evaluasi terus Buku standar pelayanan medis, dan

Melengkapi alat2 penunjang Tersedia alat penunjang dignostik dan

Membuat protap observasi pasien,

Sosialisasi protap, melakukan observasi

Pencatatan laporan secara rutin, tersedia

Evaluasi thd kelengkapan pengisian

Terlaksanakan pelayanan imunisasi,

Tersedia jadwal pelayanan, tidak

Sosialisasikan kebijakan / SK yg Semua staf terkait konsen dan patuh Okt' 17

Semua petugas terkait mematuhi

Sosialisasi cheklist ketetapan kriteria Semua petugas terkait melakukan

Memastikan staf yg di tunjuk melakukan Okt' 17

Sosialisasikan prosedur pelayanan Semua petugas checklist kriteria & Okt' 17

Pimpinan pelayanan melakukan

Semua petugas terkait melaksanakan

Semua staf terkait menjalankan fase

Memastikan bahwa pelayanan pasien

Checklist dilakukan oleh petugas secara

Sosialisasi pelaksanaan kebijakan Staf terkait melaksanakan kebijakan

Monitoring dan evaluasi thd rencana petugas melaksanakan Checklist formulir

Sosialisasi SPO proses rujukan siapa Petugas terkait melaksanakan prosedur

Seluruh staf melakukan prosedur

Petugas terkait melaksanakan monitoring

Sosialisasi utk memonitor selama Petugas terkait melaksanakan monitoring

Pelatihan secara rutin terkait Staf terkait memahami dan mempu

Sosialisasi cheklist komponen

Sosialisasi prosedur transportasi yg di Prosedur transportasi yg diatur sesuai

Sosialisasi checklist daftar Checklist di lakukan oleh petugas terkait Okt' 17