TRABAJO DE DESARROLLO Y CRECIMIENTO.

Nombre: Eddy Tubón (R1 PEDIATRÍA)

1) En un máximo de 20 líneas describa las diferencias entre el restringido simétrico y
el asimétrico.
Dentro de las causas, en el simétrico puede ser intrínseco (genético) o extrínseco (infección intrauterina,
teratógenos) y en el asimétrico puede ser extrínseco como insuficiencia placentaria (patología materna).
Está ampliamente reconocido que es mucho más frecuente el asimétrico (80%).
En el restringido simétrico el problema empieza de forma temprana (antes de las 28 semanas) y en el
asimétrico en cambio empieza luego de la semana 28. (1)
En el simétrico hay microcefalia, disminución de la masa cefálica e hígado. En cambio en el asimétrico el
peso es mayor que la longitud, cerebro normal e hígado apenas disminuido.
En el simétrico vemos que hay hipoplasia (reducción en número, tamaño normal) mientras que en el
asimétrico vemos que hay hipotrofia (reducción en el tamaño, número normal).
El tamaño placentario en el simétrico es normal mientras que en el asimétrico está disminuido.
Las anomalías fetales en el simétrico son frecuentes y múltiples mientras que en el asimétrico son
infrecuentes.
En el simétrico el diámetro biparietal es pequeño y en el asimétrico es normal.
El índice ponderal en el simétrico es normal mientras que en el asimétrico está disminuido.
En el restringido simétrico, si hacemos un eco doppler encontramos un índice de resistencia en Arteria
Cerebral Media (ACM) aumentado, mientras que en el asimétrico esta disminuido.
El crecimiento postnatal en el simétrico es pobre mientras que en el asimétrico es bueno. (2)

2) En un máximo de 10 líneas, describa la importancia y las alternativas para disminuir el

impacto de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto, en relación con el tema
programación metabólica fetal.
Sabemos que la programación metabólica fetal es un proceso de adaptación por el que la nutrición y
otros factores ambientales alteran las vías de desarrollo durante el período de crecimiento intraútero,
induciendo con ello cambios en el metabolismo postnatal y la susceptibilidad de los adultos a la
enfermedad crónica por lo que es imprescindible una adecuada nutrición, controles adecuados de la
gestante como del producto (enfocados en la nutrición y ganancia de peso real) y ahondar en cambios
de estilos de vida, sobre todo de los factores modificables para disminuir al máximo las probabilidades
de un recién nacido con bajo peso per se, lo que a la larga demostraría que la teoría de Barker es real al
disminuir la incidencia de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto. La programación fetal
puede ser explicada por la epigenética que es una serie de alteraciones hereditarias de la expresión
génica a través de modificaciones de ADN y las histonas centrales sin cambios en la secuencia de ADN.
(3)

3) Haga un resumen integrador, en un máximo de 20 líneas de los documentos: Causes of

short stature , Diagnostic approach to children and adolescents with short stature, (enviados
como documento adjunto)
Ambos artículos enfocan un trabajo exhaustivo al momento de hacer tanto la evaluación, diagnóstico,
seguimiento y un probable manejo de los niños con baja talla.
Hacen énfasis en su concepto: “2 desviaciones estándares o más por debajo de la media para los niños
del mismo sexo y misma edad en una población dada.”

Las 2 causas más comunes son variantes no patológicas (familiar y retraso constitucional del crecimiento
y pubertad) lo que nos lleva a pensar que en la mayor parte de veces el seguimiento es más importante;
pero hay que tener en cuenta que el éxito de las variantes que sí son patológicas (enfermedad renal y
gastrointestinal, desnutrición, glucocorticoides, genéticas etc.) es un precoz diagnóstico que va a tener
gran impacto positivo con el adecuado manejo de la patología de base.

Debemos hacernos las preguntas: ¿es el niño talla baja? (utilizamos las curvas que nos darán percentiles
y puntuaciones Z), ¿está alterada su velocidad de crecimiento? (midiendo con exactitud en dos veces
separadas no menos de 6 meses y es en cm/año) ¿Cuál es la altura adulta del niño? (a través de la altura
media de los padres con fórmulas específicas o con la altura proyectada) Porque trabajando en estas
interrogantes se está haciendo ya un gran avance y evitamos probables sesgos desde un inicio en niños
más que en niñas porque erróneamente pensamos que los primeros tienen que ser mucho más altos. (4)

La realización de exámenes de laboratorio e imágenes (radiografía de muñeca izquierda para valorar la

edad ósea) va a depender de una buena historia clínica y examen físico con énfasis en antecedentes de
familiares biológicos ya que el análisis puede ir desde el “básico” en niños con talla baja, tasa de
crecimiento normal y asintomático hasta la “ampliada” en niños con talla baja severa, falta de
crecimiento y datos que sugieran sospecha de alguna causa patológica de la misma. (5)

4) Haga un análisis critico de los puntos positivos y negativos de los videos del examen físico
del recién nacido, en relación con el mismo tema de los libros de Neonatología de Cloherty y
Gommela. (Máximo 20 líneas).

POSITIVO:
- Son videos didácticos, utilizan lenguaje comprensible y explican de forma adecuada.

- La persona que realiza el examen físico es un médico con experticia.

- Va realizando el examen físico mientras explica la teoría del mismo.

- Abarca un examen físico completo y exhaustivo, como debe ser en el recién nacido.

- Trata de ser conciso en cada video con hincapié en los datos más importantes.

- En general son videos realizados con base docente para los que estamos aprendiendo a realizar
un examen físico completo y bien hecho.

NEGATIVO:

- El examen físico debe realizarse completo y en el menor tiempo posible, algo que no se da en
los videos. En la práctica esto no debe llevar más de 5 minutos por riesgo de hipotermia y
realizando muchas de las técnicas de forma simultánea.

- No se realiza el examen físico con el niño totalmente desnudo como lo describe la bibliografía y
se debería realizar el examen con el niño tranquilo, en todos los videos el niño se encontraba
irritable y llorando lo que no permite realizar un adecuado examen físico.

- El fonendoscopio interrumpía muchas veces con el examen, además se lo debería calentar

antes de colocarlo sobre el recién nacido para evitar su llanto.

- En algunas partes el médico coloca su mano sin guante en la boca del niño, y no comenta en el
video que se debe lavar las manos antes de realizar el examen físico.

- No llevó un orden al momento del análisis, ya que explica que deja la región inguinogenital para
el final así como la boca, ojos y oídos. (6)

5) Haga un resumen de máximo 10 líneas acerca de la importancia de la microbiota (piel,

intestino, inmunología, alergias, etc.), en el desarrollo del niño.
La microbiota (intestinal) es el conjunto de bacterias que conviven en el huésped en estado normal sin
causar enfermedad; por lo tanto, son microorganismos comensales. Se la ha relacionado con efectos
benéficos en el desarrollo del niño, tales como la promoción de la maduración y la integridad del epitelio
intestinal, protección contra patógenos y la modulación inmunológica. Además, parece jugar un papel
importante en el mantenimiento del equilibrio inmunológico intestinal y la prevención de la inflamación
y está relacionada con el llamado eje cerebro-intestino, porque ésta es capaz de producir
neurotransmisores y de regular su producción. (7)

La manera de mantener la microbiota es: parto vaginal si no hay problemas médicos, alargar la lactancia
materna en la medida de lo posible, evitar el uso y abuso de antibióticos, diversidad en la dieta del niño
cuando se empieza la alimentación complementaria y dar al niño un entorno saludable sin estrés.

6) Grafique e interprete los siguientes casos (Capturas de pantalla en percentiles y z score)

CASO 1: NACIMIENTO: 4/5/2012

5/6/2013 72,0 8,0

5/10/2014 80,0 10,5
5/5/2016 92,0 13,7
11/1/2018 101,5 17,6

Mi paciente se mantiene siempre en el rango normal (-2 a +2 DE) y está con un peso adecuado para la
talla, descartando así transtornos de peso.
Mi paciente se mantiene siempre en el rango normal y además está subiendo de peso adecuadamente.

Si bien mi paciente empieza en el rango límite vemos que en la segunda visita presenta un valor menor a
3 DE lo que ya me debe preocupar y si bien su talla aumenta en la tercera visita , no es lo suficiente para
entrar en el rango normal; por eso mi paciente está presentando un crecimiento inadecuado por una
probable desnutrición crónica por lo que se debe indagar más y buscar la causa subyacente.
Mi paciente presenta siempre un IMC dentro de las DE normales pero entre la segunda y tercera visita
vemos que hay un disminución del mismo lo que me debería poner alerta en una siguiente evaluación.

Mi paciente se mantiene siempre en el rango normal (15 a 85) y está con un peso adecuado para la talla,
además en cada visita su peso aumenta, descartando así transtornos del mismo.
Si bien mi paciente empieza en el rango límite bajo vemos que aunque hay ganancia de peso, en la
segunda visita presenta el mismo valor límite bajo lo que ya me debe preocupar y si bien su peso
aumenta en la tercera visita , no es lo suficiente para entrar en el rango normal; por eso mi paciente está
presentando una ganancia inadecuada de peso y se debe vigilar estrechamente.

Mi paciente empieza su primer visita con un percentil límite bajo (3) y si bien hay ganancia de peso no es
suficiente para considerarla normal, asi como en una tercera visita sigue estando bajo el percentil 3, en
este caso se observa un crecimiento no adecuado probablemnte secundaria a una desnutrición crónico y
hay que encontrar la causa subyacente.
Mi paciente presenta siempre un IMC dentro de los percentiles normales pero entre la segunda y tercera
visita vemos que hay un disminución del mismo lo que me debería poner alerta en una siguiente
evaluación.
CASO 2: Nacimiento: 31/10/2012

8/3/2014 82,0 10,4

19/11/2015 89,5 12,4
14/6/2016 93,0 14,0
16/12/2016 96,5 14,5
18/1/2017 98,0 14,9
19/4/2017 100,0 16,2
12/5/2018 108,0 17,5

Mi paciente se encuentra siempre dentro de los límites normales aunque llama la atención que en la
cuarta y quinta evaluación hay un pequeño estacionamiento y es porque la evaluación entre estas se
hizo en apenas 1 mes.

Mi paciente aumenta de peso con el tiempo, su peso es adecuado para su edad.

Mi paciente aumenta la talla con el tiempo, su talla es adecuada para su edad.

Mi paciente presenta siempre un IMC dentro de las DE normales pero entre la tercera y cuarta visita
vemos que hay un disminución del mismo lo que me debería poner alerta en las siguientes evaluaciones
en las que observo que hay una normalidad.
Mi paciente se mantiene siempre en el rango normal (15 a 85) y está con un peso adecuado para la talla,
además en cada visita su peso aumenta, descartando así transtornos del mismo.

Mi paciente aumenta de peso con el tiempo, su peso es adecuado para su edad.

Me llama mucho la atención de cómo mi paciente ha ido bajando desde un percentil 85 hasta un
percentil 15. Lo que quiere decir que no está creciendo adecuadamente ya que en algunas visitas incluso
bordea el percentil 3. Si bien en las última visitas hay un aumento, no es lo suficiente como para
considerarlo normal.

Mi paciente presenta siempre un IMC dentro de los percentiles normales. Por lo tanto su índice de masa
corporal es normal para su edad.
CASO 3 NACIMIENTO: 14/6/2013

1/6/2014 75,0 9,0

4/3/2015 83,0 8,5
14/11/2015 89,0 10,0
22/5/2016 93,0 13,8
8/12/2016 98,0 16,9
19/6/2017 104,6 18,7
24/12/2017 110,0 19,6
17/6/2018 112,0 22,7

Aquí llama mucho la atención que en la segunda visita hay una marcada dismución del peso que hace
que mi paciente vaya de la normalidad (-1 DE) a lo anormal (-3 DE) y que se mantenga así en una tercera
visita es preocupante. Al parecer se tomó las medidas necesarias y se focalizó la causa subyacente de
esta desnutrición aguda moderada y vemos un alegre aumento del peso y que lo mantienen en las
siguientes visitas, pero en la última se encuentra en el límite superior (+2 DE) y está entrando en un
posible sobrepeso por lo que tambien se debe tomar las medidas necesarias para corregir este
problema.
Si bien en un principio hay disminución del peso luego vemos que la ganancia es adecuada y el paciente
tiene un peso adecuado para su edad.

Mi paciente mantiene un crecimiendo adecuado para su edad. En referente a este tópico se encuentra
dentro de parámetros normales.

Mi paciente presenta una disminución notable de su IMC en la segunda visita pasando de la normalidad
a lo anormal de forma brusca. Pero hay discreto aumento en las siguiente visita, colocándose destro de
las DE normales en la cuarta visita llegando al borde límite superior en la última, por lo que también
tocaría estar expectantes y tomar medidas para que no entre en sobrepeso que también es un
problema.
Aquí llama mucho la atención que en la segunda visita hay una marcada dismución del peso que hace
que mi paciente vaya de la normalidad a percentiles anormales y que se mantenga así en una tercera
visita es preocupante. Al parecer se tomó las medidas necesarias y se focalizó la causa subyacente de
esta desnutrición aguda moderada y vemos un alegre aumento del peso y que lo mantienen en las
siguientes visitas, pero en la última se encuentra en el límite superior (percentil 97) y está entrando en
un posible sobrepeso por lo que tambien se debe tomar las medidas necesarias para corregir este
problema.

Si bien en un principio hay disminución del peso luego vemos que la ganancia es adecuada pero en la
última visita observamos que entra peligrosamente sobre el percentil 85 y podría representar un
problema en el peso para su edad.
Mi paciente mantiene un crecimiendo adecuado para su edad. En referente a este tópico se encuentra
dentro de parámetros normales.

Mi paciente presenta una disminución notable de su IMC en la segunda visita pasando de la normalidad
a lo anormal de forma brusca. Manteniendose por debajo del percentil 3 en la tercera visita, pero en la
cuarta visita empieza a observarse una normalidad, pero en la última visita se encuentra sobre el
percentil 97 por lo que también tocaría tomar medidas para que se pueda corregir este problema y
seguir a este paciente de forma estricta.

7) Describa la importancia de los siguientes datos que se miden: pliegues cutáneos,

segmentos corporales superior e inferior y cómo van variando en las diferentes edades y
porque al niño menor de dos años se toma la longitud y al mayor la talla.
Los pliegues cutáneos representan la cantidad de tejido adiposo subcutáneo siendo muy útiles para el
control periódico durante intervenciones nutricionales o tratamiento hormonal. La medición se realiza
con el auxilio de un calibrador. El pliegue tricipital se ha correlacionado bien con medidas ultrasónicas y
de conductividad eléctrica y permite determinar tanto el espesor de la capa grasa como también la
cantidad total de la misma. Los más adecuados son: subescapular, cara externa del brazo, sobre el
tríceps, cuyas medidas han sido ya bien estandarizadas.
Recientemente se ha reportado que el pliegue submandibular sería más sensible para el diagnóstico de
obesidad habiéndose elaborado valores de referencia para niños de 3 a 16 años. Una de sus mayores
ventajas está en el fácil acceso y el hecho de que obvia la lateralidad que tienen los otros pliegues. (8)

Los segmentos corporales se utilizan para la valoración de la morfología, se estima a través de una serie
de medidas que sirven para valorar el crecimiento diferencial de determinadas regiones y comprobar si
el crecimiento es armónico. Habitualmente se utiliza los perímetros cefálicos, torácico, abdominal,
contorno del brazo y la pantorrilla, diámetros biacromial y bisiliaco y la talla o altura sentado, que sirve
para calcular la longitud relativa de los segmentos superior e inferior. (9)

Se llama infantómetro al equipo utilizado para medir la longitud, acostado posición boca arriba de los
niños y niñas menores de dos años. Se llama tallímetro al equipo utilizado para medir la talla de pie en
los niños y niñas de dos a cinco años. Los límites a medir en ambos son los mismos, la diferencia es que
en niños menores de 2 años va a ser difícil que colaboren para medirlos exactamente de pie, por el
rechazo, falta de colaboración y lo difícil para mantener un posición adecuada por lo que incluso se
necesita de un adulto (madre o padre) que brinde seguridad al niño y ayuda a la persona encargada de
medirlo. (10)

8) Describa el significado de los siguientes gráficos, en máximo 10 líneas:

Primer gráfico: este paciente está está creciendo pero su talla siempre es baja para su edad, y presenta
una velocidad de crecimiento normal. La edad ósea y cronológica es mayor a la edad talla. Con estos
parámetros podemos ver una lista que nos sugiere la etiología.

Segundo gráfico: presenta disminución de la talla a partir de la adolescencia aunque presenta una
velocidad de crecimiento normal. Su edad ósea y de talla es menor a la edad cronológica. Algo que se
puede ver en problemas como enfermedades crónicas leves, subnutrición y retraso puberal
constitucional.
Tercer gráfico: presenta una talla totalmente anormal y desde edades muy tempranas, siempre alejado
de la normalidad y con una velocidad de crecimiento disminuida. Su edad ´sea y de talla es menor que la
cronológica. Se traduce en patologías que son más graves.

Bibliografía.
1. Fetal growth restriction and intra-uterine growth restriction: guidelines for clinical practice from
the French College of Gynaecologists and Obste... - PubMed - NCBI [Internet]. [citado 30 de junio
de 2018]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26207980

2. Sharma D, Shastri S, Sharma P. Intrauterine Growth Restriction: Antenatal and Postnatal Aspects.
Clin Med Insights Pediatr. 14 de julio de 2016;10:67-83.

3. Barker DJ. The fetal and infant origins of adult disease. BMJ. 17 de noviembre de
1990;301(6761):1111.

4. Causes of short stature - UpToDate [Internet]. [citado 30 de junio de 2018]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/causes-of-short-stature?search=Short
%20stature&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

5. Diagnostic approach to children and adolescents with short stature - UpToDate [Internet]. [citado
30 de junio de 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-
children-and-adolescents-with-short-stature?search=Diagnostic%20approach%20to%20children
%20and%20adolescents%20with%20short
%20stature&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

6. Neonatology 7th Edition (Neonatology (Gomella)): 9780071768016: Medicine & Health Science
Books @ Amazon.com [Internet]. [citado 30 de junio de 2018]. Disponible en:
https://www.amazon.com/Neonatology-7th-Gomella-Tricia-Lacy/dp/0071768017

7. Schiffrin EJ, Blum S. Interactions between the microbiota and the intestinal mucosa. Eur J Clin Nutr.
agosto de 2002;56 Suppl 3:S60-64.

8. Aspectos prácticos de la antropometría en pediatría [Internet]. [citado 30 de junio de 2018].

Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/Paediatrica/v03_n1/aspectos.htm#arriba

9. Rodríguez MH. Pediatría. Ediciones Díaz de Santos; 1994. 1473 p.

10. WHO | An evaluation of infant growth: [Internet]. [citado 30 de junio de 2018]. Disponible en:
http://www.who.int/childgrowth/publications/evaluation_bul/en/