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Capítulo 4.

Los trastornos de personalidad. Hacia el DSM-5

Juliana Stover

En los últimos años el debate en torno a las definiciones y clasificaciones de los trastornos de personalidad (en adelante, TP) ha constituido un tema central entre los profesionales de la salud mental. Dos grandes nosologías se encuentran vigentes: la

Clasificación Internacional de las Enfermedades, en su décima versión (CIE-10), desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (1995), y el Manual de Estadística

y Diagnóstico, actualmente en su quinta versión (DSM-5) elaborado por la American

Psychiatric Association (2013). Se ha planteado, especialmente en torno al DSM-5, una coyuntura que seguramente representará en un hito en las clasificaciones de los TP: en su sección II se mantiene la nosología oficial categorial - según la cual los trastornos son síndromes clínicos cualitativamente diferentes-, y en la sección III se plantea una propuesta mixta que incorpora características de los modelos dimensionales de acuerdo

a la cual los trastornos representan variantes desadaptativas de rasgos de personalidad

normal-. La intención de añadir esta última clasificación reside en fomentar investigaciones para producir un viraje hacia ella en futuras ediciones del manual. Todo ello ha resultado en una polémica instaurada con antelación a la publicación de la quinta versión del DSM, y continúa tras ella. Por todo ello, los TP se han establecido como una de los temas de la psicopatología contemporánea de mayor debate e intercambio científico para los próximos años (Krueger, 2013). En el presente capítulo abordaremos esta temática comenzando por las definiciones y criterios diagnósticos de TP expuestos en las nosologías de mayor uso (CIE-10 y DSM- 5), así como con los tipos de TP en aquellas descriptos según la clasificación categorial. Posteriormente realizaremos una revisión de las críticas a dichos modelos para luego abocarnos al modelo formulado en la sección III del DSM-5.

Definiciones y criterios diagnósticos generales Al ocuparnos de los TP resulta inevitable que el lector se plantee qué se entiende por personalidad y que, tras ello, nos ocupemos de sus trastornos. Si bien este constructo constituye una extensa área de la Psicología, podemos situar dos posiciones al respecto (Pelechano, de Miguel & Hernández, 1995). La primera postura

entiende la personalidad como formaciones psicológicas integradas, con niveles de organización y jerarquización. Se trata de una sección del funcionamiento personal consolidada, y por ende, resistente al cambio, que posee una generalidad y coherencia de respuestas en diferentes tiempos y contextos lo que excluye entonces cualquier reacción situacional-. El segundo enfoque entiende que la personalidad es todo aquello que identifica a cada individuo a lo largo de su vida, implicando ello la reactividad situacional y el estilo de vida, las motivaciones y creencias y concepciones sobre el mundo. Todas las nosologías que trataremos en este capítulo se ubican en la primera línea de definiciones, es decir, enfatizan los aspectos duraderos y estables en el sujeto, y no se ocupan de las reacciones ante situaciones específicas. Comenzando por las definiciones expuestas en el DSM, desde la aparición de los TP en la tercera edición (APA, 1980), no se observan importantes cambios en las sucesivas versiones (APA, 1987, 1994, 2000). Es así como en la sección II del DSM-5 se define un TP como un patrón duradero de experiencia interna y comportamiento que se desvía marcadamente de las expectativas de la cultura a la que el sujeto pertenece, resultando generalizado e inflexible. El mismo tiene su inicio en la adolescencia o adultez temprana, resultando estable en el tiempo y lleva a malestar o disfunción (APA, 2013). En consonancia con esta definición, para diagnosticar un trastorno de la personalidad deben examinarse seis aspectos. En primer lugar, el criterio A postula que debe presentarse un patrón duradero de experiencia interna y comportamiento -es decir modos estables de percibir y de relacionarse con el ambiente y con uno mismo- que se desvía marcadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. En este punto debemos considerar que al emitir juicios sobre el funcionamiento de la personalidad deben tenerse en cuenta la etnia y la cultura de los individuos, así como los antecedentes sociales. Los trastornos no deben confundirse con problemas asociados a la aculturación debidos a la inmigración o a la expresión de hábitos, costumbres, o valores religiosos o políticos profesados por el grupo de origen del individuo. A su vez este patrón debe manifestarse en dos o más de las áreas tales como cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de los impulsos. En el criterio B se afirma que ese patrón debe ser inflexible y generalizado a lo largo de un amplio rango de situacionales sociales y personales. El criterio C postula que esto lleva a un malestar clínicamente significativo o a una disfunción en las áreas social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento personal. Estos criterios implican que aquellas características de personalidad que pueden presentarse en cualquier individuo -como por ejemplo, ser ordenado y organizado- se transforman

en inflexibles y por ende, se vuelven desadaptativas, causando disfunciones significativas en el quehacer cotidiano o angustia subjetiva tal es el caso de un individuo al cual su preocupación por el orden le demanda un tiempo excesivamente superior al que objetivamente requiere una actividad dada-. El criterio D propone que el patrón sea estable y de larga duración, empezando en la adolescencia o adultez temprana. De acuerdo con ello, el diagnóstico de desorden de personalidad requiere una evaluación de los patrones de funcionamiento en el tiempo, y las características particulares de personalidad deben ser evidentes ya en la adultez temprana. Esos rasgos también deben distinguirse de las características que surgen en respuesta a situaciones específicas estresantes y de otros estados mentales transitorios. Así para arribar a un diagnóstico los clínicos deben establecer la estabilidad de los rasgos en el tiempo y a lo largo de diferentes situaciones. Aunque por definición, un TP requiere un inicio no anterior a la adultez joven, los individuos pueden no llamar la atención clínica hasta más tarde en sus vidas. Un trastorno puede exacerbarse a continuación de una pérdida de una persona que sea un apoyo significativo para el sujeto (por ejemplo, un/a esposo/a), o de situaciones sociales desestabilizadoras (por ejemplo, pérdida del trabajo). También cabe mencionar que las categorías de los diagnósticos de la personalidad pueden aplicarse a niños o adolescentes en circunstancias en las cuales los rasgos de personalidad desadaptativa sean generalizados, persistentes y no se limiten a una etapa particular del desarrollo o a otro trastorno mental. Es importante notar que estos rasgos no se continúan necesariamente en la adultez. Para diagnosticar un trastorno de personalidad en un individuo menor de 18 años los síntomas deben estar presentes al menos durante un año. La única excepción es el TP antisocial, que no se puede diagnosticar antes de los 18. Pasando ahora a evaluar cuestiones de diagnóstico diferencial, según el criterio E, las características antes mencionadas no se explican mejor como una manifestación o consecuencia de otros trastornos mentales, y de acuerdo al criterio F, no resulta atribuible a efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica. Los autores del DSM resaltan que muchos de los criterios para diagnosticar un TP describen características que también están presentes en otros desórdenes mentales (por ejemplo, dependencia, insensibilidad). Por ello, un TP solo debe ser diagnosticado cuando esas características aparecen antes de la adultez joven y se constituyen como atributos estables en el funcionamiento del individuo, no apareciendo únicamente durante un episodio correspondiente a otro trastorno mental (APA, 2013).

Por su parte la CIE-10 describe los TP como perturbaciones graves en la constitución caracterológica y en los patrones de comportamiento que son la expresión del estilo de vida característico de un individuo y del modo de relacionarse consigo mismo y con los demás, manifestándose como respuestas inflexibles. Por lo general involucra varias áreas de la personalidad, y casi siempre se observa asociado a un trastorno considerable, personal y social. Estos aspectos pueden surgir tempranamente en el curso del desarrollo individual, como resultado tanto de factores constitucionales cuanto de la experiencia social, mientras que otros se adquieren más tarde en el ciclo vital (OMS,

1995).

Para diagnosticar un TP según la CIE- 10 también deben tenerse en cuenta seis indicadores. En primer término, según el criterio A deben presentarse actitudes y comportamientos marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, la afectividad, la excitabilidad, el control de los impulsos, las formas de percibir y de pensar y el estilo de relacionarse con los demás y ello representa desviaciones extremas o significativas respecto del individuo promedio en una cultura determinada-. De acuerdo al criterio B, el patrón de comportamiento anormal debe ser duradero, de larga data, y no limitarse a episodios de enfermedad mental. Es decir, los trastornos de personalidad se diferencian de un cambio de personalidad en su modo de su aparición: son condiciones de desarrollo que aparecen en la infancia o la adolescencia y continúan en la edad adulta. No resultan secundarias a otro trastorno mental o enfermedad neurológica, aunque pueden preceder y coexistir con otros trastornos. El criterio C afirma que dicho patrón debe ser generalizado y claramente desadaptativo para una amplia gama de situaciones personales y sociales. En relación a su comienzo, el criterio D propone que las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o adolescencia y continúan en la edad adulta -por lo tanto, resulta poco probable que el diagnóstico sea apropiado antes de los 16 ó 17 años-. Y discurriendo sobre las consecuencias de este patrón en la vida del individuo, el trastorno conduce a una considerable angustia personal, pero sólo puede manifestarse al final del curso del trastorno (criterio E) y resulta generalmente, pero no invariablemente, asociado a significativos problemas en el desempeño laboral y social (criterio F). En la Tabla 1 exponemos los criterios diagnósticos mencionados ordenados según su similitud (por ejemplo, el criterio B del DSM-5 resulta equivalente al criterio C de la

CIE-10).

 

TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD

 

DSM-5 (APA, 2013)

 

CIE-10 (OMS, 1995)

A.

Patrón duradero de experiencia interna y

A. Actitudes y comportamientos marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, la afectividad, la excitabilidad, el control de los impulsos, las formas de percibir y de pensar y el estilo de relacionarse con los demás.

comportamiento que se desvía marcadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, en dos o más de las áreas de: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de los impulsos.

 

C.

El patrón de comportamiento anormal es

B.

lo largo de un amplio rango de situacionales

El patrón resulta inflexible y generalizado a

generalizado y claramente desadaptativo para una amplia gama de situaciones personales y

sociales.

sociales y personales.

 

E.

El trastorno conduce a una considerable

C. Malestar clínicamente significativo o disfunción en las áreas social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento.

angustia personal, pero sólo este puede ser manifiesto al final del curso del trastorno

F.

El trastorno está generalmente, pero no

invariablemente, asociado a significativos problemas en el desempeño laboral y social.

D.

El patrón es estable y de larga duración,

D. Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o adolescencia y continúan en la edad adulta

empezando en la adolescencia o adultez temprana

 

B.

El patrón de comportamiento anormal es

F.

de una sustancia o a otra condición médica.

No resulta atribuible a efectos fisiológicos

duradero, de larga data, y no limitada a los

episodios de enfermedad mental

En resumen, tal como podemos apreciar en la anterior Tabla 1, los criterios diagnósticos poseen puntos en común: ambos enfatizan que los comportamientos, actitudes y experiencias internas se manifiestan en diferentes áreas, resultando generalizados y llevando a un malestar o disfunción. A su vez, estas características datan de la infancia o adolescencia, volviéndose más estables en la adultez. Concluidos los señalamientos respecto de las definiciones y criterios diagnósticos principales, en la siguiente sección reseñaremos los cambios en las clasificaciones categoriales, focalizando en las sucesivas versiones del DSM. Posteriormente compararemos las nomenclaturas del DSM-5 y la CIE-10, para finalizar refiriendo los criterios diagnósticos principales de ambos sistemas.

Clasificaciones de los trastornos de personalidad El comienzo de las nosologías de los TP se ubica en 1980 con la publicación de la tercera edición del DSM (APA, 1980). En ella se incluyeron once trastornos -Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico, Antisocial, Límite, Histriónico, Narcisista, Evitativo,

Dependiente, Obsesivo, Pasivo-Agresivo, y una categoría que agrupaba los casos que no se correspondían exactamente con ninguno de los anteriores, llamados trastornos Atípicos, Mixtos y Otros Trastornos-. Las modificaciones que se sucedieron en los años posteriores resultaron menores. En la revisión de la tercera edición efectuada en 1987, que dio lugar al DSM-III-R, variaron solo dos nomenclaturas: por un lado, el trastorno Compulsivo pasó a llamarse Obsesivo- Compulsivo, y en segundo lugar, los trastornos Atípicos, Mixtos y Otros Trastornos se denominaron No Especificados. En el apéndice de esa edición se sugirieron dos nuevos trastornos Sádico y Autodestructivo- sobre los que se estipulaba su posible inclusión entre los once trastornos si los resultados de investigaciones aportaban evidencia concluyente sobre ellos (APA, 1987). A pesar de aquellas propuestas en la versión IV no se incluyeron los TP Sádico y Autodestructivo, que tampoco volvieron a incluirse en el apéndice. A la vez, el TP Pasivo-Agresivo se trasladó al apéndice, donde también se añadió el trastorno Depresivo (APA, 1994). En el DSM-IV-R no se efectuaron modificaciones (APA, 2000). Finalmente, en la actual edición, el DSM-5 solo se introdujeron dos cambios. En primer término los TP se ubicaron junto con el resto de las clasificaciones debido a que se eliminó el diagnóstico multiaxial, por lo que dejaron de situarse en el eje II. En segundo lugar, en el apéndice no se incluyeron recomendaciones dado que en la sección III se dedicó un extenso capítulo a un modelo alternativo, predominantemente dimensional, que detallaremos en los apartados siguientes. Un resumen de lo reseñado puede consultarse en la Tabla 2. En tipografía negrita y cursiva se remarcan aquellos aspectos que sufrieron cambios.

TABLA 2. CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LAS VERSIONES DEL DSM

VERSIÓN

III

III-R

IV

IV-TR

DSM-5

AÑO

1980

1897

1994

2000

2013

EJE

II

II

II

Sin ejes

 

Paranoide

Paranoide

Paranoide

Paranoide

Esquizoide

Esquizoide

Esquizoide

Esquizoide

Esquizotípico

Esquizotípico

Esquizotípico

Esquizotípico

Antisocial

Antisocial

Antisocial

Antisocial

Límite

Límite

Límite

Límite

Histriónico

Histriónico

Histriónico

Histriónico

Narcisista

Narcisista

Narcisista

Narcisista

TRASTORNO

Evitativo

Evitativo

Evitativo

Evitativo

Dependiente

Dependiente

Dependiente

Dependiente

 

Obsesivo-

Obsesivo-

Obsesivo-

Compulsivo

Compulsivo

Compulsivo

Compulsivo

Pasivo-Agresivo

Pasivo-Agresivo

-

-

Atípico

     

Mixto

No especificado

No especificado

No especificado

Otros trastornos

 

-

Sádico

Depresivo

-

APENDICE

 

Autodestructivo

Pasivo- Agresivo

 

-

(Negativista)

-

Centrándonos ahora en la clasificación en vigencia, en la sección II del DSM-5 se describen diez TP - Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico, Antisocial, Límite, Histriónico, Narcisista, Evitativo, Dependiente, Obsesivo-Compulsivo-. Estos trastornos se agrupan en tres clusters en función de similitudes descriptivas, a excepción de los debidos a condición médica y los no especificados que no se ubican en ningún cluster. La clasificación no ha sido validada, pero en el Manual se la utiliza con fines didácticos y para servir de guía a investigadores (APA, 2013). En el Cluster A se reúnen los trastornos Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico, dado que en ellos los individuos presentan una apariencia extraña o excéntrica. En el Cluster B se sitúan los trastornos Antisocial, Límite, Histriónico y Narcisista, en los que los sujetos se muestran dramáticos, emocionales y erráticos. Por último, en el Cluster C se ubican los individuos de apariencia ansiosa y temerosa, descriptos en los trastornos Evitativo, Dependientes y Obsesivo-Compulsivo (ver Tabla 3).

TABLA 3. DSM-5. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD POR CLUSTER

CLUSTER

A

B

C

CARACTERÍSTICAS

Los individuos parecen raros o excéntricos

Los sujetos parecen dramáticos, emocionales y erráticos

Individuos que se muestran ansiosos o temerosos

   

Antisocial

 

TRASTORNOS

Paranoide

Esquizoide

Esquizotípico

Limítrofe

Histriónico

Narcisista

Evitativo

Dependiente

Obsesivo-Compulsivo

Los diez TP del DSM-5 guardan gran similitud con los nueve TP propuestos en la CIE-10. En la Tabla 4 podemos comparar las nomenclaturas de ambas clasificaciones observando que:

- Los trastornos Paranoide, Esquizoide, Histriónico y Dependiente presentan los mismos términos de denominación en ambas nosologías.

- Tres poseen diferentes denominaciones -los trastornos Antisocial, Obsesivo- Compulsivo y Evitativo en la CIE-10 se denominan Disocial, Anancástico y Ansioso respectivamente-.

- El trastorno Límite constituye en la CIE-10 un subtipo del trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad.

- El trastorno Narcisista se incluye en Otros Trastornos Específicos de la Personalidad.

- El trastorno Esquizotípico se encuentra ausente.

TABLA 4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. EQUIVALENCIAS DE NOMENCLATURAS

DSM-5

CIE-10

Paranoide

Paranoide

Esquizoide

Esquizoide

Esquizotípico

Ausente

Antisocial

Disocial

Límite

Inestabilidad Emocional de la Personalidad de Tipo Límite

Histriónico

Histriónico

Narcisista

Otros Trastornos Específicos de la Personalidad

Evitativo

Ansioso

Dependiente

Dependiente

Obsesivo-Compulsivo

Anancástico

Pasando a considerar los criterios diagnósticos para cada TP, en las tablas 5, 6 y 7 los caracterizamos organizándolos según los clusters del DSM-5. En cada tabla mencionamos la sintomatología principal según DSM-5 y CIE-10. Antes de que el lector comience a examinarlas, debemos remarcar tres cuestiones para evitar un inadecuado uso de la información. En primer lugar, nuestro lector debe tener presente que solamente se consignan las características centrales, motivo por el cual debe remitirse a los correspondientes manuales para su práctica profesional cotidiana por ejemplo, por cuestiones didácticas, no se incluyeron los criterios de diagnóstico diferencial respecto de esquizofrenia, trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico, trastorno generalizado del desarrollo, o efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, tales como los criterios B de los TP del Cluster A-. En segundo lugar resulta importante aclarar que la organización se efectuó de acuerdo a los clusters propuestos en el DSM-5, por lo que la clasificación de la CIE- 10 se acomodó a ella por motivos expositivos. En tercer término, si bien los criterios diagnósticos de ambas clasificaciones no resultan idénticos, para realizar una guía al lector interesado en compararlas, tras cada criterio de la CIE-10 mostramos entre paréntesis el número de criterio del DSM-5 que presenta mayor similitud.

   

TABLA 5. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. CLUSTER A.

   

DSM-5

A.

Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son

interpretadas como maliciosas. Aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

1. Sospecha injustificadas de que los demás se aprovecharán de ellos, les harán daño, los engañarán o explotarán

2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios

3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su

 

contra

4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores

PARANOIDE

5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios

6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con

ira o a contraatacar

7.

Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel

 

CIE-10

Tres (o más) de los siguientes puntos:

 

a. Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires

b. Tendencia a tener rencor persistente, por ejemplo, negativa a perdonar injurias o desaires (5)

c. Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar la experiencia malinterpretando las acciones neutrales o amistosas de

los demás como hostiles o despectivas (4)

d. Sentido combativo y tenaz de los derechos personales al margen de la situación real (6)

e. Sospechas recurrentes e injustificadas en cuanto a la fidelidad sexual de cónyuge o pareja sexual (7)

f. Tendencia a experimentarse excesivamente importante, lo que se manifiesta en un actitud autorreferencial persistente

g. Preocupación por conspiraciones sin fundamento de eventos inmediatas para el paciente y en el mundo en general (1)

   

DSM-5

A.

Un patrón general de distanciamiento en las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano

interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de

los siguientes puntos:

1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia

2. Escoge casi siempre actividades solitarias

3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona

ESQUIZOIDE

4. Disfruta con pocas o ninguna actividad

5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado

6. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás

7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad

 

CIE10

Tres (o más) de los siguientes puntos:

a. Pocas actividades le proporcionan placer (4)

b. Frialdad emocional, indiferencia o afectividad aplanada (7)

 

c. Capacidad limitada para expresar sentimientos tiernos o de ira hacia otros

d. Indiferencia aparente ante halagos o críticas (6)

e. Poco interés en tener experiencias sexuales con otra persona (teniendo en cuenta la edad) (3)

f. Preferencia casi invariable por actividades solitarias (2)

g. Excesiva preocupación por la fantasía y la introspección,

h. Falta de amigos cercanos o confidentes (o teniendo solo uno) y falta del deseo de este tipo de relaciones (1, 5)

i. Marcada insensibilidad por las normas y convenciones sociales predominantes

   

DSM-5

A.

Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y capacidad reducida para las

relaciones personales, así como distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan

al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:

1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)

ESQUIZOTÍPICO

2. Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales

(p. ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o "sexto sentido"; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas)

3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales

4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado)

5. Suspicacia o ideación paranoide

6. Afectividad inapropiada o restringida

7. Comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares

8. Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado

 

9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides

más que con juicios negativos sobre uno mismo

 

CIE-10

 

Ausente.

   

TABLA 6. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. CLUSTER B

   

DSM-5

A.

Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como

lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:

1.

Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar

repetidamente actos que son motivo de detención

2.

Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o

por placer

3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro

4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones

5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás

6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de

ANTISOCIAL

obligaciones económicas

7.

Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros

B.

El sujeto tiene al menos 18 años.

C.

Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.

 

CIE-10

Trastorno Disocial de la Personalidad Trastorno de la personalidad que llama la atención debido a una gran disparidad entre el comportamiento y las normas sociales, y caracterizado por tres (o más) de los siguientes puntos:

 

a. Indiferencia e insensibilidad frente a los sentimientos de los demás (5)

b. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por normas, reglas y obligaciones sociales (1, 6)

c. Incapacidad para mantener relaciones duraderas, aunque no tiene dificultad para el establecimiento de ellas

d. Muy baja tolerancia a la frustración y un bajo umbral para la descarga de agresión, incluida la violencia

e. Incapacidad para sentir culpa o aprender de la experiencia, en particular del castigo (7)

f. Marcada propensión a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones plausibles de su comportamiento conflictivo.

También puede haber irritabilidad persistente. Estas conductas pueden presentarse desde la infancia y la adolescencia, aunque no están invariablemente presentes.

   

DSM-5

A.

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable

impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más)

de los siguientes ítems:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de

idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de

sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia,

LÍMITE

irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante,

peleas físicas recurrentes).

 

9.

Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

 

CIE-10

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias (2), junto a inestabilidad afectiva (6). La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos (8). Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad

y

falta de control de sí mismo.

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite. Se presentan varias de las características de

inestabilidad emocional (1). Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales)

menudo son confusas o están alteradas (3). Por lo general hay sentimientos crónicos de vacío (7). La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de

a

 

amenazas suicidas o de actos autoagresivos, aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes (5).

   

DSM-5

A.

Un patrón general de excesiva emotividad y búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se

dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.

2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador.

3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.

4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.

HISTRIÓNICO

5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.

6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.

7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.

8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

 

CIE-10

Tres (o más) de los siguientes puntos:

a. Dramatización, teatralidad, expresión exagerada de las emociones (5, 6)

b. Sugestionabilidad, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias (7)

 

c. Afectividad lábil y superficial (3)

d. Búsqueda continua de excitación y actividades en las que es el centro de atención (1)

e. Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir (2, 4)

f. Preocupación por el aspecto físico (4)

Rasgos asociados pueden incluir el egocentrismo, la auto-indulgencia, el anhelo de reconocimiento, sentimientos que se hieren con facilidad, y comportamiento manipulador en función de sus necesidades propias.

   

DSM-5

A.

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta

de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más)

de los siguientes ítems:

1.

Grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin

unos logros proporcionados).

NARCISISTA

2. Preocupación por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.

3. Creencia de ser "especial" y único y que sólo puede ser comprendido, o sólo puede relacionarse con otras personas (o

instituciones) que son especiales o de alto status.

4. Exigencia una admiración excesiva.

5. El sujeto es muy pretencioso, por ejemplo, con expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se

cumplan automáticamente sus expectativas.

 

6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas.

7. Carencia de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.

8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él.

9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.

 

CIE-10

Otros trastornos específicos de la personalidad

   

TABLA 7. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. CLUSTER C

   

DSM-5

A.

Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación

negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:

1.

Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la

desaprobación o el rechazo.

2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.

3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.

4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.

EVITATIVO

5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.

6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.

7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser

comprometedoras.

 

CIE-10

Trastorno ansioso de la personalidad Tres (o más) de los siguientes puntos:

 

a. Sentimientos de tensión y aprensión persistentes y generalizados

b. Creencia de que uno es fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los demás (6)

c. Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en la vida social situaciones (4)

d. Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado (2)

e. Restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física

Evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo (1) Rasgos asociados pueden incluir hipersensibilidad al rechazo ya la crítica.

f.

   

DSM-5

A.

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y

temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1.

Dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con excesivos consejos y reafirmaciones por parte de los

demás.

2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales áreas de su vida.

3. Dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación.

4. Dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o

en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía).

5.

Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse

DEPENDIENTE

voluntario para realizar tareas desagradables.

6.

Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí

mismo.

7.

Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que

necesita.

8.

Preocupación irreal de ser abandonado y tener que cuidar de sí mismo.

 

CIE-10

 

Tres (o más) de los siguientes puntos:

a. Fomenta o permite que otras personas asuman decisiones importantes de la propia vida (2)

b. Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende; sumisión excesiva a sus deseos (5)

c. Falta de voluntad para hacer pedidos, incluso razonables, a las personas de las que depende

d. Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos exagerados sobre su incapacidad para cuidar

de sí mismo (6)

e. Temor a ser abandonado por una persona con la que tiene una estrecha relación, y ser dejado a su propio cuidado (8)

f. Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin una excesiva cantidad de consejos y reaseguros de los demás (1)

Como rasgos asociados puede presentarse la percepción de uno mismo como indefenso, incompetente, y carente de

 

resistencia.

   

DSM-5

 

COMPULSIVO

A.

Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la

OBSESIVO

flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:

1.

Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de

vista el objeto principal de la actividad.

2.

Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple

 

sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).

 

3.

Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible

a necesidades económicas evidentes).

4.

Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación

con la cultura o la religión).

5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental.

6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.

7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con

vistas a catástrofes futuras.

8.

Muestra rigidez y obstinación.

 

CIE-10

Trastorno anancástico de la personalidad Tres (o más) de los siguientes puntos:

a. Excesivos sentimientos de duda y cautela

b. Preocupación por los detalles, reglas, listas, orden, organización u horarios (1)

c. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (2)

d. Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupación injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de

renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales (3, 4)

e. Pedantería y convencionalismo

f. Rigidez y terquedad (8)

g. Insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y resistencia también poco razonable a dejar a

los demás hacer lo que tienen que hacer (6)

h.

Irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos.

Como ha podido observarse, la mayoría de los criterios diagnósticos incluye un punto de corte: se explicita un número mínimo de síntomas presentes para diagnosticar determinado TP. Esta especie de criterio de paso desde normalidad la hacia la patología carece de fundamente teórico o empírico (Pelechano et al., 1995). Esta constituye una de las tantas críticas al modelo categorial expuesto. En los siguientes párrafos reseñaremos los aspectos de dicho sistema que despiertan controversia, para luego detallar el modelo alternativo propuesto en la sección III del DSM-5.

Críticas a la clasificación categorial de los trastornos de personalidad del DSM Las críticas al modelo categorial que hemos expuesto se refieren a varios puntos: la clasificación de los trastornos en categorías, su utilidad clínica, la excesiva comorbilidad hallada, la heterogeneidad verificada entre individuos con el mismo diagnóstico, evidencias contrarias a la estabilidad temporal de los trastornos y falta de evaluación de la severidad basada en justificación teórica. Primeramente, varios autores se oponen a la clasificación de los trastornos en categorías, cuestionando la ausencia de evidencias a favor de las diez categorías propuestas. En diversas investigaciones se sostiene que las características de personalidad y las tendencias patológicas no se delimitan de modo categorial y que no se localizan evidencias que indiquen que la estructura de la personalidad patológica consista en categorías latentes, tales como las que se han planteado tradicionalmente en el DSM (Krueger et al., 2011). En esta clasificación categorial los TP son considerados como cualitativamente diferentes de la personalidad normal, a pesar de que los estudios indiquen lo contrario. A la vez se los agrupa en clusters de orden superior sin

fundamento empírico, considerando solamente similitudes temáticas (Hopwood et al.,

2011).

En relación a la utilidad clínica, hace años que se llama la atención sobre una problemática inherente a la práctica cotidiana en la que los pacientes terminan siendo diagnosticados con determinada nomenclatura, optando por ella como solución de compromiso ya que realmente los individuos no se ajustan, por lo general, de modo completo y estricto a los criterios diagnósticos (Pelechano et al., 1995). En repetidas ocasiones se ha señalado una excesiva comorbilidad debido a que los individuos pueden ser diagnosticados con varios TP; también se ha aludido a una gran heterogenidad entre sujetos que, a pesar de presentar el mismo diagnóstico poseen características muy diversas (Krueger, 2013; Skodol et al., 2011). Además se ha cuestionado la estabilidad temporal de los diagnósticos del DSM-IV-TR en investigaciones que demostraron que estos varían a lo largo del tiempo en un mismo sujeto, a pesar de que la estabilidad del patrón de comportamiento se valora como uno de los principales criterios diagnósticos (Widiger, 2011). En relación a esto último, es importante destacar que no se han examinado las raíces de los TP en la niñez o en la adolescencia, a pesar de que sea ampliamente reconocido de que los trastornos en los adultos tienen sus raíces en una variedad de factores del desarrollo (Mervielde, De Clercq, De Fruyt & Van Leeuwen, 2006; Widiger, Simonsen, Krueger, Livesley & Verheul, 2005). Hopwood et al. (2011) enfatizaron la importancia de evaluar la severidad con un criterio menos vago y con una justificación teórica. Como ya se mencionara en la sección anterior, el punto de corte para diagnosticar o no un TP de acuerdo al criterio A carece de fundamente empírico y teórico (Pelechano et al., 1995; Skodol et al., 2011). Como respuesta a lo anterior muchos teóricos adoptan un modelo dimensional en el que los TP se consideran condiciones que poseen en común ciertas dimensiones subyacentes, visión que resolvería varios problemas como por ejemplo los de comorbilidad, a la vez que permitiría conceptualizar mediante un modelo integrativo que sirva de sustento a la idea de continuidad entre los rasgos de personalidad normal y patológica. Por ejemplo, se valora el Modelo de los Cinco Factores (ver Capítulo 2) como el de mayor utilidad para comunicar la información a los pacientes u otras personas sin conocimientos de psicología, para describir las dificultades individuales importantes en la personalidad de los individuos, para proveer información útil a los fines de planificar el tratamiento y para proveer una descripción global de la

personalidad (Krueger et al., 2011; Bastiaansen, Rossi, Schotte & De Fruyt, 2011; Mullins-Sweatt & Widiger, 2011; Widiger, 2011).

Modelo dimensional alternativo propuesto en el DSM-5 Teniendo en cuenta las críticas que hemos resumido en el apartado anterior, tras el DSM-IV-TR (APA, 2000) los encargados de revisar la clasificación de los TP evaluaron

la posibilidad de implementar un modelo dimensional en las futuras versiones. El

cambio al que se apuntaba era tan importante que inclusive el nombre de la nueva

versión del DSM presenta una modificación: los números romanos con los que tradicionalmente se identificaba cada edición se suplantaron por arábigos, a los efectos

de impactar en la cultura circundante al DSM (Krueger et al., 2011).

Los encargados de diseñar la clasificación habilitaron un debate en la página web

www.dsm5.org en la que diversos profesionales pudieron aportar sus opiniones. Lo mismo sucedió en revistas científicas especializadas y conferencias dedicadas a

examinar evidencias a favor del pasaje de un modelo categorial a otro dimensional (Widiger, Huprich & Clarkin, 2011; Widiger, Simonsen, Krueger, Livesley & Verheul, 2005; Widiger, Simonsen, Siorvatka & Regier, 2006).

A pesar del extenso debate sobre posibles sistemas dimensionales, en el DSM-5 se

mantuvo la clasificación categorial que anteriormente expusimos. Sin embargo en la sección III de este manual se incluyó una propuesta con varios aportes dimensionales con la intención de promover investigaciones que permitan migrar hacia dicha clasificación adecuada para futuras revisiones, intentando proveer, así, un modelo basado en evidencia empírica (Hopwood et al., 2013). La propuesta se sustenta, en parte, en el modelo de los Cinco Factores (ver capítulo 2), y fue efectuada con el objetivo de proporcionar una fundamentación teórica que permitiese focalizar en múltiples áreas en cada paciente en lugar de identificar solamente una etiqueta diagnóstica. A la vez, debido a que postula una continuidad entre la normalidad y la patología, se espera que esto sirva para la planificación de tratamientos de toda clase de pacientes, se trate o no de sujetos con un diagnóstico de trastorno de personalidad (APA, 2013). En este modelo los TP se caracterizan principalmente en virtud de dos aspectos. En primer lugar, una deficiencia moderada o grande en el funcionamiento de la personalidad, tanto en el sí-mismo cuanto en las relaciones interpersonales. En segundo término, la presencia de rasgos patológicos en la personalidad. Al igual que

en la definición del sistema categorial, se sigue valorizando que tanto las deficiencias en el funcionamiento de la personalidad como los rasgos patológicos se expresen de un modo relativamente inflexible y generalizado a lo largo de un amplio rango de situaciones personales y sociales, resultando relativamente estables a lo largo del tiempo y ubicándose su inicio en la adolescencia o adultez temprana. Finalmente, se remarca que las deficiencias aludidas no deben poder ser mejor explicadas por otro desorden mental, los efectos fisiológicos de una sustancia o condición médica, o considerarse normales de acuerdo al estadio de desarrollo evolutivo del individuo o por su entorno sociocultural (APA, 2013). En la Tabla 8 exponemos los criterios diagnósticos de las secciones II y III.

TABLA 8. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGÚN SECCIONES DEL DSM-5

SECCIÓN II

SECCIÓN III

Patrón duradero de experiencia interna y comportamiento que se desvía marcadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón debe manifestarse en dos o más de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de los impulsos (A)

Disfunción moderada o grande en el funcionamiento de la personalidad en relación a si mismo y a los demás (A)

Uno o más rasgos de personalidad patológicos

(B)

Inflexible y generalizado a lo largo de un amplio rango de situacionales sociales y personales (B)

Relativamente inflexible y generalizado a lo largo de un amplio rango de situacionales sociales y personales (C)

Produce malestar clínicamente significativo o disfunción en las áreas social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento (C)

-

Estable y larga duración, empezando en la adolescencia o adultez temprana (D)

Relativamente estable y larga duración, empezando en la adolescencia o adultez temprana (D)

No se explica mejor como manifestación o consecuencia de otros trastornos mentales (E)

Ídem Sección II (E)

No es atribuible a efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica (F)

Ídem Sección II (F)

 

No se comprende mejor como un estadio normal

-

del desarrollo del individuo o el ambiente sociocultural (G)

Podemos advertir que, en la tabla anterior, las definiciones propuestas presentan similitudes y diferencias. Comenzando por los criterios centrales, en la sección II se postula un patrón de experiencia interna y comportamiento, mientras que en la sección III se analizan dos aspectos la disfunción de la personalidad y los rasgos de

personalidad patológicos-. Cabe destacar que si bien los criterios C y D referidos a la

generalización y estabilidad de la disfunción en el funcionamiento de la personalidad y

a los rasgos de personalidad patológicos resultan muy similares a los criterios B y D de

la sección II, en la sección III se buscó enfatizar especialmente el término relativamente: se aclara que dicho vocablo resalta el hecho de que, a excepción de los casos de personalidades extremadamente patológicas, todos los sujetos muestran algún grado de adaptabilidad. Los restantes criterios - E y F resultan prácticamente idénticos. Finalmente, podemos mencionar dos criterios que figuran de modo exclusivo en cada definición. El criterio C de la sección II enfatiza el malestar subjetivo, y el

criterio G de la sección III focaliza en algunas cuestiones del desarrollo y del ambiente de los individuos a las que no se alude en la sección II. De los criterios mencionados, a continuación vamos a hacer centro en los dos que presentan mayores cambios respecto de la versión anterior. En primer lugar, ubicamos el nivel de deficiencia en el funcionamiento de la personalidad en relación al sí-mismo

y a los otros (criterio A), y en segundo término, los rasgos de personalidad patológicos (criterio B). Comenzando con el nivel de deficiencia de la personalidad (ver Figura 1), vinculado al sí-mismo, se examinan dos vertientes. Por un lado la identidad, entendida como la experiencia de uno mismo como único, con claros límites entre el yo y los otros,

implicando una estabilidad de la autoestima y adecuada autovaloración, y con capacidad

y habilidad para regular un rango de experiencias emocionales. Por otro lado, la auto-

dirección, que se caracteriza por la búsqueda de metas coherentes y significativas, utilizando parámetros internos de comportamiento constructivos y prosociales, sustentada por la habilidad para reflexionar productivamente. Luego, en el plano interpersonal también se analizan dos características. Una de ellas es la empatía, que se conceptualiza como la comprensión y apreciación de las experiencias y las motivaciones de otros, la tolerancia hacia diferentes perspectivas y el reconocimiento de los efectos del comportamiento propio sobre los otros. La otra característica a tener en cuenta es la intimidad, que implica conexiones profundas y duraderas con los dempas, deseos y capacidad para la intimidad, así como comportamientos interpersonales en los que se refleja estima mutua (APA, 2013).

IDENTIDAD

AUTO-DIRECCIÓNIDENTIDAD EMPATÍA INTIMIDAD SÍ-MISMO INTERPERSONAL CRITERIO A Figura 1. Criterio A. Niveles de funcionamiento de la

IDENTIDAD AUTO-DIRECCIÓN EMPATÍA INTIMIDAD SÍ-MISMO INTERPERSONAL CRITERIO A Figura 1. Criterio A. Niveles de

EMPATÍA

INTIMIDADIDENTIDAD AUTO-DIRECCIÓN EMPATÍA SÍ-MISMO INTERPERSONAL CRITERIO A Figura 1. Criterio A. Niveles de funcionamiento de

IDENTIDAD AUTO-DIRECCIÓN EMPATÍA INTIMIDAD SÍ-MISMO INTERPERSONAL CRITERIO A Figura 1. Criterio A. Niveles de

SÍ-MISMO

INTERPERSONAL

CRITERIO A
CRITERIO A
EMPATÍA INTIMIDAD SÍ-MISMO INTERPERSONAL CRITERIO A Figura 1. Criterio A. Niveles de funcionamiento de la

Figura 1. Criterio A. Niveles de funcionamiento de la personalidad.

El nivel de funcionamiento se describe como un continuo, por ende identidad, autodirección, empatía e intimidad se analizan utilizando una escala de nivel de funcionamiento de la personalidad. En ella se diferencian cinco niveles de disfunción que van desde ninguna o poca disfunción hacia la disfunción extrema, con niveles intermedios algo de disfunción, disfunción moderada, disfunción severa-. Para diagnosticar un TP el individuo debe presentar un nivel de disfunción moderado, severo o extremo en por lo menos dos de los cuatro aspectos del criterio A. Esto se examina con una escala likert para cada uno de ellos identidad, autodirección, empatía, intimidad-. Por ejemplo, en relación a la evaluación de la disfunción de la identidad, el nivel cero ninguna o poca disfunción- se caracteriza por tener un sentido de yo único, con una autoestima consistente, con capacidad para experimentar, tolerar y regular un amplio rango de emociones. En el extremo opuesto, el nivel 4 disfunción extrema-, la experiencia de sí-mismo y la autonomía están virtualmente ausentes, u organizadas alrededor de una persecución percibida como externa; los límites respecto de los otros resultan confusos o ausentes, la auto-imagen se encuentra débil o distorsionada, las emociones no son congruentes con el contexto o con la experiencia interna. Se espera que el profesional evalúe cuánta disfunción presenta el sujeto utilizando la nombrada escala. Por una cuestión de extensión, remitimos al lector a consultarla en el Manual (APA, 2013). La disfunción de la personalidad en relación al sí-mismo y a los otros es considerada el centro de las personalidades patológicas. Si bien ambas dimensiones coexisten en niveles similares, resulta importante tomarlas en cuenta por separado al momento de formular el diagnóstico y de cara a la planificación de un tratamiento -debido a que la situación difiere en el caso de un individuo con una problemática en relación a sí mismo, en comparación con otro que presenta conflictos con los demás -.

En resumen, la disfunción de la personalidad se constituye en el común denominador de los TP y se vincula a la severidad del cuadro, mientras que los rasgos patológicos evaluados según el criterio B- establecen las diferencias entre los tipos de TP (Bastiaansen, De Fruyt, Rossi, Schotte & Hofmans, 2013; Bender, Morey & Skodol, 2011; Morey et al., 2011). Antes de comenzar a ocuparnos de los TP, debemos definir su variante no patológica: se entiende por rasgo de personalidad a una tendencia a sentir, percibir, comportarse y pensar en un modo relativamente consistente a lo largo del tiempo y de las situaciones en las que ese rasgo se manifiesta. En el modelo propuesto se incluyen 25 facetas de rasgos que se consideran patológicos y que se organizan en cinco dominios generales - afectividad negativa, indiferencia, antagonismo, desinhibición, psicoticismo-. Cabe poner de relieve que también se mencionan los polos opuestos sanos de dichos dominios, aunque no se aportan mayores especificaciones al respecto (APA, 2013). La afectividad negativa se caracteriza por frecuentes e intensas experiencias de una amplia gama de emociones negativas tales como ansiedad, depresión, culpa/vergüenza, preocupación, ira- y por sus manifestaciones comportamentales -por ejemplo, auto- daño- e interpersonales -por ejemplo, dependencia-. El polo opuesto de este dominio es la estabilidad emocional. La indiferencia implica la evitación de la experiencia socio- emocional que va desde las interacciones diarias con amigos hasta las relaciones íntimas; también incluye la restricción en la experiencia y la expresión de afectos, particularmente en cuanto a una limitada capacidad hedónica. Su polaridad opuesta es la extraversión. El antagonismo involucra comportamientos que los individuos realizan para obtener ventajas por sobre otras personas. Los sujetos experimentan un exagerado sentido de importancia y una concomitante expectativa de trato especial, así como una insensible antipatía hacia los otros, incluyendo un desconocimiento por las necesidades y sentimientos ajenos, así como una preparación para utilizarlos al servicio de su propio beneficio. El polo opuesto es la afabilidad. La deshinbición se define como la orientación hacia la satisfacción inmediata, lo que lleva a un comportamiento impulsivo guiado por pensamientos sobre el presente, sentimientos y estimulación externa que no se tienen en cuenta para el aprendizaje del pasado o la consideración de futuras consecuencias. Su polo opuesto es la escrupulosidad. Finalmente, el psicoticismo se caracteriza por exhibir un amplio rango de comportamientos y cogniciones que resultan raras, excéntricas o inusuales en relación a la cultura del individuo. La lucidez es su extremo opuesto.

Los cinco dominios que hemos mencionado se subdividen en 25 facetas específicas desarrolladas inicialmente a partir de una revisión de los modelos de rasgos existentes, y avaladas por investigaciones recientes que aportan evidencia sobre esta clasificación (Morey, Krueger & Skodol, 2013; Wright et al., 2012), así como sobre su relación con los rasgos sanos (Gore & Widiger, 2013). En la Tabla 9 presentamos un resumen de las facetas según dominio.

 

TABLA 9. FACETAS POR DOMINIO SEGÚN DSM-5

 
 

AFECTIVIDAD

   

DESHINIBICIÓN

 

DOMINIOS

NEGATIVA

INDIFERENCIA

ANTAGONISMO

PSICOTISISMO

POLARIDAD

Estabilidad

       

OPUESTA

emocional

Extraversión

Afabilidad

Escrupulosidad

Lucidez

 

Inestabilidad

       

emocional

Ansiedad

Apartamiento

Inseguridad de

Evitación de

Tendencias a

Irresponsabilidad Impulsividad Distractibilidad Toma de riesgos Perfeccionismo rígido (o ausencia del mismo)

separación

Sumisión

intimidad

Anhedonia

manipular

Falsedad

Creencia y

experiencias

inusuales

Perseveración

Tendencias

Grandiosidad

FACETAS

Tendencias

depresivas

Desconfianza

depresivas

Desconfianza

Afectividad

Búsqueda de

atención

Insensibilidad

Excentricidad

Desregulación

cognitiva y

perceptual

Afectividad

restringida

Hostilidad

restringida

 

(o ausente)

Hostilidad

Las facetas se agrupan en dominios porque tienden a ocurrir juntas (APA, 2013). Como se pudo observar, en la Tabla 9, algunos rasgos tendencias depresivas, desconfianza, afectividad restringida, hostilidad- se presentan en más de un dominio por lo cual se han resaltado en la anterior Tabla. En la Tabla 10 exponemos un resumen de las características centrales de las facetas.

TABLA 10. FACETAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGÚN DSM-5.

FACETA

 

CARACTERÍSTICAS

 

Tendencias

Sentimientos de ser miserable, y/o de desesperanza, dificultad para recuperarse de tales estados de ánimo; pesimismo sobre el futuro; vergüenza y/o culpa generalizados; sentimientos de baja autoestima; pensamientos y comportamiento suicida.

depresivas

Desconfianza

Expectativas y sensibilidad a los signos interpersonales de malas intenciones o daño; dudas sobre la lealtad y la fidelidad de los demás; sentimientos de ser maltratado, utilizado y / o perseguidos por otros.

Afectividad

Poca reacción a situaciones de carga emocional; indiferencia y frialdad en situaciones normativamente participativas

restringida

Inestabilidad

Las emociones aparecen con facilidad, resultado intensas y/o fuera de proporción en relación con los eventos y circunstancias

emocional

Ansiedad

Sentimientos de nerviosismo, tensión, o el pánico en reacción a diversas situaciones; miedo ante de la incertidumbre, esperando que suceda lo peor.

Inseguridad de

Temor a la soledad debido al rechazo o separación de otros significativos, basado en una falta de confianza en la propia capacidad para cuidar de sí mismo, tanto física como emocionalmente.

separación

Sumisión

Adaptación de la conducta a los intereses y deseos reales o percibidos de los demás, aunque hacerlo sea la antítesis de los intereses, necesidades o deseos propios.

Hostilidad

Sentimientos de ira frecuentes o persistentes; ira o irritabilidad en respuesta a los desaires e insultos menores; comportamiento desagradable o vengativo.

Perseveración

Persistencia en las tareas o en una forma particular de hacer las cosas mucho después de que el comportamiento ha dejado de ser funcional o efectivo

Apartamiento

Preferencia por estar solo en lugar de con los otros; reticencia en situaciones sociales; falta de iniciativa para el contacto social.

Evitación de

Evitación de

relaciones cercanas o

románticas,

lazos interpersonales

y relaciones

intimidad

sexuales íntimas.

Anhedonia

Déficit en la capacidad de sentir placer y tener interés en las cosas.

 

Tendencias a

Uso de la seducción, encanto, labia, o adulación para conseguir fines propios, manipulando y controlando a los demás.

manipular

Falsedad

Deshonestidad y fraudulencia; distorsión del sí-mismo; embellecimiento e invenciones al relatar los acontecimientos.

Grandiosidad

Creer que uno es superior a los demás y merece tratamiento especial; egocentrismo.

Búsqueda de atención

Participar en conductas para ser el foco de la atención y la admiración de los demás.

Insensibilidad

Falta de preocupación por los sentimientos o los problemas de los demás; falta de culpa o remordimiento por los efectos negativos o perjudiciales de las acciones de uno en los demás.

Irresponsabilidad

Incumplimiento de obligaciones y compromisos; incumplimiento de acuerdos y promesas; descuido de las propiedades de los demás.

Impulsividad

Acciones como respuesta inmediata a estímulos externos, sin un plan o consideración de resultados.

Distractibilidad

Dificultad para concentrarse; la atención es fácilmente desviada por estímulos externos; dificultad para mantener el comportamiento focalizando en metas, incluyendo la planificación y la realización de tareas.

Toma de riesgos

Participación en actividades peligrosas y potencialmente dañinas para sí mismo, sin tener en cuenta las consecuencias; falta de preocupación por las limitaciones y la negación de la realidad del peligro personal; búsqueda desenfrenada de las metas sin importar el nivel de riesgo involucrado.

Perfeccionismo rígido (o falta de)

Insistencia rígida en que todo sea preciso y sin errores o fallas, incluyendo el rendimiento de uno mismo y de los demás; creencia de que sólo hay una manera correcta de hacer las cosas; dificultad para cambiar ideas y/o punto de vista; preocupación por los detalles, organización, y el orden.

Creencias e

 

inexperiencias

Creencias sobre poseer habilidades inusuales, como lectura de mente, telequinesis, experiencias inusuales de realidad; incluye experiencias similares a alucinaciones.

inusuales

Excentricidad

Comportamiento, apariencia y/o discurso raro, inusual o bizarro; pensamientos extraños o impredecibles.

Desregulación

Procesos de pensamiento y experiencias inusuales, incluyendo despersonalización, desrealización y experiencias disociativas; experiencias mixtas de estados de sueño y vigilia; experiencias de control de pensamiento.

cognitiva y

perceptual

El diagnóstico específico de cada TP que puede derivar de este modelo incluye 6 trastornos: Antisocial, Evitativo, Limítrofe, Narcisista, Obsesivo-Compulsivo y Esquizotípico. Se excluyen los trastornos Paranoide, Esquizoide, Histriónico y Dependiente por considerarse que no son de amplia utilización, por su excesiva superposición con otros diagnósticos y falta de investigaciones de al respecto (Skodol et al., 2011). Este enfoque también incluye el diagnóstico de TP de rasgos específicos, que puede realizarse cuando un aquella entidad nosológica es evaluada como presente aunque no cumpla el criterio para ninguno de los 6 TP ya mencionados. Como ya se habrá inferido a partir de la tabla anterior, es notorio que si bien el modelo tiene influencia de los enfoques dimensionales, también mantiene algunas categorías diagnósticas. Es por ello que algunos autores enfatizan que se trata de un sistema híbrido, mixto categorial y dimensional- en lugar de uno exclusivamente dimensional (Anderson et al., 2013; Krueger, 2013). Esta combinación se ha decidido con el fin de para guardar cierta continuidad con la práctica clínica vigente hasta el momento (Skodol, Morey, Bender & Oldham, 2013b) En la Tabla 11 resumimos la comparación de los TP incluidos en ambas secciones del

DSM-5.

TABLA 11. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGÚN SECCIONES DEL DSM-5

TRASTORNOS

SECCIÓN II

SECCIÓN III

Paranoide

Presente

Ausente

Esquizoide

Presente

Ausente

Esquizotípico

Presente

Presente

Antisocial

Presente

Presente

Limítrofe

Presente

Presente

Histriónico

Presente

Ausente

Narcisista

Presente

Presente

Evitativo

Presente

Presente

Dependiente

Presente

Ausente

Obsesivo-compulsivo

Presente

Presente

No especificado

Presente

Se realiza por rasgos

Para efectuar los diagnósticos de cada uno de los seis TP a continuación se proponen características para la disfunción de la personalidad recordemos que se evalúa con una escala ordinal la identidad, la auto-dirección, la empatía y la intimidad-, de las que deben exhibirse al menos dos con disfunción moderada a extrema para que se cumpla el criterio diagnóstico (criterio A). En el criterio B se proponen algunos dominios y algunas facetas que se presentan en cada trastornos. Al igual que en la sección II, se establece una cantidad de rasgos a observarse. A continuación reseñaremos las características centrales (criterios A y B) de cada TP. Es importante destacar que en el DSM-5 no se establece una relación entre lo propuesto en las secciones II y III, aunque sus descripciones resulten similares. A pesar de esta falencia, trabajos previos a su publicación indican una vinculación entre los diagnósticos propuestos en ambas secciones (Hopwood, Thomas, Markon, Wright & Krueger, 2012). El trastorno Antisocial se caracteriza por fallas para adecuarse a comportamientos legales y éticos, egocentrismo, falta de preocupación por los otros, acompañados por mentiras, irresponsabilidad, manipulaciones, y tomas de riesgos. Al igual que en la sección II, el individuo debe tener por lo menos 18 años. En la Tabla 12 se detallan los criterios A y B.

 

TABLA 12. SECCIÓN III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO ANTISOCIAL

   

IDENTIDAD

Egocentrismo Autoestima derivada de lograr poder o placer.

SÍ-MISMO

AUTO-

Metas derivadas de gratificación personal Ausencia de estándares prosociales, asociado con fallas en lograr comportamientos legales o acordes a las normas éticas culturales

DIRECCIÓN

A

 

EMPATÍA

Falta de preocupación por los sentimientos, necesidades o sufrimiento de otros. Falta de remordimiento tras dañar o maltratar a otros.

INTERPERSONAL

INTIMIDAD

Incapacidad para relaciones mutuamente íntimas, dado que la explotación es el medio principal para relacionarse con otros, incluyendo el engaño y la coerción. Uso de dominación o intimidación para controlar a otros.

 

CANTIDAD

Seis o más de los siguientes.

B

ANTAGONISMO

Tendencias a manipular Mentiras Insensibilidad Hostilidad

DESINHIBICIÓN

Irresponsabilidad Impulsividad Distractibilidad Toma de riesgos

 

En el trastorno Límite los individuos presentan inestabilidad en la autoimagen, las metas personales, las relaciones interpersonales y los afectos, acompañada por impulsividad, toma de riesgos y hostilidad. Los criterios centrales se exponen.

 

TABLA 13. SECCIÓN III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO LÍMITE

 

SÍ-MISMO

IDENTIDAD

Marcado empobrecimiento, pobre desarrollo o autoimagen inestable, con frecuencia asociada con excesiva auto-crítica, sentimientos crónicos de vacío; estados disociativos bajo estrés.

AUTO-

 

DIRECCIÓN

Inestabilidad en las metas, valores o planes profesionales.

A

 

EMPATÍA

Habilidad comprometida para reconocer sentimientos o necesidades de otros que se asocian con la hipersensibilidad interpersonal. Percepciones de otros selectivamente sesgadas hacia atributos negativos o vulnerabilidades.

INTERPERSONAL

INTIMIDAD

Relaciones cercanas intensas, inestables y conflictivas, marcadas por desconfianza, necesidad y preocupación ansiosa con abandonos reales o imaginarios. Las relaciones cercanas son frecuentemente vistas en extremos de idealización y devaluación, alternando entre un involucramiento excesivo y la indiferencia.

 

CANTIDAD

4

B

AFECTIVIDAD NEGATIVA

Labilidad emocional Ansiedad Inseguridad de separación Perseveración Tendencias depresivas

ANTAGONISMO

Hostilidad

DESINHIBICIÓN

Impulsividad Toma de riesgos

Los sujetos con diagnóstico de Trastorno por Evitación eluden situaciones sociales, manifestando una inhibición en las relaciones interpersonales, asociada a sentimientos de ineptitud e inadecuación, preocupación ansiosa con evaluaciones negativas y rechazo, miedo al ridículo o vergüenza. En la Tabla 14 pueden consultarse los criterios diagnósticos centrales.

 

TABLA 14. SECCIÓN III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO EVITATIVO

 

SÍ-MISMO

IDENTIDAD

Baja autoestima asociada con autovaloración de ser inepto socialmente, persona poco atractiva o inferior. Sentimientos excesivos de vergüenza.

AUTO-

Estándares de comportamientos irrealistas asociados con una reticencia a buscar metas, tomar riesgos personales, o comprometerse en actividades nuevas que involucren contacto interpersonal.

A

DIRECCIÓN

 

EMPATÍA

Preocupación y sensibilidad hacia las críticas o el rechazo, asociadas con interferencias distorsionadas de perspectivas negativas de otros

INTERPERSONAL

INTIMIDAD

Reticencia a involucrarse con otros con otros a menos que sea certero que se les caerá bien; disminución de la reciprocidad en las relaciones íntimas debido al miedo de ser avergonzado o ridiculizado.

 

CANTIDAD

3

AFECTIVIDAD NEGATIVA

Ansiedad

B

INDIFERENCIA

Retraimiento Evitación de intimidad Anhedonia

En el Trastorno Narcisista se experimenta una autoestima muy variable y vulnerable, que intenta regularse a través de la búsqueda de atención y aprobación, sumado ello a una grandiosidad pública o encubierta. En la Tabla 15 exponemos un resumen de los criterios centrales.

 

TABLA 15. SECCIÓN III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO NARCISISTA

 

SÍ-MISMO

IDENTIDAD

Excesiva referencia hacia otros para la regulación de la autodefinición y la autoestima. Autovaloración exagerada o disminuida, o vacilación entre los extremos. La regulación emocional refleja las fluctuaciones en la autoestima.

AUTO-

Metas basadas en obtener la aprobación de otros. Estándares personales irracionalmente altos para verse a sí mismo como excepcional, con frecuencia desconociendo motivaciones propias.

DIRECCIÓN

A

 

EMPATÍA

Fallas en la habilidad para reconocer o identificar los sentimientos o necesidades de otros Excesiva sintonía con las reacciones de otros, pero solo si en ellas el es percibido como relevante Sobre o baja estimación de su efecto en otros.

INTERPERSONAL

INTIMIDAD

Relaciones mayormente superficiales y que existen para regular el autoestima propia. Reciprocidad restringida por poco interés genuino en las experiencias de otros y el predominio de la necesidad de obtener beneficios personales.

 

CANTIDAD

2

B

ANTAGONISMO

Grandiosidad Búsqueda de atención

 

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo se caracteriza por dificultades para establecer y mantener relaciones cercanas, en asociación con un perfeccionismo rígido, inflexibilidad y expresión emocional restringida. Los restantes aspectos relevantes para su diagnóstico pueden consultarse en la Tabla 16.

 

TABLA 16. SECCIÓN III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

 

SÍ-MISMO

IDENTIDAD

Sentido de sí-mismo deriva principalmente del trabajo o la productividad. Experiencia y expresión de emociones fuertes restringida.

AUTO-

Dificultad para completar tareas y realizar metas, asociada con normas internas de comportamiento rígidas e irrazonablemente altas e inflexibles. Exceso de meticulosidad y actitudes moralistas.

A

DIRECCIÓN

 

EMPATÍA

Dificultad para entender y apreciar las ideas, sentimientos o comportamientos

INTERPERSONAL

INTIMIDAD

Relaciones vistas como algo secundario al trabajo y la productividad. Rigidez y terquedad afecta negativamente las relaciones con los demás.

 

CANTIDAD

3

AFECTIVIDAD NEGATIVA

Perseveración

B

INDIFERENCIA

Evitación de intimidad Afectividad restringida

DESINHIBICIÓN

Perfeccionismo rígido

Finalmente, el Trastorno Esquizotípico se conceptualiza por medio de deficiencias en la capacidad para socializar y para establecer relaciones cercanas, incluyendo excentricidades en la cognición, la percepción y el comportamiento, vinculadas a una

autoimagen distorsionada y metas personales incoherentes, así como suspicacia y

expresión emocional restringida. Los aspectos diagnósticos centrales figuran en la Tabla

17.

TABLA 17. SECCIÓN III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO

A

SÍ-MISMO

IDENTIDAD

Límites confusos entre el yo y los demás. Autoconcepto distorsionado. Expresión emocional a menudo no congruente con el contexto o la experiencia interna.

AUTO-

DIRECCIÓN

Metas irreales o incoherentes. Ningún conjunto claro de normas internas.

INTERPERSONAL

EMPATÍA

Pronunciada dificultad para comprender el impacto de la propia conducta en los demás. Malas interpretaciones de las motivaciones y comportamientos de los demás.

INTIMIDAD

Marcado deterioro en el desarrollo de relaciones estrechas, asociado con desconfianza y ansiedad.

B

CANTIDAD

4

AFECTIVIDAD NEGATIVA

Desconfianza

INDIFERENCIA

Retraimiento Afectividad restringida

PSICOTISISMO

Experiencias y creencias inusuales Excentricidad Desregulación cognitiva y perceptual.

Para los casos en los que los seis TP que hemos citado hasta aquí observen otros rasgos presentes que no se encuentren incluidos en los criterios diagnósticos, existe la posibilidad de añadir especificaciones adicionales. Por el contrario, si los rasgos resultan sustancialmente diferentes que los agrupados en los seis TP, se debe diagnosticar un TP de rasgos específico. En esta ocasión para efectuar arribar a un diagnóstico positivo debe aparecer una disfunción en al menos dos áreas sí-mismo, autorregulación, empatía, intimidad-, a la vez que presentarse uno o más rasgos patológicos (APA, 2013).

Tras el DSM-5 Del mismo modo que en cuanto a lo comentado sobre la clasificación categorial, el modelo mixto ha despertado interés y un tenso debate, comenzado por los propios autores del manual durante su elaboración (Skodol, Morey, Bender & Oldham, 2013a). Como lector podrá imaginarse la polémica se encuentra en pleno auge debido a la reciente publicación del DSM-5 (Skodol et al., 2013b). Podemos situar argumentos en contra, a favor, y posiciones intermedias. Comenzando por los primeros, se critica que la redefinición de los TP en sectores del sí-mismo y los vínculos interpersonales resulte muy radical y carezca de una base empírica robusta.

También se cuestiona la eliminación de los trastornos Dependiente, Histriónico, Paranoide y Esquizoide, decidida en virtud de la excesiva comorbilidad observada y a la falta de estudios relacionado. Los autores que avalan esta postura argumentan que esta remoción aumentará el número de diagnósticos no especificados y cuestionan que otros trastornos como por ejemplo, los de Ansiedad o por Abusos de Sustancia- también reportan una alta comorbilidad. A su vez, se enfatiza que la poca cantidad de bibliografía en relación a los trastornos excluidos de la sección III no constituye un motivo para descartarlos, sino por el contrario, para continuar investigando (Clark, 2013; Gunderson, 2013; Zimmerman, 2013). Además se discurre sobre si al conservar seis TP de la clasificación categorial en la nueva propuesta no se está retrocediendo respecto de los avances científicos que indican que la división categorial carece de sustento empírico (Iacono, 2013). Por su parte, los autores defensores del modelo aportan evidencia empírica sobre la clasificación propuesta en la sección, así como sobre su utilidad clínica aspectos que hemos intercalado en los apartados en los que detallamos el modelo de la sección III- (e.g., Anderson et al., 2013; Few et al., 2013; Wright et al., 2012). Finalmente, en algunos trabajos se mencionan posturas menos extremas, destacándose que los

resultados favorables o adversos al modelo están ligados a las variabilidades muestrales

y a los instrumentos utilizados por ejemplo, se detectan variaciones según se haya

empleado escalas de autorreporte o un informante externo, y según se hayan operacionalizado teorías sobre patología o sobre personalidad normal- (Bastiaansen et

al., 2013; Hopwood et al., 2012). En relación a este último punto es importante mencionar que varios instrumentos han

sido valorados como de utilidad para examinar el modelo mixto (Anderson et al., 2013; Hopwood, et al., 2013). Tal es el caso del Inventario de Personalidad para el DSM-5, en su forma de autorreporte (PID-5; Krueger, Derringer, Markon, Watson & Skodol, 2012)

y en la diseñada para ser administrada a informantes externos (Markon, Quilty, Bagby

& Krueger, 2013), el Inventario Multifásico de la Personalidad Minnesota R-F (MMPI-

2-RF; Ben-Porath & Tellegen, 2008) y el Inventario de Evaluación de la Personalidad (PAI; Morey, 2007).

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