FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR TRAITEMENTS MÉDICAUX,

THÉRAPEUTIQUES, CHIROPRATIQUES OU CHIRURGICAUX

Par la présente, je, _______________________________________ (nom du

participant en LETTRES MOULÉES), autorise le médecin, le thérapeute, le
chiropraticien ou le psychologue à effectuer tout traitement, traitement préventif ou
intervention cliniquement justifié et nécessaire. Je consens aussi à l’administration de
soins par tout professionnel de la santé vers lequel je serai aiguillé par les Services
médicaux des Jeux du Canada 2017 de Winnipeg.

La nature, les effets, les solutions de rechange et les complications possibles de

l’examen ou du traitement me seront expliqués par le médecin, le thérapeute, le
psychologue ou le chiropraticien avant l’administration du traitement. En cas de
situation d’urgence potentiellement mortelle, j’autorise de procéder au traitement
recommandé sans devoir m’en fournir au préalable l’explication.

Je suis conscient du fait que toute intervention médicale ou chirurgicale comporte des
risques peu probables impossibles à prévoir.

Je consens aussi à ce que l’on procède à tout examen, intervention chirurgicale ou

traitement additionnel ou autre jugé immédiatement nécessaire au cours d’une
intervention chirurgicale ou autre ou d’un traitement.

Je consens à l’administration des produits anesthésiants jugés nécessaires, à

l’exception des substances interdites ou d’usage restreint énoncées dans la politique
antidopage du Canada actuellement en vigueur.

Je certifie avoir lu et comprendre les éléments d’information qui précèdent concernant

le consentement à recevoir un traitement thérapeutique, chiropratique, médical,
psychologique ou chirurgical.

Par la présente, je consens aussi à ce que les renseignements médicaux me

concernant soient divulgués à mon chef de mission provincial ou territorial et aux
professionnels de la santé chargés de la poursuite des soins ou à Santé publique dans
l’éventualité d’une blessure subie par moi-même, le participant, ou de toute autre
situation médicale d’urgence. La divulgation de tels renseignements ne concerne
qu’une blessure, une urgence médicale ou un problème de santé existant nécessitant
un traitement durant la tenue des Jeux du Canada 2017 de Winnipeg et ne sera
effective que durant les Jeux du Canada 2017 de Winnipeg ou pour une durée
raisonnable y afférent.

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Date Signature du participant, du plus proche parent
ou du tuteur

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Signature du témoin Lien avec le participant (le cas échéant)