DD

NOMBRE SOLICITANTE
MM

CÉDULA
FECHA DE ENTREGA

AAAA

LABOR A REALIZAR

Casco de Trabajo en
Alturas con barbuquejo de
seguridad
Casco de Trabajo en
Alturas Dielectrico con
barbuquejo de seguridad

Casco Industrial con

barbuquejo de seguridad
Protección/Cabeza

Casco Industrial Dielectrico

con barbuquejo de
seguridad

FIRMA Y CEDULA DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA

Gafas de Seguridad
Gafa de seguridad
transparente
Anteojos de Seguridad -
MONOGAFAS
Máscara de Protección
Facial
Protección/Cara

Pantalla o Mascara de
(SG-SST)

Soldar
Mascarilla desechable
Mascarilla para polvos
Mascarilla con filtro para
Protección/
Respiratoria
ENTREGA DE EPP

gases y vapores
Tapones auditivos tipo
inserción
Protector Auditivo Tipo
Auditivo
Protector/

Copa
Guante de Vaqueta o cuero
de res
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Guante de Carnaza
Guante Industrial
Guante Dieléctrico
Guante de Soldador
Protección/Manos

Guantes contra agresiones

mecánicas
Bota con puntera de
Seguridad y Suela
antideslizante
Bota dielectrica
Protección/Pies

Bota Pantanera
Overol
Camibuso
Traje Soldador en Carnaza:
Peto, Mangas y Polainas
Arnes de Seguridad con
Protección/Cuerpo

eslingas
CODIGO
VERSIÓN 01

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FR-SG-SST-002

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