Palmira, 8 de mayo de 2019

Señores
(nombre de la EPS)
Tadó – Chocó

Asunto: DERECHO DE PETICIÓN – ARTICULO 23 C.P.N

Cordial saludo,

Por la presente, YO (nombre completo) identificado/a con cedula de ciudadanía No. XXXXXXXXXX
de (municipio), me permito solicitar portabilidad de mi servicio de atención en salud (emigración
temporal según establece el Numeral 2 del Articulo 5 decreto 1683 de 2013 de la presidencia de la
Republica). Lo anterior teniendo en cuenta que provengo del municipio de Tadó, en el
departamento del Chocó y por ser estudiante activo/a de la Universidad Nacional de Colombia sede
Palmira, me encuentro radicado/a actualmente en dicho municipio del Valle del Cauca. Aclaro que
mi estadía será hasta el mes de diciembre de 2019.

Agradezco pueda ser atendía mi solicitud a la mayor brevedad, esto con el fin de contar con la
cobertura del sistema de seguridad social y hacer efectivo mi derecho a la salud (Artículo 49 de la
Constitución Política Nacional).

Autorizo notificación de respuesta a través los correos electrónicos: (colocar correo personal),

(Colocar correo institucional) y telefónica al siguiente numero celular: XXXXXXXXXX.

Cordialmente,

(Nombre completo)

(documento de identidad)

(dirección de domicilio hogar familiar)

Anexo: Copia Documento de identidad.