Prevención de Riesgos Informe de Inspección Planeada Fecha :

del Supervisor
_________________

Nombre Supervisor SECCION

Área Inspeccionada

Lugar, máquina o equipo

especifico

Riesgo(s) detectado(s) (enumérelos) Posibles consecuencias si no se reparan

Medidas preventivas a tomar

Recomendaciones Responsable ejecución Fecha de cumplimiento
(Para asignación por Gerente de (Para asignación por Gerente de
Producción) Producción)

OBSERVACIONES

Firma Supervisor

Toma Conocimiento

Gerente de Producción ______________________________

Prevencionista de Riesgos ___________________________

Fecha efectiva de cumplimiento: _______________________