ANEXO 23: DOCUMENTO PARA LA ADQUISICIÓN DE BIENES Y/O PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA PROVEEDORES

NO HABITUALES
Conste por el presente documento que celebra de una parte el Núcleo Ejecutor de alcance Departamental NED del
Proyecto ANCHAYAQUE, en adelante NED, con domicilio para los efectos del presente en la localidad de
Anchayaque I, distrito Santo Tomas, Provincia Chumbivilcas, dpto. Cusco, debidamente representada por su Órgano
Representativo, el cual está conformado por el Presidente, Sr. Ítalo Tarco Góngora, identificado (a) con DNI N°
40225586, Secretario Sr. (a) Teófilo Augusto Yábar Mar, identificado (a) con DNI N° 23875731, Tesorera, Sr(a)
Edith Chacón Ortiz, identificado (a) con DNI N° 40437421 y Fiscal Sr (a). Nasario Arias Almaraz, identificado (a) con
DNI N° 23877707, y de la otra parte EL PROVEEDOR, Sr.(a) Victoriano Sacsi Savina, a cada uno de ellos en forma
correlativa, de acuerdo a los términos y condiciones siguientes:

PRIMERO.- El(los) PROCEEDOR(es) ha(n) entregado el(los) entregado el(los) bien(es) o prestado el(os) servicio(s)
que se detalla(n) a continuación necesario(s) para a ejecución del Proyecto Reposición, Operación y mantenimiento
del Sistema de Agua en Anchayaque (especificar el nombre del Proyecto).
-En el caso de Bienes detallar
Proveedor Material o insumo Cantidad Precio Unitario Total a Pagar

-En el caso de Servicios detallar

Proveedor Actividad Cantidad, insumo, Lugares de transporte/ Precio Total a pagar
realizada equipo días trabajados unitario/día
Victoriano Sacsi Savina Servicio 20 bols cemento 5.00 100
13 und madera cor
SEGUNDO.- El NED ha cancelado al(los) PROVEEDOR(es) por los bienes o servicios a que se refiere la cláusula
precedente, los montos que a continuación se indican:
Proveedor Bien/servicio Monto pagado Recibido por
Firma DNI

En ______(indicar lugar) a los ____(día) _____(mes)_____(año), suscriben el presente documento en señal de

conformidad:

_____________________ _____________________________
NOMBRE, DNI Y FIRMA NOMBRE, DNI Y FIRMA
Presidente Núcleo Ejecutor Tesorero Núcleo Ejecutor

______________________ _____________________________
NOMBRE, DNI Y FIRMA NOMBRE, DNI Y FIRMA
Secretario Núcleo Ejecutor Fiscal Núcleo Ejecutor

El que suscribe declara que EL PROVEEDOR no es proveedor habitual del bien entregado o servicio prestado a que
se refiere la cláusula primera del presente documento, y que no existen otros proveedores habituales que ofrezcan
dicho bien o servicio en la localidad de ___________(especificar)

__________________________________
NOMBRE, DNI Y FIRMA
(Especificar el cargo de la autoridad y la localidad)