LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

KEGAWATSARURATAN SISTEM PERNAFASAN
DI RUANG ICU RSUD SLEMAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Kegawatdaruratan

Disusun Oleh:
Citra Putri Ramadanti P07120216060
Aurora Daniar Aprodhita P07120216061
Izfaningrum Melati Sukma P07120160062

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEM VIB
2019
 LEMBARAN PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Kegawatdaruratan Sistem

Pernafasan.

Ini Dibuat Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Nilai Praktek

Keperawatan Kegawatdaruratan Pada Program Studi Sarjana Terapan
Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jurusan Keperawatan

OLEH :

Citra Putri Ramadanti P07120216060

Aurora Daniar Aprodhita P07120216061
Izfaningrum Melati Sukma P07120160062

Telah Diperiksa Dan Disetuji Tanggal …………………………

OLEH :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Ns. Harmilah,S,Pd,. S. Kep.,M.Kep.,Sp.
KMB

BAB III

Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Sistem Pernafasan

A. PENGKAJIAN UMUM

Hari/ Tanggal Pengkajian : Senin, 13 Mei 2019

Jam : 09.00 WIB
Oleh : Citra, Aurora, Izfaningrum
Sumber Data : RM, observasi dan wawancara
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Tempat/tgl.lahir : Cangkringan, 18 September 1959
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/ Jawa
Warga negara : Indonesia
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan :-
Alamat : Pagerjurang, Kepuharjo,Cangkringan, Sleman
Dx. Medis : Gagal nafas tipe II, Bronchopnemonia, ARDS,
Trombosipenia, isk, hipoalbuminemia,
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. F
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Pagerjurang,Kepuharjo,Cangkringan,
Sleman
Pekerjaan : Pegawai Swasta
B. PENGKAJIAN DATA DASAR
1. Primary Assessment
Airway :
Terdapat secret, di mulut dan di ETT pasien tidak dapat membatukkan dahak.

Breathing :
Gerakan dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan, napas dalam dan
cepat. Terpasang masker NRM 10 lpm. RR:.26x/mnt.
Circulation :
Warna kulit pucat, akral hangat, tidak terdapat perdrahan. Tekanan darah :
116/66 mmHg. Nadi : 89 x/mnt. CRT>3detik. Terpasang inful RL 30cc/jam
2. Fokus Assessment
Keadaan Umum:
lemah, pasien tampak lemah dlaam keadaan tirah baring dengan posisi
semifowler dengan skor GCS : E4 V1 M6. Pasien tampak lemah
Keluhan Utama:
Ny.s tampak sesak, RR: 26x/mntTerdapat luka decubitus ±5-8 cm warna
kemerahan pada sacrum, terdapat secret di jalan nafas.
Sekunder Assessment
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma dan pernah dirawat di RS
PKU Pakem karena febris dan trombositopeni.
Riwayat Penyakit Sekarang (Ample):
Pasien masuk IGD diantar oleh keluarganya pada tanggal 23 April 2019 pukul
22.04. Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Pakem.
Pasien datang dengan keluhan demam, mual, pusing, sesak. Pasien
diobservasi di IGD, lalu dipindah ke bangsal Cempaka 3 pada pukul 23.00
diberi terapi injeksi pantoprazole 1A, injeksi tomit 1A, drip vascon 0.05.
Pasien dipindah ke ruang ICU pada tanggal 25 April 2019 pukul 07.00
dengan terpasang masker NRM 10 atau 15 lpm. Pada tanggal 06 Mei 2019
Nys. S dilakukan pemasangan ventilator. Pada tanggal 13 Mei 2019 pukul
 11.00 ventilator Ny. S dilepas dan diganti dengan sapihan nasal kanul yang
dimasukkan ke dalam ETT. Tanggal 14 Mei 2019 Ny. S memakai masker
NRM dengan kecepatan 10 lpm. Pada tanggal 15 Mei 2019 Ny. S dipasang
ventilator lagi karena hasil AGD PC02 meningkat (46 mmHg)

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang serupa
dan berbahaya lainnya seperti stroke, jantung,dll
3. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk kepala Mesochepal, rambut sedikit beruban. Konjungtiva tidak
anemis, tidak ikterik, tidak mengalami katarak. Hidung bersih tidak ada
sekret, terpasang ventilator dengan mode PEEP 5cmH20, Tidal Volume 350
ml, 02 80%, SmVrate 10 b/min Bibir kering, tidak ada sianosis, mulut kering.
Telinga simetris,
2. Leher :
Tidak ada edema, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Thoraks (paru)
a. Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, terdapat otot napas tambaha
b. Palpasi : getaran dada menurun kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : ronchi
4. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi,
b. Auskultasi : bising usus 14x/mnt
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Perineum/vagina
Terpasang DC
6. Muskuloskletas
 Ekstermitas awas dan bawah lengka, tidak ada kelaianan pada bentuk jari
kaki atau kanan, kekuatan tonus otot
3 2
3 1

B. TERAPI

No Nama obat Dosis Jam pemberian Indikasi

1. levofloxacyn 1x500 g 21.00 antibiotik

2. fluonazole 1x200 g 17.00 Anti infeksi akibat jamur

3. methylprednison 1x31,25 g 05.00 Mengurangi pembengkakan,

nyeri, alergi.

4. Tomit 2x 1 ampul 21.00 Mual/muntah

5. Pentoprazole 2x40 g 17.00 Mengobati asam lambung

6. Menpenem 2x1 g 17.00 Menghentikan pertumbuhan

bakteri

7. Pirocetam 2x3 g 17.00 Meningkatkan fungsi kognitif

8. sucralfat 3x1 g 14.00,22.00, Mencegah tukak lambung dan

06.00 ulkus duodenum

9. Pamol 3x500 g 14.00, Analgetik dan antipiretik

22.00,06.00

10. N-Ace 3x1 14.00, Terapi pada gangguan paru spt

22.00,06.00 bronkitis, pneumoni, fibrosis

11. KCL 3x1 14.00, Mengobati/mencegah jumlah

22.00,06.00 kalium yang rendah dalam darah

12. Digoxim 3x1/2 tab (18.00, 06.00) Mengobai denyut jantung tidak
teratur

13. Citicolin 2x500 (18.00, 06.00) Mencegah penurunan fungsi otak

14. cetirizine 1x10 22.00 Mengobati alergi

15. Ventolin 2cc 13.00, 21.00, Mengobati penyakit saluran

tatrovent 05.00 pernafasan
C. DATA PENUNJANG

1. Analisa Gas Darah

Jenis Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan Rujukan

PH 7.460 P 7.35-7.45

PCO2 28.0 mm Hg P 32-42

PO2 139.0 mm Hg 80-108

HCO3 20.0 mEq/L 22-26

TCO2 20.9 Mmol/L 22-29

Base excess -3.2 mEq/L (-2)~(+3)

Saturasi O2 97.0 % 95-98

aA DO2 104.3 mm Hg

Hct 23.0 %

t HB 7.7 g/dL

FIO2 40.0 %

Suhu 36,3 Celcius

2. HEMATOLOGI
Hematologi Hasil Satuan Nilai
rutin rujukan

hemoglobin 9,4 Gr/dl P 12.0-16.0

hematokrit 30 % 37-47

trombosit 61 Ribu/uL 150-440

eritrosit 3,42 Juta/uL 4,2-5,4

MPV 12,2 fL 7,2-11,1

PDW 14,3 fL 9-13

RDW-CV 16,6 % 11,5-14,5

MCHC 31,6 % 32-36

Monosit 1,5 % 4-8

Eosinofil 0,0 % 1-6

Limfosit 2,7 % 22-40

Neutrofil 95,8 % 40-70

Albumin 2,3 G/dL

s Hasil EKG: SINUS TAKIKARDI

D. ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DO: Pola nafas tidak Hiperventilasi

efektif
- Pasien menggunakan otot
bantu pernafasan

- Akral hangat

- Rontgen thorax dengan kesan

bronhopnemonia

- RR :26x/mnt

- Nadi : 86x/mnt

DS :

- Keluarga mengatakan pasien

sesak
DO:

- Pasien tampak lemah dan tirah

baring
Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara
- Aktivitas dibantu sepenuhnya suplai dan kebutuhan
oksigen
- TTV :

TD : 116/66 mmHg

Nadi :86x/mnt

Suhu : 36,5 C

RR : 26x/mnt

DS : -

akumulasisekret/ retensi
Bersihan jalan nafas sputum di jalan napas
DO : tidak efektif

Terdapat secret di jalan nafas

Pasien tidak dapat membatukkan

dahak

DS : -
Ketidakseimbangan ventilasi
Gangguan pertukaran perfusi
DO : - gas

DS :

Hasil AGD :
pH : 7.46

PCO2 : 28.0 mmHg

PO2 : 139.0 mmHg

HCO3 : 20.0 mEq/L

SPO2 :97%

Suhu : 36.5 C

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

3. Gangguan pertukan gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal : Selasa/ 14 Mei 2019

Pukul : 08.00 WIB

PERENCANAAN

NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi status respirasi : frekuensi, 1. Mengevaluasi keefektifan
tidak efektif keperawatan selama 4x 24 jam kedalaman nafas, reguralitas, fungsi respirasi
tdiharapkan jalan napas adanya dipsneu
berhubungan dengan
menjadi paten, dengan kriteria
akumulasisekret/ hasil :
retensi 2. Lakukan suctioning sesuai
a. Pasien menyatakan sesak
sputum di jalan indikasi dengan prinsip 3A
berkurang
2. Mengeluarkan sekret yang
napas b. Retensi sekret tidak ada (atraumatic, asianotic,
c. Suara napas vesikuler terakumulasi di jalan nafas,
aseptic).
d. RR : 20-24 x/mnt
seraya mencegah terjadinya
trauma jalan nafas, mencegah
hipoksia dan mengurangi risiko
 infeksi paru
3. Catat karakteristik bunyi
3. Bunyi napas menunjukkan
napas
aliran udara melalui
Pertahankan posisi tubuh/kepala
dengan tepat. trakeobronkial dan dipengaruhi
oleh adanya cairan, mukus,
atau obstruksi aliran udara lain.

4. Mempertahankan kepatenan jal

4. Pertahankan posisi
annapas saat pasien mengalami
tubuh/kepala dengan tepat.
gangguan tingkat kesadaran,
sedasi, dan trauma
maksilofasial

5. Kelola terapi salbutamol 2mg/8jam

melaui NGT 5. Pengobatan dibuat untuk
meningkatkan ventilasi/
(Izfa)
bronkodilatasi/ kelembaban
 dengan kuat pada alveoli dan
untuk menghancurkan
mucous/ sekret

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring aliran oksigen 1. Mengetahui jumlah aliran
efektif berhubungan keperawatan selama 4x 24 jam oksigen yang masuk
dengan pola nafas tidak efektif dapat
hiperventilasi teratasi dengan kriteria hasil :
2. Mengetahui kondisi pasien
1. Suara napas bersih dan tidak 2. Pantau tanda-tanda vital
ada sianosis 3. Mengetahui suara nafas
3. Auskultasi suara nafas
pasien
2. Menunjukkan jalan napas
yang paten

3. Tanda-tanda vital dalam 4. Membantu pengembangan

rentang normal 4. Atur posisi pasien semi paru dan mengurangi tekanan dai
fowler abdomen pada diafragma
4. Tidak ada cuping hidung
5. Untuk memperlancar
TD : 120/80 mmHg
pernafasan
 Nadi : 10-100x/mnt 5. Kelola pemberian obat
bronkodilator (ventolin dan
Respirasi : 16-24x/mnt
flixozotide 2 ml/ 8 jam dengan
Suhu : 36,5-37,5 inhalasi

(Citra)

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau saturasi oksigen 1. Untuk mengetahui kadar
pertukaran gas keperawatan selama 4x24 jam oksigen dalam tubuh.
2. Pantau dan catat pemeriksaan
pasien dapat
berhubungan dengan mempertahankan gas darah, kaji adanya 2. Mengukur pH dan kadar
pertukaran
abnormalitas kecenderungan kenaikan dalam oksigen dan karbondioksida pada
gas yang
ventilasi-perfusi adekuat PaCO2 atau penurunan dalam darah dari arteri dan melihat
sekunder terhadap Kriteria Hasil : PaO2 kemampuan paru untuk mengirim
hipoventilasi Pasien mampu menunjukkan : oksigen ke dalam darah dan
1. Bunyi paru bersih
2. Warna kulit normal 3. Observasi terhadap sianosiss, mengeluarkan karbondioksida
3. Gas-gas darah dalam batas terutama membran mukosa dari darah.
normal untuk usia yang
mulut.
diperkirakan 4. Auskultasi dada untuk 3. Respon fisiologis tubuh terhada
mendengarkan bunyi nafas. penurunan saturasi oksigen darah
pada pembuluh arteri utama.
5. Kelola pemberian obat
 salbutamol 2mg melalui NGT. 4. Mengetahui ada tidaknya
(Aurora)
sumbatan atau penyempitan pada
paru-paru.

5. Mempercepat penyembuhan
secara farmakologi.

4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui keadaan pasien
berhubungan dengan keperawatan selama 4x24 jam
2. Lakukan rom pasif : 2. Untuk memperlancar
ketidakseimbangan jam diharapkan klien dapat
menggerakkan tangan dan kaki peredaran darah
antara suplai dan meningkatkan partisipasi dalam
kebutuhan oksigen aktivitas dengan kriteria hasil : 3. Membantu pasien dalam
penuhi kebutuhan dasar
1. TTV dalam batas normal 3. Bantu penuhi kebutuhan ADL
pasien : personal hygiene dan
TD : 120/80 mmHg
memberi makan melalui NGT
Nadi : 10-100x/mnt
4. Untuk membantu
Respirasi : 16-24x/mnt
4. Kolaborasi dengan fisioterapi memperlancar peredaran darah
Suhu : 36,5-37,5 setiap hari
(Citra)
2. Sirkulasi status membaik

3. Mampu menggerakkan (Citra)

ekstermitas bagian atas dan
ekstermitas bawah
 H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal : Selasa/ 14 Mei 2019

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas Pukul 22.30 WIB Pukul 23.50 WIB

tidak efektif 1. Mengbservasi
status respirasi : S:-
berhubungan
frekuensi nafas.
dengan O:
akumulasisekret/ Pukul 22.35 WIB
- suara nafas
retensi 2. Melakukan

sputum di jalan suctioning. - RR : 26x /menit

napas Pukul 23.50 WIB
- spO2 100%
3. Mencatat
karakteristik - pasien tirah baring dengan posisi
bunyi napas semifowler
Pukul 23.45 WIB
- dahak dapat dikeluarkan sedikit
4. Mempertahanka
saat di suction.
n posisi
tubuh/kepala - pasien masih terlihat sesak

dengan tepat.
- memberikan terapi inhalasi
Pukul 21.00 WIB
ventolin 2cc.
5. Memberikan
terapi salbutamol A : bersihan jalan nafas teratasi

2mg/8jam melaui sebagian.

NGT P:
(citra)
Lanjutkan intervensi dengan

- observasi respirasi dan frekuensi

nafas.
 - Lakukan suction jika ada indikasi
(secret)

- Pertahankan posisi semifowler

- Kelola terapi salbutamol 2mg/8jam

melaui NGT

(citra)

2. Pola nafas tidak Pukul : 09.05 WIB Pukul : 13.00 WIB

efektif berhubungan
1. Monitoring S:-
dengan keletihan
aliran oksigen
otot pernafasan O : TD : 116/66 mmHg Suhu : 36.5
Pukul : 09.10 WIB
Nadi : 86x/mnt RR : 25x/mnt
2. Mamantau
Suara napas Ronci
tanda-tanda vital
Posisi semi fowler dan tirah baring
Pukul : 09.10 WIB
Ventolin flexotide 2ml masuk
3. Mengauskultasi
dengan nebulizer
kan suara nafas
A : pola nafas teratasi sebagian
Pukul : 09.15 WIB
P : Lanjutkan intervensi dengan
4. Mengatur posisi
pasien semi - monitoring aliran oksigen
fowler
- pantau TTV
Pukul : 09.30 WIB
- auskultasi suara nafas
5. Memberikan
- pertahankan pasien posisi semi fowler
obat
bronkodilator
 (ventolin dan (Izfa)
flixozotide 2 ml
dengan inhalasi

(Izfa)

3. Gangguan Pukul : 22.30 WIB Pukul :23.50 WIB

1. memantau
pertukaran gas
saturasi oksigen S:-
berhubungan Pukul 20.00 WIB
2.2. Memantau hasil O :
dengan
AGD
abnormalitas Pukul 20.35 WIB - saturasi oksigen pasien naik turun
ventilasi-perfusi 3. 3. mengobservasi rentang 66% - 96%.
sekunder terhadap terhadap sianosiss,
- AGD tanggal 14 mei 2019
hipoventilasi terutama membran
mukosa mulut. pH : 7.460 mmHg
Pukul 23.00 WIB
4. Auskultasi paru PCO2 : 28.0 mmHg
untuk
mendengarkan PO2 : 139.0 mEq/L

bunyi nafas. HCO3 : 20.0 mmol/L

(citra)
SpO2 : 97 %

Suhu : 36,3

- bibir pasien tampak kering

- auskultasi paru terdengar suara

ronchi.

A : Gangguan pertukaran gas belum

teratasi.

P:
 - pantau saturasi oksigen

- pantau agd

- observasi sianosis membran mukosa

mulut

- auskultasi dada paru

(citra)

4. Intoleransi aktivitas Pukul : 09.00 WIB Pukul 14.00 WIB

berhubungan 1. Memonitor TTV
S : keluarga pasien mengatakan pasen
dengan Pukul 08.30 WIB
hanya tirah baring di tempat tidurnya.
ketidakseimbangan
2. Melakukan rom
antara suplai dan O:
pasif
kebutuhan oksigen
menggerakkan TD : 95/66 mmHg Nadi :80x/mnt
tangan dan kaki.
Suhu : 36,5 C RR : 21x/mnt
Pukul 08.00 WIB
Kekuatan otot pasien 3321
3. Memandikan
pasien, memberi Pasien tampak lebih bersih setela
makan pasien dimandikan
melalui ngt.
Pasien diberi makan diit cair sonde
Pukul 10.00 WIB
1100 extra putih telur.
4. Berkolaborasi
A : intoleransi aktivitas teratasi
dengan
sebagian
fisioterapi setiap
hari P : lanjutkan intervensi dengan
(Izfa)
- monitor TTV

- lakukan rom pasif

 - bantu memandikan pasien setiap pagi

- bantu memberi makan pasien melalui

ngt

- kolaborasi dengan fisioterapi

(Izfa)

Hari/ Tanggal : Rabu/ 15 Januari 2019

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas Pukul 16.00 WIB Pukul 20.30 WIB

tidak efektif 1. Mengbservasi
S:-
berhubungan status respirasi :
dengan frekuensi nafas. O:
akumulasisekret/ Pukul 16.05 WIB
- suara nafas ronchi
retensi 2. Melakukan
sputum di jalan suctioning. - RR : 30x /menit
napas Pukul 16.10 WIB
- spO2 95%
3. Mencatat
karakteristik - pasien tirah baring dengan posisi
bunyi napas semifowler
Pukul 16.15 WIB
- dahak dapat dikeluarkan sedikit
4. Mempertahanka saat di suction.
n posisi
- pasien masih terlihat sesak
tubuh/kepala
dengan tepat. - salbutamol 2mg/8jam melaui
Pukul 18.00 WIB NGT
5. Kelola terapi
A : bersihan jalan nafas teratasi
salbutamol
 2mg/8jam melaui sebagian.
NGT
P:

(izfa) Lanjutkan intervensi dengan

- observasi respirasi dan frekuensi

nafas.

- Lakukan suction jika ada indikasi

(secret)

- Berikan terapi salbutamol

2mg/8jam melaui NGT

(izfa)

2. Pola nafas tidak Pukul : 09.00 WIB Pukul : 13.00 WIB

efektif berhubungan
1. Mamantau S:-
dengan keletihan
tanda-tanda vital
otot pernafasan O : TD : 116/66 mmHg Suhu : 36.5
Pukul : 09.10 WIB
Nadi : 86x/mnt RR : 25x/mnt
2. Mengauskultasi
Suara napas Ronci
kan suara nafas
Posisi semi fowler dan tirah baring
Pukul : 09.15 WIB
A : pola nafas teratasi sebagian
3. Mengatur posisi
pasien semi P : Lanjutkan intervensi dengan
fowler
- monitoring aliran oksigen

- pantau TTV
(izfa)
- auskultasi suara nafas

(Izfa)
3. Gangguan Pukul : 17.40 WIB Pukul :23.50 WIB
1. memantau
pertukaran gas
saturasi oksigen S:-
berhubungan Pukul 17.45 WIB
4.2. Memantau hasil O :
dengan
AGD
abnormalitas Pukul 17.50 WIB - saturasi oksigen pasien naik turun
ventilasi-perfusi 5. 3. mengobservasi rentang 66% - 96%.
sekunder terhadap terhadap sianosiss,
- AGD tanggal 14 mei 2019
hipoventilasi terutama membran
mukosa mulut. pH : 7.360 mmHg
Pukul 17.55 WIB
4. Auskultasi paru PCO2 : 46.0 mmHg
untuk
mendengarkan PO2 : 53.0 mEq/L

bunyi nafas. HCO3 : 25.1 mmol/L

(citra)
SpO2 : 86 %

Suhu : 35.5

- bibir pasien tampak kering

- auskultasi paru terdengar suara

ronchi.

A : Gangguan pertukaran gas belum

teratasi.

P:

- pantau saturasi oksigen

- observasi sianosis membran mukosa

mulut

- auskultasi dada paru

 (citra)

4. Intoleransi aktivitas Pukul : 09.00 WIB Pukul 14.00 WIB

berhubungan 1. Memonitor TTV
S : keluarga pasien mengatakan pasen
dengan Pukul 08.30 WIB
2. Melakukan rom hanya tirah baring di tempat tidurnya.
ketidakseimbangan
pasif menggerakkan
antara suplai dan O:
tangan dan kaki.
kebutuhan oksigen
Pukul 08.00 WIB TD : 90/70 mmHg Nadi :80x/mnt

3. Memandikan Suhu : 36,5 C RR : 18x/mnt

pasien, memberi
Kekuatan otot pasien 3321
makan pasien
melalui ngt. Pasien tampak lebih bersih setela
Pukul 10.00 WIB dimandikan

4. Berkolaborasi Pasien diberi makan diit cair sonde

dengan 1100 extra putih telur.
fisioterapi
A : intoleransi aktivitas teratasi
setiap hari
sebagian

(Aurora) P : lanjutkan intervensi dengan

- monitor TTV

- bantu memandikan pasien setiap pagi

- bantu memberi pasien makan dengan

ngt

- kolaborasi dengan fisioterapi

(Aurora)

HARI/ TANGGAL : KAMIS, 16 MEI 2019

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas Pukul 07.00 WIB Pukul 09.20 WIB

tidak efektif 1. Mengbservasi
S:-
berhubungan status respirasi :
dengan frekuensi nafas. O:
akumulasisekret/ Pukul 08.30 WIB
- suara nafas ronchi
retensi 2. Melakukan
sputum di jalan suctioning. - RR : 30x /menit
napas Pukul 07.15 WIB
- spO2 96%
3. Mencatat
karakteristik - dahak dapat dikeluarkan sedikit
bunyi napas saat di suction bewarna putih
Pukul 09.10 WIB kental

4. Memberikan - Salbutamol 2mg masuk melalui

terapi
NGT
salbutamol
2mg/8 jam
A : bersihan jalan nafas teratasi
melalui NGT
sebagian.
(izfa)
P:

Lanjutkan intervensi dengan

- observasi respirasi dan frekuensi

nafas.

- Lakukan suction jika ada indikasi

(secret)

- Berikan terapi obat salbutamol

2mg/8 jam melalui NGT.
 (izfa)

2. Pola nafas tidak Pukul : 10.00 WIB Pukul : 13.00 WIB

efektif berhubungan
1. Mamantau S:-
dengan keletihan
tanda-tanda vital
otot pernafasan O : TD : 101/66 mmHg Suhu : 36.5
Pukul : 09.10 WIB
Nadi : 86x/mnt RR : 25x/mnt
2. Mengauskultasi
Suara napas Ronchi
kan suara nafas
Posisi semi fowler dan tirah baring
Pukul : 09.15 WIB
Ventolin flexotide 2ml masuk
3. Mengatur posisi
dengan nebulizer
pasien semi
fowler A : pola nafas teratasi sebagian

Pukul 11.00 P : Lanjutkan intervensi dengan

4. Memberian obat - pantau TTV

bronkodilator
- auskultasi suara nafas
(ventolin dan
flixozotide 2 ml/8 (Izfa)
jam dengan inhalasi

(izfa)

3. Gangguan Pukul : 11.00 WIB Pukul :13.15 WIB

1. Memantau
pertukaran gas
saturasi oksigen S:-
berhubungan Pukul 11.10 WIB
2. Mengobservasi O:
dengan
terhadap
abnormalitas - saturasi oksigen 95%
sianosis,
ventilasi-perfusi
terutama - bibir pasien tampak kering
sekunder terhadap
membran
hipoventilasi - auskultasi paru terdengar suara
 mukosa mulut. ronchi.
Pukul 11.20 WIB
3. Auskultasi dada A : Gangguan pertukaran belum
(paru) teratasi
(citra)
P : Lanjutkan intervensi dengan

- pantau saturasi oksigen

- observasi sianosis membran mukosa

mulut

- auskultasi dada paru

(citra)

4. Intoleransi aktivitas Pukul : 07.00 WIB Pukul 14.00 WIB

berhubungan 1. Memonitor TTV
S : keluarga pasien mengatakan pasen
dengan Pukul 07.30 WIB
2. Memandikan hanya tirah baring di tempat tidurnya.
ketidakseimbangan
pasien, memberi
antara suplai dan O:
makan pasien
kebutuhan oksigen
melalui ngt. TD : 105/70 mmHg Nadi :82x/mnt
Pukul 11.10 WIB
3. Menggerakkan Suhu : 36,5 C RR : 16x/mnt
tangan dan kaki.
Kekuatan otot pasien 3321
(Citra)
Pasien tampak lebih bersih setela
dimandikan

Pasien diberi makan diit cair sonde

1100 extra putih telur.

A : intoleransi aktivitas teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi dengan

 - monitor TTV

- lakukan rom pasif

- bantu memandikan pasien setiap pagi

- bantu memberi pasien makan dengan

ngt

(Citra)

HARI/ TANGGAL : JUMAT, 17 MEI 2019

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas Pukul 05.45 WIB Pukul 09.20 WIB

tidak efektif 1. Mengobservasi
S:-
berhubungan status respirasi :
dengan frekuensi nafas. O:
akumulasisekret/ Pukul 06.00 WIB
- suara nafas ronchi
retensi 2. Mencatat
sputum di jalan karakteristik - RR : 16x /menit
napas bunyi napas
- SPO2 96%
Pukul 06.10 WIB
- dahak dapat dikeluarkan sedikit
5. Memberikan
terapi saat di suction bewarna putih
salbutamol kental
2mg/8 jam
melalui NGT - Salbutamol 2mg masuk melalui

(izfa) NGT

A : bersihan jalan nafas teratasi

sebagian.
 P:

Lanjutkan intervensi dengan

- observasi respirasi dan frekuensi

nafas.

- Lakukan suction jika ada indikasi

(secret)

- Berikan terapi obat salbutamol

2mg/8 jam melalui NGT.

(izfa)

2. Pola nafas tidak Pukul : 10.00 WIB Pukul : 13.00 WIB

efektif berhubungan
1. Mamantau S:-
dengan keletihan
tanda-tanda vital
otot pernafasan O : TD : 122/70 mmHg Suhu : 36.5
Pukul : 09.10 WIB
Nadi : 78x/mnt RR : 15x/mnt
2. Mengauskultasi
Suara napas Ronchi
kan suara nafas
Posisi semi fowler dan tirah baring

A : pola nafas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi dengan

- pantau TTV

- auskultasi suara nafas

- pertahankan pasien posisi semi fowler

(Aurora)
(Aurora)

3. Gangguan Pukul : 11.00 WIB Pukul :13.00 WIB

 pertukaran gas 1. Memantau S:-
berhubungan saturasi oksigen
Pukul 11.10 WIB O:
dengan
2. Mengobservasi
abnormalitas - saturasi oksigen 90%
terhadap
ventilasi-perfusi
sianosis, - bibir pasien tampak kering
sekunder terhadap
terutama
hipoventilasi - auskultasi paru terdengar suara
membran
ronchi.
mukosa mulut.
Pukul 11.20 WIB
3. Auskultasi dada A : Gangguan pertukaran belum

(paru) teratasi
(Aurora)
P : Lanjutkan intervensi dengan

- pantau saturasi oksigen

- auskultasi dada paru

(Aurora)

4. Intoleransi aktivitas Pukul : 07.30 WIB Pukul 13.45 WIB

berhubungan 1. Memonitor TTV
S : keluarga pasien mengatakan pasen
dengan Pukul 07.40 WIB
2. Memandikan hanya tirah baring di tempat tidurnya.
ketidakseimbangan
pasien, memberi
antara suplai dan O:
makan pasien
kebutuhan oksigen
melalui ngt. TD : 121/ 87 mmHg Nadi :80x/mnt
Pukul 13.13 WIB
3. Menggerakkan Suhu : 36,7 C RR : 14x/mnt
tangan dan kaki.
Kekuatan otot pasien 3321
(Aurora)
Pasien tampak lebih bersih setela
dimandikan

Pasien diberi makan diit cair sonde

1100 extra putih telur.

A : intoleransi aktivitas teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi dengan

- monitor TTV

- bantu memandikan pasien setiap pagi

- bantu memberi pasien makan dengan

ngt

(Aurora)