PEDOMAN KEBIJAKAN PELAYANAN

RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PASURUAN

Jl. Raya Grati No. 199 Ranu Klindungan Kabupaten Pasuruan (67184)
Telp. (0343) 4508999, Email : rsudgrati@yahoo.com

i
 LEMBAR PENGESAHAN

PERATURAN DIREKTUR RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN

NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
PEDOMAN KEBIJAKAN PELAYANAN
RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN

PENGESAHAN DOKUMEN

TANDA
NAMA JABATAN TANGGAL
TANGAN

H. SUTIK MERU, S.Kep.Ns.,M.Kes Pembuat Dokumen

AGUS MULYANTO, SE Authorized Person

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes. Direktur RSUD Grati

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang
Maha Kuasa karena berkat rahmat dan inayah-Nya kami dapat menyelesaikan
penyusunan “Pedoman Kebijakan Pelayanan RSUD Grati dengan lancar dan
tanpa hambatan yang berarti.
Pedoman Kebijakan Pelayanan RSUD Grati Kabupaten Pasuruan ini
disusun dalam rangka memberikan acuan bagi semua jajaran di RSUD Grati
dalam menyusun pembuatan Kebijakan Pelayanan melalui pedoman ini
diharapkan semua unit kerja serta pegawai dapat memahami berbagai hal yang
berkaitan dengan penyusunan regulasi di RSUD Grati Kabupaten Pasuruan.
Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada
semua pihak yang telah membantu penyusunan dan penerbitan pedoman ini.
Semoga keinginan untuk dapat lebih meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dapat tercapai, seiring dengan pemberdayaan para pelaksananya.
Pedoman ini tentu saja masih belum dapat memuat semua ketentuan
terkait penyusunan regulasi yang dibutuhkan karena keterbatasan ilmu dan
referensi yang ada pada kami. Oleh karena itu permohonan maaf perlu kami
haturkan apabila dalam penyusunan pedoman ini masih banyak kekurangan
di sana-sini dan masih jauh dari kesempurnaan. Meskipun demikian mudah-
mudahan pedoman penyusunan regulasi ini masih dapat memberikan manfaat
bagi semua pihak yang terkait.

Pasuruan, Februari 2019

TIM PENYUSUN

iii
 TIM PENYUSUN

1. dr. Arma Roosalina, M.Kes

2. dr. Esti Purwaningrum, Sp.A
3. dr. Fauzan Djunaidi, Sp OG
4. dr. Ratih Renata, Sp.P
5. dr. Hikmah Maulidah, Sp.Rad
6. dr. Yanti Permatasari, Sp.An
7. dr. Mokhammad Afifuddin
8. dr. Dian Dinarin Mandasari
9. dr. Daylan Oscar Hermawan
10. drg. Mochammad Tegar Subeqi
11. H. Sutik Meru, S.Kep.Ns.,M.Kes
12. Arif Dwi Cahyo, A.Md.Farm
13. Mochamad Rianto, S.Farm, Apt
14. Siti Fatimah, A.Md.Kep
15. Afras, S,Farm.,Apt
16. Eko Cahyo Purwanto, SE.
17. Ahadyan Bagus Rizaldi, SE
18. Zulfiyati, S.Farm

iv
 SAMBUTAN
DIREKTUR RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN

Rumah Sakit Umum Daerah Grati Kabupaten Pasuruan sebagai institusi

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara
paripurna dituntut untuk selalu menjaga dan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dalam setiap pelayanan yang diberikan. Oleh karena itu
dengan hangat dan berbangga hati kita sambut penerbitan Pedoman Kebijakan
Pelayanan RSUD Grati sebagai langkah besar dalam upaya kita mewujudkan
pelayanan kesehatan di rumah sakit yang terstandar.
Pedoman Kebijakan Pelayanan RSUD Grati ini disusun berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan untuk diterapkan pada
proses pelayanan di RSUD Grati Kabupaten Pasuruan. Upaya penyempurnaan
pedoman ini perlu terus-menerus dilakukan sehingga diharapkan akan lebih
dapat memberikan keseragaman dalam penyusunan regulasi di seluruh rumah
sakit serta sesuai dengan perkembangan keilmuan terkini. Pedoman ini menjadi
pegangan bagi seluruh jajaran di RSUD Grati Kabupaten Pasuruan baik
pelayanan medis, keperawatan, kesehatan lainnya serta pelayanan administrasi
dan manajemen.
Semoga pedoman ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik dan
tepat sehingga tujuan untuk mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam
menjalankan pelayanan secara serasi, selaras dan seimbang di RSUD Grati
Kabupaten Pasuruan akan semakin cepat terwujud.
Kepada semua pihak yang telah membantu penerbitan pedoman ini
disampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya.
Semoga upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit ini dapat terus
menerus dipelihara dan dikembangkan dan dapat mencapai harapan kita
bersama. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senatiasa melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya kepada kita semua. Amin.

Pasuruan, Februari 2019

DIREKTUR RSUD GRATI

KABUPATEN PASURUAN

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003

v
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ……………………………………………………………………. i

Lembar Pengesahan ……………………………………………………………… ii
Kata Pengantar ……………………………………………………………………. iii
Tim Penyusun …………………………………………………………………….. iv
Sambutan Direktur RSUD Grati ……………………………………………… v
Daftar Isi …………………………………………………………………………… vi
Peraturan Direktur RSUD Grati Kabupaten Pasuruan Nomor …. Tahun
2019 Pedoman Kebijakan Pelayanan RSUD Grati Kabupaten Pasuruan
…………………………………………………………………………… vii

Kebijakan Umum Rumah Sakit ………………………………………….. 1

Kebijakan Unit Kerja (Instalasi) ………………………………………….. 2
Kebijakan Standar Pelayanan dan Manajemen ………………………. 6
Sasaran Keselamatan Pasien ……………………………………………... 6
Akses ke Rumah Sakit dan Kontuinitas Pelayanan …………………. 13
Hak Pasien dan Keluarga ………………………………………………….. 24
Assesmen Pasien …………………………………………………………….. 27
Pelayanan dan Asuhan PAsien …………………………………………… 38
Pelayanan Anestesi dan Bedah …………………………………………... 52
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat ………………………. 59
Manajemen Komunikasi dan Edukasi ………………………………….. 68
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ……………………................. 70
Tata Kelola Rumah Sakit ………………………………………………….. 74
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien ……………………….. 78
Kewenangan Klinis Staf ………………………………………................. 82
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ………………………….. 90
Manajemen Informasi dan Rekam Medis ………………………………. 93
Program Nasional ……………………………………………………………. 96

vi
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI
Jl. Raya Grati No. 199 Ranu Klindungan Kabupaten Pasuruan
Telp. (0343) 4508999, Email : rsudgrati@yahoo.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR TAHUN 2019

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN KEBIJAKAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PASURUAN

DIREKTUR RSUD GRATI KABUPATEN PASURUAN,

Menimbang : a. dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit
serta tertib administrasi maka diperlukan suatu
pedoman Kebijakan Pelayanan RSUD Grati yang
berlaku di lingkungan rumah sakit;
b. bahwa dalam penyusunan pPedoman Kebijakan
Pelayanan RSUD Grati sebagaimana dimaksud huruf a
diperlukan bentuk yang baku dan seragam;
c. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud
pada butir b maka perlu ditetapkan Pedoman
Kebijakan Pelayanan RSUD Grati Kabupaten Pasuruan
dalam Peraturan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pemerintahan Daerah Kabupaten di Djawa Timur
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2019
tentang Akreditasi Rumah Sakit;

vii
 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 16
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Organisasi Perangkat Daerah;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD GRATI KABUPATEN

PASURUAN TENTANG PEDOMAN KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GRATI KABUPATEN
PASURUAN.

Pasal 1

Pedoman Kebijakan Pelayanan RSUD Grati Kabupaten Pasuruan bertujuan

untuk memberikan acuan bagi setiap unit kerja/unit pelayanan dan pegawai
dalam menyusun pedoman sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

Pasal 2

Pelaksanaan Pedoman Kebijakan Pelayanan wajib dilaksanakan oleh semua

unit kerja/unit pelayanan di bawah koordinasi:
a. Direktur untuk Komite dan Tim;
b. Kepala Instalasi untuk Ruangan dan/atau staf instalasi;
c. Kepala Ruang untuk staf ruangan; dan
d. Kepala Bidang/Bagian untuk pejabat/staf di bawahnya.

Pasal 3

Pedoman Kebijakan Pelayanan RSUD Grati sebagaimana dimaksud pada pasal

1 tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur ini.

Pasal 4

(1) Direktur, Kepala Bidang/Bagian, Ketua Komite/Tim, Kepala Instalasi dan

Kepala Ruangan wajib melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
pelaksanaan penyusunan Pedoman Kebijakan ini sesuai bidang tugasnya
masing-masing.

(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaksanakan melalui:
a. sosialisasi;
b. pendidikan dan pelatihan; dan/atau
c. monitoring dan evaluasi.

viii
 Pasal 5

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal Februari 2019

DIREKTUR RSUD GRATI

KABUPATEN PASURUAN

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003

ix