Wa0011

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian : ……………………………………………………….
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1
4. Riwayat Penyakit Keluarga
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
GENOGRAM KELUARGA :
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : ………………….
b. Ekspresi wajah : ………………….
c. Bentuk badan : ………………….
d. Cara berbaring/bergerak : ………………….
e. Berbicara : ………………….
f. Suasana hati : ………………….
g. Penampilan : ………………….
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : ………………….
 Orientasi Orang : ………………….
 Orientasi Tempat : ………………….
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ..................................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : ……………….0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : ………………x/mt
c. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
d. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : ........................................................................................
Kebiasaan merokok : …………………………………...
Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna ………………………………………
2
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : ………………….
V : ………………….
M : ………………….
Total Nilai GCS : ……………………
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : ...........................................................................................................
Nervus Kranial II : ...........................................................................................................
Nervus Kranial III : ...........................................................................................................
Nervus Kranial IV : ...........................................................................................................
Nervus Kranial V : ...........................................................................................................
Nervus Kranial VI : ...........................................................................................................
Nervus Kranial VII : ...........................................................................................................
Nervus Kranial VIII : ...........................................................................................................
Nervus Kranial IX : ...........................................................................................................
Nervus Kranial X : ...........................................................................................................
Nervus Kranial XI : ...........................................................................................................
Nervus Kranial XII : ...........................................................................................................
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Akhiles :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Refleks Babinski
 Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ...........................................................................................................
Uji sensasi : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
4
Keluhan lainnya :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : ………….ml…………x/hr
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : ......................................................................................................................
Gigi : ......................................................................................................................
Gusi : ......................................................................................................................
Lidah : ......................................................................................................................
Mukosa : ......................................................................................................................
Tonsil : ......................................................................................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : ...........................................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : ...........................................................................................................
Benjolan, lokasi : ...........................................................................................................
Keluhan lainnya :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi .................................................................................................................
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi ....................................................................................................................
 Flasiditas, lokasi .....................................................................................................................
 Spastisitas, lokasi ...................................................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi .........................................................................................................
 Peradangan, lokasi ..................................................................................................................
 Perlukaan, lokasi .....................................................................................................................
 Patah tulang, lokasi .................................................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat.........................................................................................
 Makanan..................................................................................
 Kosametik................................................................................
 Lainnya ....................................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi .........................................................................
 Nodula, lokasi ..........................................................................
 Vesikula, lokasi........................................................................
 Papula, lokasi ..........................................................................
 Ulcus, lokasi ............................................................................
Jaringan parut lokasi
Tekstur rambut ......................................................................................................................
Distribusi rambut
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
6
 Clubbing Finger  Lainnya ..........................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : ................................................................................
Mata kiri (VOS) : .................................................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri :
Keluhan Lain : …………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
7
Gland Penis .............................................................................
Maetus Uretra .........................................................................
Discharge, warna
Srotum ................................................................................
Hernia ................................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan .............................................................................
Flour Albus .........................................................................
Clitoris ....................................................................................
Labis ................................................................................
Uretra ................................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain ..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ............................................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya.........................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB : Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
8
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya ..............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
3. Pola istirahat dan tidur
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
MasalahKeperawatan ……………………………………………………………………
4. Kognitif :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………………….
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………….............
6. Aktivitas Sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………...
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………....
8. Nilai-Pola Keyakinan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Bahasa sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Hubungan dengan keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Orang berarti/terdekat :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Kegiatan beribadah :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Palangka Raya,……………………………………………….
Mahasiswa,
(……………………………………………………..)
NIM.
11
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
12
ANALISIS DATA

OBYEKTIF
13
PRIORITAS MASALAH
14
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ……………………..
Ruang Rawat : ……………………..
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
15
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
16
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA
Nama Klien : …………………………………… Tgl MRS :

Umur : …………………………………… No. RM :
Jenis kelamin : …………………………………… Diagnosa Medis :
…………………………….
NO PENGKAJIAN DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. JALAN NAFAS (AIR WAYS)  Aktual
Sumbatan :  Resiko
 Benda asing  Lendir Bersihkan jalan nafas
 Darah  tidak efektif
Bronkospasma b/d……………………….
 Sputum 
………………..
2. PERNAFASAN (BREATHING)  Aktual

a. Sesak dengan :  Resiko
 Aktivitas  Tanpa Gangguan pertukaran
aktivitas gas
b.  Menggunaklan otot nafas b/d ………………………
c. tambahan  Aktual
Frekuensi nafas :………x/mt  Resiko
d. Irama :  Teratur Gangguan rasa nyaman
 Tdk teratur (nyeri)
e. Kedalaman :  Dalam b/d……………………….
 Dangkal
f Batuk :  Produktif  Aktual
 Non  Resiko
g. produktif
Sputum :  Warna ……………………………
 Konsistensi ……………………………
Bunyi nafas :  Ronchi ……………………………
h.  Wheezing ……………………………
 Creakles ……………………………
………………….
Nyeri bernafas :  Ya
 Tidak
3. SIRKULASI (CIRCULATION)  Aktual

a. Nadi :  Resiko
b. …………….x/mt Penurunan curah jantung
c. TD : b/d……………………….
…………….mm/Hg
d. Irama :  Teratur
 Tidak  Aktual
e. teratur  Resiko
Denyut :  Lemah
f.  Kuat ……………………………
Ekstrimitas :  Hangat ……………………………
 Dingin ……………………………
g. Warna kulit :  Kemerahan ……………………………
h.  Pucat …………………………….
 Cyanosis
17
Pengisian Kapiler
:……………………..d/t
Edema :
 Tidak
 Ya, di :  Wajah
 Tangan
 Tungkai
 Anasarka
4. ELEMINASI & CAIRAN  Aktual

a. BAK :  Resiko
…………….…….x/hr Gangguan
Jumlah  keseimbangan cairan &
Sedikit,………..cc elektrolit
 b/d……………………….
Sedang,……….cc
  Aktual
Banyak,……….cc  Resiko
Warna : Hypertermi
b. Nyeri BAK  Ya b/d……………………..
 Tidak  Aktual
Sakit pinggang  Ya  Resiko
 Tidak Hyportermi
BAB :……………………….x/hr b/d……………………..
Diare :
 Tidak
 Ya ( ) Berdarah  Aktual
( ) Berlendir  Resiko
( ) Cair Gangguan rasa nyaman
Abdomen : (nyeri)
 Elastis  Kembung b/d……………………..
 Lembek  Asites
 Aktual
Turgor  Baik  Resiko
 Sedang
 Buruk ……………………………
Mukosa  Basah  ……………………………
Kering ……………………………
Kulit :………………… ……………………………
Suhu :………………..0C …………………………….
Nyeri :
 Tidak
 Ya : ( ) Ulu hati
( ) Menyebar
( ) ……………
5. INTEGUMEN (KULIT)  Aktual

a. Luka :  Tidak  Resiko
 Ya Gangguan integritas
b. Keadaan Luka : kulit/jaringan
………………………… b/d……………………..
c. …………………………………………
….
Kedalaman
:………………
……..
Perdarahan  Ya
 Tidak
( gambarkan dermatom luka)
18
6. STATUS NEUROLOGI  Aktual
a. GSC E ………………….  Resiko
M…………………. Penurunan tingkat
V…………………. kesadaran
b. Tingkat kesadaran : b/d……………………..
 CM  Apatis  Aktual
 Somnolen  Soporus  Resiko
 Delirium  Coma Gangguan perfusi
jaringan serebral
Pupil : b/d……………………..
c.  Isokar  Unisokar Resiko cedera/jatuh dari
 Miosis  Midriasis tempat tinggi
b/d………………………..
Reaksi terhadap cahaya
d. Ka  Positif  Negatif  Aktual
Ki  Positif  Negatif  Resiko
Kejang :  Ya ……………………………
e. ……………………………
Pelo  Ya  Tidak ……………………………
f. Kelumpuhan/kelemahan
g.  Ya, di…………………..
 Tidak
Afasi :  Ya  Tidak
h. Disanthria :  Ya  Tidak
i. Nilai kekuatan otot :
j. Extrimitas atas kanan………………
Extrimitas atas kiri………………….
Extrimitas bawah kanan……………
Extrimitas bawah kiri………………..
Reflek
K - Patela : +/-
- Babinsky : +/-
- Bisep/trisep : +/-
- Reflek lain
:…………………
…
Pengkajian Focus lainnya :
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………..
19
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HD
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
II. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama /Alasan HD :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
20
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
GENOGRAM KELUARGA :
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
e. Nadi/HR : ………………x/mt
f. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
g. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
h. BB Pre HD : ……………….
D. INTRA HD
i.Suhu/ T : ………………..0C  Axilla  Rektal  Oral
ii.Nadi/HR : .........................x/menit
iii.Pernapasan/RR : ........................x/menit
iv.Tekanan Darah/BP : ........................mm Hg
v.Keluhan selama HD : .....................................................................................................
vi.Nutrisi :
a. Jenis Makanan :
Jumlah :
b. Jenis Minuman :
Jumlah :
vii.Catatan Lain:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
21
E. Post HD
i. Keadaan Umum :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
a. Suhu/T : ………….0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : ………………x/mt
c. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
d. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
e. BB Post HD : ……………….
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : ……………..cc
D. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :
1. Obat-obatan yang disarankan/ dibawa pulang:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….......................................
2. Makanan/ Minuman yang dianjurkan (jumlah):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
ii. Rencana HD/ Kontrol selanjutnya:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..............................................................................
iii. Catatan lain:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….....................................
Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa
……………………………………………………………………..
22
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
23
PRIORITAS MASALAH
24
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
25

Jam Nama Perawat
26
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN OK
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..
a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama /Alasan di Operasi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
27
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
GENOGRAM KELUARGA :
b. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
i. Nadi/HR : ………………x/mt
j. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
k. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA)
28
4. PENATALAKSANAAN MEDIS (Preoperatif, Premedikasi, Post Operatif)
Palangka
Raya,…………………………………………………..
Mahasiswa
…………………………………….………………….
29
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
30
PRIORITAS MASALAH
31
RENCANA KEPERAWATAN
32

Jam Nama Perawat
33
Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : ..………………………………….
NIM : ……………………………………
Ruangan Praktik : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………...................
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….
Penghasilan Per Bulan : ………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………...........
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………….
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
…………………………………………………………........………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..........................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
………………………………………………………….....………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..….....................................................................................
………………………………………………………….....………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
34
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
..……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...........................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : …………………………………………………………………………………...
Siklus : …………………………………………………………………………………...
Lamanya Haid : ………………………………………………………………………………......
Banyaknya : …………………………………………………………………………………...
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : ………………………………….........
Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………............
Gejala pre menstruasi : ………………………………………………………………………...
HPHT : ………………………………………………………………………...
Taksiran Persalinan : ………………………………………………………………………....
b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Lamanya Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Pernikahan Ke : ………………………………………………………………………….
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………............
Waktu dan lamanya penggunaan : …………………………………………………………...........
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ………………………………………………...........
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : ……………………..........
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : …………………………………............
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A …..
Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan, perdarahan,
premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ………, perdarahan, kejang-kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : …………………………………………
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe : ………………………………………………………………………………….
 Keluhan waktu hamil : ……………………………………………………………………...
35
 Gerakan anak pertama di rasakan : ………………………………………………………..
 Imunisasi : ……………………………………………………………………………………
 Penambahan BB selama hamil : ……………………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : …………………………………………..
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
a. Keadaan Umum Suhu ………...…………………………….…0C
BB sebelum hamil ……………………… Nadi ………………………………..... x/menit
kg Tekanan Darah ………………..……. x/menit
BB ……………………………………………kg
Tinggi Badan ………………………………cm
Kesadaran ……………………………………..
Turgor Kulit …………………………………...
……………………………………………….....
b. Kepala ………………………………………………….
Hyperpigmentasi …………………………….
c. Muka Cloasma gravidarum ………………………...
Rasa bengkak? ……………………………. Edema ………………………………………….
Simetris ………………………………………..
Mukosa mulut & bibir ……………………….

d. Mulut Keadaan gigi ………………………………….
Keluhan …………………………………... Fungsi Pengecapan …………………………...
Keadaan Mulut …………………………….....
Fungsi menelan ……………………………….
Ukuran pupil ………………………………….

e. Mata Konjungtiva …………………………………...
Keluhan …………………………………... Sklera …………………………………………..
Fungsi Penglihatan …………………………...
Reaksi alergi …………………………………..
f. Hidung Pernah flu ……………………………………..
Keluhan …………………………………... Frekuensinya dalam 1 tahun ………………..
Perdarahan/peradangan ……………………..
Keadaan/kebersihan ………………………….
Keadaan ……………………………………….
g. Telinga Fungsi pendengaran …………………………
Keluhan …………………………………...
Pembesaran kel.Tyroid ………………………
h. Leher Distensi vena jugularis ………………………
Pembengkakan …………………………... Pembesaran KGB ……………………………..
i. Daerah dada Sesak napas ……………………………………

Jantung dan paru-paru ….………………... Batuk …………………………………………...
36
Sakit dada ……………………………………..
Suara napas …………………………………...
Bunyi jantung ………………………………....
Palpitasi ………………………………………..
Payudara ………………….……………...
………………………………………………….
j. Abdomen
………………………………………………….
k. Genitalia Eksterna
………………………………………………….
l. Anus
………………………………………………….
m. Ekstremitas atas dan bawah
………………………………………………….
n. Pemeriksaan Panggul
Ukuran panggul luar :
- Distantia spinarum ………………………..
- Distantia cristarum ………………………..
- Conjugata externa …………………………
- Lingkar panggul …………………………..
Ukuran panggul dalam :

- Promonotorium …………………………...
- Linea inominata …………………………..
- Dinding samping …………………………
- Spina Ischiadika …………………………..
- Sacrum ……………………………………..
- CV ………….…...…. CD ………….….…...
V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
b. Buang Air Besar (BAB) : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
3. Pola tidur dan istirahat : …………….……………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Pola aktivitas dan latihan : …………….…………………………………………………….
……………………………………………………………………
5. Personal Hygiene :
Kulit : …...……………………………………………………………………………..
Rambut :....................................................................................................................
Mulut & Gigi : ………………………………………………………………………………….
Pakaian : ………………………………………………………………………………….
37
Kuku : ………………………………………………………………………………….
Vulva Hygiene : ………………………………………………………………………………….
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………….
Minuman Keras : ………………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi ……………………..
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya ……………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan ……………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah ……………………………………………..
e. Apakah hamil ini diharapkan …………………………………………………………………
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini : ……………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan : ……………………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah hamil : ………………………………………………………...
3. Konsep diri
 Body image ……………………………………………………………………………………….
 Peran ………………………………………………………………………………………………
 Ideal diri …………………………………………………………………………………………..
 Identitas diri ……………………………………………………………………………………...
 Harga diri …………………………………………………………………………………………
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah ………………………………
 Yang tinggal serumah : ………………………………………………………………………….
 Adat istiadat yang di anut : ……………………………………………………………………..
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : …………………………………………
 Motivasi dari suami : …………………………………………………………………………….
 Apakah suami perokok : ………………………………………………………………………...
 Kesulitan dalam keluarga ……………………………………………………………………….
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual : …………………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : ………………………………………………………...
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan : ………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : ………………………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
…………………………………………………………………………………………...................
38
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….………………….
 Gula Darah …………………………. Leukosit ………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
2. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen ………………………………………...
 Reduksi ………………………………
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT ………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy ……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent ………………………………………..
VIII. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Mahasiswa
…………………………………….………………….
39
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
40
PRIORITAS MASALAH
41
RENCANA KEPERAWATAN
42

Jam Nama Perawat
43
Jl. Beliang No.110 Telp (0536) 3227707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL
Nama Mahasiswa : ..………………………………….

NIM : ……………………………………
Ruangan Praktik : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………...................
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….
Penghasilan Per Bulan : ………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………...........
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………….
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
…………………………………………………………........……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
44
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
………………………………………………………….....………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
..……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
7. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
 Riwayat Menstruasi :
Menarche : ………………………………………………………………………………….
Siklus : ………………………………………………………………………………….
Lamanya Haid : ………………………………………………………………………………...
Banyaknya : ………………………………………………………………………………….
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) :
………………………………………………………………………
Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………..
Gejala pre menstruasi : ………………………………………………………………
HPHT : ………………………………………………………………
Taksiran Persalinan : ………………………………………………………………
 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Lamanya Pernikahan: ………………………………………………………………………….
Pernikahan Ke : ………………………………………………………………………….
 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………...
Waktu dan lamanya penggunaan : ………………………………………………………….
45
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ……………………………………………….
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang
…………………………….……………………………
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga……………………………………………
Riwayat Obstetri :

No BB
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A …..
Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan, perdarahan,
premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ……………….., perdarahan, kejang-kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : …………………………………………
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe : ………………………………………………………………………………….
 Keluhan waktu hamil : ……………………………………………………………………...
 Gerakan anak pertama di rasakan : ………………………………………………………..
 Imunisasi : ……………………………………………………………………………………
 Penambahan BB selama hamil : ……………………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : …………………………………………..
8. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Umum Suhu ………...…………………………….…0C
BB sebelum hamil ……………………… Nadi ………………………………..... x/menit
kg Tekanan Darah ………………..……. x/menit
BB ……………………………………………kg
Tinggi Badan ………………………………cm
Kesadaran ……………………………………..
Turgor Kulit …………………………………...
……………………………………………….....
2. Kepala ………………………………………………….
Hyperpigmentasi …………………………….
3. Muka Cloasma gravidarum ………………………...
Rasa bengkak? ……………………………. Edema ………………………………………….
Simetris ………………………………………..
Mukosa mulut & bibir ……………………….

4. Mulut Keadaan gigi ………………………………….
Keluhan …………………………………... Fungsi Pengecapan …………………………...
Keadaan Mulut …………………………….....
Fungsi menelan ……………………………….
Ukuran pupil ………………………………….

5. Mata Konjungtiva …………………………………...
Keluhan …………………………………... Sklera …………………………………………..
Fungsi Penglihatan …………………………...
Reaksi alergi …………………………………..
6. Hidung Pernah flu ……………………………………..
Keluhan …………………………………... Frekuensinya dalam 1 tahun ………………..
Perdarahan/peradangan ……………………..
Keadaan/kebersihan ………………………….
46
Keadaan ……………………………………….
7. Telinga Fungsi pendengaran …………………………
Keluhan …………………………………...
Pembesaran kel.Tyroid ………………………
8. Leher Distensi vena jugularis ………………………
Pembengkakan …………………………... Pembesaran KGB ……………………………..
Sesak napas ……………………………………
9. Daerah dada Batuk …………………………………………...
Jantung dan paru-paru ….………………... Sakit dada ……………………………………..
Suara napas …………………………………...
Bunyi jantung ………………………………....
Palpitasi ………………………………………..
………………………………………………….
Payudara ………………………………………………….
………………….………………...
………………………………………………….
………………………………………………….
10. Abdomen
………………………………………………….
………………………………………………….
11. Genitalia Eksterna
………………………………………………….
………………………………………………….
12. Anus
………………………………………………….
………………………………………………….
13. Ekstremitas
Ukuran panggul dalam :
- Promonotorium …………………………...
14. Pemeriksaan Dalam - Linea inominata …………………………..
- Dinding samping …………………………
- Spina Ischiadika …………………………..
- Sacrum ……………………………………..
- CV ………….…...…. CD ………….….…...
Vulva/vagina :
- Edema/tumor/penyempitan ……………..
Portio :
- Konsistensi ………………………………...
- Pendataran ………………………………...
- Pembukaan ………………………………..
- Hodge/bagian terendah ………………….
- Selaput Ketuban …………………………..
- Presentasi ………………………………….
- Posisi ……………………………………….
9. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

7. Pola Nutrisi :
………………………………………………………………….………………………………………………
………………………………………………………..………………………………………………………
………………………………………………...........................................................................................
.....................................................................………………………………………………………………
………………………………………..…................................................................................................
....
8. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………….…………………………………………………
47
………………………………………………….….............................................................................
........................................................................................................................
b. Buang Air Besar (BAB) :
…………………………………………………………………....………………………………………
…………………………………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………..............................................................................
.......................................................................................................................
9. Pola tidur dan istirahat :
…………….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..………………………………………………………
………………………………………………...........................................................................................
.........................................................................................................................
10. Pola aktivitas dan latihan :
…………….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..………………………………………………………
………………………………………………...........................................................................................
.........................................................................................................................
11. Personal Hygiene :
Kulit : …...……………………………………………………………………………..
Rambut : ...................................................................................................................
Mulut & Gigi : ………………………………………………………………………………….
Pakaian : ………………………………………………………………………………….
Kuku : ………………………………………………………………………………….
Vulva Hygiene : ………………………………………………………………………………….
12. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………….
Minuman Keras : ………………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….
10. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
11. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi ……………………..
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya ……………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan ……………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah ……………………………………………..
e. Apakah hamil ini diharapkan …………………………………………………………………
12. Perubahan perilaku
a. Kala I
 Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...
 Pengaturan pernapasan : ……………………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : …………………………………….
 Penerimaan terhadap proses persalinan ………………………………………………….
b. Kala II
 Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...
 Pengaturan pernapasan : ……………………………………………………………………
 Penerimaan terhadap proses persalinan : ………………………………………………...
48
 Cara mengejan : ……………………………………………………………………………...
c. Kala III
 Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...
d. Kala IV
 Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...
13. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini : ……………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan : ……………………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah hamil : ………………………………………………………...
14. Konsep diri
 Body image ……………………………………………………………………………………….
 Peran ………………………………………………………………………………………………
 Ideal diri …………………………………………………………………………………………..
 Identitas diri ……………………………………………………………………………………...
 Harga diri …………………………………………………………………………………………
15. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah ………………………………
 Yang tinggal serumah : ………………………………………………………………………….
 Adat istiadat yang di anut : ……………………………………………………………………..
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : …………………………………………
 Motivasi dari suami : …………………………………………………………………………….
 Apakah suami perokok : ………………………………………………………………………...
 Kesulitan dalam keluarga ……………………………………………………………………….
16. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual : …………………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : ………………………………………………………...
17. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan : ………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : ………………………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
…………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...................
18. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….………………….
 Gula Darah …………………………. Leukosit ………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
5. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen ………………………………………...
 Reduksi ………………………………
6. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT ………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy ……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent ………………………………………..
49
IX. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
Palangka
Raya,…………………………………………………..
Mahasiswa
…………………………………….………………….
50
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
51
PRIORITAS MASALAH
52
RENCANA KEPERAWATAN
53

Jam Nama Perawat
54
Jl. Beliang no. 110 Telp. (0536) 3227707
FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM
Nama Mahasiswa : ..........................................................................................................

Nim : ..........................................................................................................
Tempat Ujian : ..........................................................................................................
Tanggal Pengkajian & Jam : .........................................................................................................
A. Pengumpulan data
a. IDENTITAS KLIEN
Nama : .......................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Suku/Bangsa : .......................................................................................................
Pendidikan terkahir : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Gol. Darah : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Diagnosa Medis : .......................................................................................................
Penghasilan perbulan : .......................................................................................................
Tanggal masuk RS : .......................................................................................................
Tanggal Pengkajian : .......................................................................................................
Nomor Medrek : .......................................................................................................
b. IDENTITAS SUAMI
Nama : .......................................................................................................
Umur : .......................................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................................
Agama : .......................................................................................................
Suku Bangsa : .......................................................................................................
Pendidikan terakhir : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Gol. Darah : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
b. Status Kesehatan
a. Keluhan utama : .........................................................................................................
…………………………………………………………………………… ..
b. Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
55
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi : .......................................................................................................
e. Riwayat obstetric dan ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
- Menarche………………………. Lamanya haid : ……………….
- Siklus : ………………………… Banyaknya : ………………….
- Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) :…………………….
- HPHT : …………………………………………………………………
- Taksiran persalinan : ……………………………………………………
b. Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)
- Lamanya pernikahan : ....................................................................................
- Pernikahan yang ke : ....................................................................................
c. Riwayat Keluarga Berencana :
- Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil: ..................................................
- Waktu dan lamanya penggunaan :
:
- Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ..............................................................
- Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : ............................
- Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : ...............................................
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G…P….A….

No BB
56
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
- Keluhan waktu hamil : ....................................................................................
- Imunisasi :
- Penambahan BB selama hamil :
- Pemerikasaan Kehamilan :Teratur/Tidak
- Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : ...............................................................
c. Riwayat Persalinan sekarang :
- P……………………A………………………
- Tanggal melahirkan :…………………….Jam ……………………….
- Jenis Persalinan : ……………………….. Lamanya persalinan :……...
- Penyulit Persalinan : ............................................................................................
- Pendarahan :
- Jenis kelamin bayi :………,BB :………….., APGAR Score :…………
3. Pemerikasaan Fisik
3.1. Ibu
i. Keadaan umum - Suhu………………………….…..0C
BB sebelum hamil………….kg - Nadi…………………………x/menit
- Pernapasan :…………………x/menit
- Tekanan Darah………………x/menit
- BB : ……………………………..Kg
- Tinggi badan : …….……………Cm
- Kesadaran : ……...………………….
- Turgor Kulit : ……………………….
ii. Kepala - Warna rambut :
....................................................................................
- Keadaan : .................................................................
....................................................................................
c. Muka
.................................................................................................................................................
- Oedema : .............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Cloasma gravidarum : ...........................................................................................................
d. Mulut
.................................................................................................................................................
- Mukosa mulut & bibir : ..........................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Keadaan gigi : .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Fungsi pengecapan : ............................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Keadaan mulut : ....................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Fungsi menelan : ..................................................................................................................
e. Mata
.................................................................................................................................................
57
- Konjunctiva: ..........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Sklera :..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Fungsi Pengelihatan: ............................................................................................................
f. Hidung
.................................................................................................................................................
- Pendarahan/Peradangan : ....................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Keadaan/kebersihan
g. Telinga
.................................................................................................................................................
- Keadaan : ............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Fungsi pendengaran : ...........................................................................................................
h. leher
.................................................................................................................................................
- Pembesaran kel. Tyroid : ......................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Distensi Vena Jugularis: .......................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Pemebesaran KGB : ............................................................................................................
i. Daerah dada
.................................................................................................................................................
- Suara napas : .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Jantung dan paru-paru
.................................................................................................................................................
- Bunyi jantung : ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Retraksi dada : ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Payudara
.................................................................................................................................................
- Perubahan : ..........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Bentuk buah dada : ...............................................................................................................
58
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Hyperigmentasi areola : ........................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Keadaan puting susu : ..........................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Cairan yang keluar : ..............................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Keadaan/Kebersihan : ..........................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Nyeri/Tegang : ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Skala nyeri : .........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
j. Abdomen - Tinggi FU : ………………………..
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Kontraksi Uterus : .................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Konsistensi Uterus : .............................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Posisi Uterus : .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Diastasis RA : .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Bising usus :……………..…x/menit
k. Genetalia Eksterna
Keluhan :…………………….. - Oedema :……………………………
- Varises : ……………………………
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Pembesaran Kel Bartolin : ....................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Pengeluaran/lochea : ............................................................................................................
59
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Warna :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Jumlah :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Bau :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Blas : ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
l. Anus - Haemorrhoid : ………………………
m. Ekstermitas Atas & Bawah

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Refleks patela : ....................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Varises : ................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Oedema : ..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Simetris : ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- Kram : ...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3.2. Bayi
1. Keadaan umum : ....................................................................................
2. Tanda-tanda vital : ....................................................................................
3. Kepala : ....................................................................................
4. Dada : ....................................................................................
5. Abdomen : ....................................................................................
6. Genetalia : ....................................................................................
7. Anus : ....................................................................................
8. Ekstremitas : ....................................................................................
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
60
- Frekuensi makan :
……………
………………
…………..
- Jenis makanan :
……………
………………
…………..
- Makanan yang disukai :
……………
………………
…………..
- Makanan yang tidak disukai :
……………
………………
…………..
- Makanan pantang / alergi :
……………
………………
…………..
- Nafsu makan :
……………
………………
…………..
- Porsi makan :
……………
………………
…………..
- Minum (jumlah dan jenis) :
……………
………………
…………..
b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi :
……………
………………
…………..
- Warna :
……………
………………
…………..
- Bau :
……………
………………
…………..
61
- Konsistensi :
……………
………………
…………..
- Masalah / Keluhan :
……………
………………
…………..
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi :
……………
………………
…………..
- Warna :
……………
………………
…………..
- Bau :
: ……………
………………
…………..
- Masalah / Keluhan :
……………
………………
…………..
c. Pola tidur dan istirahat
- Waktu tidur :
……………
………………
…………..
- Lama tidur/hari :
……………
………………
…………..
- Kebiasaan pengantar tidur :
……………
………………
…………..
- Kebiasaan saat tidur :
……………
………………
…………..
- Kesulitan dalam tidur :
……………
………………
…………..
d. Pola aktivitas dan latihan
62
- Kegiatan dalam pekerjaan :
……………
………………
…………..
- Olah raga :
……………
………………
…………..
- Mobilisasi dini :
……………
………………
…………..
- Kegiatan di waktu luang :
……………
………………
…………..
- Menyusui (posisi, cara, frekuensi) :
……………
………………
…………..
e. Personel Hygiene
- Kulit :
……………
………………
…………..
- Rambut :
……………
………………
…………..
- Mulut dan Gigi :
……………
………………
…………..
- Pakaian :
……………
………………
…………..
- Kuku :
……………
………………
…………..
f. Ketergatungan fisik
- Merokok :
……………
………………
…………..
63
- Minuman keras :
……………
………………
…………..
- Obat-obatan :
……………
………………
…………..
- Lain-lain :
……………
………………
…………..
5. Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi makanan tambahan pada
bayi : ..................................................................................................................................
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : .............................................
- Jenis kelamin yang diharapkan :........................................................................................
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah :................................................................
- Apakah ibu telah mengetahui nutrisiibu menteteki : ..........................................................
- Apakah hamil ini diharapkan : ............................................................................................
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya : ........................................
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali pusat : .................
b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini : .....................................................................................
- Harapan setelah menjalani perawatan : ............................................................................
- Perubahan yang dirasa setelah hamil :..............................................................................
c. Konsep diri
- Body image : ......................................................................................................................
- Peran : ...............................................................................................................................
- Ideal diri : ...........................................................................................................................
- Identitas diri : .....................................................................................................................
- Harga diri : ........................................................................................................................
d. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain : ...................
- Bahasa utama :……………….Bahasa daerah ...................................................................
- Yang tinggal serumah : ......................................................................................................
- Adat istiadat yang dianut : .................................................................................................
- Yang memegang peranan penting dalam keluarga : .........................................................
- Motivasi daru suami : .........................................................................................................
- Apakah suami perokok : ....................................................................................................
- Kesulitan dalam keluarga : ................................................................................................
e. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual : ..........................................................................................
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ..........................................................
f. Sistem nilai - kepercayaan
- Siapa dan apa sumber kekuatan : .....................................................................................
64
- Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda : ..............................................
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan : ..........
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan : ..
6. Pemerikasaan Penunjang
a. Darah
- HB : ……………….. Golongan darah/Rh .......................................................
- Gula darah : ……………….. Leukosit : ......................................................................
b. Urine
- Protein : ……………….. Sedimen : ......................................................................
- Reduksi : ………………..
c. Pemeriksaan tambahan
- Rontgent : ................................................................................................................
X. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Mahasiswa
…………………………………….………………….
65
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
66
PRIORITAS MASALAH
67
68
RENCANA KEPERAWATAN
69

Jam Nama Perawat
70
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707
FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal………………. Pukul………………….
1. Identitas pasien
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Diagnosa medis : ………………………………………………………...
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Hubungan keluarga : ………………………………………………………...
3. Keluhan utama
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....................................................................
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : ………………………………………………..
2) Riwayat natal : ………………………………………………..
3) Riwayat postnatal : ………………………………………………..
4) Penyakit sebelumnya : ………………………………………………..
5) Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT
Usia
c. Riwayat kesehatan keluarga

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
71
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi
II. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Tanda vital
Tekanan darah :………………….mmhg
Nadi : ………………… x/mnt
Suhu : ………………… ˚C
Respirasi : ………………… x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup ( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain,lain…
Kelainan ( ) Hidrocefalus ( ) Microcephalus
Lain-lain………………………………………………………………….
b. Rambut
Warna : ………………………………………………………..
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain………………………………………………………………….
c. Kepala
Keadaan kulit kepala : ………………………………………………..
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan…………………
( ) Tidak………………………….
Lain-lain : …………………………………….
d. Mata
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : …………………………………..
Skelera : …………………………………...
Reflek pupil : ………………………………….
Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak
72
Ketajaman penglihatan : …………………………………
Lain-lain : ………………………………..
e. Telinga
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran :…………………………
Lain-lain :………………………………………….
f. Hidung
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter ( ) tidak
Fungsi penciuman : …………………………
Lain-lain :………………………………………….
g. Mulut
Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak
Stanosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
h. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak
Jumlah gigi : …………………………………..
Lain-lain : ………………………………….
4. Leher dan tengorokan
Bentuk : ………………………………………………………
Reflek menelan : ………………………………………………………
Pembesaran tonsil : ………………………………………………………
Pembesaran vena jugularis: ……………………………………………….
Benjolan : ………………………………………………………
Peradangan : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
5. Dada
Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak
Bunyi nafas : ………………………………………………………
Tipe pernafasan : ………………………………………………………
Bunyi jantung : ………………………………………………………
Iktus cordis : ………………………………………………………
Bunyi tambahan : ………………………………………………………
Nyeri dada : ………………………………………………………
Keadaan payudara : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
6. Punggung
Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan…………
Lain-lain : ……………………………
73
7. Abdomen
Bising usus : …………………..
Asites : ( ) ada ( ) tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak
Spenomegali : ( ) ada ( ) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : …………………………………….
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot…………………….
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Clubbing finger : ( ) ada ( ) tidak
Keadaan kulit/turgor :……………………………
Lain-lain : …………………………….
9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan : ………………………………………………………
Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak
Hipospadia : ( ) ada ( ) tidak
Epispadia : ( ) ada ( ) tidak
Lain-lain : ………………………………….
b. Perempuan
Kebersihan : …………………………………
Keadaan labia : ( ) lengkap ( ) tidak
Peradangan/ benjolan : …………………………
Menorhage : Usia………………….
Siklus………………..
Lain-lain : ………………………….
III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Gizi : ………………………………………………………
2. Kemandirian dalam bergaul : ……………………………………………….
3. Motorik halus : ………………………………………………………
4. Motorik kasar : ………………………………………………………
5. Kognitif dan bahasa: …………………………………………………….
6. Psikososial : ………………………………………………………
IV. Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu makan/selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam
b. Malam/ jam
4 Personal hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene
74
V. Data penunjang
………………………………………………………………………………........................................................
……………………………………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………........................................................
……………………………………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………........................................................
……………………………………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………........................................................
……………………………………………………………………………….........................................................
Pembimbing lahan praktik Mahasiswa yang mengkaji
( ) ( )
Pembimbing praktik dari Institusi
( )
75
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
76
PRIORITAS MASALAH
77
RENCANA KEPERAWATAN
78

Jam Nama Perawat
79
PRODI DIII KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB
DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
Nama Ibu : ……………… Nama Suami : …………………
Umur : ……………… Umur : ………………...
Suku/Bangsa : ……………… Suku/Bangsa : ………………..
Agama : ……………… Agama : …………………
Pendidikan : ……………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ……………… Pekerjaan : …………………
Alamat Rumah : ……………… Alamat Rumah: ………………..
Telepon ; ……………… Telepon :………………….
B. Alasan Datang
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
C. Riwayat KB Sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….………………
F. Riwayat Perkawinan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
G. Riwayat Obstetri
1. Haid
Menarche : …………………………………………………………………………………
Lamanya : …………………………………………………………………………………
Siklusnya : …………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : G………..….P……..…….Ab...............
80
H. Riwayat KB yang lain
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..………………
I. Data Psikologis
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..……………
J. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola Nutrisi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….................................................................................
2. Pola Eliminasi
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Pola Personal Hygiene
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Pola Latihan dan Aktifitas
……………………………………………………………………………………………………………………
6. Pola Seksualitas
……………………………………………………………………………………………………………………
DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Tanda Vital
TD : …………………………….. mmHg
Nadi : …………………………….. kali/menit
Respirasi : …………………………….. kali/menit
Suhu : ………………………………. 0C
3. BB sekarang : ………………kg
4. Kepala dan rambut
5. Muka
Oedem : …………………………………………..........
Pucat : …………………………………………..........
6. Mata
Conjungtiva : …………………………………………..........
Skelera : …………………………………………..........
Kemampuan penglihatan : …………………………………………..........
7. Mulut
81
Gigi : …………………………………………..........
Gusi : …………………………………………..........
Mukosa bibir : …………………………………………..........
8. Telinga
Pengeluaran pertelinga : …………………………………………..........
Kemampuan pendengaran: …………………………………………..........
9. Hidung
Pengeluaran hidung : …………………………………………..........
Kemampuan penciuman : …………………………………………..........
10. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ………………………………………
Pembesaran vena jugularis : ………………………………………
Pembesaran kelenjar getah bening : ………………………………………
11. Mamae
Simetris : …………………………………………..........
Benjolan : …………………………………………..........
Bentuk payudara : …………………………………………..........
Keadaan putting susu : ………………………………………..........
Cairan yang keluar : …………………………………………..........
12. Abdomen
Pembesaran : …………………………………………..........
Warna : …………………………………………..........
Bekas luka : …………………………………………..........
Nyeri tekan : ………………………………………………
13. Genitalia
Vagina: Oedem : ………………………………………
Varises : ………………………………………
Pembesaran Kelenjar : ………………………………………
Pengeluaran cairan : ………………………………………
Kemerahan : ………………………………………
Nyeri : ………………………………………
Gatal : ………………………………………
Anus: Hemoroid : ………………………………………
14. Ekstremitas
Tangan: Kuku : ………………………………………
Oedem : ………………………………………
Kaki: Varises : ………………………………………
Oedem : ………………………………………
Reflek patella : ………………………………………
82
Palangka Raya, 20
( )
( )
( )
83
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
84
PRIORITAS MASALAH
85
RENCANA KEPERAWATAN
86

Jam Nama Perawat
87
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN IMUNISASI

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal………………. Pukul………………….
1. Identitas pasien
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Diagnosa medis : ………………………………………………………...
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Hubungan keluarga : ………………………………………………………...
3. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : ………………………………………………..
2) Riwayat natal : ………………………………………………..
3) Riwayat postnatal : ………………………………………………..
4) Penyakit sebelumnya : ………………………………………………..
5) Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT
Usia
88
c. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi
II. Pemeriksaan fisik

10. Keadaan umum : ……………………………………………………
11. Tanda vital
Tekanan darah :………………….mmhg
Nadi : ………………… x/mnt
Suhu : ………………… ˚C
Respirasi : ………………… x/mnt
12. Kepala dan wajah
a. Rambut
Warna : ………………………………………………………..
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain………………………………………………………………….
b. Kepala
Keadaan kulit kepala : ………………………………………………..
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan…………………
( ) Tidak………………………….
Lain-lain : …………………………………….
c. Mata
Conjungtiva : …………………………………..
Skelera : …………………………………...
Reflek pupil : ………………………………….
Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak
Ketajaman penglihatan : …………………………………
Lain-lain : ………………………………..
d. Telinga
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran :…………………………
Lain-lain :………………………………………….
e. Hidung
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter ( ) tidak
Fungsi penciuman:…………………………
Lain-lain :………………………………………….
f. Mulut
Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak
Stanosis ( ) ya ( ) tidak
89
Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
g. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak
Jumlah gigi : …………………………………..
Lain-lain : ………………………………….
13. Leher dan tengorokan
Bentuk : ………………………………………………………
Reflek menelan : ………………………………………………………
Pembesaran tonsil : ………………………………………………………
Pembesaran vena jugularis: ……………………………………………….
Benjolan : ………………………………………………………
Peradangan : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
14. Dada
Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak
Bunyi nafas : ………………………………………………………
Tipe pernafasan : ………………………………………………………
Bunyi jantung : ………………………………………………………
Iktus cordis : ………………………………………………………
Bunyi tambahan : ………………………………………………………
Nyeri dada : ………………………………………………………
Keadaan payudara : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
15. Punggung
Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan…………
Lain-lain : ……………………………
16. Abdomen
Bising usus : …………………..
Asites : ( ) ada ( ) tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak
Spenomegali : ( ) ada ( ) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : …………………………………….
17. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot…………………….
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Clubbing finger : ( ) ada ( ) tidak
Keadaan kulit/turgor :……………………………
Lain-lain : …………………………….
18. Genetalia
90
a. Laki-laki
b. Perempuan
III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
7. Gizi : ………………………………………………………............
8. Kemandirian dalam bergaul: ……………………………………………….
9. Motorik halus : ……………………………………………………….............
10. Motorik kasar : …………………………………………………….
11. Kognitif dan bahasa: …………………………………………………….....
12. Psikososial : ………………………………………………………..........
IV. Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu makan/selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi
c. BAB
Frekuensi
Konsistensi
d. BAK
Frekuensi
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
c. Siang/ jam
d. Malam/ jam
4 Personal hygiene
c. Mandi
d. Oral hygiene
Palangka Raya, 2012

( )
( )
( )
91
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
92
PRIORITAS MASALAH
93
RENCANA KEPERAWATAN
94

Jam Nama Perawat
95
96

Wa0011

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Wa0011

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Jumlah minuman/cc/24 jam

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Nama Klien : …………………………………… Tgl MRS :

NO PENGKAJIAN DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI

2. PERNAFASAN (BREATHING)  Aktual

3. SIRKULASI (CIRCULATION)  Aktual

4. ELEMINASI & CAIRAN  Aktual

5. INTEGUMEN (KULIT)  Aktual

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HD

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN PRE HD

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

1. Obat-obatan yang disarankan/ dibawa pulang:

2. Makanan/ Minuman yang dianjurkan (jumlah):

ii. Rencana HD/ Kontrol selanjutnya:

iii. Catatan lain:

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN OK

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA)

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

Mukosa mulut & bibir ……………………….

Ukuran pupil ………………………………….

i. Daerah dada Sesak napas ……………………………………

Ukuran panggul dalam :

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

Nama Mahasiswa : ..………………………………….

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

Waktu dan lamanya penggunaan : ………………………………………………………….

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

Mukosa mulut & bibir ……………………….

Ukuran pupil ………………………………….

9. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional