Paso

1 Definición del Problema "Milagro en el Río Hudson" - Vuelo 1549 Resumen

El 15 de enero 2009, el vuelo 1549 de US Airways "acuatizó" (aterrizó
Avión acuatizó en río Hudson, golpe de ave, perdió 2 motores en el agua) en el río Hudson sin perder un solo pasajero. El aspecto
Qué Problema(s)
Mapa de Causas más importante y sorprendente de este incidente, es que nadie murió.
Cuándo Fecha, hora Enero 15, 2009, ~3:31 p.m. est
Ninguno de los 150 pasajeros, 3 asistentes de vuelo y 2 pilotos
Ubicación geográfica Río Hudson River, oeste de Manhattan, cerca a 48th street perdieron la vida debido a la caída. No hubo víctimas fatales por el
Paso propio accidente, ni por la hipotermia, ni por ahogamiento, que son
Dónde Compañía, sede Aerolínea US Airways, Vuelo 1549
todos los resultados posibles de un acuatizaje en la ciudad de Nueva
Tarea desarrollada Vuelo de pasajeros New York City a Charlotte, NC 2 Análisis Mapa de Causas Básico York en enero.

Impacto a las Metas Este análisis muestra cómo el Mapa de Causas puede ser aplicado
también a situaciones donde los resultados son positivos, de tal manera
No fatalidades, 150 pasajeros, 5 tripulantes sobrevivieron Cero No hubo Aeronave Habilidades que puedan repetirse.
Seguridad Impacto en
Potencial pérdida de vida en aeronave y en tierra En dólares americanos Seguridad
fatalidades muertes por descendió de capitán,
en aeronave impacto con suavemente en primer oficial
Pérdida total de aeronave (valor estimado de aeronave) $ 70,000,000
Propiedad Imagen del vuelo 1549 US Airways acuatizado
Pérdida de pertenencias de pasajeros ?
Frecuencia Primera vez en US Airways Aeronave a ™
suficiente Plantilla Mapa de Causas
Golpe por ave
altitud Esta página entera fue creada usando la Plantilla
(3200 pies) Mapa de CausasTM en Microsoft Excel. Descargue su
Aeronave Aeronave copia gratuita de esta plantilla para análisis causa
incapaz de perdió ambos raíz y vea uno de nuestros videos de entrenamiento
mantener altitud motores en www.thinkreliability.com.
Motor, Microsoft Office Excel 2003
Mapa de Causas Intermedio instrumento
fallando? Microsoft Office Excel 2007
Aeronave fue
alineada con
Microsoft Office Excel 2010
Río Hudson
Piloto guió
Cero Computador,
Impacto en aeronave lejos Microsoft Office y Excel son marcas registradas de Microsoft Corporation
fatalidades software
Seguridad de áreas
en tierra fallando?
pobladas
versión 1 Piloto evitó
aterrizar en
Teterboro
Capitán decidió
descender sobre
Río Hudson

Impacto en Pérdida total de Piloto evitó

Propiedad aeronave aterrizar en
LaGuardia
Aeronave
'acuatizó'

Cause Mapping es un enfoque visual basado en sistemas que se enfoca en Piloto creía que
ferrys y botes Muchas horas
las relaciones fundamentales causa-efecto respaldadas con evidencia.
responderían de vuelo
Cause Mapping crea un diálogo visual para mejorar la forma en que las rápido
personas analizan, documentan, comunican y solucionan problemas.
No hubo Nariz de la
muertes por aeronave
impacto con mantenida en Habilidades de Entrenamiento
Cause Mapping ®
agua alta capitán, primer
oficial
específico,
recurrente
Solución de Problemas • Investigación de Incidentes • Análisis Causa Raíz • Mitigación de
Riesgos
Alas Aeronave
mantenidas estaba volando
niveladas lentamente Piloto es
Paso 1 Problema ¿Qué es el Problema? Aeronave
licenciado como
planeador
Impacto a las Metas descendió
suavemente en
Controles
agua Velocidad de la "sensibles"
nave disminuida (sin energía)
Paso 2 Análisis ¿Por qué ocurrió?
Causas y Evidencia
versión 2
Cero Río estaba en
Impacto en
fatalidades calma
Seguridad
Paso 3 Soluciones ¿Qué se hará?
en aeronave Viento en calma

Acciones Específicas Pasajeros

preparados para
el impacto

Combustible en
el agua
No hubo No hubo
muertes por incendio No hubo fuego
en cabina
incendio después de
No hubo
fuentes de
ignición al
acuatizar
Llamas de
motor dañado Ambos motores Aeronave
No hubo No hubo fueron llenos de agua 'acuatizó'
muertes por incendio extinguidas
inhalación de después de
humo acuatizaje
Botes de Tripulación de
Botes llegaron
rescate Ferry vio
al sitio
disponibles aeronave al
rápidamente
rápidamente acuatizar

Exposición de Pasajeros
No hubo Pasajeros Botes Deslizador Asistentes de
pasajeros a trasladados a
muertes por esperaron en salvavidas funcionó en vuelo realizaron
agua/aire frío botes
hipotermia botes fueron forma chequeo
minimizada rápidamente

Paso Pasajeros de Salidas Pasajeros

cabina principal laterales estudiaron
usaron salidas abrieron instrucciones de
3 Soluciones laterales rápidamente salidas laterales
Pasajeros
esperaron en el Puertas Cola de
No. Causa Acción Responsable Fecha Límite ala (sobre el No había salida
traseras fueron aeronave
1 agua) trasera
dobladas, impactó en el
disponible
Pasajeros de dañadas agua
atrás fueron a
2 Solución:
salidas
Efecto Causa laterales
3 Nivel de agua Agua entrando
Evidencia:
estaba por salida
subiendo en parcialmente
4
Aeronave flotó
parcialmente
5 por encima del
Entrenamiento • Facilitación • Consultoría • Acompañamiento
Aeronave flotó Puertas en el
No hubo Se usó "switch
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