Lampiran Perjanjian

Nomor : 440/62/II/2019

Nomor : 208/PDC.10/K/MOU/XI/2018

Nomor : 75/B3/2019

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN

PRAKTIK DOKTER UMUM dr. YOHAN YUDHANTO

a. Puskesmas Jayengan

 Nama Penanggungjawab : drg. Liliana Subagio

 Alamat praktik : jl. Wirotamtomo RT.02/RW.05 Jayengan – Serengan

Surakarta

 Surat Ijin Operasional : 440/2485

 Nomor telepon : 0271 - 641257

 Nama Bank : BPD Jawa Tengah

 Nomor rekening : 3.002.25297.9

 Rekening Atas Nama : BLUD UPTD Puskesmas Jayengan

 NPWP : 00.258.616.2.526.000

b. Laboratorium Parahita

 Nama Penanggungjawab : Hendra Dwi Erwanto

 Alamat praktik : jl.Yosodipuro no. 4A, Banjarsari, Surakarta

 Surat Ijin Operasional : 503/3476/5.2

 Nomor telepon : 0271 - 630552

 Nama Bank : Mandiri KCP Solo Baru

 Nomor rekening :138-00-0693980-0

 Rekening Atas Nama : PT. Cita Mulia (Parahita)

 NPWP : 02.607.435.1-526.001

Paraf FKTP
c. Apotek Kondang Waras

 Nama Penanggungjawab : Tri Respati Jusuf

 Alamat praktik : jl. Rajiman 275 Surakarta

 Surat Ijin Operasional : 449/2304/L-04/APTK/XI/2018

 Nomor telepon : 0271 - 713065

 Nama Bank : Mandiri

 Nomor rekening : 138.00.7100003-3

 Rekening Atas Nama : CV. Kondang Waras Jaya

 NPWP : 01.139.837.7.526000

Paraf FKTP
 Lampiran Perjanjian

Nomor : 440/62/II/2019

Nomor : 208/PDC.10/K/MOU/XI/2018

Nomor : 75/B3/2019

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING UNTUK MENUNDUKKAN DIRI PADA

PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN
PRAKTIK DOKTER UMUM dr. Yohan Yudhanto

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Drg. Liliana Subagio, Nomor KTP 337201610560001, Alamat jl. Wirotamtomo

RT.02/RW.05 Jayengan, Serengan – Surakarta, bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Jayengan ;

2. Hendra Dwi Erwanto, Nomor KTP 3515090809770000, Alamat jl. Yosodipuro no. 4A,
Banjarsari, Surakarta, bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Parahita ;

3. Tri Respati Jusuf, Nomor KTP 3372015105690004, Alamat jl. Rajiman 275 Surakarta.
bertindak untuk dan atas nama Apotek Kondang Waras ;

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus
ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”

ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

“Terhadap pelayanan non kapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan,
BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut kepada
jejaring Fasilitas Kesehatan.”

Paraf FKTP
Menyatakan dengan ini :

1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;

2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
Praktik Dokter Umum dr. Yohan Yudhanto sebagaimana diatur dalam perjanjian;
dan

3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari
keduabelahpihak.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Surakarta, 1 Maret 2019

Yang menyatakan persetujuan,

PUSKESMAS JAYENGAN LABORATORIUM PARAHITA

drg. Liliana Subagio Hendra Dwi Erwanto

APOTEK KONDANG WARAS

Tri Respati Jusuf

Paraf FKTP