Hemorroides

4/15/2017 Simulador Proedumed
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Curso en línea del PROsimulador ENARM
Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: CIRUGÍA
Especialidad: PROCTOLOGÍA Y UROLOGÍA
Tema: PATOLOGÍA DE COLÓN, ANO Y RECTO
Subtema: HEMORROIDES
DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL EN LA ADULTEZ
Las hemorroides son cojines de tejido vascular submucoso ubicado en el canal anal comenzando justo distal a la línea dentada.
Estas almohadillas vasculares son una estructura anatómica normal del canal anal, y su existencia no indica necesariamente la
enfermedad hemorroidal.
Los cojinetes vasculares anorrectales, junto con el esfínter anal interno, son esenciales en el mantenimiento de la continencia,
pues al brindar soporte de tejidos blandos mantiene el canal anal cerrado herméticamente. Se considera que las hemorroides se
deben al desplazamiento hacia debajo de estos cojinetes vasculares debido a la alteración del músculo de soporte.
SALUD PÚBLICA
La enfermedad hemorroidal ocupa el primer lugar entre las enfermedades del recto y el intestino grueso, y la prevalencia mundial
estimada oscila entre el 2.9% y 27.9% de los cuales más de 4% son sintomáticos. Aproximadamente un tercio de pacientes
busca atención médica. Tiene una distribución de Gauss por edad con un pico de incidencia entre los 45 y 65 años, con la
consiguiente disminución después de 65 años. Los hombres son afectados con mayor frecuencia que las mujeres.
El 50% de las personas mayores de 40 años de edad tiene algún grado de enfermedad hemorroidal, aunque a medida que
progresa la edad no progresa el porcentaje de personas con esta patología. Con mayor frecuencia se ve relacionada con las
sociedades occidentales, posiblemente asociado al bajo consumo de fibras. En los Estados Unidos de América más de 10
millones de personas padece de problemas hemorroidales, con una prevalencia aproximada al 4.4%, de ellos, asiste a consulta
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millones de personas padece de problemas hemorroidales, con una prevalencia aproximada al 4.4%, de ellos, asiste a consulta
más de 1/3 de los afectados, con más de 1.5 millones de prescripciones médicas y una tasa de intervenciones de más o menos
12.9 por millón de habitantes.
PATOGENIA Y FISIOLOGÍA
Las Hemorroides se originan por la distensión de las anastomosis arteriovenosas por deterioro, existe destrucción de los
sistemas de fijación del tejido conjuntivo y el consecuente desplazamiento de los cojinetes.
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS O SIGNOS ESPECÍFICOS DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Hemorragia transanal
Suele ser el primer síntoma.
Puede ser en goteo o en chorro durante la defecación, manchando el papel de aseo o en estrías sobre el bolo fecal.
Es fresco, rojo rutilante, de presentación periódica y progresiva.
Se presenta generalmente durante la defecación, aunque en etapas tardías puede ser sin relación a las evacuaciones.
Prurito
Generalmente es periódico, se acentúa con la defecación.
Se produce por secreción, consecuencia de la irritación de la mucosa.
Dolor
Suele ser intenso cuando hay trombosis, ya sea única o múltiple, en tal caso es de aparición súbita y amerita referencia a
segundo nivel.
Se presenta cuando están comprometidas las hemorroides externas.
Prolapso
Generalmente es un signo tardío.
Al inicio se reduce espontáneamente (Grado II) cuando se acentúa el esfuerzo el prolapso se hace más evidente y se
necesita reducirlo digitalmente (Grado III), cuando el esfuerzo persiste el prolapso se vuelve irreducible (Grado IV), indicando
referir al segundo nivel.
Anemia
Se produce cuando la hemorragia es abundante o constante, puede acompañarse de palidez, mareo, disnea y palpitaciones,
están en relación directa al grado de anemia. Está indicado el envío a segundo nivel.
Masas palpables
Están en relación al desarrollo de los plexos hemorroidales.
Se deben distinguir de los colgajos cutáneos que son tumoraciones anales, producidos por cuadros transitorios de distensión
de la piel perianal.
Historia clínica
Se recomienda realizar historia clínica completa, considerando antecedentes hereditarios de hemorroides en familiares, así como
hábitos higiénicos dietéticos. La revisión médica específica en caso de embarazo incluye reportar si existen datos clínicos de
sospecha de hemorroides.
Antecedentes de familiares que padecieron enfermedad hemorroidal.
Antecedentes laborales que puedan dar origen a la enfermedad hemorroidal (sedentarismo, periodos prolongados para
permanecer sentado o de pie, etc.).
Cuadros frecuentes de evacuaciones diarreicas o estreñimiento crónico.
Malos hábitos en la defecación.
Exploración física
Colocar al paciente en posición genopectoral o de Sims (lateral izquierda).
La inspección externa incluye la observación de la región perianal, periné y región sacrocoxigea.
Las hemorroides grados III y IV se reconoce fácilmente como formaciones o tumoraciones, que se proyectan con el esfuerzo
a la maniobra de Valsalva (se pide al paciente que puje); generalmente, están recubiertas de piel y mucosa de color rojo
violáceo.
En las hemorroides grado II no existe, naturalmente, proyección de la mucosa, pero la porción hemorroidal cubierta de piel
puede ser evidente en el orificio anal como tumoraciones laxas, las que al traccionar hacia el exterior producirán poco
prolapso de la mucosa rectal que permita valorar el grado de dilatación hemorroidal.
Las hemorroides de grado I no suelen producir anormalidad alguna en la región anal que pueda ser apreciada por simple
inspección.
La palpación no da datos significativos en el caso de la enfermedad hemorroidal, a menos que el prolapso sea evidente.
Un tacto rectal es útil para descartar tumores en la parte baja del recto.
El diagnóstico se realizará mediante una historia clínica y una exploración adecuadas.
La anuscopia se utiliza para confirmar el diagnóstico y debe ser realizada por un médico calificado.
Las hemorroides externas se caracterizan como tumoraciones blandas de tamaño variable que producen prurito, humedad y
dificultad para la limpieza.
Las hemorroides internas se clasifican de la siguiente forma:
Estudios de imagen
Los estudios de imagen no están indicados para el diagnóstico de enfermedad hemorroidal.
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio no tienen utilidad alguna para el diagnóstico de enfermedad hemorroidal.
Se recomienda una biometría hemática en caso de sospecha de anemia por sangrado.
Estudios específicos
La anuscopia sirve para confirmar el diagnóstico y deberá ser realizada por un médico capacitado.
MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA
Se recomienda modificar la dieta incrementando la fibra y los líquidos como primera línea de tratamiento en pacientes con
síntomas de hemorroides.
Se recomienda el tratamiento con suplementos de fibra en los episodios agudos de hemorroides.
Se recomienda la utilización de flavonoides en el tratamiento de episodios agudos de la enfermedad hemorroidal y trombosis.
Se recomienda no utilizar flavonoides para el tratamiento de las hemorroides en la mujer embarazada.
En pacientes con enfermedad hemorroidal grado l, ll y lll en quienes el tratamiento médico falló, se recomienda el tratamiento con
métodos alternativos, como ligadura con banda elástica, escleroterapia y fotocoagulación con rayos infrarrojos, cuando se cuenta
con el personal capacitado y los insumos necesarios para su realización. La ligadura con banda elástica es típicamente la opción
de tratamiento más eficaz.
Se sugiere el uso de la ligadura con banda elástica como método de elección alternativo en las hemorroides grado ll y la
hemorroidectomía para los grados lll o lV y recurrencias tras la ligadura con banda elástica.
Se recomienda realizar hemorroidectomía en pacientes en quienes los tratamientos alternativos han fallado, no pueden tolerar
estos procedimientos, hemorroides grado lll y lV o pacientes que presentan hemorroides con componente externo.
Se recomienda la realización de hemorroidectomía como método de elección (debido a su baja tasa de recurrencia) en pacientes
con hemorroides grado lll o lV, o cuando los tratamientos alternativos han fallado.
Se sugiere la realización de hemorroidopexia con engrapadora solamente en pacientes con enfermedad hemorroidal grado lll,
que desean un procedimiento que permita el retorno a sus actividades habituales más rápido y menor dolor posoperatorio, aun
con un riesgo mayor de recidiva que la hemorroidectomía.
Se sugiere el uso de la técnica de ligadura de la arteria hemorroidal con Doppler solo en la enfermedad hemorroidal grado ll y lll,
en pacientes que desean un procedimiento con menor dolor posoperatorio.
Se recomienda la escisión quirúrgica de las hemorroides externas trombosadas, dentro de las 72 horas de la aparición de los
síntomas.
REHABILITACIÓN
PRONÓSTICO
Aunque la mayoría de pacientes tratados conservadoramente experimentará la eventual resolución de los síntomas, la
extirpación quirúrgica de las hemorroides externas trombosadas resultará en una resolución más rápida de los síntomas, menor
incidencia de recidiva y un tiempo de remisión más prolongado.

BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de Referencia Rápida. Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE
SALUD, Noviembre 2012. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/003_GPC_Enf.Hemorroidal/SSA_003_08_GRR.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/208_SSA_09_Enf_hemorroidal/GRR_SSA_208_09.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/208_SSA_09_Enf_hemorroidal/EyR_SSA_208_09.pdf
PARA MAYOR INFORMACIÓN VISITA:
Guía de Práctica. Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD,
Noviembre 2012. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/003_GPC_Enf.Hemorroidal/SSA_003_08_EyR.pdf
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
La hemorragia por vía anal es, generalmente, el síntoma cardinal de la enfermedad hemorroidal, su presentación es periódica y
progresiva de acuerdo al desarrollo de la enfermedad; cuando la hemorragia es constante con cada evacuación, es importante
hacer el diagnóstico diferencial con cáncer colorrectal. Así como referir estos pacientes a un segundo nivel de atención médica.
Lo más importante en el primer nivel de atención es el diagnóstico y tratamiento adecuado de las hemorroides grados I y II; así
como la referencia al segundo nivel de atención del paciente con hemorroides grados III ó IV y de los casos refractarios al
tratamiento médico.
Siempre considere otras causas de sangrado como son la fisura anal y neoplasias anorectales; ante la sospecha de la presencia
de estas enfermedades, envíe al paciente al segundo nivel de atención.

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