You are on page 1of 4

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de Identificación

Nombre:
Género: Masculino
Edad: 3 años
Fecha de Nacimiento: 26/03/2017
Lugar de Nacimiento: Ciudad de México
Domicilio: Calle Rodin Mzn 38 Col. Parque San Mateo, Cuautitlán Izcalli
Raza: Latina
Grupo sanguíneo: O+
Interrogatorio: Indirecto
Responsable del paciente:
Tel:
Fecha de elaboración:
Médico a cargo:

Antecedentes Heredofamiliares

Abuelos paternos desconoce datos de familiares. Abuela materna de 41 años de edad aparentemente sana.
Abuelo paterno de 40 años de edad aparentemente sano.

Madre de 19 años de edad, escolaridad secundaria completa, ocupación desempleada, soltera, toxicomanías
negadas, grupo sanguíneo O+, aparentemente sana, Desconoce información del padre. Demás familiares
interrogados y niega presencia de enfermedad crónico degenerativa o presencia de cáncer.

Paciente pediátrico que por el momento se encuentra al cuidado de abuela de línea materna, así como por su
pareja, se considera una familia con relación regular, nivel socioeconómico bajo.

Antecedentes Personales No Patológicos

Casa rentada, dos nivele, hecha con material de concreto y ladrillo, cuenta con 3 cuartos de los cuales dos son
recamara, 2 baños, 6 ventanas. Habita con 3 personas (Abuelos maternos y Madre), cuenta con todos los
servicios intra y extradomiciliarios.

Hábitos Alimenticios: Realiza 3 comidas al día y 1 colación, considerando su alimentación regular en calidad y
cantidad, alimentos o comidas hechas en casa. Consumo de carnes rojas (2/7), frutas (7/7) y verduras (7/7),
cereales y leguminosas (4/7), pescado (0/7), pollo (3/7) ingiere alrededor de medio litro de agua al día, no toma
bebidas gaseosas, leche (6/7), la abuela refiere que no consume el paciente comida chatarra, tortillas 4 diarias,
pan 1 pieza cada tercer día.

Hábitos higiénicos: Baño corporal diario con su respectivo cambio de ropa exterior e interior. Cambio de ropa de
cama cada 15 días. Higiene de la vivienda se lleva a cabo diario con productos de limpieza (Cloro, Pino y jabón
en polvo). Zoonosis 1 perro, cuentas con todas sus vacunas y su espacio personal fuera de casa. Lavado de
dientes 1 vez al día, lavado de manos antes y después de ir al baño o de comer.
Ritmo de sueño: Duerme aproximadamente 9 horas al día, considera sueño profundo, sin sufrir trastorno del
sueño.
Esquema de vacunación completo, referido por el familiar del paciente, sin mostrar cartilla de vacunación.
Dentición a los 8 meses de edad, incisivos superiores centrales.

Antecedentes Personales Patológicos


 Antecedentes prenatales: Hijo de madre de 19 años de edad, producto de G 1 P1 C0 A0, embarazo de
39 SDG, control prenatal a partir de los 2 meses de embarazo, 7 consultas prenatales, dieta de la madre
durante el embarazo rica en proteínas y leguminosas, toma de ac. Fólico. Sulfato ferroso, Prueba de VIH
(-), VDRL (-), normoevolutivo.
 Antecedentes perinatales: Paciente vivo, parto eutócico, nacido el 26/03/19, de 40 SDGG por capurro,
Talla y peso adecuado para la edad gestacional, Apgar 8/9, Silverman 0, solo requirió pasos iniciales de
reanimación neonatal, egreso con la madre.
 Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico a los 3 meses de edad, rodamiento a los 4 meses de edad,
sedestacion 7 meses, no gateo, deambulación a los 12 meses, lenguaje guturales 6 meses, monosílabos
a los 7 meses, palabras en oraciones al año 7-8 meses, la relación con la familia juego paralelo con
primos de su misma edad desde los 8 meses edad, angustia de separación de la madre a los 7 meses.

Fractura diafisiaria de fémur derecho 27/03/19 tratado con aparato de yeso en el Hospital Juarez, actualmente
sin seguimiento.

Refiere antecedente de 2 eventos de crisis convulsivas, primer evento hace 1 año aproximadamente, segundo
evento convulsivo hace 5 meses, refiere no acudir con medico ni recibir ningún tipo de tratamiento farmacológico.

Alérgicos, quirúrgicos, transfusionales, enfermedades crónico-degenerativas negadas.

Padecimiento actual

Inicia padecimiento el día 2 de mayo aproximadamente a las 21:20 hrs. al ser encontrarlo por la abuela con
presencia de hipertonicidad de extremidades, desviación de la mirada hacia arriba, aproximadamente de 5-10
min de duración, por el cual acuden al Hospital de la Mujer donde colocan oxígeno y refieren a esta unidad. Se
encuentra paciente hipoactivo, hiporeactivo, Glasglow 11, palidez de tegumentos, cráneo normocéfalo, equimosis
en región supraciliar izq, pupilas isocoricas, normorreflectivas, narinas permeables, cavidad oral hidratada,
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen integro, extremidades con equimosis lineares en ambas muñecas, con
aparato de yeso en extremidad inferior derecha. Se decide hospitalización, toma de laboratorios, se realiza Rx de
fémur derecho, se solicita TAC de cráneo y valoración por neurocirugía y ortopedia. Se reporta TAC de cráneo
con Higroma y pequeñas colecciones de sangre sin desplazamiento de la línea media y sin compresión
ventricular, las lesiones no son quirúrgicas por lo que se da de alta de neurocirugía. El servicio de ortopedia
reporta Rx de fémur con consolidación grado II-III, para lo cual deberá mantenerse con la inmovilización, cita en
8 semanas con estudio radiológico para poder valorar retiro de yeso.

Paciente actualmente asintomático, sin alteraciones neurológicas, tolerando bien la vía oral, con micciones y
evacuaciones presentes,

Interrogatorio por aparatos y sistemas


- Sistema cardiovascular: Niega disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis,
acúfenos, fosfenos.
- Sistema respiratorio: Niega rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis,
vómica, sibilancias audibles a distancia.
- Sistema gastrointestinal: Presenta vomito desde hace 1 semana, con 3 vomitos por dia. Niega distensión,
disfagia, constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos, hematemesis.
- Sistema Genitourinario: Niega dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de
esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el volumen urinario, nictámero.
- Sistema endocrino: Niega pérdida o aumento de peso, alteraciones del color de la piel, astenia o adinamia,
alteraciones de la temperatura, hirsutismo, alteraciones de crecimiento.
- Sistema hematopoyético: Niega palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad,
equimosis, petequias y adenomegalias.
- Sistema nervioso: Presenta movimientos tónicos de extremidades, desviación de mirada. Niega cefalalgia,
pérdida de conocimiento, mareos, vértigo y trastornos del equilibrio, debilidad muscular, etc.
- Sistema musculo esquelético: Niega mialgias, dolor óseo, artralgias, hipotonía, disminución del volumen
muscular, limitación de movimientos y deformidades.
- Piel y tegumentos: Niega prurito, lesiones (primarias y secundarias), no datos de deshidratación.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Temperatura axilar: 36.5° C
Frecuencia respiratoria: 24 rpm
Frecuencia cardiaca: 90 Latidos x min
Tensión Arterial: 90/50 mmHg
SaO2: 94%
Glasgow: 15
Peso: 18 kg
Talla Sin registro

Inspección general

Paciente masculino con edad aparente a la cronológica, sin facie característica, alerta, cooperador, buen estado
general, en posición de decúbito supino, vestimenta acorde al hospital, coloración de tegumentos con palidez + y
sin datos de deshidratación.

Exploración física

Cabeza: A la inspección cráneo normocéfalo, adecuada implantación del cuero cabelludo con buena higiene. A
la palpación sin anomalías óseas, no masas visibles ni palpables.
Ojos: Cejas integras, simétricas con adecuada implantación, párpados íntegros, mirada central primaria,
conjuntiva integra, pupilas normoreflecticas, reflejo de acomodamiento presente, fondo de ojo no valorable.
Oídos: Orejas medianas, pabellón auricular bien formado, adecuada implantación, coloración adecuada, conducto
auditivo externo y membrana timpánica integridad, coloración aperlada, cerumen en ambos oídos en cuadrantes
antero izquierdo.
Nariz: Narinas permeables, mucosa hiperemica +, cornetes y tabique nasal integro, no presencia de cuerpos
extraños.
Boca: Labios íntegros, paladar blando integro, mucosa con adecuada hidratación, lengua seborreica, mala higiene
bucal.
Cuello: Mediano, cilíndrico, con buen estado de la superficie, tráquea central, sin presencia de masas palpables
ni visibles, no ingurgitación yugular.
Tórax: Normolíneo, buen estado de la superficie, sin presencia de tumoraciones o cicatrices, simetría de hombros.
Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, a la auscultación sin sibilancias, estertores u otro
ruido agregado, a la palpación con vibraciones vocales presentes, a la percusión claro pulmonar. Área cardiaca
con ritmo de buen tono e intensidad, sin presencia de soplos ni ruidos agregados.
Abdomen: Sin presencia de lesión en tegumentos, adecuada hidratación, a la auscultación se encuentra
peristalsis disminuida, a la palpación blando, depresible, sin dolor a la palpación profunda o superficial, no se
palpan visceromegalias, puntos apendiculares y ureterales negativos, a la percusión sonido timpánico.
Extremidades: Miembros superiores simétricos, íntegros, llenado capilar de 2 seg, pulsos periféricos presentes,
reflejos osteotendinosos sin alteraciones, no presencia de edema.
Miembros inferiores simétricos, llenado capilar de 3 seg, presencia de yeso, mala higiene del mismo.
Genitales masculinos íntegros, acorde al género y edad.

Estudios de laboratorio y gabinete


Q. sanguínea 03/05/19 BH 03/05/19 05/05/19
Glucosa 170
Leu 22.1 5.3
BUN 15
Eritroc 3.18 4 EGO 05/05/19
Urea 32
Hb 8.8 11.1 Gluc 100
Creatinina 0.4 Densidad 1.015
TGO 65 Htc 28 32.8
pH 7.5
TGP 52 VCM 88 82.1
Aspecto Ligeramente
Albumina 3.7 HCM 27.5 27.9 turbio
BTotal 0.4 Plaq 300 332 Lec (Sedimento) 1-3
BIndirecta 0.3 Neu 81.6 44.9 Eritrocitos 0-1
BDirecta 0.1 Linf 11 41 Bacterias Escasos
Na 136 Mon 5 8 Cristales de fosfatos Moderados
K 3.9 Eos 0 0
Cl 102 Basof 0.1 0.2
Ca 7.9
P 3.9
Mg 1.9

 TAC de cráneo (03/05/19)


o Hematoma subdural fronto-parietal derecho
o Hemorragia subaracnoidea asociada

Pirámide diagnóstica

Diagnóstico sintomático:

Diagnóstico signológico:

Diagnóstico sindromático:

Diagnóstico nosológico: Síndrome de Kempe

Diagnóstico definitivo:

 Pb crisis convulsivas
 Fractura no reciente de diáfisis de fémur derecho
 Síndrome de Kempe
 Síndrome anémico

Plan de seguimiento:

Pronóstico: Reservado a evolución, no exento de complicaciones.

Bibliografía