You are on page 1of 16

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny.S
Umur : 67 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Ruang di rawat : Instalasi Gawat Darurat
No.Reg : 43-88-41
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS : (09.46 ) 6 Juni 2017
Tanggal pengkajian : 6 Juni 2017
Diagnosa Medis : Open Fraktur Ulna Sinistra
Alamat : Jl. Alalak Selatan RT 1

Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. G
Umur : 21 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam
Alamat : Jl.. Alalak Selatan RT 1
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
II. PENGKAJIAN FOKUS

a. Keluhan saat masuk rumah sakit


Klien datang ke rumah sakit setelah jatuh ,dengan tangan sebelah kiri tampak
robek dan tulang keluar ( menonjol keluar)
b. Keluhan saat pengkajian
Klien mengatakan saat ini merasakan rasa nyeri pada tangannya sebelah kiri
dengan tangan sebelah kiri tampak robek ± 3 cm dan tulang keluar ( menonjol
keluar)
c. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan pada mata nya yaitu rabun
saat meliat, tapi saat itu klien membawa cucunya untuk jalan-jalan ke pasar , tapi
tidak di sangka klien jatuh saat itu dengan posisi tangan yang menahan badan
klien, klien saat itu di tolong sekelompok anggota pemadam untuk di bawa ke
rumah sakit, saat di rumah sakit tangan sebelah kiri tampak robek ± 3 cm dengan
tulang yang mengeluar ( menonjol keluar )
d. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien hanya mempunyai penyakit hipertensi tetapi seperti
diabetes mellitus dan lain-lain tidak ada
e. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan orang klien saat dulu tidak ada riwayat penyakit hipertensi
ataupun diabetes mellitus

III. PENGKAJIAN PRIMER

a. CIRCULATION
Nadi : Nadi teraba dengan frekuensi 94 x/menit
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Perdarahan : ± 75cc
CRT : < 2 Detik pada tangan sebelah kiri
Akral : Dingin pada tangan sebelah kiri
Kulit : Lembab
Turgor : normal

b. AIRWAY
Jalan napas klien paten karena tidak adanya obstruksi jalan napas seperti Sputum,
Pangkal lidah jatuh, Snoring, Stridor, Gurgling dan lain-lain

c. BREATHING
Irama nafas normal dengan frekuensi 20 x/menit, tida adanya suara napas tambahan
seperti gurgling, snoring dan saturasi

d. DISABILITY
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M 6 (15)
E 4 : Spontan
V 5 : Terorientasi
M 6 : Mematuhi perintah
Pupil :
55555 33333
Refleks cahaya : Positif
55555 55555
Kekuatan Otot : Extremitas atas dan Extremitas bawah
Extremitas atas : tampak adanya fraktur terbuka pada tangan
sebelah kiri dengan luka robek ± 3 cm, tulang tampak menonjol
keluar
e. EXPOSURE
Adanya edema pada tangan klien sebelah kiri , adanya fraktur atau patah tulang dengan
luka robek ± 3 cm dan tulang tampak menonjol keluar, tidak ada dekubitus , tidak ada
tanda-tanda memar pada tubuh klien.
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital Sign : TD :160/90
RR : 20 x/menit
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 37,0 C
- GCS :E4 V5 M 6 (15)
E 4 : Spontan
V 5 : Terorientasi
M 6 : Mematuhi perintah
2. Kepala
Kepala tampak kurang bersih, Bentuk kepala mesocepal, keadaan rambut
berwarna putih karena usianya yang sudah lanjut usia, keadaan kulit kepala klien
kering , tidak adany nyeri kepala/pusing pada daerah kepala saat pengkajian.

3. Mata
Mata pasien tampak bersih, tidak adanya peradangan pada mata , pupil isokor,
kongjungtiva anemis , tetapi ketajaman penglihatan pasien rabun , pasien selama
ini tidak pernah memakai alat bantu seperti : kaca mata atau lensa kontak

4. Hidung
Hidung tampak bersih dengan struktur yang normal , tidak ada perdarahan pada
hidung dan tidak adanya peradangan pada hidung , fungsi penciuman baik bisa
membedakan bau makanan dan

5. Telinga
Telinga tampak bersih dengan struktur yang normal, tidak ada rasa nyeri pada
hidung, tidak ada keluar cairan pada telingan atau pun tanda –tanda peradangan,
fungsi pendengaran baik dengan komunikasi yang
6. Mulut
Mulut tampak bersih ,tidak ada masalah saat menelan, saat bicara tidak ada
gangguan apapun, fungsi menguyah baik dapat makan tanpa ada masalah

7. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, ataupun pembesaran arteri karotis, dan
tidak ada pembesaran pada tiroid dan limfe

8. Dada
Bentuk dada simetris saat bernafas pada kanan dan kiri, tidak ada batuk ataupun
sputum, vokal primitus normal dengan menyebut nomer 7 secara berturut-turut,
tidak adanya bunyi nafas tambahan seperti wheezing ,ronchi,ataupun pleural
friction rub

9. Jantung
Tidak adanya nyeri dada pada klien, bunyi jantung klien S1= lub dan S2= dup

10. Abdomen
Kulit klien berwarna kuning sawo mateng, tidak ada pembesaran pada abdomen
dan tidak ada nya nyeri tekan pada abdomen klien.

11. Genitalia
Tidak terpasang kateter pada genitalia klien

12. Ektremitas atas


Tangan klien sebelah kiri mengalami fraktur dan menyebabkan struktur
ektremitas klien jadi tidak normal, kekuatan otot tangan sebelah kanan normal
dengan dapat pergerak aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
tetapi kekuatan otot tangan klien sebelah kiri yaitu pergerakan aktif hanya
melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan karena adanya fraktur yang terbuka
pada tangan klien, kekuatan otot pada tangan sebelah kiri klien lemah dengan cara
memegang jari tengah dan telunjung perawat serta memerintah klien untuk
menekannya sekeras mungkin. Adanya trauma dan nyeri pada tangan sebelah kiri
dengan tampak ada nya robek ± 3 cm dan tulang keluar ( menonjol keluar), pola
aktivitas saat ini di bantu keluarga klien.

13. Ektremitas bawah


Struktur kaki klien kanan dan kiri simetris , kekuatan otot klien normal dengan
dapat pergerak aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot, tonus
otot klien normal dan tidak ada kekuan pada sendi , tidak adanya trauma dan nyeri
pada klien , pola aktivitas saat ini di bantu keluarga

14. Kulit
Kulit klien tampak bersih , warna kulit klien kuning sawo , akral pada tangan
sebelah kiri teraba dingin

V. KEBUTUHAN FISIK DAN PISKOSOSIAL


1. Nutrisi
Dirumah : klien saat puasa makan saat sahur dan berbuka , nafsu klien baik ,
jenis makanan di rumah seperti ikan dan sayur-sayuran , makanan
yang disukai tidak ada , tidak ada pantangan atau alergi saat makan
dan tidak ada kebiasaan sebelum makan
Di RS : Saat di rumah sakit klien makan dan minum di bantu oleh
keluarga klien dengan jenis makanan bubur, nafsu makan klien
kurang baik karena adanya nyeri pada tangan klien

2. Eliminasi ( BAB / BAK )


Di rumah : Klien BAB biasanya 1 kali sehari, dengan warna kuning , tidak
ada keluhan saat BAB , dan tidak ada penggunaaan obat saat BAB
, klien BAK sehari biasa 4-5 kali sehari dengan warna putih
kekuningan, dan tidak ada keluhan saat BAK
Di RS : Saat ini klien tidak ada BAB dan untuk BAK klien di bantu
keluarga

3. Personal Hygine
Di rumah : Saat di rumah klien mandi dan sikat gigi 2 kali sehari tetapi
untuk cuci rambut 2 hari sekali
Di RS : Saat ini klien tidak belum ada mandi ,sikat gigi ataupun cuci
rambut

4. Istirahat/tidur
Di rumah : Klien tidur saat malam ± 8 jam , kadang-kadang jika kelelahan
klien tidur siang , tidak ada kebiasaan saat tidur dan tidak ada
keluarhan saat tidur
Di RS : Saat di rumah sakit klien tidak ada tidur sama sekali ,tetapi Cuma
istirahat dan memenjamkan mata sambil menahan rasa nyeri
tersebut

5. Aktivitas
Dirumah : Klien saat dirumah kegiataan waktu luang biasanya menyapu di
halaman, klien saat makan, mandi dan berpakaian bisa melakukan
sendiri dengan mandiri dan keluhan klien saat aktivitas yaitu susah
nya untuk meliat
Di RS : Klien saat di rumah sakit aktivitas seperti makan di bantu oleh
keluarga klien dan adanya keluhan saat aktivitas ialah fraktur pada
tangan sebelah kiri dan klien terbatas untuk beraktivitas

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien adalah takut tidak kunjung sembuh
penyakit pasien
b. Persepsi pasie terhadap penyakitnya
- Hal yang sangat difikirkan saat ini adalah takut jika kunjung harus di operasi
pada tangan klien
- Harapan setelah menjalani perawatan sembuh dan bisa pulang ke rumah
dengan keluarga
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yaitu susah untuk beraktivitas
saat ini
c. Mekanisme koping terhadap strees yaitu takut kalau mengalami cacat pada
dirinya
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu keluarga sangat cemas
dengan keadaan pasien saat ini
e. Pola interaksi dengan orang terdekat klien saat ini pola interaksi dan
komunikasi terhadap keluarga klien baik dan harmonis
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/ keperawatan selama
dirawat , hubungan klien dengan tenaga kesehatan baik dan adanya hubungan
saling percaya

VI. KEBUTUHAN SPIRITUAL


- Agama yang dianut : Islam
- Kegiatan spiritual yang dilakukan : Berdoa dan berzikir
- Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual
: Klien tidak bisa melakukan shalat dan teraweh saat bulan ramadhan ini

VII. DATA PENUNJANG


1.RADIOLOGI
ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH


Selasa/ 6 Juni DS : Agen injuri fisik, Nyeri akut
2017 -Klien mengatakan saat spasme otot, gerakan
ini merasakan rasa nyeri fragmen tulang,edema
pada tangannya sebelah cedera jaringan lunak
kiri dengan tangan
sebelah kiri tampak robek
± 3 cm dan tulang keluar
( menonjol keluar)

DO :
-Klien tampak meringis
kesakitan terhadap
lukanya
P : Luka robek akibat
fraktur
Q :Di tusuk-tusuk
R : Tangan sebelah kiri (
Ulna Sinistra )
S : 5-6 ( 1-10)
T : Setiap menggerakkan
TTV :
TD :160/90
RR : 20 x/menit
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 37,0 C

Selasa/ 6 Juni DS : faktor resiko : Resiko perdarahan


2017 -Keluarga pasien -Aneurisme
mengatakan datang ke -Sirkumsisi
rumah sakit setelah pasien -Defisiensi
jatuh ,dengan tangan -Pengetahuan
sebelah kiri tampak robek -Riwayat jatuh
dan tulang keluar ( -Gangguan fungsi hati
menonjol keluar) -Efek samping terkati
-Terapi obat
DO : -Trauma
-Tampak tangan sebelah
kiri dengan luka robek ±
3 cm
-Adanya edema pada
tangan klien sebelah kiri
-Perdarahan : ± 75cc

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, spasme otot, gerakan fragmen
tulang,edema cedera jaringan lunak
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan faktor resiko : Trauma
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. dengan adanya
berhubungan tindakan keperawatan nyeri secara pengkajian nyeri bisa
dengan Agen 1 x 30 menit di komprehensif menentukan tindakan
injuri fisik, harapkan nyeri pasien termasuk lokasi, ang tepat pada pasien
spasme otot, berkurang dengan karakteristik, durasi, 2. bantuan keluarga
gerakan kriteria hasil dan kualitas dapat memotivasi
fragmen -Mampu mengontrol 2. Bantu pasien dan klien untuk berusaha
tulang,edema nyeri ( tahu penyebab keluarga untuk dapat mengontrol
cedera jaringan nyeri, mampu mencari dan nyeri
lunak menggunakan tehnik menemukan dukungan 3. faktor lingkungan
nonfarmakologi 3. Kontrol lingkngan dapat mempengaruhi
untuk mengurangi yang dapat nyeri yang ada
nyeri) mempengaruhi nyeri 4. Dengan adanya
seperti suhu ruangan, teknik non farmkalogi
pencahayaan dan dapat mengontrol dan
kebisingan mengurangi nyeri
4. Ajarkan tentang 5. Setelah di ajarkan
teknik non hal tersebut lalu di
farmakologi evaluasi apakah sudah
5. Evaluasi kefektifan efektif hal tersebut
kontrol nyeri 6. Dengan istirahat
6.Tingkatkan istirahat dapat mengurangi rasa
7. Kolaborasi dengan nyeri yang ada
dokter jika ada 8. Dengan kolaborasi
keluhan dan tidakan dapat mengurangi dan
nyeri tidak berhasil menghilangkan nyeri
yang ada
2. Resiko Setelah dilakukan 1.Monitor tanda-tanda 1. Mengetahui apakah
perdarahan tindakan keperawatan perdarahan ada nya tanda-tanda
berhubungan 1 x 30 menit 2.Pertahankan bed rest perdarahan
dengan faktor diharapkan pasien selama perdarahan 2.Bed rest dapat
resiko : Trauma Tidak terjadi aktif membuat pasien
pembekuan darah 3.Lindungi pasien dari merasa nyaman
dengan kriteria hasil : trauma yang dapat 3.Dapat menghindari
Tidak kehilangan menyebabkan dari trauma yang
darah yang banyak perdarahan berulang
4.Tinggikan 4. Tinggikan
ekstremitas yang ekstremitas dapat
perdarahan mengerungi
5.Instruksikan pasien perdarahan karena
untuk membatasi melawan tekanan
aktivitas gravitasi
6.Lakukan manual 5.Dapat mengurangi
pressure ( tekanan) resiko terjadi
pada area perdarahan perdarahan yang
7.Lakukan pressure banyak
dressing ( perban yang 6.Dengan dilakukan
menekan ) pada area tekanan pada area
luka perdarahan dapat
menghentikan
perdarahan
7. Perban yang
menekan dapat
menghentikan
perdarahan
CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TAN DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI


GGAL KEPERAWATAN
1. Selasa/6 Nyeri akut 1. Melakukan S:
Juni 2017 berhubungan pengkajian nyeri secara Pasien mengatakan saat
dengan Agen injuri komprehensif termasuk ini masih merasakan nyeri
fisik, spasme otot, lokasi, karakteristik, tersebut
gerakan fragmen durasi, dan kualitas
tulang,edema 2. Membantu pasien dan O:
cedera jaringan keluarga untuk mencari -Klien tampak meringis
lunak dan menemukan kesakitan terhadap
dukungan lukanya
4. Mengajarkan tentang -Tampak keluarga
teknik non farmakologi ( memotivasi si pasien
Teknik napas dalam ) untuk menahan nyeri
tersebut
-Klien tampak paham apa
yang sudah di ajarkan
tentang tehnik nafas dalam
( non farmakologi )
P : Luka robek akibat
fraktur
Q :Di tusuk-tusuk
R : Tangan sebelah kiri (
Ulna Sinistra )
S : 5-6 ( 1-10)
T : Setiap menggerakkan
TTV :
TD :160/90 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 37,0 C

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi
2. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
4. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
5. Evaluasi kefektifan
kontrol nyeri
6.Tingkatkan istirahat

2. Selasa/6 Resiko perdarahan 1.Memonitor tanda- S : Pasien mengatakan


Juni 2017 berhubungan tanda perdarahan merasa nyaman dengan
dengan faktor 2.Mempertahankan bed perban yang membalut di
resiko : Trauma rest selama perdarahan tangannya
aktif
perdarahan O:
4.Tinggikan ekstremitas Lokasi luka pasien di
yang perdarahan tangan sebelah kiri ,
6.Melakukan manual dengan kedalaman luka ±
pressure ( tekanan) pada 3 cm , dan tidak ada
area perdarahan tanda-tanda infeksi
7.Melakukan pressure Luka pasien di bersihkan
dressing ( perban yang ,ditekan dan di balut
menekan ) pada area dengan kasa gulung untuk
luka menghentikan perdarahan
Darah output : 75cc
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1.Monitor tanda-tanda
perdarahan
2.Pertahankan bed rest
selama perdarahan aktif
3.Lindungi pasien dari
trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
5.Instruksikan pasien
untuk membatasi aktivitas

CATATAN PERKEMBANGAN

N HARI/TAN DIAGNOSA PERKEMBANGAN JAM KETERA


O GGAL KEPERAWATAN NGAN
1. Selasa / 6 Nyeri akut S : Pasien mengatakan merasa 10.30
Juni 2017 berhubungan lebih nyaman dan dapat
dengan Agen injuri mengontrol nyeri tersebut
fisik, spasme otot, tetapi masih ada rasa nyeri
gerakan fragmen tersebut
tulang,edema
cedera jaringan O : Pasien tampak sedang
lunak istirahat
P : Luka robek akibat fraktur
Q :Di tusuk-tusuk
R : Tangan sebelah kiri ( Ulna
Sinistra )
S : 4 ( 1-10)
T : Setiap menggerakkan
TTV :
TD :150/90 mmHg
RR : 18 x/menit
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,9 C

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

2. Selasa/6 Resiko perdarahan S : Pasien mengatakan tidak 10.45


Juni 2017 berhubungan merasa pusing , ataupun
dengan faktor seperti penglihatan yang
resiko : Trauma berbayang-bayang

O : Pasien tampak telah


selesai di beri perawatan luka
hetting situasi dimana di
hetting sementara waktu
untuk mengurangi perdarahan
dan untuk menunggu jadwal
untuk operasi
Tampak di hetting 3 kali
dengan tulang masih
menonjol , tetapi di bersihkan
,balut dan di rapikan

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi