ACTUALIZACIÓN

Cáncer gástrico
S. Mostacero Tapiaa y Á. Ferrándezb
Hospital de Calahorra. Calahorra. La Rioja. España.
a

Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

b

Palabras Clave: Resumen

- Cáncer gástrico Aunque tanto en nuestro país como globalmente la incidencia del cáncer gástrico ha disminuido,
- Helicobacter pylori continua siendo la segunda neoplasia más frecuente en el mundo. El cáncer gástrico más frecuen-
- Endoscopia te es el adenocarcinoma (ACG) que tiene dos tipos histológicos diferenciados, el intestinal y el difu-
so. Se han identificado diferentes factores ambientales relacionados con el desarrollo del cáncer
- Cirugía
gástrico entre los que destacan Helicobacter pylori, el tabaco y diversos factores dietéticos. El
ACG no suele presentar síntomas y cuando los produce suele ser ya un proceso avanzado, por lo
que el pronóstico es, en esos casos, peor. La endoscopia es la principal herramienta diagnóstica
acompañada de la toma de biopsias de la lesión que se deben complementar con técnicas de ima-
gen para su estadificación, sobresaliendo entre ellas la ecoendoscopia y la TC. El tratamiento del
ACG debe basarse en la cirugía en los casos en los que el tumor es resecable. Sin embargo, sigue
siendo motivo de controversia cuál es la técnica quirúrgica más idónea. Además del adenocarci-
noma, existen otros tipos histológicos como el linfoma gástrico, los carcinoides y los tumores del
estroma gastrointestinal (GIST).

Keywords: Abstract
- Gastric cancer
Gastric cancer
- Helicobacter pylori
The incidence of gastric cancer in Spain as well as globally is progressively declining. However it
- Endoscopy
is the second leading cancer worldwide. The most frequent gastric cancer type is adenocarcinoma
- Surgery that is classified in 2 different types: intestinal and diffuse. Several environmental factors have
been identified to play an important role in gastric carcinogenesis, including Helicobacter pylori
infection, smoking and different dietetic factors. Gastric cancer is usually asymptomatic and when
symptoms appear it usually reflects an advanced disease and a poorer prognosis. Endoscopy with
biopsy sampling is considered the standard in gastric cancer diagnosis, and need to be
complemented with additional imaging techniques such as endoscopic ultrasound or CT scan for
tumor staging. The gold standard for gastric cancer treatment is surgery when the tumor is
resectable although it is not known what is the better surgical technique. There are other
histological types in gastric cancer that include lymphoma, carcinoid tumors and gastrointestinal
stromal tumors (GIST)

Introducción ma gástrico (ACG) es una de las principales causas de mor-

El cáncer gástrico continúa siendo un grave problema socio-
sanitario, ya que, aunque la incidencia y mortalidad del cán-
cer de estómago no localizado en el cardias ha disminuido en
las últimas décadas, todavía sigue siendo el segundo tipo de
cáncer más común en el mundo. De hecho, el adenocarcino-
talidad por cáncer en el mundo1,2.
A pesar de estar descendiendo en los países occidentales,
el cáncer gástrico sigue siendo el de mayor incidencia en
todo el mundo, con más de 680.000 casos nuevos anuales.
Des-
de el punto de vista histológico y epidemiológico, el ACG ha
sido clasificado en dos tipos histológicos principales. El lla-

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Enfermedades del aparato digestivo (III)

mado adenocarcinoma tipo intesti-

nal, bien diferenciado o expansivo,
también llamado "tipo epidémico",
es altamente prevalente en pobla-
ciones con altas tasas de incidencia
de cáncer gástrico3). Por el contra-
rio, el adenocarcinoma tipo difuso o
infiltrante es más frecuente en po-
blaciones de baja incidencia de
cáncer gástrico y es también llama-
do "tipo endémico". La etiología
del carcinoma gástrico de tipo in-
testinal está principalmente rela-
cionada con factores ambientales,
mientras que la del carcinoma difu-
so depende más de factores genéti-
cos. 
En contraste con la exhaustiva Fig. 1. Tasas de incidencia estandarizada por edad (por 100.000). Tomada de www.globocan.iarc.fr2.
información acumulada sobre la
influencia de la dieta y de otros fac-
tores ambientales, es poco conoci-
da la influencia de los factores genéticos en el cáncer de es-
tómago. Existe una mayor predisposición en individuos con
el grupo sanguíneo A, especialmente en gente joven y con
cáncer gástrico de tipo difuso. Familias con cáncer gástrico,
mayor incidencia de individuos afectos entre los pacientes
con cáncer y en gemelos homozigotos soportan la teoría ge-
nética.
Existen diferentes tipos de cáncer gástrico desde el punto
de vista anatomopatológico. De ellos, el 90% son adenocar-
cinomas, mientras que el resto corresponden a linfomas no
Hodgkin, tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y tu-
mores carcinoides. Los tumores benignos gástricos son poco
frecuentes, y rara vez malignizan. Por su frecuencia e interés
clínico haremos referencia especial en este capítulo al ACG.
Epidemiología
El ACG supone un grave problema sanitario tanto por su
incidencia como por el mal pronóstico que presentan, en
general, los pacientes que lo padecen. Ya se ha comentado en
la introducción que durante las últimas décadas se ha obser-
vado un descenso global en la incidencia, aunque continúa
siendo el cuarto tumor más frecuente del mundo. La distri-
bución mundial varía enormemente de unas regiones a otras.
Así, existen países de “alto riesgo”, con una prevalencia me-
dia superior a 45 casos por 100.000 como Japón, América
Latina y Europa Oriental, zonas o países de “bajo riesgo”
con una prevalencia media inferior a 15 casos por 100.000,
entre los que se incluyen los EE. UU., Australia y Nueva
Zelanda y, por último, un grupo intermedio, en el que se
encuentra España (fig. 1). La incidencia del cáncer gástrico
a nivel mundial se ilustra en la figura 1. En España, afecta
aproximadamente a 18 casos/100.000 habitantes en varones
y 8,4 casos por 100.000 habitantes en mujeres con una edad
media al diagnóstico de 70 años en los varones y 74 en las
mujeres2,4.
En la última década ha presentado una notable variación
en cuanto a localización, con una disminución de la tasa de
incidencia de ACG distal, aumentando la incidencia del cán-
cer de cardias y de la unión gastroesofágica (UGE).
Etiología y patogenia
Clásicamente se han diferenciado anatomopatológicamente
dos tipos de ACG (clasificación de Lauren) que son el tipo
intestinal y el difuso. El tipo intestinal se caracteriza por la
formación de estructuras tubulares que imitan las glándulas
intestinales, predomina en las zonas de alto riesgo, es más
frecuente en varones y tiene mejor pronóstico. El tipo difuso
es menos diferenciado, careciendo de estructura glandular, e
invade con más frecuencia la pared gástrica (su máxima ex-
presión es la linitis plástica), se presenta más en mujeres jó-
venes y tiene peor pronóstico.
La patogenia del cáncer gástrico de tipo intestinal co-
rresponde a un modelo multifásico introducido en su mayor
parte por Correa y sus colaboradores5 y que posteriormente
se ha ido refinando (fig. 2). Existen abundantes evidencias
morfológicas y epidemiológicas acerca de la historia natural
del proceso de gastritis crónica que precede al carcinoma
gástrico de tipo intestinal, o bien diferenciado. Así, estudios
histopatológicos de lesiones gástricas efectuados en pobla-
ciones de alto riesgo para cáncer gástrico han revelado una
serie continua de cambios desde la normalidad hasta el car-
cinoma gástrico de tipo intestinal. Estos cambios progresivos
comprenden gastritis crónica superficial, gastritis atrófica,
metaplasia intestinal y displasia (fig. 2). El acontecimiento
inicial común es la infección por Helicobacter pylori (HP) y
además la atrofia gástrica, caracterizada por la gradual pérdi-
da de glándulas mucosas, parece constituir el cambio sustan-
cial que determina la progresión dentro de la carcinogénesis
gástrica. La aparición de fenómenos de metaplasia intestinal
se efectúa siempre sobre una mucosa con lesiones de gastritis
crónica y atrofia.
El ACG de tipo intestinal es, pues, el resultado final de
un largo proceso multifactorial, que se desarrolla a través
de diversas lesiones secuencialmente progresivas y en el que

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Mucosa gástrica no infectada
H. pylori Polimorfismos de citocinas
Gastritis activa crónica
Presencia de islas CAG Polimorfismos de citocinas
Gastritis atrófica
Inestabilidad y microsatélites
Metaplasia intestinal
p53
Metaplasia intestinal con displasia de bajo grado
p53
Metaplasia intestinal con displasia de alto grado
APC, β-catenina
Cáncer gástrico de tipo intestinal
Fig. 2. Vía multifásica propuesta para la patogenia del cáncer gástrico.
intervienen diversos factores dietéticos, ambientales y so-
cioeconómicos3.
Causas ambientales
Existen numerosas evidencias acerca de los factores ambien-
tales que intervienen o pueden tener un papel relevante en la
carcinogénesis gástrica. Estos incluyen:
Helicobacter pylori
HP es una bacteria gramnegativa, microaerófila que coloniza
selectivamente el epitelio ácido gástrico, infectando a casi la
mitad de la población mundial. A nivel de la mucosa gástrica
provoca una inflamación crónica; sin embargo, la mayoría de
los pacientes permanecen asintomáticos a lo largo de su vida
y solo una pequeña proporción (15%) llegan a manifestar
entidades clínicas que varían desde la úlcera péptica y la gas-
tritis atrófica hasta el cáncer gástrico, poniendo en evidencia
la necesidad de otros factores dependientes del huésped o el
estilo de vida que influyen en el desarrollo del ACG, junto a
la infección por HP.
Cáncer gástrico
Factores dietéticos
Se han observado varios factores dietéticos asociados al cán-
cer gástrico: dieta con alto contenido de sal, ahumados y ni-
tratos y un bajo contenido en frutas y verduras frescas. La
utilización de la refrigeración para conservar los alimentos
ha significado un descenso en la incidencia del ACG, aunque
se desconoce si es por una menor utilización de las técnicas
de conservación antes descritas o bien por un efecto de la
propia refrigeración al modificar el tipo de bacterias que in-
gerimos. Otros alimentos o factores dietéticos que parecen
incrementar el riesgo de ACG son: la elevada ingesta de gra-
sas, las carnes rojas y las aflatoxinas.
Tabaco y alcohol
El tabaco es un conocido factor de riesgo para el cáncer gás-
trico, ampliamente probado en estudios epidemiológicos, de
manera que el riesgo relativo para los fumadores es de 1,6 y
1,2 para los exfumadores. Por su parte, actualmente el alco-
hol no ha demostrado ser un factor independiente en la pa-
togénesis del cáncer gástrico
Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos
Se han publicado varios estudios en los que se describe un
aumento de la expresión de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) en
la mucosa gástrica de pacientes con lesiones precancerosas y
pacientes con ACG, especialmente en aquellos infectados por
HP en los estudios. En un reciente análisis de 4 ensayos alea-
torizados con AAS se observó que la toma de ácido acetilsali-
cílico (AAS) disminuía de forma significativa el riesgo de
mortalidad por ACG. Curiosamente, este efecto no se obser-
vaba en cualquier momento tras la administración de AAS
sino cuando se consideraba el intervalo de seguimiento de
10-20 años (hazard ratio: 0,42, índice de confianza [IC] 95%:
0,23-0,79; p = 0,007), indicando que el proceso carcinogénico
es largo y que para que la quimioprofilaxis sea efectiva nece-
sitamos intervalos largos de actuación y de seguimiento6.
Por otra parte, hay que considerar los efectos secundarios
de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a nivel gastro-
intestinal y cardiovascular, así como del AAS a nivel gastroin-
testinal. Por lo tanto, con carácter general, no se recomienda
su uso en la prevención primaria del cáncer gástrico.
Nivel socioeconómico
Tradicionalmente el nivel socioeconómico bajo se ha asocia-
do con una mayor incidencia de ACG. No obstante, hay que
ser cauteloso, ya que pueden influir en esta observación otros
factores como: la falta de higiene, la infección por HP, la
falta de refrigeradores y la mayor exposición a carcinógenos
ambientales en los trabajos desempeñados.
Predisposición hereditaria y factores genéticos
Al igual que ocurre en otras neoplasias, en el desarrollo del
ACG influyen factores genéticos. Así una persona con un fa-
miliar de primer grado con ACG tiene un riesgo relativo 2-3
veces superior de desarrollarlo, comparado con pacientes sin
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Enfermedades del aparato digestivo (III)

historia familiar de cáncer gástrico. Asimismo, existen ciertos otras áreas de metaplasia tipo intestino delgado coexistentes
síndromes neoplásicos familiares con una prevalencia eleva- en la gran mayoría de los casos.
da de ACG como son la poliposis adenomatosa familiar y el Estos dos tipos diferentes de metaplasia intestinal han sido
síndrome de Lynch, recomendándose en esos casos un criba- extensamente estudiados mediante técnicas de tinción histo-
do endoscópico muy estricto. Por último, existe una forma química destinadas a diferenciar los distintos componentes
de cáncer gástrico hereditario, autosómica dominante y que mucinosos de las células metaplásicas. Basadas en la morfología
aparece como consecuencia de mutaciones en el gen que co- histológica y en la expresión de los distintos tipos de mucinas,
difica la E-caherina. Los pacientes con mutaciones en este se distinguen los siguientes tipos de metaplasia intestinal.
gen desarrollan ACG de tipo difuso y constituyen un 0-5-1%
de los casos de cáncer gástrico7. Metaplasia intestinal tipo I
Sin embargo, la mayoría de las agrupaciones familiares de Caracterizada por una escasa distorsión de la arquitectura de
ACG no corresponden a síndromes neoplásicos familiares, las criptas y la presencia de áreas de metaplasia tipo intestino
siendo la causa en la mayoría de estos casos la infección por delgado, en las que las células caliciformes secretan sialomu-
HP. La infección por HP induce en las células del infiltrado cinas. Es frecuente encontrar células de Paneth.
inflamatorio y en las células epiteliales gástricas la síntesis de
citocinas proinflamatorias: interleucina 1, factor de necrosis Metaplasia intestinal tipo II
tumoral alfa (TNF-alfa), COX-2 y especies reactivas de oxí- Muestra criptas elongadas y tortuosas limitadas por células
geno y óxido nítrico con capacidad para inducir la transfor- columnares en diversos estadios de diferenciación que secre-
mación a neoplasia mediante el estímulo de expresión de on- tan sialomucinas. Las células caliciformes contienen sialo y/o
cogenes aumentan la proliferación celular, y alteran la sulfomucinas. Raramente se observan células de Paneth.
estructura del ADN y la capacidad de reparación del mismo.
En resumen, la acción conjunta de la infección por HP Metaplasia intestinal tipo III
en un paciente con otros factores ambientales y genética- Se observa mayor distorsión arquitectural de las criptas, con
mente susceptibles facilitaría la aparición de lesiones precan- menor diferenciación celular. Las células columnares se ca-
cerosas hasta la progresión a ACG. racterizan por secretar sulfomucinas; las células caliciformes
secretan sialo y/o sulfomucinas y las células de Paneth están
habitualmente ausentes.
El cáncer gástrico se acompaña en un 80% de metaplasia
Procesos premalignos intestinal en el epitelio circundante. La metaplasia intestinal
tipo II y III se considera un proceso premaligno con un ries-
Gastritis crónica atrófica go relativo que puede ser hasta 20 veces mayor. Sin embargo,
el cribado de metaplasia resulta difícil, por lo que no se reco-
La gastritis crónica atrófica (GCA) es la pérdida del tejido mienda el mismo en estos pacientes por su escasa sensibili-
glandular especializado en la zona correspondiente del estó- dad y alto coste.
mago, existiendo dos tipos: GCA multifocal, asociada a HP y
la GCA corporal de origen autoinmune, y que se limita al
cuerpo y fundus asociándose a anemia perniciosa. Ambas for- Displasia gástrica
mas se asocian a un incremento del riesgo de ACG, funda-
mentalmente la forma multifocal. La tabla 1 muestra la clasificación de Padova referente a la
displasia gástrica. En la mayoría de los cánceres gástricos
precoces se encuentra una displasia de alto grado. Aunque no
Metaplasia intestinal
Diversos estudios histoquímicos y morfológicos han demos- TABLA 1
trado que la metaplasia intestinal no es una entidad homogé- Sistema internacional de clasificación Padova para la displasia gástrica
nea. Histológicamente, con técnicas de tinción rutinarias de
Categoría Clasificación Descripción histológica
hematoxilina y eosina, pueden diferenciarse dos tipos de me-
I 1.0 Normal 1.0 Arquitectura gástrica
taplasia intestinal gástrica.
1.1 Hiperplasia foveolar 1.1 Se mantiene la arquitectura
reactiva general, con aumento de tamaño de
Metaplasia tipo intestino delgado o completa núcleos y figuras mitóticas
1.2 Metaplasia intestinal 1.2 Morfología similar a intestino
Caracterizada por la presencia de células caliciformes de va- delgado 
cuola única, junto con células columnares de tipo absortivo II Indefinido para displasia No se puede distinguir si las células
(enterocitos), que muestran un borde en cepillo bien definido. son o no neoplásicas, normalmente
son muestras inadecuadas, con
distorsiones y atipias
Metaplasia intestinal tipo colónica o incompleta III Neoplasia no invasiva Epitelio neoplásico confinado a la
capa basal. Se incluyen los adenomas.
Caracterizada por una mayor distorsión de la arquitectura Debe dividirse en bajo y alto grado
glandular y por la presencia de células columnares mucose- IV Sospecha de neoplasia Presencia de neoplasia sin que se
cretoras que muestran grandes vacuolas de diferentes tama- invasiva pueda definir la invasión

ños en sus citoplasmas. En estos casos, es posible encontrar IV Neoplasia invasiva Carcinoma invasivo

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existe un consenso generalizado, hoy en día se recomienda
que los pacientes con displasia de bajo grado realicen un se-
guimiento endoscópico, aunque no está bien definido el in-
tervalo de seguimiento, mientras que en los pacientes con
displasia de alto grado es preciso un seguimiento endoscópi-
co estricto, y en caso de duda se les recomienda una resec-
ción quirúrgica o endoscópica.
Pólipos gástricos
La mayoría de los pólipos gástricos son de origen hiperplási-
co con escaso potencial de malignización (inferior al 1%), que
además se limita a los pólipos de más de 1 cm. Por su parte,
los adenomas gástricos son mucho menos frecuentes pero
con mayor potencial de malignización, recomendándose en
estos casos resección y seguimiento endoscópico posterior.
Gastrectomía previa
La gastrectomía previa parece ser un factor de riego para el
desarrollo de ACG 20 años después de la misma. El origen
parece ser multifactorial y se relaciona con el reflujo biliar y
la hipocloridia.
Enfermedad de Ménétrier
La enfermedad de Ménétrier se caracteriza por la formación
de pliegues gástricos gigantes e hiperplasia epitelial. Debido
a su baja frecuencia no se ha podido establecer una clara co-
rrelación con el cáncer gástrico, no pudiéndose realizar nin-
guna recomendación concreta respecto al cribado endoscó-
pico en estos pacientes.
Úlcera gástrica
Clásicamente se describía un aumento de ACG en los pa-
cientes con úlcera gástrica, aunque hoy en día esta relación
se explica por la infección por HP.
Características clínicas
El ACG no suele presentar síntomas hasta que invade la capa
muscular propia, y cuando los produce suele ser ya un pro-
ceso avanzado que ensombrece el pronóstico. Los síntomas
del ACG avanzado son con mayor frecuencia: pérdida de
peso y dolor abdominal. Otros síntomas menos frecuentes
son: náuseas, vómitos (frecuentemente en tumores de antro),
disfagia (en tumores de cardias). A veces pueden aparecer
síndromes paraneoplásicos que, en general, son poco fre-
cuentes e incluyen, por ejemplo, tromboflebitis, acantosis
nigricans, dermatosis seborreica repentina o prurito3.
En el momento del diagnóstico de ACG avanzado no son
infrecuentes las metástasis, siendo los principales órganos
Cáncer gástrico
diana el hígado (40%), los pulmones, el peritoneo y la médu-
la ósea.
Diagnóstico
La prueba diagnóstica por excelencia es la endoscopia com-
binada con la biopsia, aunque existen más técnicas que pue-
den utilizarse en pacientes con cáncer gástrico, fundamental-
mente en la estadificación del mismo1.
Endoscopia
La endoscopia digestiva alta es hoy en día la prueba de elec-
ción para el diagnóstico del ACG, con una sensibilidad supe-
rior al 95% para la detección de ACG avanzados. En el caso
de identificar una úlcera gástrica que no cicatriza se reco-
mienda obtener entre 6 y 8 biopsias del borde y la base para
descartar un cáncer gástrico. La sensibilidad de la prueba para
la detección de tumores gástricos precoces (TGP) es muy
operador dependiente y puede no sobrepasar el 50-60%, cifra
que podría elevarse si se utilizan colorantes supravitales.
Pruebas de laboratorio
Generalmente, la analítica sanguínea suele ser normal hasta
que el tumor alcanza un estadio avanzado. Puede aparecer
anemia ferropénica y detección de sangre oculta en heces
por sangrado crónico de la masa ulcerada. Actualmente, no
existen marcadores séricos que detecten de forma específica
el cáncer gástrico.
Ecografía
La ecografía abdominal no tiene utilidad en el diagnóstico
del ACG, ya que la visualización gástrica se ve dificultada por
la interposición de gas.
Ecografía endoscópica
La ecografía endoscópica (EE) permite visualizar las cinco
capas de la pared gástrica, lo que posibilita estadificar la pro-
fundidad de la invasión (estadio T) en un 80% de los casos,
especialmente distingue el estadio T1 del T2, criterio funda-
mental para el diagnóstico del cáncer gástrico precoz, con lo
que nos permite adecuar la decisión terapéutica para cada
caso. También es útil para estadificar el estadio N (metástasis
ganglionares) con la misma sensibilidad que la tomografía
computadorizada (TC).
Tomografía computadorizada
Los estudios que existen sobre la utilidad de la TC en el
diagnóstico de ACG son dispares, debido en gran medida a
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Enfermedades del aparato digestivo (III)

las diferentes técnicas utilizadas. Detectan el ACG avanzado
en un 65-90% de los casos con una sensibilidad para la esta-
dificación N del 40-70%. Actualmente se utiliza fundamen-
talmente para la detección de metástasis a distancia y como
complemento a la EE en la evaluación de los ganglios linfá-
ticos regionales.
ritoneal. Actualmente se utiliza la clasificación TNM (tabla
2), así como la clasificación de la AJCC (tabla 3) para diferen-
ciar la enfermedad en estadios clínicos que permiten prede-
cir el pronóstico de los pacientes con una adecuada exactitud
y homogeneidad.

Tratamiento
Resonancia magnética
El manejo del cáncer gástrico requiere la participación de
La resonancia magnética (RM) permite clasificar el estadio T múltiples especialidades que clásicamente incluían aparato
de forma ligeramente superior a la TC, pero es peor para el digestivo, radioterapia, oncología médica, radiología y anato-
estadio N y es una prueba más cara que la TC, por lo que, mía patológica, a las que hoy en día se han añadido otras
hoy en día, teniendo la TC y la EE no se realiza de forma como los servicios de nutrición, cuidados paliativos y psico-
rutinaria en el diagnóstico y estadificación del ACG. oncología. Por ello es muy recomendable la formación de
grupos multidisciplinares que aborden a cada paciente de
forma individualizada.
Tránsito gastroduodenal La cirugía o la resección endoscópica mucosa (REM) son
las primeras opciones en pacientes con tumores en estadios
Los estudios baritados presentan una menor sensibilidad iniciales (Tis, T1), en pacientes con alto riesgo quirúrgico se
para el diagnóstico del ACG que la gastroscopia, no reco- prefiere la REM a la cirugía.
mendando su realización de forma rutinaria para su diagnós- La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección en pa-
tico. cientes de bajo riesgo quirúrgico con lesiones potencialmen-
te resecables, mientras que en lesiones avanzadas las últimas
guías incluyen como tratamiento inicial la neoadyuvancia con
Clasificación y pronóstico quimioterapia con el régimen ECF (epirrubicina, cisplatino y
5-fluoruracilo) o sus modificaciones (categoría 1 de recomen-
En general, la supervivencia a los 5 años del ACG es de dación) e incluso la quimio-radioterapia (categoría 2B).
aproximadamente un 20%. Sin tratamiento, la esperanza Si el tumor es resecable se intenta conseguir la resección
de vida para los cánceres avanzados con metástasis hepáticas completa con adecuados márgenes libres de tumor (4 cm o
son 4-6 meses y 6 semanas para aquellos con metástasis pe- más) considerado el patrón oro en el tratamiento. El tipo de
resección (total, subtotal) y la extensión de la linfadenecto-
mía sigue siendo motivo de controversia en la actualidad. Se
TABLA 2 recomienda realizar gastrectomía subtotal en aquellos cánce-
Clasificación y estadificación del cáncer gástrico según el modelo TNM
(classification of malignant tumours) res de localización distal, ya que presenta menos complica-
ciones y los resultados clínicos son similares. La gastrectomía
N0 N1 N2 N3 M1 (cualquier T) proximal y total está indicada en los cánceres gástricos proxi-
Tis 0 males. Las guías clínicas recomiendan una gastrectomía dis-
T1 IA IB II IV IV tal, subtotal o total para estadios T1-T3 y la resección en
T2 IB II IIIA IV IV bloque se reserva para estadios T44.
T3 II IIIA IIIB IV IV Se considera que un cáncer gástrico es irresecable si hay
T4 IIIA IIIB IV IV evidencia de afectación peritoneal, metástasis a distancia o
M1 (cualquier N) IV IV IV IV IV
evidencia de enfermedad avanzada localmente, en particular
invasión de grandes vasos. En estos supuestos puede realizar-
se un tratamiento quirúrgico como paliación de los síntomas
TABLA 3
en pacientes operables, siendo preferible la gastro-yeyunos-
Estadificación según el American Joint Committee on Cancer
tomía a la colocación de stents autoexpandibles.
Estadio T N M La resección gástrica puede ser clasificada de acuerdo
0 Tis N0 M0 con la extensión de la linfadenectomía, que sin embargo to-
IA T1 N0 M0 davía es controvertida. Anatómicamente las estaciones gan-
IB T1 N1 M0 glionares que determinan la clasificación N son:
T2a/b N0 M0 1. N1: ganglios perigástricos a lo largo de la curvadura
II T1 N2 M0 mayor y menor.
T2a/b N1 M0 2. N2: corresponde a los nódulos de la arteria gástrica iz-
T3 N0 M0 quierda, arteria hepática, tronco celíaco y arteria esplénica.
III T2a/b N2 M0 3. N3-N4: nódulos distales incluidos paraaórticos.
T3 N1 M0 La resección linfática se clasifica, asimismo, en D0, si hay
T4 N0 M0 una resección incompleta de ganglios N1, D1 resección de
IV T3 N2 M0 ganglios N1 y D2 si hay ampliación de resección ganglionar.

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Actualmente en Asia el tratamiento de elección del cáncer
gástrico curable es la gastrectomía con linfadenectomía D2.
Sin embargo, en países no asiáticos, se considera recomenda-
ble, aunque no obligatoria de forma sistemática, siendo la
gastrectomía con resección D1 la más sistematizada. De he-
cho, en el Dutch Gastric Cancer Trial que comparaba de forma
aleatorizada la resección D1 y la D2 encontró que los pa-
cientes con resección D2 presentaban más morbilidad y
mortalidad que los pacientes con resección D1, sin diferen-
cias en la supervivencia8.
La resección laparoscópica ofrece ventajas importantes a
los pacientes cuando se compara con la cirugía tradicional:
menor número de complicaciones por sangrado, mejor y más
rápida recuperación postoperatoria. Hulscher y sus colabora-
dores llevaron a cabo un estudio prospectivo comparando la
cirugía laparoscópica y la abierta en 59 pacientes con cáncer
gástrico distal, obteniendo mejores cifras respecto a la super-
vivencia y mortalidad, aunque no fueron significativas9.
Recientemente se ha publicado un metaanálisis que incluía
7 estudios y un total de 453 pacientes10. Los resultados que
arroja dicho estudio concluyen que, aunque la cirugía laparos-
cópica conlleva un mayor tiempo quirúrgico, se asocia con una
menor pérdida sanguínea y un postoperatorio más corto con
resultados similares en cuanto a éxito técnico (disección gan-
glionar) y de supervivencia. Los resultados son por tanto pro-
metedores, aunque se necesitan más estudios en este sentido
que permitan definir el papel de la laparoscopia en el ACG.
La REM representa en la actualidad el mayor avance en el
tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo del ACG11. Se uti-
liza en pacientes con CGP (tumores Tis o T1). Para llevarla
a cabo se requiere: tumores moderadamente diferenciados,
menores a 3 cm, sin ulceraciones ni signos aparentes de in-
vasión, ya que la probabilidad de metástasis linfáticas viene
influenciada por las características del tumor: tamaño, inva-
sión submucosa, pobre diferenciación o invasión vascular.
El estómago es relativamente resistente a la radioterapia
y no ha demostrado que reduzca la mortalidad como trata-
miento único o asociado a la cirugía. Sin embargo, en la ma-
yoría de los ensayos aleatorizados el tratamiento combinado
con quimioterapia como tratamiento adyuvante a la cirugía
está obteniendo mejores resultados.
La quimioterapia debe reservarse únicamente para pa-
cientes con buen estado funcional. Se suele comenzar con re-
gímenes basados en uno o dos agentes y el tratamiento con
terapia triple se reserva para pacientes con muy buen estado
funcional. El papel del tratamiento adyuvante ha sido muy
controvertido, ya que no existen suficientes estudios que
aporten una evidencia científica robusta. Aunque han sido
realizados numerosos estudios en fase III, los resultados has-
ta la fecha no son definitivos12. El primer estudio realizado a
gran escala con resultados positivos demostró que el trata-
miento quimioterápico (ACTS-GC) ofrecía una ganancia en
términos de supervivencia respecto al tratamiento quirúrgico
en la población japonesa13. Sin embargo, no está claro toda-
vía el efecto de dicha estrategia de tratamiento en poblacio-
nes no asiáticas. En un reciente metaanálisis se ha propuesto
un discreto beneficio con el tratamiento adyuvante, aunque
los diferentes regímenes utilizados, así como las diferencias
entre las poblaciones estudiadas dificultan su extrapolación
Cáncer gástrico
definitiva. De la misma manera, el ensayo INT-0116 que
analizó los efectos de la radio-quimioterapia con resultados
muy positivos incluía un 80% de pacientes D0 o D1, y por lo
tanto inadecuada14. Una prueba de la escasa evidencia es que
en Europa la práctica más aceptada es la combinación de qui-
mioterapia neoadyuvante y adyuvante tras resecciones D2,
mientras que en los EE. UU se prefiere una terapia adyuvan-
te tras la resección15.
El receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
(HER2) es uno de los principales biomarcadores en pacientes con
cáncer gástrico como fue sugerido inicialmente en el ToGA
trial16 que demostró un beneficio significativo en pacientes
con cáncer gástrico avanzado, HER2 positivos a los que se
administraba trastuzumab. Sin embargo, los estudios que
se han realizado posteriormente no han llegado a conclusio-
nes definitivas debido a los resultados discordantes, así como
la heterogeneidad de los mismos. En la actualidad, hay dife-
rentes estudios prospectivos con poblaciones bien definidas
que intentan dar unas respuesta a estos interrogantes.
Otros tumores gástricos
Linfoma gástrico
Los linfomas gástricos son linfomas no Hodgkin que repre-
sentan el 5% de los tumores gástricos. Se originan del tejido
linfoide de la mucosa y submucosa gástrica y son muy sensi-
bles a la radioterapia y quimioterapia. El 50% aproximada-
mente son linfomas de bajo grado de malignidad con una
evidente relación con la infección por HP. El diagnóstico se
realiza mediante endoscopia, siendo muy útil en la estadifi-
cación la TC y la EE. Las formas de presentarse son muy
variables, desde engrosamiento difuso de pliegues a lesiones
polipoideas, umbilicadas o úlceras, siendo en ocasiones indis-
tinguible del ACG.
Tumores carcinoides gástricos
Los tumores carcinoides gástricos son muy poco frecuentes,
suponen un 0,3% de las neoplasias gástricas y derivan de cé-
lulas neuroendocrinas del tubo digestivo. Los factores de
riego son la GCA y la anemia perniciosa. El hallazgo endos-
cópico común es una masa de aspecto submucoso, con una
pequeña depresión eritematosa en su centro, similar a un
páncreas ectópico.
Los casos más superficiales que midan 1-2 cm pueden
beneficiarse de una REM, dejando la cirugía convencional
para tumores de mayor tamaño y que penetren en la muscu-
lar. En general, los carcinoides gástricos suelen presentar
buen pronóstico, con una supervivencia del 95% a 5 años en
los pacientes con enfermedad localizada.
Tumores del estroma gastrointestinal
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son de ori-
gen mesenquimatoso, derivando de las células intersticiales
Medicine. 2012;11(3):149-57   155
Enfermedades del aparato digestivo (III)
de Cajal. Se pueden desarrollar a lo largo del tubo digestivo,
pero el estomago es la localización más frecuente17.
La mayoría de estos tumores expresan la proteína KIT
(receptor de tirosincinasa) o tienen una mutación activadora
en un gen del receptor tirosincinasa. La mayoría tienen un
curso clínico lento e indolente. El diagnóstico se basa en la
gastroscopia y la toma de biopsias, pudiéndose realizar un
estudio de extensión mediante EE. El tratamiento actual se
centra en la cirugía y los inhibidores de la tirosincinasa (ima-
tinib) con buenos resultados, en general, a largo plazo18.
Cribado y prevención del cáncer gástrico
Aunque existen muchas situaciones asociadas a un mayor
riesgo de ACG, prácticamente para ninguna de ellas se ha
demostrado el beneficio del seguimiento para la detección
precoz del tumor o en términos de ganancia en años de vida.
El cribado del ACG en países con baja incidencia del tumor
es controvertido. Básicamente, la prevención se plantea en
familiares de pacientes con cáncer gástrico difuso hereditario
(CGDH) y en pacientes con infección por HP19.
En el CGDH, la detección de mutaciones germinales del
gen de la E-caderina (CDH1), presentes en el 40% de los
individuos pertenecientes a familias que cumplen los crite-
rios de CGDH, identifica a individuos con un elevado riesgo
(70%) de desarrollo de cáncer gástrico difuso. En estos casos,
se aconseja la gastrectomía total profiláctica o el seguimiento
endoscópico intensivo, pues se ha demostrado la existencia
de varios nidos de carcinoma intramucoso con células en ani-
llo de sello en estos sujetos, que pueden ser detectables pre-
cozmente mediante gastroscopia con biopsias múltiples y
cromoendoscopia. La gastrectomía total profiláctica se res-
tringiría a varones a partir de los 20 años, mientras que en las
mujeres puede estar justificado el retraso en esta medida por
los deseos genésicos de las portadoras de la mutación. Se
debe tener presente que no todos los portadores de las mu-
taciones en el gen CDH1 desarrollarán neoplasia gástrica.
En el caso de la erradicación de HP como terapia pre-
ventiva del cáncer gástrico, existen dudas sobre su potencial
efectividad. La ausencia de estudios que demuestren una re-
ducción de la mortalidad por cáncer gástrico tras la erradica-
ción y la posibilidad de que existan cambios preneoplásicos
en la mucosa gástrica no sensibles a la eliminación de HP
hacen que actualmente no se acepte la erradicación poblacio-
nal de HP como tratamiento preventivo del cáncer gástrico.
En ciertos grupos de riesgo puede ser un tratamiento con
beneficio potencial (sujetos asintomáticos con familiares de
primer grado afectados de cáncer gástrico, antecedente de gas-
trectomía subtotal por úlcera o neoplasia gástrica, antece-
dente de resección endoscópica de neoplasia gástrica precoz,
presencia de GCA, y la existencia de hipo/aclorhidria o in-
munodeficiencia)20. En países con una alta incidencia de
ACG, como Japón, el cribado poblacional mediante gastros-
copia es útil para la detección precoz del tumor. No se ha
establecido a qué edad se debería efectuar la erradicación de
HP, aunque, en países con elevada prevalencia de cáncer gás-
trico, el cribado de la infección debería iniciarse 10-20 años
antes de la edad a partir de la que se advierte un incremento
156   Medicine. 2012;11(3):149-57
de la incidencia en la población de dicho país. No se reco-
mienda la erradicación en edad infantil por el mayor riesgo
de reinfección. Con la evidencia disponible, es preferible
erradicar la infección mediante triple terapia durante una se-
mana para asegurar un mayor cumplimiento y disminuir la
posibilidad de disbacteriosis intestinal y resistencias bacteria-
nas. No se ha demostrado que la erradicación de H. pylori
incremente el riesgo de esofagitis por reflujo, esófago de Ba-
rrett y adenocarcinoma esofágico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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