UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO – UFMA

CCSST – CURSO DE MEDICINA

SISTEMAS ORGÂNICOS INTEGRADOS – SOI VII
Prof.ª KARINE KEILA

FERNANDO AQUINO DE SOUSA

ESTUDO DIRIGIDO – UROLOGIA

IMPERATRIZ
2019
 ESTUDO DIRIGIDO – UROLOGIA

NEFROLITÍASE

Trata-se de uma das doenças urológicas mais comuns e prevalentes na população, que
cursa com a formação de cálculos no trato urinário. Estima-se que até 12% das pessoas irão
desenvolver a doença, com um terço delas necessitando de tratamento intervencionista. Nos
países mais pobres, os cálculos são mais comuns em crianças, enquanto em países mais
desenvolvidos, são mais prevalentes na faixa adulta.

O achado de cálculos renais deve ser entendido como um distúrbio permanente, em

que o paciente poderá ter novamente a doença, com taxas de recorrência que variam de
10% no primeiro ano, até 50-60% em até 10 anos.

Acomete principalmente homens na terceira e quarta década de vida. Os principais

fatores de risco são a história pessoal pregressa de nefrolitíase, história familiar, baixa
ingesta hídrica, urina ácida (condição encontrada em pacientes com diabetes melito), história
de Gota, hipertensão, cirurgia bariátrica, e infecções urinárias crônicas.

Formação de cálculos: Os cálculos são, em sua maioria, compostos por sais de cálcio
(70-80%), seguido de estruvita (10-20%), ácido úrico (5-10%), cistina e brushita (ambos em
torno de 1%).

A urina contém elementos que podem se misturar e formar pequenos cristais de sais
insolúveis (microlitos). Para que isso ocorra, é necessário que haja supersaturação (elevação
da concentração) dos elementos que irão formar o cálculo, o que pode ser facilitado por
mudanças no PH da urina. PH alcalino (acima de 7,0) favorece a supersaturação dos íons
de cálcio, enquanto o PH ácido (< 5,0), predispõem a formação de ácido úrico e cistina.

Os sais, então, ao se unirem, formam cristais, que podem ser homogêneos (um único
sal, ex: oxalato de cálcio), ou heterogêneo (ex: oxalato de cálcio + fosfato de cálcio), um
processo chamado de nucleação.

Muitas vezes, o próprio fluxo urinário pode eliminar estes cristais, mas as vezes podem
se aderir a uma matriz proteica nos túbulos renais, e com isso se fixarem no epitélio urinário,
especialmente nas papilas renais, onde irão se agregar a outros sais e crescerem, até
formarem cálculos grandes.
 Manifestações clínicas: O quadro sintomático decorre principalmente da mobilização
do cálculo no trato urinário, provocando dor típica e obstrução do fluxo. O quadro típico é o
de cólica nefrética, resultado da migração do cálculo da pelve renal para os ureteres. A dor
varia de moderada a intensa. O ureter se contrai de forma espasmódica como tentativa de
forçar a passagem do cálculo, gerando dor pulsátil que dura entre 20-60 min. Quando a
obstrução é grande, pode ocorrer o aumento da pressão no trato urinário, com distensão dos
rins e irritação nervosa, causando sintomas neurovegetativos, como náuseas, vômitos,
sudorese, síncope, aumento da frequência cardíaca. À medida em que o cálculo percorre os
ureteres, pode haver dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal e
testículo/grandes lábios, e quando localizados na junção vesicoureteral, é comum sintomas
como disúria, polaciúria e urgência miccional.

Hematúria é um sinal comum na maioria dos pacientes com nefrolitíase, podendo ser
macro ou microscópica. Importante ressaltar que este pode ser único sinal em um paciente
assintomático.

Quadros mais graves, decorrentes especialmente da impactação total de cálculos,

podem cursar com pielonefrite, uma infecção do parênquima renal que pode levar
rapidamente a sepse; hidronefrose, que também pode causar lesão renal irreversível ao
órgão; e cálculos coraliformes, quando os cristais crescem a ponto de ocupar quase a
totalidade da pelve e dos cálices renais, causando destruição do parênquima.

Diagnóstico: A suspeita de nefrolitíase deve existir sempre que estivermos diante de

um paciente com sintomas de cólica nefrética, hematúria e hidronefrose (dor em flancos com
diminuição da diurese. O próximo passo é a confirmação por meio de exames de imagens,
dos quais a tomografia computadorizada é a primeira escolha, tendo sensibilidade de 98% e
especificidade de praticamente 100%. Em gestantes ou na ausência de TC, o método
preferível é a ultrassonografia do trato urinário. A radiografia de abdome, embora não seja
mais usado na rotina, pode ser útil para identificar cálculos radiopacos.

Uma vez confirmado a existência dos cálculos, algumas abordagens devem ser feitas
para se tentar identificar a composição dos cálculos, como a análise direta por filtração da
urina com gaze, EAS (sedimentoscopia), PH urinário e urinocultura. Essas abordagens são
necessárias para se garantir maior sucesso terapêutico direcionado contra o tipo especifico
de cálculo.
 Tratamento: a maioria dos cálculos pequenos (< 5mm) é eliminada espontaneamente
na urina. Para cálculos menores que 10mm, está recomendado a terapia médica expulsiva
(TME), que combina o uso de analgésicos (AINES ou opioides) com fármacos
alfabloqueadores. Estes últimos são responsáveis por relaxar a musculatura lisa dos ureteres
e, com isso, facilitar o movimento dos cálculos até a sua expulsão do organismo. A droga de
escolha é o Tamsulosin 0,4 mg/dia. Recomenda-se o uso da TME por 4 a 6 semanas.

Entretanto, todos os pacientes com cálculos com mais de 10mm, refratários ao TME,
com obstrução persistente ou com ITU associada, DEVEM ser abordados com terapia
intervencionista.

1) Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE): é a primeira escolha para

cálculos entre 10-20mm, e utiliza ondas mecânicas convergentes que focalizam no
cálculo, fragmentando-o e facilitando sua eliminação. Não é recomendado para
gestantes, usuários de marca-passo, hipertensos e cálculos superiores a 20mm.
2) Litotripsia por ureterorrenoscopia: um uretoroscópio é introduzido no óstio ureteral
e é levado até a pelve renal, permitindo litotripsia intracorpórea. Em seguida, cestas
coletoras (baskets) e tubos de aspiração fazem a retirada dos fragmentos. Este é o
método de escolha para cálculos em ureter distal, sendo a segunda esolha para os
cálculos em ureter medial ou proximal.
3) Nefrolitotomia percutânea: cirurgia minimamente invasiva, onde se faz punção
percutânea da pelve renal, com dilatação local, onde se é introduzido um
nefroscópio com fórceps para se remover o cálculo. Se este possuir mais 20mm,
deverá ser primeiro fragmentado. Esta técnica é indicada para cálculos maiores que
20mm, cálculos coraliformes, cálculos localizados no polo inferior do rim, e aos
refratários ao LOCE.
 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)

Caracterizada pelo aumento não maligno do epitélio e do estroma prostático, com

formação de tecido nodular. Sua prevalência aumenta linearmente com a idade, variando de
8% em homens na quarta década de vida, até mais de 80% para os que têm mais de 80
anos.

Os principais fatores de risco são a idade e o histórico familiar positivo para a doença.
Pouco se sabe sobre sua etiopatogenia, mas os papeis hormonal e metabólico têm sido
relacionados ao surgimento de HPB, uma vez que a testosterona é sabidamente um
desencadeador da síntese proteica e proliferação epitelial prostática, por meio da sua
conversão em diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase. Esse achado é
coerente com fato de a terapia ser efetiva por meio da supressão dos hormônios
androgênicos.

A HPB acomete a zona de transição da próstata, uma camada intermediária formada

por glândulas de tamanho médio localizada entre a zona centra e zona periférica. Esta
camada envolve a uretra, e essa relação anatômica é responsável pela maioria dos sintomas
e queixas dessa condição.

A obstrução uretral ocorre tanto por via mecânica (crescimento da próstata), quanto por
via funcional ou dinâmica (por contração das fibras musculares uretrais). Com o passar do
tempo, a obstrução ocasiona a hipertrofia do musculo detrusor da parede da bexiga,
diminuindo sua complacência e, consequentemente, a capacidade vesical. A hipertrofia do
detrusor leva a formação de trabéculas na mucosa vesical (divertículos vesicais), que são
propícios à formação de cálculos vesicais e infecções urinárias.

Manifestações clínicas: Podem ser divididas em sintomas obstrutivos e irritativos. Os

obstrutivos mais comuns são hesitância, jato urinário fraco, intermitência miccional, jato
afilado, gotejamento terminal, gotejamento pós-miccional, esvaziamento incompleto. Os
sintomas irritativos decorrem da reação do músculo detrusor à obstrução crônica. Os
principais são a urgência miccional, polaciúria, incontinência de urgência, noctúria e
incontinência por transbordamento.

Diagnóstico: história clinica + toque retal + exames complementares. O toque retal na

HPB mostra uma próstata simétrica, de consistência fibroelástica e preservação do sulco
interlobular. Importante notar que o achado de nódulos endurecidos sugere a presença de
malignidade, devendo o paciente ser encaminhado para a biopsia.

Entre os exames complementares, o sumario de urina (EAS) pode revelar hematúria

ou piúria, direcionando a investigação de neoplasia maligna; ureia e creatinina; dosagem de
PSA, cujos valores de referência normais devem estar abaixo de 4,0 ng/ml em pacientes
com mais de 60 anos.

Tratamento: pacientes assintomáticos não possuem indicação de tratamento. No

entanto, todos os pacientes devem ser periodicamente avaliados pelo IPSS (Escore de
Sintomas), que é um importante preditor de tratamento e prognóstico.

Pacientes com IPSS moderado (8-19) se beneficiam do tratamento farmacológico, que

pode ser feito com drogas antiandrogênicas (finasterida, dutasterida), associados a
bloqueadores alfa-adrenégicos (Tamsulosin, alfuzosin).

Entretanto, o método mais eficiente para alivio dos sintomas e das complicações é o
tratamento cirúrgico, indicado para pacientes com IPSS grave (20-35). Próstatas
hiperplásicas de pequena e média dimensões podem ser submetidas a ressecção
transuretral (RTUP), enquanto próstatas de grande volume (>80g) devem ser submetidas a
prostatectomia total.

CÂNCER DE PRÓSTATA

É a segunda neoplasia maligna mais comuns em homens no Brasil, acometendo cerca

de 61 mil pessoas por ano, e causando mais de 13 mil mortes anuais. É uma doença cujo
diagnóstico precoce por rastreamento tem grande importância, uma vez que o tumor, na
maioria das vezes, não é palpável ao toque retal, sendo a dosagem de PSA um aliado
fundamental.

Os fatores fisiopatológicos do CA de próstata ainda são pouco conhecidos. Sabe-se

que, no contexto genético, mais da metade dos pacientes apresentar fusão dos genes
TMPRSS2 e ERG, localizados no cromossomo 22. Também é sabido que a hipermetilação
do gene GSTP1 está presente em 100% dos cânceres de próstata, sendo esta condição
imprescindível para a carcinogênese desse órgão.
 Em mais de 95% das vezes, o padrão histológico do câncer é o adenocarcinoma acinar,
ocorrendo em grande maioria (70%) na zona periférica posterior da glândula, fator que torna
o tumor palpável ao toque retal em muitos casos.

A biopsia da glândula segue o modelo do Escore de Gleason, e revela diferentes graus

de diferenciação, que variam desde o grau 1 (o mais diferenciado), até o grau 5 (o menos
diferenciado). Os resultados da biopsia são dados somando-se os graus de diferenciação
dos dois padrões mais prevalentes, ex: grau 3 + grau 2 = Gleason 5. Caso só haja um padrão,
o grau deverá ser multiplicado por 2, e caso existam mais de 2 padrões, deverão ser somados
o grau mais prevalente com o de grau mais indiferenciado.

Manifestações clínicas: A maioria dos pacientes encontram-se assintomáticos ao

diagnostico, graças ao rastreamento que permite a detecção precoce do câncer. Por outro
lado, podem haver sinais de obstrução, semelhantes aos encontrados na hiperplasia
prostática benigna. Entretanto, na vigência desses sintomas e a presença de hematúria e
hematospermia, a suspeita deverá direcionar a investigação para o CA de próstata. Outros
sinais e sintomas são mais comuns em fases de disseminação da doença, como edema de
membros inferiores, desconforto em região pélvica e dor óssea, estas últimas podendo
indicar metástases ósseas.

Diagnóstico: O toque retal costuma ser positivo apenas em fases avançadas da

doença. Os achados mais comuns são modularidade, endurecimento, e assimetria entre os
lobos. O PSA, um marcador específico da próstata, pode ter seus níveis aumentados em
outras afecções do órgão, não apenas câncer, devendo-se investigar esses fatores e ter
cautela na interpretação de seus resultados. Por fim, a biopsia transretal guiada por
ultrassom é o método de escolha para a confirmação histopatológica da neoplasia.

Tratamento: A conduta dependerá de fatores como a extensão da doença e condições

clínicas do paciente.

Doença localizada (restrita à próstata – estágio I e II): as opções podem ser a conduta
expectante, caso paciente seja de idade muito avançada ou expectativa de vida inferior
a 10 anos; prostatectomia radical (próstata + vesículas seminais), radioterapia externa;
braquiterapia.

Doença avançada (estágio III ou IV): como as chances de cura são praticamente nulas,
opta-se por fazer hormonioterapia com privação androgênica, a fim de impedir a
 progressão da doença, por meio de agentes que reduzem a produção desses
hormônios (ex: goserelina) ou orquiectomia bilateral (este ultimo pouco aceito pela
maioria dos pacientes).

CÂNCER DE BEXIGA

Neoplasia típica da terceira idade, atingindo 2,5 vezes mais homens do que mulheres,
principalmente dos 60 aos 70 anos de idade, em especial da raça branca. O tipo histológico
mais comum deste tumor é o carcinoma de células transicionais, acometendo principalmente
o epitélio superficial (papilar), em 75% das vezes, e em menor proporção o músculo (20%) e
metástases.

As principais manifestações clínicas são a hematúria macroscópica indolor, ocorrendo

em até 90% dos casos, devendo chamar à atenção o achado de coágulos na urina, e
sintomas irritativos, como disúria, polaciúria e urgência miccional, comuns em cerca de 20%
das vezes.

O diagnóstico é confirmado por biopsia guiada por cistoscopia, sendo a cistoscopia

obrigatória, por identificar tumores superficiais. A TC de vias urinárias pode auxiliar em caso
de suspeitas.

O tratamento possui grandes chances de cura, embora os tumores papilares

(superficiais) tenham uma taxa de recidiva de até 40%, porém com boas chances de cura
mesmo em recidivas. Paras este tipo de tumor, está indicada a ressecção por cistoscopia.
Já os pacientes com tumores musculo-invasivos deverão ser submetidos a cistectomia
radical.

CANCER DE TESTÍCULO

Esta neoplasia corresponde a menos de 5% do total de casos de câncer entre os

homens. Suas taxas de cura são altas quando detectado precocemente e apresenta baixo
índice de mortalidade. É mais incidente em homens em entre 15 e 50 anos. Os fatores de
risco incluem histórico familiar positivo, lesões e traumas na bolsa escrotal, criptorquidia,
exposição a agrotóxicos.

Os sinais e sintomas incluem aparecimento de nódulos indolores em região testicular.

Pode haver aumento ou diminuição no tamanho dos testículos, endurecimento, dor
suprapúbica, hematúria, e aumento de sensibilidade dos mamilos. O diagnóstico se faz por
ultrassonografia da bolsa escrotal e pela dosagem de marcadores tumorais no sangue.

O tratamento é cirúrgico. O testículo é extraído, em parte ou totalmente. O mais comum

é ocorrer a retirada completa do testículo afetado. A função sexual ou reprodutiva do paciente
não é afetada, desde que o outro testículo esteja saudável. O tratamento posterior poderá
ser radioterápico, quimioterápico ou de controle clínico. A complementação dependerá de
investigação, que avaliará a presença ou a possibilidade de disseminação da doença para
outros órgãos.

CÂNCER DE PÊNIS

Trata-se de um raro tipo de câncer, que incide principalmente em homens da sexta

década de vida em diante, representando até 2% dos casos de câncer no sexo masculino.
Possui relação direta com a má higiene íntima, infecção pelo HPV e a não circuncisão.

Os sinais e sintomas clínicos mais comuns são lesões persistentes ou o surgimento de

tumoração na glande, prepúcio ou corpo do pênis. A presença de um desses sinais,
associados a uma secreção de esmegma favorecem a suspeita.

O diagnóstico é realizado por meio de biópsia incisional da lesão peniana suspeita. O

tratamento consiste na exérese da lesão primária peniana (penectomia parcial ou total)
associada à linfadenectomia inguinal bilateral com intenção curativa. A cura é possível até
mesmo nos casos de metástase inguinal. Não existem protocolos claramente benéficos de
radioterapia e quimioterapia, mas podem ser utilizados em casos de recidiva ou para paliação
em casos considerados não cirúrgicos.
 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU)

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

São infecções por micro-organismos que cursam com a ausência de sintomas. São
comuns no sexo feminino, acometendo cerca de 20% das mulheres com mais 80a. Define-
se como a presença de mais de 105 UFC/ml detectados por urinocultura. Há predomínio de
germes Gram-negativos e, em geral, pacientes não devem ser tratados, exceto gestantes ou
pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos invasivos. O tratamento segue
o mesmo protocolo para a cistite.

ITU BAIXA – CISTITE

Inflamação ou infecção da bexiga, sem acometimento do trato urinário superior. Entre

as infecções do trato urinário sintomáticas, as cistites correspondem a mais de 90%, sendo,
felizmente, menos graves e mais fáceis de se tratar do que as ITUs altas.

São mais prevalentes no sexo feminino, e em indivíduos com vida sexual ativa e mais
velhos. Os sintomas clássicos incluem a disúria, aumento da frequência e urgência urinária,
noctúria, hesitação, desconforto suprapúbico, urina turva e hematúria macro ou
microscópica. A presença de febre e dor nos flancos não é um quadro comum, devendo levar
à suspeita de acometimento superior (pielonefrite)

O diagnóstico de cistite não complicada pode ser essencialmente clínico, de acordo

com a queixa e história do paciente. O exame padrão para o diagnóstico é a urocultura. O
EAS e exame de fita reagente podem auxiliar, e neste último caso, se o teste for positivo
para nitrito, já há indicação para tratamento empírico.

O tratamento é feito com antibióticos, podendo seguir a seguinte sequência:

1ª escolha: fosfomicina trometamol 3g, dose única

2ª escolha: Ciprofloxacino 500-750 mg 12/12h por 3 dias. Nitrofurantoína 100mg 6/6h

por 5-7 dias.

Gestantes: betalactâmicos (amoxicilina, cefalexina) por 5-7 dias.

Homens: tratar por 7-14 dias.

 ITU recorrente: três episódios de infecção no curso de 12 meses, ou dois episódios
em seis meses, com demonstração objetiva de resolução de cada um dos episódios após
tratamento. Tratar por 7 dias.

ITU ALTA – PIELONEFRITE

Define-se como infecção aguda por micro-organismos dos rins e/ou pelve renal. Pode
ser classificada em pielonefrite não complicada, que acomete pacientes com trato urinário
estruturalmente e neurologicamente normal. Já a pielonefrite complicada acomete indivíduos
com anormalidades funcionais ou estruturais do trato urinário, incluindo a presença de
cateteres vesicais e cálculos urinários. Em geral, infecções em homens, gestantes, crianças
ou pacientes hospitalizados podem ser também consideradas complicadas.

As bactérias aderem à mucosa do órgão, levando à produção de interleucinas e

recrutamento de linfócitos, que reagem localmente gerando alto estresse oxidativo e
liberação de leucotrienos, prostaglandinas e outros mediadores inflamatórios, causando
dano tecidual, edema e vasoconstrição, que leva à necrose tubular, microabscessos e
destruição do parênquima renal.

Os sintomas decorrentes dessa cadeia de eventos são disúria, dor suprapúbica, dor
nos flancos e ângulo costo-vertebral, febre e queda do estado geral, calafrios, náuseas e
vômitos.

Os principais fatores de risco são história de ITU prévia, sexo feminino, menopausa,
anormalidades funcionais ou anatômicas do trato urinário, uso de cateter vesical, diabetes
melito, imunossupressão e gestação.

O agente etiológico na maioria das vezes é a E. coli, tanto nas formas não complicadas
como nas não complicadas, embora nas formas complicadas a proporção seja menor, com
aumento expressivo da infecção por Pseudomonas, Enterobacter e Klebsiella.

O diagnóstico é clínico + laboratorial. Devem ser solicitados análise da urina com

bacterioscopia para Gram, pesquisa de piócitos, hemocultura com teste de sensibilidade
para antibióticos. Exames de imagem não são pedidos em rotina, embora a TC com contraste
consiga definir bem a extensão do processo inflamatório.
 O tratamento se dá por antibioticoterapia empírica em razão da demora dos resultados
da hemocultura e urocultura. Gestantes, imunossuprimidos, crianças, homens, presença de
vômitos intermitentes e cálculos renais são mandatórios para o tratamento hospitalar com
internação. Os casos não complicados podem ser tratados ambulatorialmente. O tratamento
dura em média 14 dias. Casos graves/sepse devem ser tratados por 14-21 dias.

Pielonefrite não complicada: Levofloxacino 500-750mg VO 1x/dia.

Ciprofloxacino 500-750mg VO 2x/dia.

Ceftriaxona 1g IM 1x/dia.

Pielonefrite complicada: Piperacilina-tazobactam 3,375g EV 6/6h.

Ticarciclina-clavulanato 3,1 g 6/6h EV.

Cefepime 1g 12/12h EV

Meropenem 1g 8/8h EV