PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi, Kel.Salobulo, Kec.Wara Utara, Kota Palopo

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Umur :
No. RM :
Alamat :
Jenis Kasus :

Nama Obat yang Tanda Vital

No. Dosis Waktu
digunakan Tensi Nadi RR Suhu

1. Sebelum
anestesi
Setelah
2.
anestesi
Sebelum
3.
Pulang

Perawat/Bidan Dokter

( ) ( )