Preeclampsia: Patogenia

Autores:
S Ananth Karumanchi, MD
Kee-Hak Lim, MD
Phyllis August, MD, MPH
Section Editor:
Vincenzo Berghella, MD
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se
completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 6 de
junio de 2018.

INTRODUCCIÓN La preeclampsia es un síndrome caracterizado por

la aparición de hipertensión y proteinuria o hipertensión y disfunción del órgano

terminal con o sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación ( tabla
1 ). Los signos y síntomas adicionales que pueden ocurrir incluyen trastornos
visuales, dolor de cabeza, dolor epigástrico, trombocitopenia y función hepática
anormal. Estas manifestaciones clínicas son el resultado de una
microangiopatía leve a grave de los órganos diana, incluidos el cerebro, el
hígado, el riñón y la placenta [ 1 ]. Las posibles secuelas maternas incluyen
edema pulmonar, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática, insuficiencia
renal y muerte. La carga fetal / neonatal de la enfermedad se debe a la
hipoperfusión placentaria y la frecuente necesidad de parto prematuro.

La fisiopatología de la preeclampsia probablemente involucra factores tanto

maternos como fetales / placentarios . Las anomalías en el desarrollo de la
vasculatura placentaria en la etapa temprana del embarazo pueden dar lugar a
una insuficiencia insuficiente / hipoxia / isquemia placentaria relativa , lo que
conduce a la liberación de factores antiangiogénicos en la circulación materna
que alteran la función endotelial sistémica materna y causan hipertensión y
otras manifestaciones de la enfermedad (hematológica). , disfunción
neurológica, cardíaca, pulmonar, renal y hepática). Sin embargo, el
desencadenante del desarrollo placentario anormal y la posterior cascada de
eventos sigue siendo desconocido.

Nuestra comprensión actual de los mecanismos que causan los cambios

patológicos observados en la preeclampsia se revisará aquí. Las
características clínicas, el tratamiento de la preeclampsia y el tratamiento de la
hipertensión durante el embarazo se tratan por
separado. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y
diagnóstico" y "Preeclampsia: manejo y pronóstico" y "Manejo de la
hipertensión en mujeres embarazadas y en el posparto" ).
 DESARROLLO ANORMAL DE LA PLACENTA El papel

crítico de la placenta en la fisiopatología de la preeclampsia, particularmente la

preeclampsia de inicio temprano, está respaldado por datos epidemiológicos y
experimentales que muestran:
●El tejido placentario es necesario para el desarrollo de la enfermedad,
pero el feto no es [ 2-4 ].
● Lapreeclampsia siempre se cura dentro de los días o semanas después
del parto de la placenta; sin embargo, en casos raros, la hipertensión
posparto y la preeclampsia pueden ocurrir hasta 6 a 8 semanas después
del parto. Los factores implicados en la expresión clínica de la
preeclampsia después del parto de la placenta no están claros, pero
pueden implicar un aclaramiento retardado de los factores
antiangiogénicos, la activación del sistema del complemento después del
parto y / o la respuesta a la movilización de líquido extracelular en el
compartimento intravascular. (Consulte "Preeclampsia: características
clínicas y diagnóstico", sección "Historia natural / curso de la
enfermedad" .)

El examen de placentas humanas en diversas etapas de la gestación en

mujeres con embarazos normales, así como en aquellas con preeclampsia, ha
permitido comprender la morfología placentaria normal y los cambios
patológicos en la circulación uteroplacentaria que probablemente son
relevantes para la preeclampsia. Está claro que los defectos en la
remodelación de la arteria espiral y la invasión de trofoblastos, dos procesos
relacionados pero separados, son característicos de los trastornos
hipertensivos del embarazo y la restricción del crecimiento fetal [ 5,6 ]. Estos
procesos resultan en placentación deteriorada e isquemia placentaria, que se
cree que son los eventos primarios que conducen a la liberación placentaria de
factores solubles que causan disfunción endotelial sistémica que resulta en el
fenotipo preeclamptic. (Ver"Papel de la disfunción endotelial sistémica en los
hallazgos clínicos" .

Remodelación anormal de las arterias espirales : en los embarazos

normales, las células citotrofoblastas de la placenta en desarrollo migran a
través de la decidua y parte del miometrio para invadir tanto el endotelio como
la túnica media muscular de las arterias espirales maternas, las ramas
terminales de la arteria uterina. suministrar sangre al feto / placenta en
desarrollo ( figura 1 ). Como resultado, estos vasos se transforman de
pequeñas arteriolas musculares a grandes vasos de capacitancia de baja
resistencia, lo que facilita enormemente el flujo de sangre a la placenta en
comparación con otras áreas del útero [ 7,8]]. La remodelación de las arterias
espirales probablemente comienza a fines del primer trimestre y se completa
entre las 18 y 20 semanas de gestación, aunque no está clara la edad
gestacional exacta en la que cesa la invasión de estas arterias por el
trofoblasto.

En comparación, en la preeclampsia, las células citotrofoblastas se infiltran en

la porción decidual de las arterias espirales, pero no logran penetrar en el
segmento miometrial [ 9,10 ]. Las arterias espirales no se convierten en canales
vasculares grandes y tortuosos creados por el reemplazo de la pared
musculoelástica con material fibrinoide; en cambio, los vasos permanecen
estrechos, dando como resultado una hipoperfusión placentaria ( figura
2 y figura 3 ). Este defecto en la placentación profunda se ha asociado con el
desarrollo de múltiples resultados adversos del embarazo, incluida la muerte
fetal en el segundo trimestre, la placenta abrupta, la preeclampsia con o sin
restricción del crecimiento intrauterino, la restricción del crecimiento intrauterino
sin hipertensión materna, la rotura prematura de membranas y el parto
prematuro [11].

No se sabe por qué la secuencia normal de eventos en el desarrollo de la

circulación uteroplacentaria no ocurre en algunos embarazos. Los factores
vasculares, ambientales, inmunológicos y genéticos parecen jugar un papel
importante [ 12 ]. Estos factores serán revisados en la siguiente discusión.

Defectuosa diferenciación del trofoblasto - diferenciación defectuosa del

trofoblasto es un posible mecanismo responsable de la invasión del trofoblasto
defectuosa de las arterias espirales [ 13 ]. La diferenciación de los trofoblastos
durante la invasión endotelial implica la alteración en la expresión de varias
clases diferentes de moléculas, incluyendo citoquinas, moléculas de adhesión,
moléculas de matriz extracelular, metaloproteinasas y la molécula del complejo
de histocompatibilidad principal de clase Ib, HLA-G [ 14,15 ]. Durante la
diferenciación normal, los trofoblastos invasores alteran la expresión de la
molécula de adhesión de aquellos que son característicos de las células
epiteliales (integrina alfa6 / beta1, alfav / beta5 y E-cadherina) a los de las
células endoteliales (integrinaalpha1 / beta1, alphav / beta3 y VE-cadherin), un
proceso denominado pseudovasculogénesis [ 7 ]. Los trofoblastos obtenidos de
mujeres con preeclampsia no muestran una expresión de la molécula de
adhesión regulada al alza o pseudovasculogénesis.

La transcriptómica y los estudios de cultivo que utilizan trofoblastos humanos

de mujeres con preeclampsia grave han sugerido que la semaforina 3B puede
ser una proteína candidata que contribuye a la alteración de la diferenciación e
invasión del trofoblasto al inhibir la señalización del factor de crecimiento
endotelial vascular [ 16 ]. Un enfoque de microdisección con láser permitió la
identificación de nuevos ARN mensajeros y ARN no codificantes que se
expresaban diferencialmente por varias subpoblaciones de trofoblastos en la
preeclampsia grave [ 17 ]. El análisis ontológico genético de los datos de
sincitiotrofoblastos resaltó la desregulación de las funciones inmunitarias, la
morfogénesis, el transporte y las respuestas al factor de crecimiento endotelial
vascular y la progesterona. Se necesitan estudios adicionales para evaluar las
vías específicas que se interrumpen.

Hipoperfusión placentaria, hipoxia, isquemia : la hipoperfusión parece ser

tanto una causa como una consecuencia del desarrollo placentario
anormal. Una relación causal entre la perfusión placentaria deficiente, el
desarrollo placentario anormal y la preeclampsia se apoya en los siguientes
ejemplos:
 ●Los modelos animales que han reproducido exitosamente al menos
algunos de los hallazgos de preeclampsia han involucrado la reducción
mecánica del flujo sanguíneo uteroplacentario [ 18,19 ].
●Las condiciones médicas asociadas con la insuficiencia vascular (p. Ej.,
Hipertensión, diabetes, lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal,
trombofilias adquiridas y hereditarias) aumentan el riesgo de placentación
anormal y preeclampsia [ 20 ].
● Lascondiciones obstétricas que aumentan la masa placentaria sin
aumentar de manera correspondiente el flujo sanguíneo placentario (p. Ej.,
Mola hidatiforme, hidropesía fetal, diabetes mellitus, gestación de mellizos
y tripletes) dan lugar a una isquemia relativa y se asocian con
preeclampsia [ 20,21 ].
● Lapreeclampsia es más común en mujeres que viven a grandes alturas (>
3100 metros) [ 22 ].

La hipoperfusión es también un resultado del desarrollo placentario anormal. La

hipoperfusión se hace más pronunciada a medida que avanza el embarazo, ya
que la vasculatura uterina anormal no puede acomodar el aumento normal del
flujo sanguíneo al feto / placenta con el aumento de la edad gestacional [ 23-
25 ]. Los cambios placentarios tardíos compatibles con isquemia incluyen
aterosis (células cargadas de lípidos en la pared de la arteriola), necrosis
fibrinoide, trombosis, estrechamiento esclerótico de las arteriolas e infarto de la
placenta [ 7,23,24,26,27 ]. Aunque todas estas lesiones no se encuentran
uniformemente en pacientes con preeclampsia, parece existir una correlación
entre el inicio temprano y la gravedad de la enfermedad y la extensión de las
lesiones [ 28 , 29 ].

La hipoperfusión, la hipoxia y la isquemia son componentes críticos en la

patogenia de la preeclampsia porque la placenta isquémica e hipoperfundida
desarrolla una variedad de factores en el torrente sanguíneo materno que
altera la función de las células endoteliales maternas y conduce a los signos y
síntomas sistémicos característicos de la preeclampsia [ 19,30 -35 ].

FACTORES INMUNOLÓGICOS El enfoque en los factores

inmunológicos como un posible contribuyente al desarrollo placentario anormal

se basó, en parte, en la observación de que la exposición previa
a antígenos paternos / fetales parece proteger contra la preeclampsia [ 36-
42]]. Las mujeres nulíparas y las que cambian de pareja entre embarazos,
tienen largos intervalos de embarazo, usan anticonceptivos de barrera y
conciben vía inyección intracitoplasmática de esperma tienen menos
exposición a los antígenos paternos y mayores riesgos de desarrollar
preeclampsia. Además, los metanálisis encontraron que las mujeres que
conciben a través de la donación de ovocitos tienen una tasa de preeclampsia
más de dos veces mayor que las mujeres que conciben a través de otros
métodos de tecnología de reproducción asistida y una tasa de preeclampsia
cuatro veces más alta que las mujeres que tienen un trastorno natural. La
concepción, que también apoya la hipótesis de que la intolerancia inmunológica
entre la madre y el feto puede jugar un papel en la patogénesis de la
preeclampsia [ 43,44 ].

Se han observado anomalías inmunológicas, similares a las observadas en la

enfermedad de injerto contra huésped con rechazo de órganos, en mujeres
preeclampticas [ 45 ]. Las células de trofoblasto extraviloso (EVT) expresan una
combinación inusual de antígenos HLA de clase I: HLA-C, HLA-E y HLA-G. Las
células asesinas naturales (NK) que expresan una variedad de receptores
(CD94, KIR e ILT) reconocen que las moléculas de clase I se infiltran en la
decidua materna en contacto cercano con las células EVT [ 46 ]. La interacción
entre las células NK y las células EVT ha sido hipotetizada para controlar la
implantación placentaria. En la preeclampsia, se cree que el conflicto entre los
genes maternos y paternos induce la implantación placentaria anormal a través
de una mayor actividad de las células NK.

Las biopsias de lecho placentario de mujeres con preeclampsia han revelado

un aumento de la infiltración de células dendríticas en el tejido decidual
preeclamptic [ 47 ]. Las células dendríticas son un importante iniciador de las
respuestas de las células T específicas de antígeno a los antígenos de
trasplante. Es posible que un mayor número de células dendríticas provoque
una alteración en la presentación de antígenos maternos y fetales a nivel
decidual, dando lugar a una implantación anormal o una respuesta
inmunológica materna alterada a los antígenos fetales.

Sin embargo, falta evidencia definitiva para esta teoría. Los estudios genéticos
que analizan los polimorfismos en los receptores de inmunoglobulina asesinos
(KIR) en las células NK maternas y el haplotipo HLA-C fetal sugieren que las
mujeres con genotipo KIR-AA y genotipo HLA-C2 fetal tenían un riesgo mucho
mayor de preeclampsia [ 48 ]. Una revisión sistemática no encontró pruebas
claras de que uno o varios alelos específicos de HLA estuvieran implicados en
la patogenia de la preeclampsia [ 49 ]. Los autores sugirieron que la interacción
entre los tipos de HLA maternos, paternos y fetales, en lugar de cualquier
genotipo individual solo, fue probablemente un factor importante a considerar al
estudiar los determinantes inmunogenéticos de la
preeclampsia. (Ver "Inmunología de la interfaz materno-fetal" .)

Otro hallazgo interesante es que los pacientes con preeclampsia tienen niveles
aumentados de anticuerpos agonistas contra el receptor de angiotensina AT-
1. Este anticuerpo puede movilizar el calcio libre intracelular y puede explicar el
aumento de la producción del inhibidor-1 del activador del plasminógeno y la
invasión de trofoblastos poco profundos observada en la preeclampsia [ 50-
53 ]. Además, el anticuerpo del receptor de angiotensina AT-1 estimula la
secreción de sFlt-1 [ 54 ]. No está claro si estas alteraciones son patógenas o
epifenómenos. (Ver "Papel de la disfunción endotelial sistémica en los
hallazgos clínicos" más adelante).

FACTORES GENÉTICOS Aunque la mayoría de los casos de

preeclampsia son esporádicos, se cree que los factores genéticos desempeñan

un papel en la susceptibilidad a la enfermedad [ 55-64 ]. Las siguientes
observaciones sugieren una predisposición genética a la preeclampsia:
●Las mujeres primigravidas con antecedentes familiares de preeclampsia
(p. Ej., Madre o hermana afectada) tienen un riesgo dos a cinco veces
mayor de la enfermedad que las mujeres primigravidas sin tal historia
[ 56,57,64,65 ]. La contribución materna al desarrollo de la preeclampsia
puede explicarse parcialmente por los genes impresos [ 66 ]. En un estudio
de hermanas con preeclampsia, se demostró que la madre desarrolló
preeclampsia solo cuando el feto / placenta heredó una mutación missense
STOX1 materna en 10q22; cuando el feto / placenta llevaba el homólogo
paterno impreso, no se expresó el fenotipo de preeclampsia. (Ver"Patrones
de herencia de trastornos monogénicos (mendelianos y no mendelianos)",
sección "Efectos de los padres de origen (impronta)" .
●El riesgo de preeclampsia aumenta más de siete veces en las mujeres
que han tenido preeclampsia en un embarazo anterior [ 67 ]
●Los cónyuges de hombres que fueron producto de un embarazo
complicado por preeclampsia tienen más probabilidades de desarrollar
preeclampsia que los cónyuges de hombres sin este historial [ 58,64 ].
●Una mujer que queda embarazada por un hombre cuya pareja anterior
tenía preeclampsia tiene un mayor riesgo de desarrollar el trastorno que si
el embarazo con la pareja anterior fuera normotenso [ 59 ].

Aunque un estudio de preeclampsia en gemelos no logró encontrar un vínculo

genético [ 68 ], la mayor parte de los datos sugiere que tanto las contribuciones
maternas como las paternas a los genes fetales pueden tener un papel en la
placentación defectuosa y la preeclampsia posterior.

Los genes para sFlt-1 y Flt-1 se transmiten en el cromosoma 13. Los fetos con
una copia adicional de este cromosoma (p. Ej., Trisomía 13) deben producir
más de estos productos genéticos que sus contrapartes normales. De hecho, la
incidencia de preeclampsia en madres que portan fetos con trisomía 13
aumenta considerablemente en comparación con todas las otras trisomías o
con pacientes embarazadas de control [ 69 ]. Además, la proporción de sFlt-1
circulante a PlGF aumenta significativamente en estas mujeres, lo que explica
su mayor riesgo de preeclampsia [ 70 ]. Un gran estudio de asociación de
genoma completo (GWAS) identificó una variante de riesgo genético con
significación de genoma completo y proporcionó una replicación convincente en
una cohorte independiente [ 71]. Este hallazgo de GWAS proporciona evidencia
convincente de que las alteraciones en el cromosoma 13 cerca
del locus FLT1 en el genoma fetal humano son causales en el desarrollo de la
preeclampsia. Llama la atención que este primer GWAS imparcial con buena
potencia enfoca la atención en la región genómica de FLT1 , dado el cuerpo de
literatura dedicado al papel de la ruta de FLT1 en la patogénesis de la
preeclampsia. (Consulte 'sFlt-1, VEGF, PlGF' a continuación.)

Un locus a 12q puede estar relacionado con hemólisis, pruebas de función

hepática elevada, síndrome de plaquetas bajas (HELLP), pero no preeclampsia
sin síndrome de HELLP, lo que sugiere que los factores genéticos importantes
en el síndrome de HELLP pueden ser distintos de los de la preeclampsia
[ 62 ]. Las alteraciones en el ARN largo no codificante en 12q23 se han
implicado como un mecanismo potencial que puede conducir al síndrome
HELLP [ 72 ]. Este largo ARN no codificante regula una gran cantidad de genes
que pueden ser importantes para la migración de trofoblastos extravillosos.

Un metaanálisis informó que los estudios de polimorfismo PAI-1 4G /

5G (modelo recesivo) mostraron una fuerte evidencia consistente de una
asociación con riesgo de preeclampsia [ 44 ]. Varios otros genes candidatos,
como la variante del gen angiotensinógeno (T235) y la óxido nítrico sintasa
endotelial (eNOS), se han relacionado con la preeclampsia, pero grandes
estudios no han demostrado que sean importantes para la susceptibilidad a la
enfermedad [ 55 ]. La exploración amplia del genoma de 343 mujeres
islandesas con preeclampsia, eclampsia e hipertensión gestacional reveló una
susceptibilidad materna significativa para el locus de preeclampsia en 2p13
[ 60]] y un gran GWAS de Australia demostró una asociación modesta (O
aproximadamente 1,5) entre dos polimorfismos de un solo nucleótido (SNP)
cerca del gen de la inhibina beta en 2q14.2 y preeclampsia [ 73 ]. Se han
identificado otros loci potencialmente significativos en 2p12, 2p25 y 9p13
[ 61,74,75 ].

FACTORES MEDIOAMBIENTALES

Bajo consumo de calcio : diversos factores de la dieta y el estilo de vida se

han asociado con un mayor riesgo de preeclampsia; sin embargo, la causalidad
ha sido difícil de probar. Los estudios epidemiológicos sugieren un posible
papel para la baja ingesta de calcio como factor de riesgo para la preeclampsia
que relaciona la baja ingesta de calcio con mayores tasas de preeclampsia y la
prevención de la preeclampsia con suplementos de calcio en mujeres de alto
riesgo. El mecanismo de esta asociación no está claro, pero puede implicar
efectos inmunológicos o vasculares de las hormonas reguladoras del calcio que
se alteran en la preeclampsia. (Ver "Preeclampsia: Prevención", sección sobre
'Suplementos de calcio' .)

Alto índice de masa corporal : un estudio prospectivo demostró una relación

lineal entre el aumento del índice de masa corporal y el aumento del riesgo de
desarrollar preeclampsia [ 76 ]. En esta cohorte, el odds ratio (OR) para la
preeclampsia aumentó de OR 1.65 en mujeres con un índice de masa corporal
de 25 a 30 kg / m 2 a OR 6.04 en mujeres cuyo índice de masa corporal fue
≥40 kg / m 2 . Es probable que la obesidad aumente la susceptibilidad a la
preeclampsia al inducir inflamación crónica y disfunción endotelial, que puede
sinergizarse con factores angiogénicos placentarios para inducir las
características microangiopáticas de la preeclampsia [ 77 ].

INFLAMACIÓN Los signos de inflamación materna, que parecen

estar presentes en embarazos normales a término, se exageran en la

preeclampsia. Se ha planteado la hipótesis de que los residuos de
sincitiotrofoblastos circulantes contribuyen a la inflamación materna y algunas
de las características del síndrome materno [ 78,79 ]. El ADN placentario
liberado en la circulación materna podría desempeñar un papel en el impulso
de la respuesta inflamatoria sistémica de la preeclampsia [ 80].]. La hipoxia
placentaria aumenta la necrosis placentaria y la apoptosis, que libera ADN libre
de células en la circulación materna. En las 17 semanas de gestación, las
mujeres que desarrollan preeclampsia parecen tener niveles más altos de ADN
trofoblástico libre de células en comparación con los controles, con un aumento
brusco tres semanas antes de que se manifiesten los signos clínicos de la
preeclampsia [ 81 ]. El aumento del ADN fetal se correlaciona con el aumento
de sFlt1 y las micropartículas sincitiales que llevan el ADN fetal están cargadas
con sFlt1 y otras proteínas sincitiales tóxicas [ 82,83 ]. Es probable que el
estado inflamatorio también pueda aumentar la sensibilidad endotelial vascular
a factores tóxicos como sFlt1 y sEng, aunque faltan pruebas definitivas.

La infección materna también puede inducir una respuesta inflamatoria

sistémica. Una revisión sistemática y un metanálisis de estudios
observacionales que examinaron la relación entre la infección materna y la
preeclampsia informaron que el riesgo de preeclampsia aumentó en las
mujeres embarazadas con infección del tracto urinario (odds ratio (OR)
combinada 1.57; IC del 95% 1.45-1.70) y enfermedad periodontal (OR
agrupada 1.76; IC 95% 1.43-2.18) [ 84 ]. No hubo asociaciones entre la
preeclampsia y la presencia de anticuerpos contra Chlamydia pneumoniae,
Helicobacter pylori y citomegalovirus; infección por VIH tratada y no
tratada; malaria; virus herpes simplex tipo 2; vaginosis bacteriana; o
Mycoplasma hominis.

SENSIBILIDAD AUMENTADA A LA ANGIOTENSINA II La

sensibilidad incrementada a la angiotensina II se describió en la preeclampsia

[ 85 ], y puede estar relacionada con el aumento de la regulación al alza del
receptor de bradicinina (B2) en pacientes preeclampticos. La regulación al alza
conduce a la heterodimerización de los receptores B2 con receptores de
angiotensina II tipo I (AT1), y este heterodímero AT1 / B2 aumenta la capacidad
de respuesta a la angiotensina II in vitro [ 86 ].

Como se discutió anteriormente, los pacientes con preeclampsia tienen niveles

aumentados de anticuerpos agonistas contra el receptor de angiotensina AT-
1. La angiotensina II es el ligando endógeno del receptor AT-1, por lo que el
aumento de la activación de este receptor por autoanticuerpos podría inducir la
hipertensión y la lesión vascular observada en la preeclampsia. Los estudios en
ratones apoyan esta teoría [ 87,88 ].

Otros estudios en ratones sugieren que la disfunción endotelial inducida por

factores antiangiogénicos circulantes es suficiente para inducir la sensibilidad a
la angiotensina II [ 89 ]. Estos estudios han proporcionado una sólida
justificación biológica para estudiar compuestos que mejoran la salud endotelial
para el tratamiento de la preeclampsia.
 ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTO La evidencia creciente

sugiere que la desregulación / activación del complemento puede desempeñar

un papel en la patogénesis de la preeclampsia [ 90,91 ]. La preeclampsia es
más común en mujeres embarazadas con enfermedades autoinmunes, en
particular lupus eritematoso sistémico y el síndrome del anticuerpo
antifosfolípido [ 92,93 ]. La activación de la vía clásica del complemento en la
placenta se ha observado en estos pacientes [ 94,95 ]. Los estudios clínicos
preliminares han informado un aumento de los marcadores de la activación de
la vía alternativa del complemento en el suero y la orina maternos en mujeres
con preeclampsia grave [ 96,97]. En mujeres sin enfermedad autoinmune
preexistente, se ha demostrado que las mutaciones en las proteínas
reguladoras del complemento predisponen a la preeclampsia [ 98 ]. Las
mutaciones de la línea germinal en la vía alternativa del complemento también
se informaron recientemente en hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,
síndrome de plaquetas bajas (HELLP), una complicación grave de la
preeclampsia [ 99 ]. Las similitudes entre el síndrome de HELLP y las
microangiopatías trombóticas en pacientes no embarazadas sugieren que esta
es un área de investigación interesante con posibles aplicaciones terapéuticas
[ 100 ].

PAPEL DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL SISTÉMICA

EN LOS RESULTADOS CLÍNICOS

Descripción general : todas las características clínicas de la preeclampsia se

pueden explicar como respuestas clínicas a la disfunción endotelial
generalizada [ 101,102 ]. Como ejemplo, los resultados de la hipertensión del
control endotelial alterado del tono vascular, la proteinuria y el edema son
causados por el aumento de la permeabilidad vascular, y la coagulopatía es el
resultado de la expresión endotelial anormal de los procoagulantes. El dolor de
cabeza, las convulsiones, los síntomas visuales, el dolor epigástrico y la
restricción del crecimiento fetal son las secuelas de la disfunción endotelial en
la vasculatura de los órganos diana, como el cerebro, el hígado, el riñón y la
placenta.

La evidencia de laboratorio que respalda la disfunción endotelial generalizada

en mujeres preeclampticas incluye lo siguiente:

●Mayores concentraciones de fibronectina celular circulante, antígeno del

factor VIII y trombomodulina [ 103-105 ].
●Deterioro de la vasodilatación mediada por flujo [ 106,107 ] y alteración de
la vasorelaxación mediada por acetilcolina [ 108].
 ●Disminución de la producción de vasodilatadores derivados del endotelio,
como el óxido nítrico y la prostaciclina, y aumento de la producción de
vasoconstrictores, como las endotelinas y los tromboxanos.
●Mayor reactividad vascular a la angiotensina II [ 85 ].
● Elsuero de mujeres preeclampticas causa activación endotelial en
estudios de cultivos de células endoteliales de vena umbilical humana en
algunos estudios in vitro [ 109 ].
● Lafunción endotelial deteriorada puede demostrarse mediante dilatación
mediada por el flujo de la arteria braquial tres años después de un
embarazo preeclamptic [ 110 ]. Se desconoce si esto es una causa o
efecto del embarazo preeclamptico.

La relación entre la enfermedad vascular preexistente y la susceptibilidad a

desarrollar preeclampsia puede deberse al daño de células endoteliales
preexistentes [ 111 ]. El daño endotelial preexistente también puede explicar
por qué las mujeres que desarrollan preeclampsia también tienen un mayor
riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular en el futuro
[ 112,113 ]. Las mujeres con antecedentes de preeclampsia también tienen un
mayor riesgo de enfermedad renal terminal e hipotiroidismo a largo plazo
[ 114,115 ]. (Consulte "Preeclampsia: tratamiento y pronóstico", sección
"Enfermedades cardiovasculares" ).

sFlt-1, VEGF, PlGF : la placentación de los mamíferos requiere una

angiogénesis extensa para el establecimiento de una red vascular adecuada
para suministrar oxígeno y nutrientes al feto. La placenta en desarrollo elabora
una variedad de factores proangiogénicos (VEGF, PlGF) y antiangiogénicos
(sFlt-1), y el equilibrio entre estos factores es importante para el desarrollo
placentario normal. El aumento de la producción de factores antiangiogénicos
altera este equilibrio y da como resultado la disfunción endotelial sistémica
característica de la preeclampsia.

La tirosina quinasa 1 similar a fms soluble (sFlt-1 o sVEGFR-1) es un

antagonista circulante natural del factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF) ( figura 4 ). VEGF es un mitógeno específico endotelial que tiene un
papel clave en la promoción de la angiogénesis [ 116,117 ]. Sus actividades
están mediadas principalmente por la interacción con dos tirosina quinasas
receptoras de alta afinidad, VEGFR-1 (receptor de VEGF-1 o tirosina quinasa-1
[Flt-1] similar a fms) y VEGFR-2 (dominio de inserción de quinasa [KDR ] / Flk-
1),que se expresan selectivamente en la superficie de las células endoteliales
vasculares. VEGFR-1 tiene dos isoformas: una isoforma transmembranosa y
una isoforma soluble (sFlt-1 o sVEGFR-1). El factor de crecimiento placentario
(PlGF, por sus siglas en inglés) es otro miembro de la familia VEGF que se
produce predominantemente en la placenta. También se une al receptor
VEGFR-1. (Consulte "Descripción general de los inhibidores de la
angiogénesis", sección "Factor de crecimiento endotelial vascular" ).

sFlt-1 antagoniza la actividad biológica proangiogénica de VEGF circulante y

PlGF al unirse a ellos y evitar su interacción con sus receptores endógenos. El
aumento de la expresión placentaria y la secreción de sFlt-1 parecen jugar un
papel central en la patogenia de la preeclampsia, según las siguientes
observaciones [ 118-127 ]:
 ●sFlt-1 administrado a ratas preñadas induce albuminuria, hipertensión y
los cambios patológicos renales únicos de la endoteliosis glomerular
( imagen 1A-C ).
●In vitro, la eliminación de sFlt-1 de los sobrenadantes del cultivo de tejido
preeclamptico restaura la función endotelial y la angiogénesis a niveles
normales. A la inversa, la administración exógena de VEGF y PlGF revierte
el estado antiangiogénico inducido por el exceso de sFlt-1.
●En comparación con los controles normotensos, los niveles circulantes de
niveles de sFlt-1 aumentan y el VEGF libre y el PlGF libre disminuyen en
las mujeres preeclampticas. Los estudios que utilizaron sueros
acumulados demostraron que las mujeres preeclampticas tenían
disminuciones en los niveles de PlGF y VEGF mucho antes del inicio de la
enfermedad clínica [ 125,128-133 ]. Por ejemplo:
•Un estudio anidado de casos y controles que usó sueros acumulados
para medir sFlt-1 sérico, así como PlGF y VEGF, a lo largo de la
gestación, encontró que los cambios en sFlt-1 eran predictivos del
desarrollo posterior de preeclampsia [ 125 ]. Los niveles de sFlt-1
aumentaron durante el embarazo en todas las mujeres; sin embargo,
en comparación con los controles normotensos, las mujeres que
desarrollaron preeclampsia comenzaron este aumento más temprano
en la gestación (de 21 a 24 semanas versus 33 a 36 semanas) y
alcanzaron niveles más altos ( figura 5 ). Una diferencia significativa
en la concentración sérica de sFlt-1 entre los dos grupos fue evidente
cinco semanas antes del inicio de la enfermedad clínica. Los niveles
de PlGF y VEGF cayeron simultáneamente con el aumento en sFlt-1
( figura 6 ), que puede haber estado relacionado, en parte, con la
unión por sFlt-1.
•En otro estudio, la concentración de sVEGFR-1 se correlacionó con
el aumento de la gravedad de la enfermedad: las concentraciones de
sVEGFR-1 fueron mayores en mujeres con preeclampsia severa o
temprana (<34 semanas) que en aquellas con preeclampsia leve o
tardía [ 122 ]. Además, las mujeres con preeclampsia tenían niveles
más altos de sVEGFR-1 que las mujeres que seguían siendo
normotensas de dos a cinco semanas antes del inicio de la
enfermedad clínica [ 122 ].
●Las alteraciones en sFlt1 y PlGF se correlacionan con resultados
maternos y neonatales adversos asociados con la preeclampsia [ 93,134-
137 ].

En conjunto, estas observaciones sugieren un papel importante para sFlt-1 y

factores angiogénicos relacionados en la patogenia de al menos algunas
características de la preeclampsia ( figura 7 ) [ 138 ]. Sin embargo, se
desconoce el desencadenante del aumento de la producción de sFlt-1 por la
placenta. El desencadenante más probable es la isquemia placentaria
[ 139 ]. In vitro, los citotrofoblastos placentarios poseen una propiedad única
para mejorar la producción de sFlt-1 cuando se reduce la disponibilidad de
oxígeno [ 140 ]. El aumento de la expresión de los factores de transcripción
inducibles por hipoxia (HIF) en placentas preeclampticas es consistente con
esta hipótesis [ 141]. No se sabe si el aumento de la secreción de sFlt-1 es
responsable de las anomalías del desarrollo placentario tempranas
características de la preeclampsia o de una respuesta secundaria a la isquemia
placentaria causada por algún otro factor. Los factores genéticos también
pueden jugar un papel en el exceso de producción de sFlt-1 y el tamaño de la
placenta (p. Ej., Gestación múltiple) puede jugar un papel [ 142 ].

Los estudios experimentales en animales sugieren que sFlt-1 conduce al estrés

oxidativo vascular y al aumento de la sensibilidad a vasopresores como la
angiotensina II. Estos datos sugieren que la disfunción endotelial secundaria a
un estado antiangiogénico anormal puede ser el evento primario que conduce a
sensibilidad vasopresora e hipertensión [ 89 ]. Es probable que los sistemas
secundarios y contrarreguladores también puedan desempeñar un papel. Por
ejemplo, el trastorno renal asociado con la preeclampsia, la endoteliosis
glomerular, conduce a reducciones modestas en la TFG y el flujo sanguíneo
renal [ 89 ]. Las alteraciones en el sistema de renina angiotensina, como la
supresión de la actividad de la renina plasmática en mujeres con preeclampsia,
son consistentes con la retención de volumen de sodio [ 143]. Esta secuencia
de eventos, similar a la observada en pacientes no embarazadas con
glomerulonefritis, también puede contribuir a la hipertensión materna.

No se han establecido aplicaciones clínicas para estas observaciones. La

medición del sFlt-1 en suero aún está en fase de investigación y su capacidad
para predecir el desarrollo de preeclampsia debe determinarse en estudios
prospectivos, longitudinales [ 138 ]. La medición de la relación sFlt-1: PlGF en
suero parece ser una prueba útil para descartar preeclampsia en mujeres con
sospecha de preeclampsia [ 144 ]. Un nivel alto de plasma sFlt-1: PlGF también
puede identificar a las mujeres en riesgo de requerir el parto dentro de dos
semanas debido a la preeclampsia grave [ 134 ]. En el futuro, la aféresis o los
medicamentos que reducen los niveles de sFlt-1 o promueven los niveles de
PlGF pueden ser útiles para prevenir o tratar la preeclampsia [ 145-148 ].

Endoglina soluble : es probable que factores sinérgicos elaborados por la

placenta que no sea sFlt-1 también desempeñen un papel en la patogénesis de
la disfunción endotelial generalizada observada en la
preeclampsia. Consistente con esta hipótesis es la observación de que la
concentración plasmática de la proteína sFlt-1 necesaria para producir el
fenotipo de preeclampsia en ratas fue varias veces mayor que los niveles
típicamente observados en pacientes con preeclampsia, y no se notificaron
coagulación ni anomalías en la función hepática -1 animales tratados [ 118 ].

Eng es un coreceptor para el factor de crecimiento transformante (TGF) -beta y

se expresa en gran medida en las membranas celulares del endotelio vascular
y los sincitiotrofoblastos [ 149 ]. Una nueva forma soluble de Eng derivada de la
placenta, conocida como endoglina soluble (sEng), es una proteína anti-
angiogénica que parece ser otro mediador importante de la preeclampsia
[ 86,149-151 ].

Aunque se desconoce la relación precisa de sEng con sFlt-1, parece que tanto
sEng como sFlt-1 contribuyen a la patogénesis del síndrome materno a través
de mecanismos separados. Varias líneas de evidencia apoyan esta hipótesis
[ 86,149-151 ]:
 ●sEng está elevado en los sueros de mujeres preeclampticas de dos a tres
meses antes del inicio de los signos clínicos de preeclampsia, se
correlaciona con la gravedad de la enfermedad y cae después del
parto. Un mayor nivel de sEng acompañado por un aumento en la
proporción de sFlt-1: PlGF es el que más predice el desarrollo de
preeclampsia.
●In vivo, el sEng aumenta la permeabilidad vascular e induce la
hipertensión. En ratas preñadas, como ejemplo, parece potenciar los
efectos vasculares de sFlt-1 para inducir un estado similar a preeclampsia
grave, incluido el desarrollo de hemólisis, pruebas de función hepática
elevada, síndrome de plaquetas bajas (HELLP) y restricción del
crecimiento fetal .
●sEng inhibe la señalización de TGF-beta-1 en células endoteliales y
bloquea la activación mediada por TGF-beta-1 de eNOS y la
vasodilatación, lo que sugiere que la señalización de TGF-beta
desregulada puede estar involucrada en la patogénesis de la
preeclampsia.

Los fetos de madres preeclampticas no tienen altas concentraciones

circulantes de sEng o sFlt-1 [ 152 ]. Esto sugiere que los fetos no experimentan
proteinuria o hipertensión como sus madres porque no están expuestos a altas
concentraciones de factores antiangiogénicos.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de la guía de la sociedad: trastornos hipertensivos del embarazo" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos

de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo

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electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación
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paciente" y en las palabras clave de interés).
●Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente:
Preeclampsia (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Las anomalías de desarrollo de la circulación uteroplacentaria ocurren

mucho antes de que se manifiesten las manifestaciones clínicas de la
preeclampsia. En la preeclampsia, el citotrofoblasto se infiltra en la porción
decidual de las arterias espirales, pero no puede penetrar en la porción
miometrial. Por lo tanto, los canales vasculares grandes y tortuosos
característicos de la placenta normal no se desarrollan; en cambio, los
vasos permanecen estrechos, lo que resulta en hipoperfusión e
isquemia. Los factores ambientales, inmunológicos y genéticos parecen
jugar un papel en este proceso. (Consulte 'Desarrollo anormal de la
placenta' más arriba).
●El enfoque en los factores inmunológicos como un posible contribuyente a
la anomalía placentaria se basa, en parte, en la observación de que la
exposición previa a antígenos paternos / fetales parece proteger contra la
preeclampsia. (Vea 'Factores inmunológicos' arriba).
●Las contribuciones maternas y paternas a los genes fetales pueden tener
un papel en la placentación defectuosa y la preeclampsia posterior. En
particular, un lugar genético en el cromosoma 13 parece estar asociado
con el desarrollo de preeclampsia y puede ser responsable de la
producción de factores anti-endoteliales circulantes. (Ver 'Factores
genéticos'arriba.)
●La placenta isquémica parece elaborar factores (p. Ej., Proteínas
antiangiogénicas, citoquinas inflamatorias) en el torrente sanguíneo
materno que alteran la función de las células endoteliales maternas y
conducen a los signos y síntomas sistémicos característicos de la
preeclampsia. Muchas de las características clínicas de la preeclampsia se
pueden explicar como respuestas clínicas a la disfunción endotelial
generalizada. (Ver "Papel de la disfunción endotelial sistémica en los
hallazgos clínicos 'más arriba).
●La tirosina quinasa 1 similar a fms soluble (sFlt-1) es un antagonista
circulante del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y del factor
de crecimiento placentario (PlGF). Es liberado por la placenta enferma
( algoritmo 1 ) y es un mediador importante de los signos y síntomas
maternos de la preeclampsia. La endoglin soluble (sEng) parece ser otro
mediador importante, pero la relación precisa entre sEng y sFlt-1 es
desconocida. (Ver "Papel de la disfunción endotelial sistémica en los
hallazgos clínicos 'más arriba).
●La relación entre la enfermedad vascular preexistente y la susceptibilidad
a desarrollar preeclampsia puede deberse al daño de células endoteliales
preexistentes. El daño endotelial preexistente también puede explicar por
qué las mujeres que desarrollan preeclampsia también tienen un mayor
riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular en el
futuro. (Ver "Papel de la disfunción endotelial sistémica en los hallazgos
clínicos 'más arriba).
Síndrome de HELLP
Autor:
Baha M Sibai, MD
Editores de secciones:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Keith D Lindor, MD
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se
completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 28 de
enero de 2019.

INTRODUCCIÓN HELLP es un acrónimo que se refiere a un

síndrome caracterizado por hemólisis con un frotis de sangre microangiopático,

enzimas hepáticas elevadas y un recuento de plaquetas bajo
[ 1 ]. Probablemente representa una forma grave de preeclampsia ( tabla
1 y tabla 2 ), pero la relación entre los dos trastornos sigue siendo
controvertida. Hasta un 15 a 20 por ciento de los pacientes con síndrome de
HELLP no tienen antecedentes de hipertensión o proteinuria, lo que lleva a
algunas autoridades a creer que el HELLP es un trastorno separado de la
preeclampsia [ 2 - 4 ]. Tanto la preeclampsia con características graves como el
síndrome de HELLP pueden estar asociados con manifestaciones hepáticas
graves, como infarto, hemorragia y ruptura.

Este tema se centrará en las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el

tratamiento del síndrome de HELLP. La preeclampsia se revisa en detalle por
separado. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y
diagnóstico" y "Preeclampsia: tratamiento y pronóstico" .)

INCIDENCE HELLP se desarrolla en aproximadamente 0.1 a 0.2 por

ciento de los embarazos en general y en 10 a 20 por ciento de las mujeres

con preeclampsia / eclampsia severa .

FACTORES DE RIESGO Una historia previa de preeclampsia o

HELLP es un factor de riesgo para el síndrome de HELLP

(consulte "Recurrencia en embarazos posteriores" a continuación). Se ha
informado una variedad de variantes genéticas asociadas con un mayor riesgo
de síndrome HELLP, pero no tienen ningún papel en el manejo clínico [ 5 ].

A diferencia de la preeclampsia, la nuliparidad no es un factor de riesgo para el

síndrome HELLP [ 6 ]. La mitad o más de los pacientes afectados son
multíparas.
 PATOGENIA La patogenia del síndrome de HELLP no está clara. Si

es una forma de preeclampsia grave, es probable que se origine por un

desarrollo y una función placentarios aberrantes (ver "Preeclampsia:
Patogenia" ). Como entidad independiente, se ha atribuido a una placentación
anormal, similar a la preeclampsia, pero con una mayor inflamación hepática y
una mayor activación del sistema de coagulación que en la preeclampsia
[ 5,7,8 ]. En un informe de un caso de una mujer con síndrome de HELLP
temprano grave, el tratamiento con eculizumab , un inhibidor dirigido de la
proteína C5 del complemento, se asoció con una mejoría clínica marcada y una
normalización completa de los parámetros de laboratorio durante 16 días
[ 9]. Los autores eligieron esta intervención basándose en la hipótesis de que
la preeclampsia / HELLP es un trastorno inflamatorio sistémico y la cascada del
complemento es un mediador clave, y la observación de que las mujeres con
mutaciones en las proteínas reguladoras del complemento parecen tener un
mayor riesgo de preeclampsia grave [ 10 ] .

En menos del 2 por ciento de los pacientes con HELLP, la etiología subyacente
parece estar relacionada con la deficiencia fetal de 3-hidroxiacil CoA
deshidrogenasa (LCHAD) de cadena larga fetal [ 11,12 ]. En una serie de
casos, los seis embarazos con deficiencia de LCHAD fetal desarrollaron una
enfermedad hepática materna grave (HELLP o hígado graso agudo del
embarazo [AFLP]) [ 13 ]. Estas complicaciones probablemente no se debieron
al azar o la heterocigosidad materna debido a la deficiencia de LCHAD solo
porque otros tres embarazos con fetos no afectados entre estas madres no
presentaron complicaciones. En otra serie de casos en que 19 fetos tenían
deficiencia de LCHAD, 15 madres (79 por ciento) desarrollaron AFLP o el
síndrome HELLP durante sus embarazos [ 14]]. Aunque estos hallazgos
informan teorías sobre la patogenia de HELLP, las pruebas de laboratorio no
tienen ningún papel en el manejo clínico de las mujeres con
HELLP. (Ver "Hígado graso agudo del embarazo" .)

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE El síndrome de HELLP tiene

una presentación variable ( tabla 3 ). El síntoma más común, que está presente
en la mayoría de los pacientes, es el dolor abdominal y la sensibilidad en la
parte media del epigastrio, el cuadrante superior derecho o debajo del esternón
[ 15 ]. Muchos pacientes también tienen náuseas, vómitos y malestar
generalizado, que puede confundirse con una enfermedad viral no específica o
hepatitis viral, especialmente si la aspartato aminotransferasa (AST) y la lactato
deshidrogenasa (LDH) están marcadamente elevadas [ 16 ]. Los signos y
síntomas menos comunes incluyen dolor de cabeza, cambios visuales, ictericia
y ascitis.

La hipertensión (definida como presión arterial ≥140 / 90 mmHg) y proteinuria

están presentes en aproximadamente el 85 por ciento de los casos, pero es
importante recordar que cualquiera o ambos pueden estar ausentes en mujeres
con síndrome HELLP grave de otra manera [ 17 ].

Los signos y síntomas típicamente se desarrollan entre las 28 y 36 semanas de

gestación, pero también es común el segundo trimestre o el inicio posparto. En
una serie ilustrativa de 437 mujeres que tuvieron 442 embarazos complicados
por el síndrome HELLP, el 70 por ciento ocurrió antes del parto [ 15 ]. De estos
pacientes, aproximadamente el 80 por ciento fueron diagnosticados antes de
las 37 semanas de gestación y menos del 3 por ciento desarrollaron la
enfermedad entre las 17 y 20 semanas de gestación. La enfermedad se
presentó después del parto en un 30 por ciento, generalmente dentro de las 48
horas posteriores al parto, pero en ocasiones hasta 7 días después del
nacimiento. El ochenta por ciento de los pacientes posparto con HELLP tenían
evidencia de preeclampsia antes del parto; en el 20 por ciento restante, los
signos y síntomas de preeclampsia se detectaron por primera vez después del
parto.

La morbilidad materna grave puede estar presente en la presentación inicial o

desarrollarse poco después. Esto incluye la coagulación intravascular
diseminada (DIC), la placenta abrupta, la insuficiencia renal aguda, el edema
pulmonar, el hematoma hepático subcapsular o intraparenquimatoso y el
desprendimiento de retina [ 15 ]. (Vea 'Resultado materno' a continuación.)

El sangrado relacionado con la trombocitopenia es una presentación inusual.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico del síndrome HELLP se basa en la

presencia de todas las anomalías de laboratorio que comprenden su nombre

(hemólisis con un frotis de sangre microangiopático, enzimas hepáticas
elevadas y bajo recuento de plaquetas) en una mujer embarazada. Por lo tanto,
el trabajo de laboratorio debe incluir [ 17 ]:
●Recuento sanguíneo completo con recuento de plaquetas.
●Frotis periférico
●Aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina

Además, obtenemos una concentración de creatinina sérica.

Sugerimos obtener estas pruebas de laboratorio en mujeres con hipertensión

de inicio reciente y / o síntomas característicos ( cuadrante superior derecho
/ dolor epigástrico , náuseas, vómitos, fatiga o malestar general) en la segunda
mitad del embarazo o en la primera semana
postparto. El cuadrante superior derecho / dolor epigástrico puede preceder a
las anomalías de laboratorio por varias horas, por lo que puede ser útil repetir
las pruebas de laboratorio en cuatro a seis horas [ 18 ].

Se considera que las mujeres embarazadas / posparto que tienen algunas de

las anomalías típicas de laboratorio pero no cumplen con todos los criterios de
laboratorio que se describen a continuación tienen síndrome de HELLP parcial
[ 6 ].
Criterios de laboratorio - criterios precisos para HELLP son necesarios para
fines de investigación y para predecir las complicaciones
maternas. Requerimos la presencia de todos los siguientes criterios para
diagnosticar HELLP (clasificación de Tennessee) [ 15 ]:
●Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos característicos
(también llamadas células del casco) en frotis de sangre ( imagen
1 ). Otros signos sugerentes de hemólisis incluyen un nivel elevado de
bilirrubina indirecta y una concentración sérica baja de haptoglobina
(≤25 mg / dL) .
●Recuento de plaquetas ≤100,000 células / microL .
●Bilirrubina total ≥1.2 mg / dL (20.52 micromol / L; la hemólisis produce un
aumento en la bilirrubina indirecta).
●AST en suero> 2 veces el límite superior de lo normal para un laboratorio
local (generalmente> 70 unidades internacionales / L) . Algunos
investigadores obtienen niveles de alanina aminotransferasa (ALT) en
lugar de, o además de, los niveles de AST. Una ventaja de la AST es que
es una prueba única que refleja tanto la necrosis hepatocelular como la
hemólisis de glóbulos rojos.

Estos umbrales se eligieron, en parte, para evitar problemas relacionados con

las diferencias en los análisis utilizados para medir las enzimas hepáticas, lo
que puede resultar en un valor elevado en un hospital que es casi normal en
otro. No incluimos el aumento de lactato deshidrogenasa (LDH) en los criterios
de laboratorio para el síndrome de HELLP porque es un hallazgo no específico
asociado con la hemólisis y la enfermedad hepática; sin embargo, muchos
clínicos incluyen LDH ≥600 UI / L como uno de los criterios [ 19 ].

Como se mencionó anteriormente, se considera que las mujeres que no

cumplen con todas las anomalías de laboratorio mencionadas anteriormente
tienen síndrome de HELLP parcial. Sin embargo, estos pacientes pueden
progresar para completar la expresión del síndrome HELLP.

Diagnóstico diferencial : el síndrome de HELLP puede confundirse

ocasionalmente con otras enfermedades que complican el embarazo: hígado
graso agudo del embarazo (AFLP), gastroenteritis, hepatitis, apendicitis,
enfermedad de la vesícula biliar, trombocitopenia inmune (PTI), brote de lupus,
síndrome antifosfolípido, síndrome hemolítico-urémico ( HUS), púrpura
trombocitopénica trombótica (TTP), pancreatitis y enfermedad del hígado graso
no alcohólico ( tabla 4 ) [ 17,20 ]. Estos trastornos a menudo se pueden
distinguir fácilmente por la historia clínica y los hallazgos de
laboratorio. (Consulte las revisiones de temas individuales sobre estos temas).

En una serie de 46 mujeres que desarrollaron enfermedad hepática durante el

embarazo lo suficientemente grave como para requerir el ingreso en una
unidad de insuficiencia hepática, el 70 por ciento tenía hígado graso agudo y el
15 por ciento tenía HELLP [ 21 ]. La mayoría de los pacientes restantes tenían
una enfermedad hepática que no estaba relacionada con el embarazo.

Hígado graso agudo del embarazo : la presentación clínica de la AFLP

comúnmente incluye náuseas y vómitos, dolor abdominal, malestar, polidipsia /
poliuria, ictericia / orina oscura , encefalopatía e hipertensión /
preeclampsia [ 22 ]. HELLP puede ser difícil de distinguir clínicamente de la
AFLP, ya que ambas ocurren al mismo tiempo en la gestación y comparten
varias características clínicas ( tabla 5 ). De hecho, en un estudio,
aproximadamente la mitad de los pacientes con AFLP basados en los criterios
de Swansea (que identifican el espectro más grave de la enfermedad) también
cumplieron los criterios para el síndrome HELLP [ 23 ].

Es importante diferenciar entre los dos trastornos porque las mujeres con AFLP
pueden desarrollar rápidamente insuficiencia hepática y encefalopatía. Pruebas
de laboratorio adicionales pueden ser útiles: la prolongación de la protrombina
(PT) y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA), la hipoglucemia
grave y la concentración elevada de creatinina son más comunes en mujeres
con AFLP que en aquellas con HELLP. La hipertensión es más común en
HELLP que en AFLP (en una revisión: 80 a 100 por ciento de los casos versus
26 a 70 por ciento de los casos [ 22 ]).

Es de destacar que las mujeres con AFLP son más propensas que las mujeres
con HELLP a tener descendencia con un defecto hereditario en la
betaoxidación mitocondrial de ácidos grasos, como la 3-hidroxiacil-coenzima A
deficiencia de deshidrogenasa, la acil-coenzima A de cadena corta. deficiencia
de deshidrogenasa, o deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa I
[ 11,12,14,24,25 ]. Sin embargo, esta información no suele estar disponible
durante el diagnóstico diferencial y no es muy sensible o específica.

La AFLP puede confirmarse mediante una biopsia hepática diagnóstica, pero

esto rara vez se realiza porque el diagnóstico clínico suele ser razonablemente
cierto, la información obtenida no cambiaría el manejo (es decir, el parto del
feto) y el procedimiento expone a la madre y al embarazo a riesgos adicionales
( foto 2 ). Además, AFLP y HELLP comparten varias características histológicas
comunes [ 22 ].

Microangiopatía trombótica : la Trombocitopenia, la anemia y la

insuficiencia renal que se producen al final del embarazo también pueden
ocurrir en el SHU y la PTT [ 26-30 ]. TTP y / o HUS deben considerarse en
todas las mujeres embarazadas con trombocitopenia severa, anemia severa y
niveles elevados de LDH con elevación mínima de AST ( tabla 4 ) [ 31 ]. La
distinción entre TTP, HUS y preeclampsia grave o HELLP es importante por
razones terapéuticas y de pronóstico. Sin embargo, las características clínicas
e histológicas son tan similares que a menudo es difícil establecer el
diagnóstico correcto; además, estos desórdenes pueden ocurrir
concurrentemente. (Ver "TTP adquirida: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)

El tiempo de inicio puede sugerir un trastorno sobre el otro. La aparición de

TTP tiende a ser más temprana en la gestación que la aparición de
preeclampsia o HELLP: aproximadamente el 12 por ciento de la TTP en el
embarazo ocurre en el primer trimestre, 56 por ciento en el segundo trimestre y
33 por ciento en el tercer trimestre / posparto, mientras que la preeclampsia -
HELLP no ocurre antes de las 20 semanas de gestación y la mayoría de los
casos se diagnostican en el tercer trimestre [ 32 ]. Una historia de proteinuria e
hipertensión antes del inicio de la hemólisis, las anomalías hepáticas y la
trombocitopenia favorecen el diagnóstico de preeclampsia.

Resultados de laboratorio en el diagnóstico diferencial : los estudios de

laboratorio son más útiles para distinguir entre TTP, HUS y HELLP, ya que las
anomalías de la coagulación en estos trastornos son diferentes.

●HELLP se asocia con trombocitopenia y, en casos graves, puede haber

coagulación intravascular diseminada (DIC) con la prolongación
concomitante de PT y aPTT, y reducciones en las concentraciones
plasmáticas de los factores V y VIII. En contraste, TTP y HUS se asocian
con el consumo de plaquetas aisladas; por lo tanto, aunque se observa
trombocitopenia, la prolongación de la PT y la aPTT suelen estar ausentes.
●El porcentaje de esquistocitos en el frotis periférico suele ser mayor en
TTP (2 a 5 por ciento) que en HELLP (menos de 1 por ciento) [ 31 ].
●La deficiencia severa de ADAMTS13 (actividad <10 por ciento) es
consistente con un diagnóstico de TTP. Sin embargo, esta prueba puede
durar varios días y, en pacientes con un diagnóstico presuntivo de PTT,
debe iniciarse un tratamiento urgente con intercambio de plasma. Se
recomienda la participación temprana del hematólogo consultor para
ayudar con el diagnóstico y el manejo presuntivo, incluida la transferencia
a una instalación capaz de realizar un intercambio de
plasma. (Consulte "TTP adquirida: manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección "Actividad reducida de ADAMTS13" .)
●La insuficiencia renal grave sugiere un síndrome urémico hemolítico
(SUH), que puede ser causado por un organismo productor de toxina
Shiga, un defecto regulador del complemento (hereditario o adquirido) o un
fármaco. (Consulte "Aproximación al paciente con sospecha de PTT, SHU
u otra microangiopatía trombótica (TMA)", sección sobre "Características
distintivas clave entre los síndromes de TMA primarios" .)
●Un nivel alto de LDH con solo una elevación modesta de AST es más
consistente con TTP que con HELLP.

ADMINISTRACIÓN

Enfoque inicial : después de que se confirma el diagnóstico, los pasos

iniciales en el manejo son estabilizar a la madre, evaluar la condición fetal y
decidir si se indica el parto rápido. Los embarazos de menos de 34 semanas de
gestación, y aquellos en los que la madre está inestable, deben manejarse en
consulta con un especialista materno-fetal.

Los medicamentos antihipertensivos se utilizan para tratar la hipertensión

grave. La hipertensión generalmente se puede controlar
con labetalol , hidralazina o nifedipina o, en casos graves, con nitroprusiato
de sodio [ 1 ]. El enfoque de la terapia antihipertensiva es el mismo que para la
preeclampsia. (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas y
en posparto", sección "Tratamiento de la hipertensión en la preeclampsia" ).
El sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa a pacientes en la
unidad de trabajo de parto y parto para prevenir convulsiones y
para la neuroprotección fetal / neonatal en embarazos entre las 24 y 32
semanas de gestación. (Consulte "Preeclampsia: manejo y pronóstico", sección
"Regimen" y "Efectos neuroprotectores de la exposición en el útero al sulfato de
magnesio" .)

Tiempo de entrega - La piedra angular de la terapia es la entrega. El parto es

curativo y el único tratamiento efectivo. Existe consenso entre los expertos en
que la pronta entrega se indica después de la estabilización materna para
cualquiera de los siguientes [ 17,33 ]:
●Embarazos ≥34 semanas de gestación o <23 semanas de gestación
●Fallecimiento fetal
●Pruebas no tranquilizadoras del estado fetal (por ejemplo, perfil biofísico,
pruebas de frecuencia cardíaca fetal)
●Enfermedad materna grave: disfunción multiorgánica, coagulación
intravascular diseminada (DIC), infarto o hemorragia hepática, edema
pulmonar, insuficiencia renal o placenta abrupta

El papel del tratamiento expectante - No manejamos a los pacientes con

síndrome de HELLP de manera expectante en ninguna edad gestacional y
consideramos este enfoque durante más de 48 horas de investigación. Hay
pocos estudios sobre el resultado del manejo expectante del síndrome de
HELLP. En estos estudios, las anomalías de laboratorio del síndrome de
HELLP se revirtieron en un subconjunto de pacientes tratados de manera
expectante y las complicaciones maternas graves fueron poco frecuentes, con
un control materno cuidadoso y una intervención oportuna. Sin embargo, el
objetivo del manejo expectante es mejorar la morbilidad y mortalidad
neonatal. No hay evidencia que demuestre una mejoría en el resultado
perinatal general con el manejo expectante en comparación con los embarazos
entregados después de un curso de corticosteroides, y no hay beneficios
maternos del manejo expectante. Los siguientes estudios apoyan nuestro
enfoque:

●En un estudio que trató a 128 mujeres con HELLP bajo 34 semanas de
gestación con expansión de volumen y vasodilatación farmacológica bajo
monitoreo hemodinámico invasivo, el parto fue necesario en 22/128 (17
por ciento) de los pacientes dentro de las 48 horas; los pacientes restantes
tuvieron una prolongación media del embarazo de 15 días [ 34 ]. Aunque
no hubo mortalidad materna o morbilidad materna grave y más de la
mitad (55/102) de las mujeres tuvieron una reversión completa de sus
anomalías de laboratorio con manejo expectante, ocurrieron 11 muertes
fetales y 7 neonatales.
●En otra serie, 41 mujeres con HELLP menores de 35 semanas de
gestación se manejaron de forma expectante [ 35 ]. El parto se requirió
dentro de las 48 horas en 14/41 (34 por ciento), los pacientes restantes
tuvieron una prolongación media del embarazo de 3 días y más de la
mitad (15/27) tuvieron una reversión competitiva de sus anomalías de
laboratorio [ 35 ]. Sin embargo, hubo 10 muertes fetales.
Embarazos ≥23 y <34 semanas de gestación : cuando el estado materno y
fetal son tranquilizadores, administramos un ciclo de corticosteroides antes de
dar a luz embarazos complicados por el síndrome HELLP a menos de 34
semanas de gestación [ 17,33 ]. Aunque un breve retraso en el parto para la
administración de corticosteroides parece ser seguro [ 36 ], no aconsejamos
intentos de retrasar el parto más allá de las 48 horas porque la progresión de la
enfermedad generalmente ocurre, a veces con un rápido deterioro materno. Se
administra medicación antihipertensiva para controlar la hipertensión grave,
según sea necesario, y se administra sulfato de magnesio antes del parto para
la neuroprotección. (Ver"Terapia prenatal con corticosteroides para la reducción
de la morbilidad respiratoria neonatal y el parto prematuro" y "Efectos
neuroprotectores de la exposición intrauterina al sulfato de
magnesio" y "Tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas y en el
posparto" .

El autor repite el recuento sanguíneo completo y el recuento de plaquetas a las

24 y 48 horas después de administrar los esteroides y utiliza esta información
cuando considera la administración de transfusiones de glóbulos rojos, si se
puede realizar una epidural con seguridad y si está indicada la transfusión de
plaquetas. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda
realizar pruebas de laboratorio al menos a intervalos de 12 horas hasta el parto
y en el período posparto [ 19 ].

Indicaciones para la transfusión de plaquetas : los pacientes con sangrado

activo con trombocitopenia deben transfundirse con plaquetas. La transfusión
de plaquetas puede estar indicada para prevenir el sangrado excesivo durante
el parto si el recuento de plaquetas es inferior a 20,000 células / microL, pero el
umbral para la transfusión de plaquetas profiláctica en este contexto es
controvertido. La decisión depende de factores específicos del paciente; La
consulta con el servicio de hematología puede ser útil. También es útil notificar
al banco de sangre que se pueden requerir transfusiones de plaquetas.

Si se planea un parto por cesárea, es posible que se requiera una transfusión

de plaquetas. Algunos expertos recomiendan la transfusión de plaquetas para
lograr un recuento plaquetario preoperatorio superior a 40,000 a 50,000 células
/ microL [ 17 ], pero el recuento mínimo antes de un procedimiento neuroaxial
es controvertido y depende de factores además de la concentración de
plaquetas. (Consulte "Aspectos clínicos y de laboratorio de la terapia de
transfusión de plaquetas", sección "Preparación para un procedimiento
invasivo" y "Efectos adversos de la analgesia y la anestesia neuroaxiales para
obstetricia", sección "Analgesia neuroaxial y plaquetas bajas" .)

Ruta de entrega - El parto vaginal es deseable para las mujeres en trabajo de

parto o con ruptura de membranas y un vértice que presenta un bebé,
independientemente de la edad gestacional. El parto se puede inducir en
mujeres con cuello uterino favorable o embarazos de al menos 30 a 32
semanas de gestación. La cesárea se realiza para las indicaciones obstétricas
habituales (p. Ej., Nalgas, estado fetal no tranquilizador). Sin embargo,
creemos que el parto por cesárea es probablemente preferible en embarazos
de menos de 30 a 32 semanas de gestación si el cuello uterino es desfavorable
para la inducción, especialmente si hay signos de compromiso fetal (restricción
del crecimiento, desprendimiento de la placenta, oligohidramnios). La inducción
de estos embarazos, incluso con el uso de agentes de maduración cervical,
generalmente tiene una alta tasa de fracaso y suele ser prolongada, por lo
tanto, potencialmente exponiendo a la madre y al feto a un mayor riesgo de
complicaciones por el síndrome de HELLP severo. (Ver"Inducción del parto con
oxitocina" .)

Debido al alto riesgo de hematoma subfascial y de herida en estas mujeres,

algunos cirujanos colocan un drenaje subfascial en el parto por cesárea y dejan
la incisión abierta durante las primeras 48 horas postoperatorias [ 4 ].

Anestesia / analgesia : las anomalías de la trombocitopenia y la coagulación

pueden impedir el uso de analgesia / anestesianeuroaxial para el trabajo de
parto y el parto. Se desconoce el recuento mínimo de plaquetas necesario para
realizar con seguridad la anestesia neuroaxial y la práctica varía. El uso de la
anestesia neuraxial y general para estos pacientes se revisa por
separado. (Consulte "Anestesia para el paciente con preeclampsia", sección
sobre 'Coagulación' .)

Los opioides administrados por vía intravenosa proporcionan algo de alivio del
dolor sin riesgo de sangrado materno, que puede ocurrir con la administración
intramuscular o con la colocación de anestesia neuroaxial, la extracción de un
catéter neuraxial o la colocación de un bloqueo de nervio pudendo. Sin
embargo, no hay ninguna contraindicación para la infiltración perineal de un
anestésico para realizar una episiotomía o reparar el perineo. (Ver "Manejo
farmacológico del dolor durante el trabajo de parto y el parto" .)

Papel de la dexametasona para el tratamiento de HELLP : no tratamos el

síndrome de HELLP con esteroides. Los estudios observacionales iniciales y
los ensayos aleatorios pequeños sugirieron que el uso de glucocorticoides
podría estar asociado con una mejoría más rápida en los parámetros clínicos y
de laboratorio [ 37-40 ]. Estos hallazgos no fueron respaldados por ensayos
clínicos aleatorizados, controlados con placebo, doble ciego, bien diseñados,
posteriores, que evaluaron el uso de dexametasona para mejorar el resultado
materno en pacientes con síndrome de HELLP [ 41,42 ].
●En el primer ensayo, se asignó al azar a un total de 132 mujeres durante
20 semanas de gestación con síndrome HELLP (60 antes del parto, 72
después del parto) para recibir dexametasona (10 mg por vía intravenosa
cada 12 horas hasta el parto y tres dosis adicionales después del parto) o
placebo; las mujeres posparto solo recibieron las dosis posparto o
placebo. Todos los pacientes tenían recuentos de plaquetas inferior a
100.000 células / microL, aspartato aminotransferasa (AST)> 70
internacional unidad / L y lactato deshidrogenasa (LDH)> 600
internacional unidad / L . Los principales hallazgos de este ensayo fueron:
•La dexametasona no redujo la duración de la hospitalización, la tasa
de transfusión de plasma fresco o de plaquetas o las complicaciones
maternas (insuficiencia renal aguda, edema pulmonar).
•El tiempo de recuperación de las pruebas de laboratorio no se redujo
con el tratamiento.
•Sin embargo, el análisis de subgrupos observó que los pacientes con
HELLP grave (recuento de plaquetas <50,000 células / microL)
 que recibieron dexametasona tuvieron una recuperación más rápida
del recuento de plaquetas y una hospitalización más corta que los
controles. Creemos que este hallazgo requiere más investigación en
ensayos prospectivos, dado que el análisis no fue planificado y la
gravedad de la enfermedad no se tuvo en cuenta en la asignación al
azar.
●En el segundo ensayo, 114 mujeres después del parto con síndrome
HELLP fueron asignadas al azar para recibir dexametasona (10 mg) o
placebo [ 42 ]. El uso de dexametasona no aceleró la recuperación
posparto de pacientes con síndrome HELLP: no hubo diferencias entre los
grupos de fármaco y placebo en la resolución de los parámetros clínicos o
de laboratorio, la frecuencia de complicaciones maternas, la necesidad de
terapia de rescate o la duración de la hospitalización.

Además, una revisión Cochrane de 11 ensayos que compararon

corticosteroides con placebo / ningún tratamiento en mujeres con síndrome de
HELLP no encontró diferencias entre los grupos en las tasas de muerte
materna, muerte materna o morbilidad materna grave, o muerte perinatal /
infantil y concluyó que no había una clara evidencia de beneficio en los
resultados clínicos sustantivos [ 43 ]. El Equipo de Trabajo sobre Hipertensión
en el Embarazo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos opinó que
la dexametasona puede justificarse antes de las 34 semanas de gestación para
aumentar el recuento de plaquetas maternas.

Sospecha de hematoma o infarto hepático : las elevaciones marcadas en

las aminotransferasas séricas no son típicas de HELLP sin complicaciones; sin
embargo, cuando ocurren, se debe considerar la posibilidad de infarto hepático,
hematoma subcapsular o una etiología no relacionada (p. ej., hepatitis viral).

Las pruebas de imagen, en particular la tomografía computarizada (TC) o la

resonancia magnética (RM), son útiles cuando se sospechan complicaciones
como infarto hepático, hematoma o ruptura debido a un dolor abdominal
repentino severo en el cuadrante superior derecho, que puede estar asociado
con dolor en el hombro, Dolor de cuello y / o hipotensión [ 44,45 ]. En una serie
de 33 mujeres con HELLP y estos síntomas, la obtención de imágenes del
hígado reveló hallazgos anormales en 15 pacientes (45 por ciento) [ 44 ]. Las
anomalías más frecuentes fueron el hematoma subcapsular y la hemorragia
intraparenquimatosa ( imagen 1 e imagen 2 ).

Manejo de las complicaciones hepáticas.

Hematoma y rotura hepáticos : HELLP puede complicarse por la rotura

hepática con el desarrollo de un hematoma debajo de la cápsula de Glisson
[ 15,44,46,47 ]. La histología del hígado adyacente a la ruptura muestra
hemorragia periportal y depósito de fibrina, junto con un infiltrado neutrofílico,
que sugiere preeclampsia hepática [ 15 ]. El hematoma puede permanecer
contenido o romperse, con la consiguiente hemorragia en la cavidad peritoneal
( imagen 3 ). Un hematoma hepático rara vez ocurre en ausencia aparente de
preeclampsia o HELLP [ 48 ].

Las mujeres que desarrollan un hematoma hepático suelen tener dolor

epigástrico y muchas tienen trombocitopenia grave, dolor de hombro, náuseas
y vómitos [ 44 ]. Si se produce una rotura hepática, se produce una rápida
hinchazón del abdomen debido al hemoperitoneo y al shock. Las
aminotransferasas suelen estar moderadamente elevadas,
pero ocasionalmente se pueden ver valores de 4000 a 5000 unidades /
L internacionales . La imagen mediante TC o RM es más confiable que la
ecografía para detectar estas lesiones ( imagen 4 e imagen 3 ) [ 44 ].

El manejo de un hematoma contenido es ayudar al paciente con reemplazo de

volumen y transfusión de sangre, según sea necesario. Si el tamaño del
hematoma permanece estable y sus anomalías de laboratorio se están
resolviendo, la paciente puede ser dada de alta con un seguimiento
ambulatorio. Puede tomar meses para que el hematoma se resuelva
completamente [ 44,49 ].

La embolización percutánea de las arterias hepáticas es un tratamiento de

primera línea razonable de la rotura hepática en mujeres hemodinámicamente
estables [ 50,51 ]. La intervención quirúrgica está indicada si existe
inestabilidad hemodinámica, sangrado persistente, dolor creciente o expansión
continua del hematoma [ 52 ]. Se debe consultar a un equipo con experiencia
en traumatismos hepáticos [ 53 ]. El tratamiento quirúrgico incluye el empaque,
el drenaje, la ligadura de la arteria hepática y / o la resección de las áreas
afectadas del hígado. Para los pacientes con hemorragia intratable a pesar de
estas intervenciones, la administración de factor VIIa recombinante [ 54 ] y
trasplante de hígado [ 55-58 ] ha sido exitosa en los informes de casos.

Los pacientes que sobreviven no tienen secuelas hepáticas.

Hepática de miocardio - infarto hepático es poco frecuente en el síndrome

de HELLP y por lo general se asocia con un estado procoagulante subyacente,
en particular el síndrome antifosfolipídico [ 59-63 ]. Los hallazgos clínicos
incluyen una elevación marcada de las aminotransferasas séricas
(generalmente de 1000 a 2000 unidades internacionales / L o más) con dolor
en el cuadrante superior derecho y fiebre; El infarto puede ser seguido de
hemorragia. El diagnóstico se apoya en las imágenes hepáticas características
(MRI o CT). (Ver "Manifestaciones clínicas del síndrome
antifosfolípido" y "Hepatitis isquémica, infarto hepático y colangiopatía
isquémica" .)

CURSO POSPARTO Los valores de laboratorio pueden empeorar

inicialmente en las 48 horas posteriores al parto, por lo que el Colegio

Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda realizar pruebas de
laboratorio al menos a intervalos de 12 horas en el período posparto
[ 19 ]. Dejamos de verificar los valores de laboratorio una vez que están
claramente comenzando a volver a la normalidad. El curso temporal de la
recuperación de HELLP se evaluó en una serie de 158 mujeres con la
enfermedad [ 28 ]. La disminución del recuento de plaquetas continuó hasta 24
a 48 horas después del parto, mientras que la concentración sérica de LDH
generalmente alcanzó un máximo de 24 a 48 horas después del parto. En
todos los pacientes que se recuperaron, un recuento de plaquetas superior a
100.000 células / microLse logró de manera espontánea el sexto día después
del parto o dentro de las 72 horas posteriores al nadir plaquetario. Se debe
observar una tendencia al alza en el recuento de plaquetas y una tendencia a
la baja en la concentración de LDH para el cuarto día postparto en ausencia de
complicaciones. Otros han reportado hallazgos similares [ 64 ].

La recuperación puede retrasarse en mujeres con enfermedades

particularmente graves, como aquellas con coagulación intravascular
diseminada (DIC), recuento de plaquetas inferior a 20,000 células /
microL, disfunción renal o ascitis [ 17,65 ]. Estas mujeres corren el riesgo de
desarrollar edema pulmonar e insuficiencia renal. Sin embargo, si el recuento
de plaquetas continúa disminuyendo y las enzimas hepáticas continúan
aumentando después del cuarto día posparto, se deben considerar otros
diagnósticos distintos del síndrome HELLP [ 19 ].

RESULTADO Y PRONÓSTICO El síndrome de HELLP se asocia

con una variedad de morbilidades maternas, que rara vez pueden resultar en
un desenlace fatal. El riesgo de morbilidad grave se correlaciona con el
aumento de la gravedad de los síntomas maternos y las anomalías de
laboratorio [ 66 ].

Resultado materno : el resultado para las madres con HELLP es

generalmente bueno; sin embargo, las complicaciones serias son relativamente
comunes. En nuestra serie de 437 mujeres con síndrome HELLP en un centro
de atención terciaria, se observaron las siguientes complicaciones [ 15 ]:
●Coagulación intravascular diseminada (DIC) - 21 por ciento
●Abruptio placentae - 16 por ciento
●Insuficiencia renal aguda - 8 por ciento
●Edema pulmonar - 6 por ciento.
●Hematoma subcapsular de hígado - 1 por ciento
●Desprendimiento de retina - 1 por ciento

Además, el 55 por ciento de los pacientes requirieron transfusiones con sangre

o productos sanguíneos, y el 2 por ciento requirió laparotomías para
hemorragia intraabdominal mayor. Cuatro mujeres (1 por ciento) murieron.

Estas complicaciones son interdependientes: el desprendimiento de placenta

es una etiología obstétrica común de la CID que, a su vez, puede inducir
insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda puede conducir a edema
pulmonar.

Las complicaciones adicionales que se han descrito en otras series incluyen:

síndrome de dificultad respiratoria en adultos, sepsis y accidente
cerebrovascular [ 6,67 ]. Las complicaciones de las heridas secundarias a
sangrado y hematomas son comunes en mujeres con trombocitopenia.

Aunque la mayoría de las pruebas de función hepática (aspartato

aminotransferasa [AST], lactato deshidrogenasa [LDH] y bilirrubina conjugada)
vuelven a su posparto normal, en un informe, los niveles totales de bilirrubina
aumentaron en 11 (20 por ciento) de las mujeres que se realizaron pruebas de
función hepática Comprobado de 3 a 101 meses después del parto [ 68 ].

El síndrome de HELLP con o sin insuficiencia renal no afecta la función renal a

largo plazo [ 69,70 ].

Recurrencia en embarazos subsiguientes : un metaanálisis de 2015 de

datos de pacientes individuales de 512 mujeres con HELLP que quedaron
embarazadas nuevamente encontró que el 7 por ciento desarrolló HELLP en un
embarazo posterior [ 71 ]. Además, el 18 por ciento desarrolló preeclampsia y
el 18 por ciento hipertensión gestacional.

Prevención : no hay evidencia de que alguna terapia prevenga el síndrome

de HELLP recurrente, pero los datos son limitados. El autor considera que el
síndrome de HELLP es una forma de preeclampsia grave y prescribe dosis
bajas de aspirinaen embarazos futuros para reducir el riesgo de
preeclampsia. El uso de dosis bajas de aspirina para la prevención de la
preeclampsia se discute por separado. (Ver "Preeclampsia: Prevención",
sección sobre 'Aspirina en dosis bajas' ).

Fetal neonatal resultado / - fetal / neonatal pronóstico y largo plazo están

más fuertemente asociada con la edad gestacional al momento del parto y el
nacimiento de peso [ 72-80 ]. Los parámetros maternos de laboratorio no
predicen la mortalidad fetal. La prematuridad es común (70 por ciento; con el
15 por ciento de los nacimientos antes de las 27 semanas) [ 72 ], y puede
complicarse por la restricción del crecimiento intrauterino y las secuelas de la
placenta abrupta ( 73 ). La mortalidad perinatal general es del 7 al 20 por
ciento; la prematuridad, la restricción del crecimiento intrauterino y la placenta
abrupta son las principales causas de muerte perinatal [ 17]. Se pueden
observar leucopenia, neutropenia y trombocitopenia, pero parecen estar
relacionadas con la restricción del crecimiento intrauterino, la prematuridad y la
hipertensión materna [ 74 ]. El HELLP materno no afecta la función
hepática fetal / neonatal .

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de la guía de la sociedad: trastornos hipertensivos del embarazo" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos

de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo

básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o
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y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de
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Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para
este tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo
electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación
para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y en las palabras clave de interés).

●Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: síndrome

de HELLP (los conceptos básicos)" y "Educación del paciente: presión
arterial alta y embarazo (conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El síndrome HELLP (hemólisis con un frotis de sangre microangiopático,

enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) se desarrolla en
<1 por ciento de los embarazos, pero en 10 a 20 por ciento de los
embarazos con preeclampsia / eclampsia severa . (Vea 'Incidencia' arriba).
●La presentación clínica más común es dolor abdominal y sensibilidad en
el centro del epigastrio, el cuadrante superior derecho o debajo del
esternón. Muchos pacientes también tienen náuseas, vómitos y malestar,
que pueden confundirse con una enfermedad viral. La hipertensión y la
proteinuria están presentes en aproximadamente el 85 por ciento de los
casos. La mayoría de los casos de HELLP se diagnostican entre las 28 y
36 semanas de gestación, pero los síntomas pueden presentarse hasta 7
días después del parto. (Vea 'Presentación del paciente' arriba).
●Basamos el diagnóstico de HELLP en la presencia de todos los siguientes
resultados de laboratorio en mujeres embarazadas en edad gestacional
apropiada (consulte 'Diagnóstico' más arriba):
•Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos en frotis de
sangre ( imagen 1 ). Otros signos sugerentes de hemólisis incluyen un
nivel elevado de bilirrubina indirecta y una concentración sérica baja
de haptoglobina (≤25 mg / dL) .
•Recuento de plaquetas <100,000 células / microL .
•Bilirrubina total> 1.2 mg / dL .
•Aspartato aminotransferasa (AST) en suero> 2 veces el límite
superior de la normal para el laboratorio local (generalmente>
70 unidades internacionales / L) .
●El pronóstico para las madres con síndrome de HELLP es generalmente
bueno, pero se pueden presentar complicaciones graves como una
placenta abrupta, insuficiencia renal aguda, hematoma subcapsular de
hígado, edema pulmonar y desprendimiento de retina. Los embarazos
futuros tienen un mayor riesgo de HELLP, preeclampsia e hipertensión
gestacional. (Consulte "Resultado materno" más arriba y "Recurrencia en
embarazos posteriores" más arriba).

Recomendaciones de manejo
 ●Una vez que se confirma el diagnóstico, los pasos iniciales en el manejo
son estabilizar a la madre, evaluar la condición fetal y decidir si se indica el
parto oportuno. La hipertensión grave se trata con terapia antihipertensiva
y se administra sulfato de magnesio para prevenir convulsiones y para la
neuroprotección de fetos / neonatos a las 24 a 32 semanas de
gestación. (Ver 'Enfoque inicial' arriba.)
●El síndrome de HELLP complicado por disfunción multiorgánica,
coagulación intravascular diseminada (DIC), edema pulmonar, hemorragia
o infarto hepático, insuficiencia renal, desprendimiento de la placenta,
estado fetal no tranquilizador o muerte fetal es una indicación de un parto
inmediato independientemente de la edad gestacional. (Vea 'Tiempo de
entrega'arriba).
●Para embarazos ≥34 semanas de gestación, recomendamos el parto en
lugar del manejo expectante ( Grado 1C ). En esta población, los riesgos
potenciales del síndrome HELLP superan los riesgos potenciales del parto
prematuro. También realizamos embarazos <23 semanas de gestación
porque el manejo expectante se asocia con un alto riesgo de
complicaciones maternas sin una mejora significativa en el pronóstico
perinatal. (Vea 'Tiempo de entrega' arriba).
●Para embarazos ≥23 y <34 semanas de gestación en las que el estado
materno y fetal son tranquilizadores, sugerimos el parto después de un
ciclo de corticosteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal en lugar
del manejo expectante o el parto rápido ( Grado 2C ). Aunque las
anomalías de laboratorio del síndrome de HELLP se revertirán en un
subgrupo de pacientes manejados con expectación y las complicaciones
maternas serias son poco comunes con un monitoreo materno cuidadoso,
el resultado perinatal general no mejora con el manejo
expectante. (Consulte 'Embarazos ≥23 y <34 semanas de gestación'
más arriba).
●Para gestaciones de menos de 30 a 32 semanas con un cuello uterino
desfavorable, sugerimos una cesárea para evitar una inducción
potencialmente larga ( Grado 2C ). (Ver 'Ruta de entrega' arriba.)
●Recomendamos no administrar dexametasona para el tratamiento del
síndrome de HELLP ( grado 1B ). La dexametasona no acelera la
resolución de las anomalías de laboratorio ni reduce el riesgo de
complicaciones maternas. (Consulte 'Papel de la dexametasona para el
tratamiento de HELLP' más arriba).
Preeclampsia: manejo y pronóstico
Autor:
Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA
Section Editor:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se
completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 30 de
abril de 2019.
 INTRODUCCIÓN La preeclampsia es un trastorno multisistémico y

progresivo que se caracteriza por la aparición de hipertensión y proteinuria o

hipertensión y disfunción de órgano terminal con o sin proteinuria en la última
mitad del embarazo ( tabla 1 ). La progresión de no severo (anteriormente
denominado "leve") a grave en el espectro de la enfermedad ( tabla 2 ) puede
ser gradual o rápida.

Un enfoque clave de la atención prenatal de rutina es monitorear los

embarazos para detectar signos y síntomas de preeclampsia. Si se hace el
diagnóstico, el tratamiento definitivo es el parto para prevenir el desarrollo de
complicaciones maternas o fetales a partir de la progresión de la
enfermedad. Resultados de la entrega en la resolución eventual de la
enfermedad. El momento del parto se basa en una combinación de factores,
incluida la gravedad de la enfermedad, el estado materno y fetal y la edad
gestacional.

En este tema se tratará el manejo de embarazos complicados por preeclampsia

y pronóstico materno. Otras cuestiones importantes relacionadas con esta
enfermedad se revisan por separado.

●(Ver "Preeclampsia: Patogenia" .)

●(Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" .)
●(Ver "Predicción de preeclampsia precoz del embarazo" .)
●(Ver "Preeclampsia: Prevención" .)
●(Consulte "Manejo expectante de la preeclampsia prematura con
características graves" .)

PREECLAMPSIA CON CARACTERISTICAS DE

ENFERMEDADES SEVERAS
Enfoque general: parto : la preeclampsia con características de enfermedad
grave (anteriormente denominada preeclampsia grave) ( tabla 2 ) generalmente
se considera una indicación de parto ≥34 + 0 semanas de gestación después
de la estabilización materna o con ruptura de membranas en el trabajo de parto
o prelaboración [ 1 ]. El parto minimiza el riesgo de desarrollar complicaciones
maternas graves, como hemorragia cerebral, rotura hepática, insuficiencia
renal, edema pulmonar, convulsiones, hemorragia relacionada con
trombocitopenia, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, síndrome de
dificultad respiratoria aguda, lesión retiniana o desprendimiento de placenta, y
Complicaciones fetales como restricción del crecimiento y muerte fetal [ 1-
4]. Con la excepción de la restricción del crecimiento fetal, cualquiera de estas
complicaciones potencialmente mortales puede ocurrir
repentinamente. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y
diagnóstico", sección "Espectro de la enfermedad" y "Preeclampsia:
características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Historia natural / curso de
la enfermedad" .)
La gestión de la entrega se revisa a continuación. (Consulte 'Gestión intraparto'
a continuación.)

Manejo expectante de casos seleccionados : los embarazos en los que el

feto no ha alcanzado una edad gestacional viable, los embarazos ≥34 semanas
de gestación y los embarazos en los que la condición materna y / o fetal es
inestable no son candidatos para el manejo expectante. El intento de prolongar
el embarazo en estos entornos somete a la madre y al feto a riesgos
significativos con beneficios potenciales relativamente pequeños; por lo tanto,
la entrega es preferible.

El manejo expectante en lugar del parto es razonable para los embarazos

prematuros seleccionados con preeclampsia con características de enfermedad
severa para reducir la morbilidad neonatal desde el nacimiento prematuro
inmediato, aunque la madre y el feto están en riesgo de progresión de la
enfermedad. El manejo expectante permite la administración de un curso de
corticosteroides prenatales y puede proporcionar tiempo para un mayor
crecimiento y maduración fetal.

Para considerar este enfoque, tanto la madre como el feto deben estar
estables, monitoreados de cerca en un hospital con un nivel apropiado de
atención neonatal, y atendidos por, o en consulta con, un especialista en
medicina materno-fetal. Estamos a favor de limitar el manejo expectante a
embarazos ≥24 semanas y <34 semanas de gestación. La selección de los
candidatos apropiados para este enfoque y el manejo de estos embarazos se
discuten por separado. (Consulte "Manejo expectante de la preeclampsia
prematura con características graves" .)

PREECLAMPSIA SIN CARACTERÍSTICAS DE

ENFERMEDADES SEVERAS
Enfoque general

Embarazos a término: parto : los expertos recomiendan sistemáticamente el

parto de mujeres con preeclampsia a ≥37 semanas de gestación, incluso en
ausencia de características de enfermedad grave (anteriormente denominada
"preeclampsia leve") [ 1,4,5 ].

Los beneficios de la inducción del trabajo de parto a término se ilustraron en un

ensayo multicéntrico (HYPITAT) que asignó al azar a 756 mujeres con
preeclampsia leve o hipertensión gestacional a las 36 + 0 a las 41 + 0 semanas
de gestación a la inducción del parto dentro de las 24 horas de la asignación al
azar o el manejo expectante con vigilancia materna / fetal [ 6 ]. Las mujeres con
preeclampsia se beneficiaron de la intervención temprana, sin incurrir en un
mayor riesgo de parto quirúrgico o morbilidad neonatal:

●La inducción de rutina se asoció con una reducción del 30 por ciento en el
resultado materno compuesto (31 versus 44 por ciento; riesgo relativo [RR]
0,71; IC del 95%: 0,59 a 0,86), que se debió principalmente a una
 reducción en los pacientes que desarrollaron hipertensión severa. El
resultado materno compuesto incluyó la mortalidad materna, la morbilidad
materna (eclampsia, síndrome HELLP [hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas, recuento plaquetario bajo], edema pulmonar, enfermedad
tromboembólica, desprendimiento de la placenta), progresión a
hipertensión severa o proteinuria y hemorragia postparto mayor.
●El grupo inducido tuvo una tasa significativamente más baja de parto por
cesárea (14 versus 19 por ciento).
●No hubo diferencias estadísticas entre los grupos en cuanto al resultado
neonatal, a pesar de que el grupo inducido presentó, en promedio, 1,2
semanas antes que el grupo de control. La posibilidad de pequeñas
diferencias en los resultados de los recién nacidos no pudo ser excluida
definitivamente debido a la pequeña cantidad de resultados adversos.

Los análisis de seguimiento han demostrado que un cérvix desfavorable no es

una razón para evitar la inducción [ 7,8 ]. En un análisis secundario de los datos
de este ensayo y DIGITAT (embarazos complicados por la restricción del
crecimiento fetal), la inducción del trabajo de parto a término en mujeres con
una mediana de puntuación de Bishop de 3 (rango 1 a 6) no se asoció con un
mayor riesgo de parto por cesárea que el manejo expectante, y
aproximadamente el 85 por ciento de las mujeres en ambos grupos lograron un
parto vaginal [ 8 ]. Se utilizaron prostaglandinas o un catéter de globo para la
maduración cervical.

Además, un análisis económico del ensayo HYPITAT (realizado en los Países

Bajos) concluyó que la inducción fue un 11 por ciento menos costosa en
general que la administración expectante con monitoreo [ 9 ].

La gestión de la entrega se revisa a continuación. (Consulte 'Gestión intraparto'

a continuación.)

Embarazos prematuros: manejo expectante - en edades gestacionales

prematuros, los riesgos de secuelas graves de progresión de la enfermedad
tienen que equilibrarse con los riesgos nacidos de parto prematuro. Cuando la
madre y el feto se encuentran estables y no tienen hallazgos de disfunción
grave del órgano final, es razonable un enfoque expectante con una estrecha
vigilancia para detectar un avance hacia el extremo grave del espectro de la
enfermedad para lograr un mayor crecimiento y madurez fetal. Sin embargo, en
cualquier edad gestacional, la evidencia de hipertensión severa, disfunción
grave del órgano final de la madre ( tabla 2 ) o pruebas no tranquilizadoras del
bienestar fetal son generalmente una indicación de parto inmediato.

Antes de las 34 + 0 semanas, las pautas de las principales organizaciones

médicas generalmente recomiendan el manejo expectante de la preeclampsia
sin características de enfermedad grave, según la opinión de expertos, dado el
alto riesgo de complicaciones de la prematuridad [ 1,4,5 ]. Estamos de acuerdo
con este enfoque.

Hay menos consenso sobre el manejo óptimo de la preeclampsia sin

características de enfermedad grave y condición materna y fetal estable en 34
+ 0 a 36 + 6 semanas. Aunque existen riesgos maternos graves con el manejo
expectante, creemos que el manejo expectante es razonable en pacientes
completamente informados porque el riesgo materno absoluto de un resultado
adverso es bajo y, aunque no hay beneficios para la madre de continuar con el
embarazo, los beneficios neonatales de Los plazos de entrega son
sustanciales.

Los datos del ensayo aleatorizado HYPITAT-II y los estudios observacionales

indican que la mayoría de los pacientes con enfermedad prematura de inicio
tardío alcanzarán el término sin desarrollar un resultado materno adverso
(enfermedad tromboembólica, edema pulmonar, eclampsia, síndrome de
HELLP, desprendimiento de placenta, muerte materna). En HYPITAT-II, que
incluyó mujeres con trastornos hipertensivos no severos del embarazo a las 34
+ 0 a 36 + 6 semanas de gestación, al menos uno de los resultados adversos
anteriores ocurrió en el 1.2 por ciento (2/165) del grupo de parto inmediato
versus 2.5 porcentaje (4/159) del grupo de manejo expectante, sin muertes
maternas o casos de edema pulmonar [ 10]. Los recién nacidos se beneficiaron
del tiempo extra en el útero: los recién nacidos en el grupo de parto inmediato
tuvieron una mayor frecuencia de dificultad respiratoria (5.7 versus 1.7 por
ciento en el grupo de manejo expectante, RR 3.3, IC del 95% 1.4-8.2).

Componentes de la gestion expectante.

Atención ambulatoria versus ambulatoria : es importante establecer una

estrecha vigilancia materna al momento del diagnóstico de preeclampsia para
establecer la gravedad de la enfermedad y la tasa de progresión. La
hospitalización es útil para realizar estas evaluaciones y facilita la intervención
inmediata en caso de progresión rápida. Después de la evaluación diagnóstica
inicial en el hospital, la atención ambulatoria es una opción rentable para las
mujeres que se encuentran estables durante un período de varios días y no
presentan características graves de preeclampsia [ 11-15 ]. Los pacientes a los
que se les ofrece control ambulatorio deben estar bien informados y
comprender la importancia de llamar a los síntomas / signosde empeoramiento
de la enfermedad, capaz de cumplir con la actividad modificada en el hogar,
vivir cerca de un hospital, tener a alguien en el hogar en todo momento para
llamar en caso de un evento adverso inesperado, capaz de controlar la presión
arterial dos veces al día y dispuesto a acudir para visitas prenatales dos veces
por semana para monitoreo fetal y análisis de sangre. La readmisión está
indicada para la progresión de la enfermedad.

La atención ambulatoria se puede proporcionar en el domicilio del paciente o,

cuando esté disponible, en una unidad de atención diurna prenatal, lo que es
un enfoque común en el Reino Unido [ 16 ]. Si se observan signos o síntomas
de progresión de la enfermedad, está indicada la hospitalización para un
monitoreo más intensivo y un posible parto.

Hay datos limitados sobre el resultado del tratamiento ambulatorio de mujeres

con preeclampsia. Un estudio observacional y un ensayo aleatorio informaron
buenos resultados, pero estos estudios tenían muy pocos sujetos para detectar
diferencias pequeñas pero clínicamente significativas en el resultado entre el
tratamiento de pacientes hospitalizados y ambulatorios [ 12,13]. Una revisión
sistemática de tres ensayos con un total de 504 mujeres con diversas
complicaciones del embarazo no observó diferencias importantes en los
resultados clínicos para las madres o los lactantes entre las unidades de días
prenatales o el ingreso al hospital [ 16]]. El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos considera el manejo ambulatorio en el hogar una opción para las
mujeres con preeclampsia sin características graves siempre que el paciente
esté bien informado y sea serial, se realicen monitoreos frecuentes maternos y
fetales, incluida la presión arterial, ecografía y estudios de laboratorio (
recuento de plaquetas, creatinina sérica, enzimas hepáticas), como se describe
a continuación [ 1 ].

Educación del paciente : todas las mujeres con preeclampsia deben ser
conscientes de los signos y síntomas en el extremo grave del espectro de la
enfermedad y deben controlar los movimientos fetales a diario. Si una mujer
desarrolla un dolor de cabeza severo o persistente (es decir, no responde a
una dosis de paracetamol ), cambios visuales, falta de aire al respirar,
cuadrante superior derecho o dolor epigástrico, debe notificar a su proveedor
de atención médica de inmediato. Se debe informar a las mujeres que realizan
un autocontrol de la presión arterial sobre el procedimiento
correcto. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico",
sección "Espectro de la enfermedad" .)

Al igual que con cualquier embarazo, también se debe informar de inmediato la

disminución del movimiento fetal, el sangrado vaginal, el dolor abdominal, la
rotura de las membranas o las contracciones uterinas.

Actividad : el reposo en cama estricto no es necesario ya que no hay

evidencia de que el reposo en la cama mejore el resultado del embarazo o
retrase la progresión de la enfermedad [ 17 ]. Además, el reposo en cama
estricto en mujeres embarazadas hospitalizadas se ha asociado con un mayor
riesgo de tromboembolismo venoso [ 18 ].

La actividad restringida (definida como ocho horas durante el día acostado con
los pies elevados y sin levantar objetos pesados) a menudo se recomienda ya
que la presión arterial es menor en los pacientes descansados. Descansar en
la posición de decúbito lateral izquierdo puede aumentar el flujo
uteroplacentario, lo que puede beneficiar los embarazos en los que esto es una
preocupación. En todas las mujeres embarazadas, evitar la posición supina del
sueño puede tener efectos fetales favorables y parece prudente [ 19 ].

Laboratorio de seguimiento - La evaluación mínimo laboratorio debe incluir

el recuento de plaquetas, creatinina sérica, y químicas del hígado. Estas
pruebas deben repetirse al menos dos veces por semana en mujeres con
preeclampsia sin características graves para evaluar la progresión de la
enfermedad, y más a menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren un
empeoramiento de la enfermedad.

Aunque pueden ocurrir otras anomalías de laboratorio (ver "Preeclampsia:

características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Posibles hallazgos de
laboratorio" ), el valor de monitorear pruebas de laboratorio adicionales es
menos claro. Un hematocrito en aumento puede ser útil para buscar
hemoconcentración, lo que sugiere una contracción del volumen intravascular y
la progresión a una enfermedad más grave, mientras que un hematocrito en
caída puede ser un signo de hemólisis, aunque un aumento en la
concentración de bilirrubina indirecta en suero y / o LDH es un marcador mejor
para la hemólisis. La hemólisis se puede confirmar mediante la observación de
esquistocitos y células del casco en un frotis de sangre ( imagen 1A-
B ). (Ver "síndrome de HELLP" .)

Dado que varios estudios clínicos han demostrado que ni la tasa de aumento ni
la cantidad de proteinuria afectan el resultado materno o perinatal en el
contexto de la preeclampsia [ 20-23 ], las estimaciones repetidas de proteínas
en la orina no son útiles una vez que el umbral de 300 mg / 24 horas o Se ha
excedido la proporción de proteína / creatinina en orina al azar ≥0.3 mg /
dLpara el diagnóstico de preeclampsia. En ese momento, la creatinina sérica
sola se puede usar para controlar la función renal. Es una práctica de algunos
proveedores, incluidos los autores, confirmar una proporción de creatinina de
proteína positiva baja (0,3 a 0,6) con una recolección de 24
horas. (Ver "Evaluación de la proteinuria en el embarazo y manejo del
síndrome nefrótico"y"Manejo expectante de la preeclampsia prematura con
características graves" .)

Monitoreo de la presión arterial y el tratamiento de la hipertensión :

la presión arterial debe medirse diariamente en el hogar en pacientes que se
manejan de forma expectante con preeclampsia sin características graves y al
menos dos veces por semana en el consultorio. Una elevación sostenida de la
presión arterial sistólica ≥160 mmHg o la presión arterial diastólica ≥110 mmHg
o ambas durante ≥15 minutos debe provocar la hospitalización inmediata para
una evaluación y manejo adicionales. La terapia antihipertensiva debe iniciarse
tan pronto como sea razonablemente posible, idealmente dentro de 30 a 60
minutos. No hubo pruebas de una diferencia sistemática entre las lecturas de
presión arterial autocontroladas y las lecturas clínicas en un metanálisis de
datos de pacientes individuales [ 24 ]. (Ver"Manejo de la hipertensión en
mujeres embarazadas y en posparto", sección "Medición de la presión arterial" .

El uso de fármacos antihipertensivos para controlar la hipertensión leve

(definida como presión arterial sistólica <160 mmHg y presión arterial diastólica
<110 mmHg) en el contexto de la preeclampsia no altera el curso de la
enfermedad ni disminuye la morbilidad o mortalidad perinatal, y debe evitarse.
En la mayoría de los pacientes. Sin embargo, reduce la aparición de progresión
a hipertensión grave. Las indicaciones para iniciar la terapia antihipertensiva, la
elección del fármaco y los objetivos de la presión arterial se analizan en detalle
por separado. (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas y
en posparto", sección "Tratamiento de la hipertensión en la preeclampsia" ).

La restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria recomendada y los

diuréticos no tienen ningún papel en la terapia de rutina [ 25-27 ]. Aunque el
volumen vascular intravascular se reduce, un ensayo aleatorio mostró que la
expansión del volumen plasmático no mejoró el resultado materno o fetal
[ 28 ]. Los diuréticos solo están indicados para el tratamiento del edema
pulmonar.

Evaluación del crecimiento fetal : la restricción temprana del crecimiento

fetal puede ser la primera manifestación de preeclampsia y es un signo de
insuficiencia uteroplacentaria grave. En el momento del diagnóstico de
preeclampsia, realizamos una ecografía para estimar el peso fetal y evaluar el
volumen de líquido amniótico para evaluar la restricción del crecimiento fetal y
la oligohidramnios. Si el examen inicial es normal, repetimos el examen de
ultrasonido para el crecimiento fetal cada tres semanas. El manejo del
crecimiento restringido del feto se revisa por separado. (Ver "Restricción del
crecimiento fetal: evaluación y manejo" .)

Evaluación del bienestar fetal : no hay datos de ensayos aleatorios en los

que basar las recomendaciones para el tipo y la frecuencia óptimos de la
monitorización fetal antes del parto. Sugerimos a los recuentos de movimientos
fetales diarios mínimos y pruebas dos veces por semana sin estrés más una
evaluación del volumen de líquido amniótico, o perfiles biofísicos dos veces por
semana, comenzando en el momento del diagnóstico de preeclampsia. La
prueba fetal se repite rápidamente si hay un cambio abrupto en la condición
materna. (Consulte "Prueba sin estrés y prueba de estrés por
contracción" y "Prueba de perfil biofísico para la evaluación fetal antes del
parto" .)

La evaluación de los índices Doppler de la arteria umbilical es útil si se

sospecha una restricción en el crecimiento fetal, ya que los resultados ayudan
en el momento óptimo del parto. En un metanálisis de 16 ensayos aleatorios en
embarazos de alto riesgo (n = 10,225 neonatos), el conocimiento de la
velocimetría Doppler de la arteria umbilical produjo una reducción del 29 por
ciento en la muerte perinatal (RR 0,71; IC del 95%: 0,52-0,98; 1,2 versus 1,7
porcentaje necesario para tratar 203, IC 95% 103-4352), principalmente en
embarazos complicados por preeclampsia y / o restricción de crecimiento
[ 29 ]. La frecuencia de la evaluación depende de los hallazgos; la evaluación
semanal es razonable cuando los índices Doppler son normales. La
importancia de la velocimetría Doppler anormal de la arteria umbilical en el
contexto de un feto bien crecido con volumen amniótico normal no está
clara. (Ver"Ecografía Doppler de la arteria umbilical para vigilancia fetal" .)

Corticosteroides prenatales : aunque la preeclampsia puede acelerar la

maduración pulmonar fetal, la dificultad respiratoria neonatal sigue siendo
frecuente en los recién nacidos prematuros de embarazos con preeclampsia
[ 30,31 ]. Los corticosteroides prenatales ( betametasona ) para promover la
madurez pulmonar fetal deben administrarse a mujeres <34 semanas de
gestación, ya que tienen un mayor riesgo de progresión a enfermedad grave y
parto prematuro. Sin embargo, la entrega no debe retrasarse únicamente para
la administración de un ciclo completo de esteroides.

Se administra un ciclo de esteroides cuando el médico cree que es probable

que se produzca el parto en los próximos siete días y se planifique la
reanimación neonatal. El uso de esteroides después de 34 semanas es más
complicado y se discute por separado. (Consulte "Tratamiento con
corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad respiratoria
neonatal y la mortalidad por parto prematuro", sección "Edad gestacional en el
momento de la administración" ).

Momento del parto : para los pacientes tratados de forma conservadora, el

parto está indicado a las 37 + 0 semanas de gestación o tan pronto como se
desarrolla la preeclampsia con características graves ( tabla 2 ) o eclampsia,
sea o no favorable el cuello uterino. (Consulte más arriba 'Embarazos a
término: parto' y 'Enfoque general: parto' ).

El parto temprano está indicado si surgen indicaciones estándar, como pruebas

anormales antes del parto, trabajo de parto prematuro, rotura prematura de
membranas antes del parto o sangrado vaginal [ 1 ].

GESTIÓN INTRAPARTUM

Ruta de entrega : la ruta de entrega se basa en las indicaciones obstétricas

estándar. Los datos de observación sugieren que la decisión de acelerar el
parto en el contexto de la preeclampsia con características de enfermedad
grave no obliga al parto por cesárea inmediata [ 1,32,33 ]; no se han realizado
ensayos aleatorios [ 34 ]. Los agentes de maduración cervical pueden usarse
antes de la inducción si el cuello uterino no es favorable
[ 35 ]. (Consulte "Técnicas para madurar el cuello uterino desfavorable antes de
la inducción" .)

Sin embargo, creemos que es mejor evitar una inducción e inducciones

prolongadas con una baja probabilidad de éxito. Por ejemplo, el parto por
cesárea puede recomendarse para mujeres con preeclampsia con
características graves que tienen menos de 32 semanas de gestación y un
examen cervical desfavorable, dada la frecuencia relativamente alta de trazos
anormales intraparto de la frecuencia cardíaca fetal y la baja probabilidad de un
parto vaginal exitoso (menos del 40 por ciento) [ 35-38 ].

Monitoreo intraparto - monitorización materno-fetal continua está indicado

intraparto para identificar el empeoramiento de la hipertensión; deterioro de la
función hepática, renal, cardiopulmonar, neurológica o hematológica
materna; desprendimiento de placenta; o un rastreo anormal de la frecuencia
cardíaca fetal. No hay estándares basados en la evidencia para el enfoque
óptimo.

No se recomienda el control hemodinámico materno invasivo de rutina

(cateterización arterial, colocación del catéter venoso central), incluso en el
contexto de preeclampsia grave. La mayoría de las mujeres pueden manejarse
sin estas herramientas invasivas y no deben exponerse a los riesgos asociados
con ellas.

Sin embargo, la información de un catéter arterial o venoso central puede ser

útil en pacientes complicados seleccionados, como aquellos con enfermedad
cardíaca grave, enfermedad renal grave, oliguria grave, hipertensión refractaria
o edema pulmonar. No se han realizado ensayos aleatorios
[ 39 ]. (Consulte "Anestesia para el paciente con preeclampsia", sección
"Monitorización hemodinámica" .)

Fluidos : el enfoque ideal de manejo de fluidos para mujeres con

preeclampsia no está claro, a pesar del metanálisis de varios ensayos
aleatorios que comparan diferentes estrategias [ 40 ]. El balance de líquidos
(entrada frente a la producción de orina más las pérdidas insensibles estimadas
[generalmente de 30 a 50 ml / hora]) debe controlarse estrechamente para
evitar una administración excesiva, ya que las mujeres con preeclampsia tienen
riesgo de edema pulmonar y un tercer espaciamiento significativo,
especialmente en pacientes graves. Fin del espectro de la enfermedad. Una
infusión de mantenimiento de una solución salina o salina isotónica equilibrada
a aproximadamente 80 ml / hora a menudo es adecuada para un paciente que
no tiene boca y no tiene pérdidas anormales de líquidos en curso, como
sangrado [ 41 ].

La oliguria que no responde a un bolo de líquido modesto (p. Ej., Una inyección
de 300 ml de líquido) sugiere insuficiencia renal y debe tolerarse para reducir el
potencial de edema pulmonar iatrogénico [ 41 ]. En pacientes con insuficiencia
renal, es importante revisar la tasa de infusión de mantenimiento para tener en
cuenta el volumen de líquido utilizado para inyectar medicamentos por vía
intravenosa.

Manejo de la hipertensión : la hipertensión severa en el trabajo de parto

debe tratarse inmediatamente con labetalolintravenoso (evitar en pacientes con
asma) o hidralazina o nifedipina oral para prevenir un accidente
cerebrovascular ( tabla 3 ). Los medicamentos antihipertensivos no previenen
la eclampsia. Los medicamentos y las dosis se revisan en detalle por
separado. (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas y en
el posparto", sección sobre "Terapia aguda" ).

Profilaxis de convulsiones

Candidatos para la profilaxis de las crisis convulsivas : administramos

la profilaxis intraparto y postparto a todas las mujeres con preeclampsia,
según los datos de ensayos aleatorios que demostraron que el tratamiento
con sulfato de magnesioredujo el riesgo de eclampsia (consulte 'Medicamento
de elección: sulfato de magnesio'abajo). Si bien la incautación es poco
frecuente en mujeres sin características graves de preeclampsia que no
reciben profilaxis de la incautación, creemos que el beneficio del tratamiento es
justificable dado el bajo costo y la toxicidad del tratamiento de elección: el
sulfato de magnesio y el número relativamente pequeño de pacientes. que
necesitan ser tratados para prevenir una convulsión. En el ensayo MAGPIE
(ensayo de sulfato de magnesio para la prevención de la eclampsia), que
incluyó a 10.000 pacientes y es el mayor ensayo aleatorio controlado con
placebo que evaluó los resultados según la gravedad de la enfermedad, la
frecuencia de eclampsia en mujeres con preeclampsia sin características
graves fue del 0,7 por ciento con profilaxis versus 1,6 por ciento sin profilaxis
(RR 0,42; IC del 95%: 0,26 a 0,67);42 ]. Aunque no es estadísticamente
significativo, la profilaxis también redujo el riesgo de muerte materna en
mujeres sin características graves de preeclampsia (RR 0,54; IC del 95%: 0,20
a 1,45; 6/3758 [0,16 por ciento] versus 11/3710 [0,30 por ciento] sin
tratamiento).

Es importante enfatizar que la profilaxis de las convulsiones no previene la

progresión de la enfermedad no relacionada con las
convulsiones. Aproximadamente del 10 al 15 por ciento de las mujeres en
trabajo de parto con preeclampsia sin características graves
desarrollarán signos / síntomas de preeclampsia con características graves
(por ejemplo, hipertensión severa, dolor de cabeza severo, trastornos visuales,
dolor epigástrico, anomalías de laboratorio) o abruptio placenta, ya sea o no
recibir terapia de magnesio [ 43,44 ].

No administramos profilaxis de las convulsiones a mujeres con hipertensión

gestacional (hipertensión relacionada con el embarazo sin proteinuria o
disfunción de órgano terminal), ya que el riesgo de convulsiones en este último
grupo es inferior al 0,1 por ciento [ 45 ]. (Ver "hipertensión gestacional" .)

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) opinó que la

"decisión clínica de usar sulfato de magnesio para la profilaxis de ataques en
pacientes con preeclampsia sin características graves debe ser determinada
por el médico o institución, considerando los valores o preferencias del
paciente, y Una relación de riesgo-beneficio única de cada estrategia. Aunque
la relación beneficio-riesgo para la profilaxis de rutina es menos convincente
para los pacientes en entornos de altos recursos, se recomienda el uso de
sulfato de magnesio para la prevención y el tratamiento de las convulsiones en
mujeres. con preeclampsia con rasgos severos "[ 1 ].

Medicamento de elección: sulfato de magnesio : las principales

organizaciones médicas de todo el mundo recomiendan sistemáticamente el
sulfato de magnesio como el fármaco de elección para la prevención de la
eclampsia [ 1,5,46 ]. En un metanálisis de ensayos aleatorizados de mujeres
con preeclampsia (cualquier gravedad), el sulfato de magnesio fue más eficaz
para la prevención de una primera convulsión que con placebo /
ningún tratamiento (RR 0,41; IC del 95%: 0,29 a 0,58; seis ensayos, 11,444
mujeres) , fenitoína (RR 0,08, IC del 95%: 0,01 a 0,60; tres ensayos, 2291
mujeres), o un fármaco antihipertensivo solo ( nimodipina , RR 0,33; IC del
95%: 0,14 a 0,77; un ensayo, 1650 mujeres) [ 47 ]. Comparado con placebo /
noEl sulfato de magnesio resultó en una reducción no estadística pero
potencialmente importante clínicamente en la muerte materna (RR 0,54; IC del
95%: 0,26 a 1,10) y un ligero aumento en los partos por cesárea (RR 1,05; IC
del 95%: 1,01 a 1,10), sin una diferencia clara en muerte fetal o neonatal (RR
1.04, IC 95% 0.93-1.15) o morbilidad materna grave (RR 1.08, IC 95% 0.89-
1.32).

En el metanálisis de ensayos aleatorios con mujeres eclampticas, el sulfato de

magnesio fue más seguro y más efectivo para la prevención de las
convulsiones recurrentes que la fenitoína , el diazepam o el cóctel lítico (es
decir, clorpromazina , prometazinay petidina). Estos datos proporcionan
evidencia indirecta adicional de su efectividad en la preeclampsia [ 48-
50 ]. (Consulte "Eclampsia", sección "Prevención de convulsiones
recurrentes" .)

El mecanismo para los efectos anticonvulsivos del sulfato de magnesio no se

ha definido claramente [ 51 ]. Se piensa que el efecto primario es central. Las
hipótesis incluyen aumentar el umbral de convulsiones por su acción en el
receptor de n-metil d-aspartato (NMDA), la estabilización de la membrana en el
sistema nervioso central secundaria a sus acciones como un bloqueador del
canal de calcio no específico, así como la disminución de la transmisión de
acetilcolina en terminales nerviosos motores [ 52,53 ]. Otra teoría es que
promueve la vasodilatación de los vasos cerebrales constreñidos al oponerse al
vasoespasmo arterial dependiente de calcio, lo que reduce el barotrauma
cerebral [ 54 ].

Contraindicaciones : el sulfato de magnesio está contraindicado en mujeres

con miastenia gravis, ya que puede precipitar una grave crisis miasténica. Se
deben usar fármacos anticonvulsivos alternativos. (Consulte "Manejo de la
miastenia grave en el embarazo", sección "Problemas del tratamiento" .)

Aunque al menos una guía considera que el edema pulmonar es una

contraindicación para el uso de sulfato de magnesio [ 55 ], los autores
administran el medicamento con precaución a los pacientes afectados, con
atención a la restricción de líquidos, diuresis y suplementos de
oxígeno. (Ver "Insuficiencia respiratoria aguda durante el embarazo y el período
periparto", sección "Edema pulmonar" .)

Régimen : no hay consenso sobre el régimen óptimo de magnesio, cuándo

debe iniciarse y terminarse, o la vía de administración [ 56 ]. Los regímenes de
uso común se describen a continuación.

Cronometraje : el sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones

generalmente se inicia al inicio del parto o la inducción, o antes y durante toda
la duración de un parto por cesárea [ 1,57,58 ]. Por lo general, no se administra
a pacientes estables antes del parto, pero a veces se administra a mujeres con
preeclampsia con características graves mientras se las considera para el
manejo expectante. Debe evitarse el tratamiento prolongado anteparto (más de
cinco a siete días), ya que se ha asociado con efectos adversos en los huesos
fetales cuando se administró para la tocólisis a largo plazo
[ 59 ]. (Consulte "Manejo expectante de la preeclampsia prematura con
características graves" .)

Dosificación : el régimen de sulfato de magnesio más común , y el que

utilizamos, es una dosis de carga de 6 g de una solución al 10 por ciento por
vía intravenosa durante 15 a 20 minutos, seguida de 2 g / hora como infusión
continua [ 44,58,60 ]. Un régimen alternativo es 5 g de una solución al 50 por
ciento por vía intramuscular en cada nalga (un total de 10 g) seguido de 5 g por
vía intramuscular cada cuatro horas (puede mezclarse con 1 ml de solución de
xilocaína al 2% para reducir el dolor). Estos regímenes generalmente resultan
en niveles similares de magnesio; sin embargo, la administración intramuscular
produce una mayor fluctuación y se asocia con más efectos secundarios,
particularmente dolor en el lugar de la inyección [ 61]]. Los regímenes de dosis
publicados para el sulfato de magnesio varían ampliamente, con dosis de carga
de 4 a 6 g por vía intravenosa durante 20 a 30 minutos y dosis de
mantenimiento de 1 a 2 g / hora (y hasta 3 g / hora) [ 1 ].

No es necesario verificar el nivel de un fármaco terapéutico ya que no parece

haber un umbral de concentración claro para garantizar la prevención de las
convulsiones. Se ha recomendado un rango terapéutico de 4,8 a 8,4 mg /
dL (2,0 a 3,5 mmol / L)basándose en datos retrospectivos [ 62 ]. Las dosis de
carga inferiores a 6 g tienen más probabilidades de producir niveles de
magnesio terapéuticos (menos de 4,5 mg / dL) [ 60,63 ]. Un mayor peso
materno aumenta el tiempo requerido para alcanzar niveles de estado estable
[ 64 ], lo que debe considerarse si el paciente sufre una convulsión poco
después de recibir la dosis de carga.

La evaluación clínica de la toxicidad por magnesio debe realizarse cada una o

dos horas. La dosis de mantenimiento solo se administra cuando hay un reflejo
patelar (la pérdida de los reflejos es la primera manifestación de
hipermagnesemia sintomática), las respiraciones superan las 12 respiraciones /
minuto y la producción de orina supera los 100 ml durante cuatro horas.

Si se sospecha toxicidad por magnesio, la dosis de mantenimiento debe

disminuirse o eliminarse, y debe verificarse el nivel de magnesio. Si el nivel
sérico es> 9.6 mg / dL (8 mEq / L), la infusión debe interrumpirse y los niveles
séricos de magnesio deben determinarse a intervalos de dos horas [ 1 ]. La
infusión se puede reiniciar a una dosis más baja cuando el nivel sérico es
<8.4 mg / dL (7 mEq / L) . (Ver 'Toxicidad' a continuación.)

Insuficiencia renal : el sulfato de magnesio se excreta por los riñones. Las

mujeres con insuficiencia renal deben recibir una dosis de carga estándar, ya
que su volumen de distribución no se ve alterado, sino que se reduce la dosis
de mantenimiento. Sugerimos 1 g / hora si la creatinina sérica es> 1.1 y
<2.5 mg / dL (110 a 221 micromol / L) y no hay dosis de mantenimiento si la
creatinina sérica es ≥2.5 mg / dL (221 micromol / L) o toxicidad de magnesio se
sospecha. Para pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica de 1,0
a 1,5 mg / dL [88 a 133 micromol / L])u oliguria (menos de 30 ml de producción
de orina por hora durante más de 4 horas), ACOG sugiere una dosis de carga
de 4 a 6 g seguida de una dosis de mantenimiento de 1 g / hora [ 1 ].

La evaluación clínica de la toxicidad por magnesio debe realizarse cada una o

dos horas, y la dosis de mantenimiento solo se administra cuando no hay
signos que sugieran toxicidad, como se describe anteriormente
(consulte "Dosificación" más arriba). En mujeres con función renal
comprometida, también obtenemos niveles de magnesio en suero cada cuatro
a seis horas como complemento de la evaluación clínica. (Ver 'Toxicidad'
a continuación.)

Efectos secundarios : la infusión rápida de sulfato de magnesio causa

diaforesis, enrojecimiento y calor, probablemente relacionados con la
vasodilatación periférica y una caída de la presión arterial. También pueden
ocurrir náuseas, vómitos, dolor de cabeza, debilidad muscular, trastornos
visuales y palpitaciones. La disnea o el dolor en el pecho pueden ser síntomas
de edema pulmonar, que es un efecto secundario poco
frecuente. (Consulte "Causas, síntomas y tratamiento de la hipermagnesemia",
sección "Síntomas de la hipermagnesemia" .)

Aunque el sulfato de magnesio es un tocolítico débil, la duración del parto no

parece verse afectada por su administración [ 65 ]. El riesgo de hemorragia
posparto, posiblemente relacionado con la atonía uterina por los efectos
tocolíticos del magnesio, aumentó ligeramente en un ensayo [ 66 ].
La terapia con magnesio produce una reducción transitoria de la concentración
de calcio sérico total e ionizado debido a la supresión rápida de la liberación de
la hormona paratiroidea [ 67 ]. En raras ocasiones, la hipocalcemia se vuelve
sintomática (mioclono, delirio, anomalías en el electrocardiograma). El cese de
la terapia con magnesio restablecerá los niveles normales de calcio en
suero. Sin embargo, la administración de gluconato de calcio puede ser
necesaria para pacientes con síntomas significativos (gluconato de calcio de 10
a 20 ml de una solución al 10 por ciento). (Consulte "Causas, síntomas y
tratamiento de la hipermagnesemia", sección "Hipocalcemia" y "Causas,
síntomas y tratamiento de la hipermagnesemia", sección "Tratamiento".)

Toxicidad : la toxicidad por magnesio es poco frecuente en mujeres con

buena función renal [ 68 ]. La toxicidad se correlaciona con la concentración
sérica de magnesio: la pérdida de los reflejos tendinosos profundos ocurre
entre 7 y 10 mEq / L (8.5 a 12 mg / dL o 3.5 a 5.0 mmol / L), parálisis
respiratoria entre 10 y 13 mEq / L (12 a 16). mg / dL o 5.0 a 6.5 mmol / L), la
conducción cardíaca se altera a> 15 mEq / L (> 18 mg / dL o> 7.5 mmol / L), y
el paro cardíaco ocurre a> 25 mEq / L (> 30 mg) / dL o> 12.5 mmol / L) [ 69 ].

Cuándo revisar los niveles de magnesio : obtenemos niveles de magnesio

en suero cada seis horas como complemento de la evaluación clínica en
pacientes que tienen:

●Un ataque al recibir sulfato de magnesio.

●Signos / síntomas clínicos que sugieren toxicidad por magnesio (p. Ej.,
Ausencia de reflejo patelar, frecuencia respiratoria ≤12 respiraciones /
minuto)
●Insuficiencia renal (creatinina> 1.1 mg / dL [110 micromol / L)

No es necesario seguir los niveles séricos de magnesio si el estado clínico de

la mujer se vigila de cerca cada una o dos horas para detectar signos y
síntomas de toxicidad potencial del magnesio y no se observan anomalías.

Antídoto : se administra gluconato de calcio 15 a 30 ml de una solución al 10

por ciento (1500 a 3000 mg) por vía intravenosa durante 2 a 5 minutos a
pacientes con paro cardíaco o con toxicidad cardíaca grave relacionada con la
hipermagnesemia [ 70 ]. Se usa una dosis inicial de 10 ml de una solución al 10
por ciento (1000 mg) para pacientes con compromiso cardiorrespiratorio menos
grave, pero potencialmente mortal. La administración concomitante intravenosa
de furosemida acelera la excreción urinaria de magnesio [ 1 ].

El cloruro de calcio 5 a 10 ml de una solución al 10 por ciento (500 a 1000 mg)

por vía intravenosa durante dos a cinco minutos es una alternativa aceptable,
pero es más irritante y es más probable que cause necrosis tisular con
extravasación.

Efectos fetales : el magnesio atraviesa libremente la placenta; como

resultado, la concentración de la sangre del cordón umbilical se aproxima a la
concentración del suero materno. La terapia materna causa una disminución en
la frecuencia cardíaca fetal de referencia, que generalmente permanece dentro
del rango normal, y una disminución en la variabilidad de la frecuencia cardíaca
fetal, que puede estar ausente o ser mínima [ 71 ]. La puntuación del perfil
biofísico y la reactividad de la prueba sin estrés no se alteran significativamente
[ 72 ].

Las interacciones farmacológicas - bloqueo neuromuscular e hipotensión

debido al uso concomitante de sulfato de magnesio bloqueadores de los
canales de calcio y se han descrito en informes de casos, pero el riesgo parece
ser mínima [ 73 ].

Los pacientes posparto que reciben tanto sulfato de magnesio como opioides
tienen un mayor riesgo de sufrir depresión cardiopulmonar. (Consulte "Atención
general después del parto" a continuación).

Duración de la terapia : el sulfato de magnesio generalmente se continúa

durante 24 horas después del parto [ 1,58 ]. La sincronización de la interrupción
de la droga ha sido arbitraria; No hay datos de alta calidad para guiar la
terapia. En la mayoría de las mujeres que tienen preeclampsia sin
características graves, la terapia puede interrumpirse de manera segura
después de 12 horas [ 74 ]. En mujeres con preeclampsia con características
graves o eclampsia, la profilaxis de las convulsiones generalmente se continúa
durante 24 a 48 horas después del parto, después de lo cual el riesgo de
convulsiones recurrentes es bajo.

Probablemente sea razonable prolongar la duración de la terapia

con sulfato de magnesio en mujeres cuya enfermedad no ha comenzado a
mejorar después del parto y acortar la duración de la terapia en mujeres que
claramente están mejorando clínicamente (por ejemplo, diuresis de ≥100 ml /
hora durante dos horas consecutivas). ausencia de síntomas [dolor de cabeza,
cambios visuales, dolor epigástrico] y ausencia de hipertensión severa) [ 75-
78 ]. Se cree que la diuresis (más de 4 l / día) es el indicador clínico más
preciso de la resolución de la preeclampsia / eclampsia, pero no es una
garantía contra el desarrollo de convulsiones [ 79 ].

Aunque un ensayo multicéntrico en mujeres con preeclampsia severa antes del

parto asignada al azar para continuar la infusión durante 24 horas posparto
versus interrumpirla inmediatamente después del parto no detectó una
reducción estadísticamente significativa de la aparición de convulsiones
cuando se mantuvo el sulfato de magnesio (eclampsia 1/555 [0.18%] con el
tratamiento posparto versus 2/558 [0,35 por ciento] sin el tratamiento posparto)
[ 80 ], el ensayo tuvo poca potencia para excluir un beneficio modesto.

En las mujeres con insuficiencia renal persistente después del parto, es

importante tener cuidado al prolongar la infusión de sulfato de magnesio, ya
que estos pacientes tienen un mayor riesgo de toxicidad por magnesio y
necesitan una estrecha vigilancia.

Manejo de la trombocitopenia : generalmente se considera que el riesgo de

sangrado debido a la trombocitopenia aumenta solo cuando el recuento de
plaquetas está por debajo de 100.000 / microL, y el riesgo aumenta
sustancialmente solo con los recuentos de plaquetas por debajo de 50.000 /
microL . La transfusión de plaquetas no se debe utilizar para normalizar el
recuento de plaquetas en pacientes sin sangrado, siempre que el recuento de
plaquetas sea superior a 10.000 a 20.000 / microL. Sin embargo, no se deben
retener las plaquetas de un paciente con un sangrado potencialmente mortal o
uno que requiera un mayor recuento de plaquetas para prevenir el sangrado en
un entorno de alto riesgo, como una cirugía. (Ver "Trombocitopenia en el
embarazo" .)

Aunque un recuento de plaquetas > 50,000 / microL generalmente se considera

seguro para el parto (vaginal o cesárea) [ 81,82], el logro de un umbral
plaquetario específico no sustituye el juicio clínico en la preparación y el
manejo del parto. Para pacientes con trombocitopenia grave (recuento de
plaquetas <20,000 / microL), el autor notifica al banco de sangre y tiene
plaquetas disponibles en la sala de parto para transfusión en caso de que se
produzca un sangrado excesivo en el parto vaginal o se observe supuración
excesiva en el momento de la incisión en la piel en cesárea. Los pacientes con
sangrado excesivo son transfundidos.

La decisión sobre la transfusión profiláctica de plaquetas en mujeres con

trombocitopenia relacionada con preeclampsia grave pero sin sangrado
excesivo depende de factores específicos del paciente; La consulta con el
servicio de hematología puede ser útil. Los factores específicos del paciente
que pueden influir en la decisión del autor de iniciar la transfusión de plaquetas
profiláctica incluyen un recuento de plaquetas en descenso rápido, el uso
reciente de aspirina en dosis bajas , el desprendimiento coexistente y la
hipertensión severa, ya que todos estos factores pueden afectar el riesgo de
hemorragia clínica o accidente cerebrovascular.

ACOG no ha hecho una recomendación específica [ 83 ], pero cita una guía de

AABB que recomienda la transfusión de plaquetas para aumentar el recuento
de plaquetas maternas a > 50,000 / microL antes de la cirugía electiva no
neuroaxial mayor (recomendación débil basada en pruebas de muy baja
calidad) [ 84 ].

El mínimo recuento de plaquetas antes de la colocación de la anestesia

neuroaxial es controvertido, depende de factores además de la concentración
de plaquetas y depende de la institución. (Consulte "Efectos adversos de la
analgesia neuroaxial y anestesia para obstetricia", sección "Analgesia
neuroaxial y plaquetas bajas" .)

El tratamiento con glucocorticoides no parece ser eficaz para aumentar

significativamente el recuento de plaquetas en mujeres con preeclampsia [ 85 ],
pero los datos disponibles en mujeres con preeclampsia o síndrome de HELLP
[ 86 ] están limitados por el pequeño número de sujetos en los ensayos. No
administramos glucocorticoides para elevar el recuento de plaquetas en
pacientes con estos trastornos. (Consulte la sección "Síndrome de HELLP" en
la sección "Papel de la dexametasona para el tratamiento de HELLP" .)

Analgesia y anestesia : las técnicas neuroaxiales son generalmente seguras

y efectivas en mujeres con preeclampsia [ 87 ]. En la preeclampsia, las dos
principales preocupaciones relacionadas con la anestesia con el uso de
técnicas neuraxiales son (1) la posibilidad de una gran caída en la presión
arterial debido a la combinación de volumen intravascular agotado y bloqueo
simpático y (2) hematoma peridural en mujeres con trombocitopenia severa . Lo
primero puede minimizarse con los ajustes apropiados en la prehidratación, la
elección del fármaco, la dosificación del fármaco y la administración del
fármaco por parte del anestesiólogo; sin embargo, como se mencionó
anteriormente, un recuento plaquetario bajo puede impedir la anestesia
neuroaxial. Se desconoce el recuento de plaquetas necesario para realizar con
seguridad la anestesia neuroaxial [ 88], y la práctica varía. Se debe considerar
la colocación temprana de un catéter epidural si existe preocupación por la
caída del recuento de plaquetas. (Consulte "Anestesia para el paciente con
preeclampsia" .)

Las principales preocupaciones asociadas con la anestesia general (para el

parto por cesárea) son la intubación difícil o fallida debido a un edema
orofaríngeo, un aumento transitorio en la presión arterial durante la intubación
como respuesta a estímulos nocivos, y la hipotensión de la reducción inducida
por anestesia en el gasto cardíaco y la vascularización sistémica.
resistencia. Dados estos problemas, la evaluación temprana del paciente por
parte del equipo de anestesia es deseable. (Consulte "Anestesia para el
paciente con preeclampsia" .)

Imagen craneal : la mayoría de los pacientes con síntomas asociados con el

espectro grave de la enfermedad responden al tratamiento con medicamentos
antihipertensivos y analgésicos. Para aquellos con dolor de cabeza constante
o signos / síntomas neurológicos , consultamos al servicio de neurología. La
decisión de continuar o no con la neuroimagen debe tomarse en conjunto con
el equipo de neurología. En general, realizaríamos una neuroimagen en
pacientes con síntomas o signos del sistema nervioso central focal
persistentes, y en aquellos que experimentan una convulsión eclamptica atípica
(por ejemplo, que dura más de 10 minutos, ocurre mientras se realiza
la profilaxis de convulsiones con sulfato de magnesio o recurrente).

CUIDADO POSPARTO

Atención posparto general : no hay estándares basados en evidencia para

el enfoque óptimo para el seguimiento y seguimiento maternos
posparto. Monitoreamos los signos vitales cada dos horas mientras el paciente
permanece con sulfato de magnesio , y repetimos las pruebas de laboratorio
(por ejemplo, recuento de plaquetas, creatinina, pruebas de función hepática)
diariamente hasta que dos conjuntos de datos consecutivos son normales o
tienden a ser normales.

Los pacientes posparto que reciben magnesio y opioides tienen un mayor

riesgo de sufrir depresión cardiopulmonar. El dolor debe controlarse con la
dosis mínimamente efectiva de opioides mientras se reconoce la posible
sinergia entre los dos medicamentos con respecto a la depresión
respiratoria. Los signos vitales se monitorean de cerca, idealmente en
asociación con la oximetría de pulso. Puede ser necesario reducir la dosis de
uno o ambos medicamentos, y los pacientes con toxicidad grave pueden
requerir un antídoto ( gluconato de calcio , naloxona ). (Consulte "Descripción
general del período posparto: fisiología, complicaciones y atención materna",
sección "Manejo del dolor" y "Control del dolor en el paciente adulto en estado
crítico", sección "Tipo y tratamiento de los efectos secundarios"

La hipertensión severa persistente debe ser tratada; algunos pacientes tendrán

que ser dados de alta con medicamentos antihipertensivos, que se
descontinuarán cuando la presión arterial vuelva a la normalidad. Aunque los
medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) a veces exacerban la
hipertensión, los AINE deben usarse preferentemente sobre los analgésicos
opioides [ 1 ]. El manejo de la hipertensión posparto se revisa por
separado. (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres embarazadas y
después del parto", sección "Hipertensión posparto" .)

Sugerimos que se controle con frecuencia la presión arterial en el hospital o en

el hogar durante las primeras 72 horas después del parto y si se encuentra en
un rango aceptable, la presión arterial se mide en una visita de seguimiento de
7 a 10 días después del parto. Algunos pacientes requerirán un seguimiento
más prolongado; se necesita un seguimiento continuo hasta que todos los
signos y síntomas de la preeclampsia se hayan resuelto. Se deben buscar
diagnósticos alternativos en aquellos con hallazgos anormales persistentes
después de tres a seis meses [ 89 ]. (Ver "Descripción de la hipertensión en
adultos" .)

Mujeres con preeclampsia después del parto : algunas mujeres son

diagnosticadas con preeclampsia por primera vez después del
parto. Sugerimos la administración de sulfato de magnesio a aquellos con (1)
hipertensión de inicio reciente y dolor de cabeza o visión borrosa, o (2)
hipertensión grave. La terapia antihipertensiva se debe administrar a mujeres
con presión arterial sistólica ≥150 mmHg o presión arterial diastólica ≥100
mmHg en dos ocasiones con una diferencia de cuatro a seis horas, pero dentro
de una hora si la presión arterial sistólica es ≥160 mmHg o la presión arterial
diastólica es ≥110 mmHg . (Consulte "Manejo de la hipertensión en mujeres
embarazadas y en el posparto", sección sobre "Terapia aguda" ).

PRONÓSTICO Los problemas de pronóstico incluyen el riesgo de

preeclampsia recurrente y las complicaciones relacionadas en embarazos

posteriores y los riesgos a largo plazo para la salud materna.

Recurrencia : en un metaanálisis de 2015 de datos de pacientes individuales

de más de 75,000 mujeres con preeclampsia que quedaron embarazadas
nuevamente se encontró que el 16 por ciento desarrolló preeclampsia
recurrente y el 20 por ciento desarrolló hipertensión sola en un embarazo
posterior [ 90 ].

El riesgo de recurrencia varía con la gravedad y el tiempo de inicio del episodio

inicial [ 91 ]. Las mujeres con preeclampsia severa de inicio temprano tienen el
mayor riesgo de recurrencia (hasta 25 a 65 por ciento) [ 92-94 ]. El riesgo de
preeclampsia en un segundo embarazo es mucho menor (5 a 7 por ciento) para
las mujeres que tuvieron preeclampsia sin características graves en su primer
embarazo y menos del 1 por ciento en las mujeres que tuvieron un primer
embarazo normotenso (excluyendo los abortos) [ 92,95 -100 ]. Estas relaciones
fueron ilustradas por una serie de 125 mujeres con preeclampsia severa en el
segundo trimestre seguidas durante cinco años: 65 por ciento desarrollaron
preeclampsia recurrente y 35 por ciento fueron normotensas en su embarazo
subsiguiente [ 92]. De las mujeres que desarrollaron preeclampsia recurrente,
aproximadamente un tercio desarrolló la enfermedad a ≤27 semanas, un tercio
a las 28 a 36 semanas y un tercio a ≥37 semanas. Además, el 21 por ciento de
los embarazos posteriores se complicaron con preeclampsia grave en el
segundo trimestre.

La preeclampsia recurrente es más probable después de un embarazo único

con preeclampsia que un embarazo gemelar con preeclampsia [ 101 ]. El riesgo
de recurrencia en mujeres con síndrome de HELLP (que pueden desarrollar
HELLP o preeclampsia en un embarazo posterior) se analiza por
separado. (Consulte "Síndrome de HELLP", sección "Recurrencia en
embarazos posteriores" .)

Prevención de la recurrencia : el tratamiento con dosis bajas

de aspirina durante el embarazo reduce modestamente el riesgo de
preeclampsia en mujeres con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. La
selección de candidatos para la profilaxis, la dosificación del fármaco y la
evidencia de eficacia se revisan en detalle por separado.

La evidencia disponible no apoya el uso de heparina o heparina de bajo peso

molecular para prevenir la recurrencia [ 102 ]. Sin embargo, algunos autores de
UpToDate consideran su uso en combinación con aspirina de dosis baja en
pacientes raros, como aquellos con síndrome antifosfolípido cuando el examen
placentario muestra inflamación decidual extensa y vasculopatía y / otrombosis,
aunque este enfoque no ha sido validado por un ensayo
aleatorizado. (Ver "Síndrome antifosfolípido: implicaciones del embarazo y
manejo en mujeres embarazadas", sección sobre "Parto prematuro relacionado
con insuficiencia uteroplacentaria" y "Preeclampsia: Prevención", sección sobre
"Anticoagulación" .)

Riesgo de complicaciones obstétricas relacionadas : la preeclampsia, la

restricción del crecimiento, el parto prematuro, el desprendimiento de placenta
y la muerte fetal pueden ser secuelas de una placentación inadecuada.

Las mujeres con embarazos complicados por uno de estos trastornos tienen un
mayor riesgo de desarrollar uno de los otros trastornos en embarazos futuros
[ 103,104 ]. La preeclampsia de inicio temprano es más probable que se asocie
con uno de estos eventos adversos en un embarazo posterior, incluso si es
normotenso, que la preeclampsia de inicio tardío [ 105,106 ].

Riesgos maternos a largo plazo de hipertensión asociada con el

embarazo : las mujeres con trastornos hipertensivos relacionados con el
embarazo parecen tener un mayor riesgo de hipertensión, enfermedad
cardiovascular (ECV, incluida la enfermedad coronaria, accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardíaca) y enfermedad renal en el futuro. , así
como la mortalidad temprana por todas las causas y la mortalidad por alguna
causa específica (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular,
diabetes). El riesgo es particularmente alto si dos o más embarazos fueron
afectados [ 107 ] o el parto precoz requirió un parto antes de las 34 semanas
[ 108 ].

Enfermedad cardiovascular : la American Heart Association considera que

un antecedente de preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo es un
factor de riesgo importante para el desarrollo de ECV [ 109 ], basado en
hallazgos consistentes de estudios de casos y controles y de cohortes. El
riesgo futuro de morbilidad y mortalidad cardiovascular parece estar
relacionado con la gravedad de la preeclampsia, la edad gestacional en que se
requirió el parto y la cantidad de recurrencias de la enfermedad [ 110,111 ]. Las
mujeres con preeclampsia de inicio temprano / grave con parto prematuro
tienen un mayor riesgo de ECV en el futuro, incluso durante el período
premenopáusico ( tabla 4). Debido a que las mujeres y sus proveedores de
atención primaria pueden desconocer el riesgo a largo plazo de ECV asociada
con la preeclampsia, puede ser beneficioso para el proveedor de obstetricia
discutir este riesgo con el paciente después del parto [ 112,113 ].

La relación entre la preeclampsia y la ECV se ha ilustrado en múltiples

revisiones sistemáticas de estudios controlados que evaluaron el riesgo de
eventos cardiovasculares tardíos en mujeres con y sin antecedentes de
preeclampsia [ 114-116 ]. Por ejemplo:

●Un estudio de cohorte que comparó los resultados a largo plazo de

mujeres con preeclampsia (n = 1699) o hipertensión gestacional (n = 3687)
en su primer parto con los resultados de mujeres normotensas (n =
53,285) encontró que estos trastornos estaban asociados con aumento de
los riesgos para el desarrollo de factores de riesgo de ECV, incluso
después de la corrección de los factores de confusión de embarazos
múltiples [ 117 ]. Los mayores riesgos relativos [RR] para el desarrollo de
hipertensión crónica (RR 2.2 a 2.8), diabetes tipo 2 (RR 1.7 a 1.8) e
hipercolesterolemia (RR 1.3 a 1.4) fueron mayores en los primeros cinco
años después del parto, pero persistieron durante todo el año. Período de
seguimiento, que fue de hasta 50 años.
●Una revisión sistemática de 2017 de 22 estudios que incluyeron> 6.4
millones de mujeres, de las cuales> 258,000 tenían preeclampsia, informó
lo siguiente: En comparación con las mujeres sin antecedentes de la
enfermedad, las mujeres con preeclampsia tenían un mayor riesgo de ECV
futura:
•Insuficiencia cardíaca (RR 4,19; IC del 95%: 2,09-8,38)
•Cardiopatía coronaria (RR 2,50; IC del 95%: 1,43-4,37)
•Muerte por ECV (RR 2,21, IC del 95%: 1,83-2,66)
•Accidente cerebrovascular (RR 1,81, IC del 95%: 1,29-2,55)
Estas relaciones persistieron después del ajuste por edad, índice de masa
corporal y diabetes mellitus. La diferencia en el riesgo relativo en
comparación con las mujeres no afectadas se atenuó 10 años después del
embarazo afectado, lo que los autores atribuyeron a una mayor frecuencia
de estos trastornos a medida que el grupo de control se hizo mayor y el
bajo número de eventos. Los autores también notaron que los perfiles de
factores de riesgo cardiovascular antes del embarazo no estaban
disponibles en la mayoría de los estudios incluidos, pero cuando estaba
 disponible, la hipertensión pregestacional parecía explicar el mayor riesgo
de una futura enfermedad coronaria.
●Otra revisión sistemática ilustró la relación gradual entre la gravedad de la
preeclampsia y el riesgo de enfermedad cardíaca futura [ 115 ]:
•Preeclampsia leve (RR 2.00, IC del 95%: 1.83-2.19)
•Preeclampsia moderada (RR 2,99; IC del 95%: 2,51 a 3,58)
•Preeclampsia grave (RR 5,36; IC del 95%: 3,96 a 7,27)
En esta revisión, la preeclampsia se definió como "leve" si el embarazo
tuvo un curso sin complicaciones, "moderada" si la preeclampsia se
complicó con la restricción del crecimiento fetal o las convulsiones
maternas, y "grave" si la preeclampsia se complicó con el parto prematuro
o la muerte fetal.

Además, la preeclampsia es un factor de riesgo conocido para la

cardiomiopatía, tanto en el periparto (ver "Cardiomiopatía del periparto:
etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" ) y años después del
parto. En un estudio retrospectivo de cohorte poblacional, las mujeres con
antecedentes de preeclampsia o hipertensión gestacional tuvieron un mayor
riesgo de cardiomiopatía durante> 5 años después del parto en comparación
con las mujeres sin tal historia [ 118 ]. El once por ciento de todos los eventos
de miocardiopatía en la cohorte ocurrió entre mujeres con antecedentes de
preeclampsia o hipertensión gestacional y aproximadamente el 50 por ciento de
la asociación se relacionó con la hipertensión crónica posparto. Sin embargo, el
riesgo absoluto de cardiomiopatía fue pequeño: 14.6 a 17.3 casos /
100,000 personas-año.

Algunos datos epidemiológicos sugieren que el mayor riesgo de morbilidad /

mortalidad cardiovascular tardía en una mujer previamente preclámptica se
puede atribuir a factores genéticos subyacentes y factores de riesgo que son
comunes a ambos trastornos [ 119-122 ]. En este modelo, el embarazo es una
prueba de esfuerzo cardiovascular de la misma manera que es una prueba de
esfuerzo metabólico para el desarrollo futuro de la diabetes. También es
posible que la preeclampsia induzca cambios fisiológicos y metabólicos
asociados con ECV, como disfunción endotelial [ 123-126 ], resistencia a la
insulina, hiperactividad simpática, actividad proinflamatoria y perfil lipídico
anormal [ 127 ], que permanecen después del parto, lo que lleva a ECV tardía
[ 128-132] y otros trastornos asociados con estas anomalías. En un estudio, el
20 por ciento de las mujeres con preeclampsia y un recién nacido con
crecimiento limitado cumplieron los criterios para el síndrome metabólico
cuando se evaluaron varios meses después del parto [ 133 ]. En un modelo de
ratón, los vasos maternos expuestos a preeclampsia retuvieron una respuesta
vascular mejorada a la lesión a los dos meses después del parto a pesar de la
resolución de la preeclampsia después del parto [ 134 ].

Prevención : las directrices del Colegio Americano de Cardiología

/ Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA)sobre el manejo de la
hipertensión y la hiperlipidemia utilizan el riesgo de ECV previsto por el
individuo en sus recomendaciones: para las personas no embarazadas,
recomiendan iniciar un tratamiento con medicamentos antihipertensivos para
las personas con hipertensión en etapa I ( es decir, > 130/80 mmHg) y riesgo
de ECV a 10 años ≥10 por ciento; el inicio de una estatina de intensidad
moderada o alta en individuos con hiperlipidemia se basa en un riesgo de ECV
a 10 años ≥7.5 por ciento [ 135,136]. Sin embargo, el primer estudio que evaluó
la utilidad clínica de incluir antecedentes de un trastorno hipertensivo del
embarazo y la paridad en un modelo estándar de predicción de riesgo informó
que, aunque era predictivo del riesgo de ECV, la inclusión no mejoraba la
discriminación ni la reclasificación del riesgo [ 137 ], posiblemente Debido a que
gran parte del vínculo entre los trastornos hipertensivos del embarazo y la ECV
está mediado por factores de riesgo tradicionales. Se necesita más
investigación sobre el uso del historial de embarazos en la predicción de riesgo
de ECV y las intervenciones de reducción de riesgo. (Consulte "Evaluación del
riesgo de enfermedad cardiovascular para la prevención primaria: Nuestro
enfoque" y "Evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular para la
prevención primaria: calculadoras de riesgo" .)

Sin embargo, los médicos deben considerar informar a las mujeres sobre el
vínculo entre la preeclampsia y la ECV futura y ser más agresivos al
aconsejarles sobre comportamientos saludables, como la lactancia prolongada
(que reduce el riesgo de hipertensión materna [ 138-140 ] y ECV [ 141-148 ]) ,
logrando un índice de masa corporal óptimo, abandono del hábito de fumar,
dieta saludable y ejercicio regular. Una mayor conciencia acerca de su riesgo
de ECV puede aumentar la motivación de la mujer para reducir los factores de
riesgo modificables, si están presentes. No existe un consenso sobre cómo se
debe seguir a estas mujeres en los años posteriores al embarazo afectado,
incluido el tipo y la frecuencia de las pruebas de detección de ECV
[ 149 ]. (Ver "Resumen de los factores de riesgo cardiovascular en
mujeres" y"Evaluación de riesgos de enfermedades cardiovasculares para la
prevención primaria: nuestro enfoque" .)

Diabetes mellitus : las mujeres con antecedentes de preeclampsia o

hipertensión gestacional pueden tener un mayor riesgo de desarrollar diabetes
[ 150-153 ]; sin embargo, la evidencia disponible no admite un cambio en las
pautas de detección estándar. (Consulte la sección "Detección de la diabetes
mellitus tipo 2", sección "Recomendaciones de detección por grupos de
expertos" ).

En un estudio de cohorte retrospectivo basado en la población que incluyó a

más de un millón de mujeres, la preeclampsia o la hipertensión gestacional en
ausencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) se asoció con un aumento
doble en la incidencia de diabetes durante los 16,5 años de seguimiento
postparto, después de controlar para varias variables de confusión (pero los
autores no controlaron la obesidad) [ 150 ]. En las mujeres que tenían
preeclampsia o hipertensión gestacional y DMG, el riesgo de diabetes futura
aumentó de 16 a 18 veces, lo que superó el ya elevado aumento de 13 veces
en el riesgo asociado con la DMG sola. Estudios anteriores han reportado
hallazgos similares [ 151-153 ].

Enfermedad renal en etapa terminal : las mujeres con preeclampsia pueden

tener un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD) más adelante en la vida, pero el riesgo absoluto es pequeño y no se
justifica la evaluación de mujeres asintomáticas. Un estudio que vinculó cuatro
décadas de datos de los registros nacionales de nacimiento y ESRD de
Noruega encontró que las mujeres con preeclampsia en su primer embarazo
tenían cuatro veces más riesgo de ESRD en comparación con las mujeres sin
preeclampsia (RR 4.7, IC del 95%: 3.6-6.1) después de ajustando los factores
de confusión conocidos, pero el riesgo absoluto de ESRD fue inferior al 1 por
ciento en 20 años [ 154 ]. De manera similar, un estudio que utiliza datos de
reclamos del Programa Nacional de Seguro de Salud de Taiwán observó que
las mujeres con preeclampsiatuvieron un riesgo significativamente mayor de
desarrollar ESRD con el tiempo que las mujeres sin trastornos hipertensivos
durante el embarazo (incidencia 5.33 versus 0.34 por 10,000 persona-año)
[ 155 ].

Aunque las mujeres que desarrollaron ESRD pueden haber tenido una
enfermedad renal subclínica durante el embarazo, también es posible que
factores de riesgo aún no definidos predispongan a estas mujeres a la
preeclampsia y la ESRD. Es menos probable que la preeclampsia dañe el
riñón, iniciando así un proceso de deterioro crónico.

Hipotiroidismo subclínico : en un estudio anidado de casos y controles, las

mujeres nulíparas que desarrollaron preeclampsia tenían el doble de
probabilidades de desarrollar hipotiroidismo subclínico durante el embarazo y
lejos del parto en comparación con los controles normotensos pareados
[ 156 ]. El riesgo fue más alto en las mujeres con preeclampsia recurrente y sin
anticuerpos de peroxidasa tiroidea, lo que sugiere que no estuvo involucrado
un mecanismo autoinmune mediado de hipotiroidismo. En un estudio que
incluyó a 25,000 mujeres embarazadas, las mujeres con hipotiroidismo
subclínico identificadas durante el embarazo tenían un mayor riesgo de
desarrollar preeclampsia severa en comparación con las mujeres eutiroideas
(odds ratio 1.6, IC 95% 1.1-2.4), después del ajuste de los factores de riesgo
para la preeclampsia [ 157]. Los niveles anormales de hormonas tiroideas
parecen dañar las células endoteliales, lo que podría conducir a preeclampsia y
secuelas cardiovasculares a largo plazo.

Todos los pacientes con síntomas de hipotiroidismo deben ser evaluados para
el hipotiroidismo. El cribado de individuos asintomáticos es controvertido y se
revisa por separado. (Consulte "Diagnóstico y detección de hipotiroidismo en
adultos no embarazados", sección "Candidatos para la detección" .)

Cáncer : la antiangiogénesis es una característica clave de la

preeclampsia. Debido a que la antiangiogénesis también es importante para
restringir el crecimiento del tumor, se ha planteado la hipótesis de que las
mujeres con preeclampsia pueden tener un riesgo reducido de desarrollo futuro
de cánceres sólidos. Sin embargo, una revisión sistemática de estudios
prospectivos y retrospectivos de cohortes no encontró una asociación
significativa entre la preeclampsia y el desarrollo posterior del cáncer [ 114 ].

Riesgos a largo plazo en la descendencia : la hipertensión relacionada con

el embarazo se asoció con una mayor presión arterial en la descendencia en
comparación con la descendencia de mujeres que siguen siendo normotensas
durante el embarazo, en una revisión sistemática [ 158 ]. La asociación se ha
atribuido a antecedentes genéticos compartidos, comportamientos familiares y
exposiciones ambientales, pero no se puede excluir un componente fisiológico.
También se ha observado una asociación entre la preeclampsia y el trastorno
del espectro autista [ 159,160 ]. Se requiere más investigación.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de la guía de la sociedad: trastornos hipertensivos del embarazo" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos

de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo

básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición
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general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo
básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas
y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de
lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para
este tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo
electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación
para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y en las palabras clave de interés).

●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Preeclampsia (Lo

básico)" y "Educación del paciente: presión arterial alta y embarazo (Lo
básico)" y "Educación del paciente: síndrome de HELLP (Lo básico)" )
●Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente:
Preeclampsia (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir el

desarrollo de complicaciones maternas o fetales a partir de la progresión
de la enfermedad. El momento del parto se basa en la edad gestacional, la
gravedad de la preeclampsia y la afección materna y fetal ( algoritmo
1 ). (Vea 'Introducción' arriba).
● Lapreeclampsia con características de enfermedad grave ( tabla 2 )
generalmente se considera como una indicación para el parto,
independientemente de la edad gestacional, dado el alto riesgo de
morbilidad materna grave. Sin embargo, el manejo prolongado de
anteparto en un entorno de atención terciaria o en consulta con un
especialista en medicina materno-fetal es una opción para mujeres
seleccionadas alejadas del término (<34 semanas de
gestación). (Consulte "Preeclampsia con características de enfermedad
grave" más arriba).
● Lapreeclampsia no es una indicación de cesárea. La mayoría de los
pacientes con preeclampsia con o sin características graves pueden ser
administrados por vía vaginal. La cesárea debe reservarse para
indicaciones obstétricas habituales. (Ver 'Ruta de entrega' arriba.)
● Eltratamiento antihipertensivo está indicado para el tratamiento de la
hipertensión grave persistente (definida como presión arterial sistólica
≥160 mmHg y presión arterial diastólica ≥110 mmHg) para prevenir un
accidente cerebrovascular ( tabla 3 ); No previene la eclampsia. La terapia
antihipertensiva para controlar la hipertensión leve no altera el curso de la
preeclampsia ni disminuye la morbilidad o mortalidad perinatal, y debe
evitarse en la mayoría de los pacientes. (Consulte "Manejo de la
hipertensión en mujeres embarazadas y en posparto", sección
"Tratamiento de la hipertensión en la preeclampsia" ).
●Para las mujeres con preeclampsia sin características de enfermedad
grave, sugerimos un manejo expectante con el parto cuando el embarazo
ha alcanzado las 37 semanas de gestación ( Grado 2B ). El parto
temprano está indicado para indicaciones obstétricas estándar (p. Ej.,
Pruebas fetales no tranquilizadoras, rotura prematura de membranas
prematuras). (Consulte "Preeclampsia sin características de enfermedad
grave" más arriba).
● Elmanejo expectante de mujeres con preeclampsia sin características de
enfermedad grave consiste en un monitoreo de laboratorio frecuente
(recuento de plaquetas, pruebas de función renal y hepática), evaluación
de la presión sanguínea materna y síntomas, y evaluación del crecimiento
y bienestar fetal. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento
antihipertensivo no está indicado para la presión arterial sistólica <160
mmHg o la presión arterial diastólica <110 mmHg. (Vea 'Componentes de
la gestión expectante' más arriba).
●Para las mujeres con un feto viable y preeclampsia <34 semanas de
gestación, recomendamos un curso de glucocorticoides prenatales
( betametasona ) ( Grado 1A ). El uso de esteroides a las 34 a 36
semanas es controvertido. (Consulte "Tratamiento con corticosteroides
prenatales para la reducción de la morbilidad respiratoria neonatal y parto
prematuro", sección sobre '22 +0 a 33 + 6 semanas ' y "Tratamiento con
corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad respiratoria
neonatal y mortalidad desde el parto prematuro", sección en '34 +0 o más
semanas ' .)
●Para las mujeres con preeclampsia y características de la enfermedad
grave, recomendamos la profilaxis de crisis intraparto y posparto ( Grado
1A ). El beneficio de la profilaxis de las convulsiones es menos claro en las
mujeres sin hipertensión grave o síntomas de preeclampsia; sin embargo,
también sugerimos profilaxis intraparto y posparto para estas mujeres
( Grado 2B ). Recomendamos el uso de sulfato de magnesio como agente
de primera línea para la profilaxis de las crisis en la preeclampsia ( Grado
1A ). (Consulte la sección "Profilaxis de las convulsiones" más arriba).
●Se administró una dosis de carga de 6 g de sulfato de magnesio por vía
intravenosa durante 15 a 20 minutos, seguido de 2 g / hora como una
infusión continua. La dosis de mantenimiento solo se administra cuando
hay un reflejo patelar (la pérdida de los reflejos es la primera manifestación
de hipermagnesemia sintomática), las respiraciones superan las
12 respiraciones / minuto y la producción de orina supera los 100 ml
durante cuatro horas. (Vea 'Dosificación' arriba.)
●La dosis de mantenimiento (pero no la dosis de carga) debe ajustarse en
mujeres con insuficiencia renal. Usamos 1 g / horasi la creatinina sérica
es> 1.2 y <2.5 mg / dL (106 a 221 micromol / L) y no hay dosis de
mantenimiento si la creatinina sérica es ≥2.5 mg / dL (221 micromol /
L) . (Ver 'Insuficiencia renal' arriba).
●La toxicidad por magnesio es poco frecuente en mujeres con buena
función renal. La toxicidad está relacionada con la concentración sérica de
magnesio: la pérdida de los reflejos tendinosos profundos se produce entre
7 y 10 mEq / L (8,5 a 12 mg / dL o 3,5 a 5,0 mmol / L), parálisis respiratoria
entre 10 y 13 mEq / L (12 a 16). mg / dL o 5.0 a 6.5 mmol / L), la
conducción cardíaca se altera a> 15 mEq / L (> 18 mg / dL o> 7.5 mmol /
L), y el paro cardíaco ocurre a> 25 mEq / L (> 30 mg) / dL o> 12.5 mmol /
L) . (Ver 'Toxicidad' arriba.)
●La evaluación clínica de la toxicidad por magnesio debe realizarse cada
una o dos horas. Obtenemos los niveles séricos de magnesio cada seis
horas como complemento de la evaluación clínica en pacientes que tienen
una convulsión mientras reciben sulfato de magnesio , signos /
síntomas clínicos que sugieren toxicidad por magnesio o insuficiencia
renal. (Consulte 'Cuándo revisar los niveles de magnesio' más arriba).
●Se administra gluconato de calcio de 15 a 30 ml de una solución al 10 por
ciento por vía intravenosa durante 2 a 5 minutos a mujeres con paro
cardíaco o toxicidad cardíaca grave relacionada con la
hipermagnesemia. Se usa una dosis inicial de 10 ml de una solución al 10
por ciento para pacientes con compromiso cardiorrespiratorio menos grave
pero potencialmente mortal. (Ver 'Antídoto' arriba.)
●Para pacientes con trombocitopenia grave (plaquetas <50,000 /
microL), notificamos al banco de sangre y tenemos plaquetas disponibles
para transfusión en caso de que se produzca un sangrado excesivo en el
parto vaginal o se produzca una exudación excesiva en el momento de la
incisión de la piel en la cesárea. La decisión sobre la transfusión
profiláctica de plaquetas en mujeres con trombocitopenia relacionada con
preeclampsia grave pero sin sangrado excesivo depende de factores
específicos del paciente; La consulta con el servicio de hematología puede
ser útil. (Consulte 'Manejo de la trombocitopenia' más arriba).
●El balance de líquidos debe controlarse estrechamente para evitar una
administración excesiva, lo que puede provocar edema pulmonar. Una
infusión de mantenimiento de una solución salina isotónica o sal
equilibrada a aproximadamente 80 ml / hora suele ser adecuada. La
oliguria que no responde a un ensayo modesto de aumento de líquidos (p.
Ej., Una prueba de 300 ml de líquido) sugiere insuficiencia renal y debe
tolerarse para reducir el potencial de edema pulmonar
iatrogénico. (Vea 'Fluidos' arriba).
●Existe un mayor riesgo de recurrencia de preeclampsia en embarazos
posteriores. La preeclampsia de inicio temprano con características graves
 tiene un mayor riesgo de recurrencia que una enfermedad más leve con un
inicio a término. (Vea 'Pronóstico' arriba).
●La American Heart Association considera que los antecedentes de
preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo son un factor de
riesgo importante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares
(enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca)
(consulte "Enfermedad cardiovascular" más arriba). La atención de rutina
para el bienestar de la mujer debe incluir la evaluación de los factores de
riesgo cardiovascular, incluida la historia de hipertensión relacionada con
el embarazo, con intervenciones adecuadas de control del paciente y
reducción de riesgo, cuando esté indicado. (Consulte "Descripción general
de la prevención primaria de la cardiopatía coronaria y el accidente
cerebrovascular" .)
Preeclampsia: características clínicas y
diagnóstico.
Autores:
Phyllis August, MD, MPH
Baha M Sibai, MD
Section Editor:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se
completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 25 de
abril de 2019.

INTRODUCCIÓN La preeclampsia es un trastorno progresivo

multisistémico caracterizado por el nuevo inicio de hipertensión y proteinuria, o

de hipertensión y disfunción significativa del órgano terminal con o sin
proteinuria, en la última mitad del embarazo o después del parto ( tabla 1 ). El
trastorno es causado por disfunción vascular placentaria y materna y siempre
se resuelve después del parto. Aunque más del 80 por ciento de los casos se
desarrollan a término con buenos resultados maternos y fetales, estos
embarazos todavía tienen un mayor riesgo de muerte materna y / oMortalidad
fetal o morbilidad grave. El 20 por ciento restante de los casos que se
manifiestan antes del término tienen un alto riesgo de nacimiento de un bebé
prematuro y pequeño para la edad gestacional. A largo plazo, las mujeres con
preeclampsia tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, renal y de
hipertensión crónica.

Este tema tratará las características clínicas, el diagnóstico y el diagnóstico

diferencial de la preeclampsia. Otras cuestiones importantes relacionadas con
esta enfermedad se revisan por separado:

●(Ver "Preeclampsia: Patogenia" .)

●(Ver "Preeclampsia: Manejo y pronóstico" .)
●(Ver "Predicción de preeclampsia precoz del embarazo" .)
 ●(Ver "Preeclampsia: Prevención" .)

DEFINICIONES DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

RELACIONADOS CON EL EMBARAZO Hay cuatro trastornos

●Preeclampsia : la preeclampsia se refiere a la nueva aparición de
hipertensión y proteinuria o hipertensión y disfunción significativa del
hipertensivos principales
órgano terminal con orelacionados condespués
sin proteinuria el embarazo
de 20[ semanas
1,2 ]: de gestación
en una mujer previamente normotensa ( tabla 1 ). También puede
desarrollarse después del parto. La hipertensión grave o los signos /
síntomas de una lesión significativa del órgano terminal, como se indica en
la tabla, representan el extremo grave del espectro de la enfermedad
( tabla 2 ). (Ver 'Criterios de diagnóstico' a continuación.)
En 2013, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos eliminó la
proteinuria como un criterio esencial para el diagnóstico de preeclampsia
(la hipertensión más los signos de disfunción significativa del órgano
terminal son suficientes para el diagnóstico). También eliminaron
proteinuria masiva (5 g / 24horas) y la restricción del crecimiento fetal
como posibles características de la enfermedad grave debido a que la
proteinuria masiva tiene una mala correlación con el resultado, y la
restricción del crecimiento fetal se maneja de manera similar, ya sea que
se diagnostique o no preeclampsia. Oliguria también se eliminó como una
característica de la enfermedad grave. La Sociedad Internacional para el
Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP) continúa incluyendo la
restricción del crecimiento fetal como uno de los criterios que pueden
establecer un diagnóstico de preeclampsia en una mujer con hipertensión
de nuevo inicio después de 20 semanas de gestación, ya que tanto la
preeclampsia como la restricción del crecimiento son Manifestaciones de
un trastorno placentario primario [ 3 ].
Eclampsia se refiere al desarrollo de convulsiones de gran mal en una
mujer con preeclampsia en ausencia de otras afecciones neurológicas que
podrían explicar la convulsión. (Ver "Eclampsia" .)
HELLP síndrome ( h emolysis, e levated l enzimas iver, l ow p latelets)
probablemente representa un subtipo de preeclampsia con características
graves en los que la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y la
trombocitopenia son las características predominantes, en lugar de la
hipertensión o del sistema nervioso central o renal Disfunción, aunque
estas últimas sí se producen. La mayoría de los pacientes, pero no todos,
tienen hipertensión (82 a 88 por ciento) y / o proteinuria (86 a 100 por
ciento) [ 4]. Los pacientes raros no tienen ninguno; Deben excluirse otros
diagnósticos asociados con anomalías de laboratorio similares antes de
realizar el diagnóstico de HELLP en estos pacientes atípicos. Debido a que
algunos pacientes afectados no tienen hipertensión o proteinuria
concurrentes, algunas autoridades han opinado que el síndrome de HELLP
es un trastorno separado de la preeclampsia. (Ver "síndrome de HELLP" .)
●hipertensión preexistente / crónica - crónica /
preexistentes hipertensión se define como la hipertensión que antecede
embarazo o está presente en al menos dos ocasiones antes de la
 20 ª semana de gestación o persiste por más de 12 semanas después del
parto. Puede ser primaria (hipertensión primaria, antes llamada
"hipertensión esencial") o secundaria a una variedad de trastornos
médicos. (Ver "Descripción de la hipertensión en adultos", sección sobre
'Definiciones' .)
●Preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica / preexistente :
la preeclampsia superpuesta se define por el nuevo inicio de proteinuria,
disfunción significativa del órgano terminal o ambas después de las 20
semanas de gestación en una mujer con hipertensión crónica /
preexistente . Para las mujeres con hipertensión crónica / preexistente que
tienen proteinuria antes o al principio del embarazo, la preeclampsia
superpuesta se define por empeoramiento o hipertensión resistente
(especialmente aguda) en la última mitad del embarazo o desarrollo
de signos / síntomas del extremo grave del espectro de la enfermedad
( tabla 2 ).
●Hipertensión gestacional: la hipertensión gestacional se refiere a la
hipertensión (sistólica ≥140 y <160 mmHg, y / odiastólica ≥90 y <110
mmHg) sin proteinuria u otros signos / síntomas de disfunción de órgano
terminal relacionada con la preeclampsia que se desarrolla después de 20
semanas de gestación. El desarrollo de la proteinuria mejora el diagnóstico
de preeclampsia. Incluso sin proteinuria, las mujeres que desarrollan una
presión arterial sistólica ≥160 mmHg y / o una presión arterial diastólica
≥110 mmHg u otras características de la enfermedad grave ( tabla 3 ) se
manejan con el mismo enfoque que las mujeres con preeclampsia con
características graves.
Algunas mujeres (de 10 a 25 por ciento) con hipertensión gestacional
pueden desarrollar signos y síntomas de preeclampsia. Debe resolverse a
las 12 semanas postparto. Si la hipertensión persiste más allá de 12
semanas después del parto, el diagnóstico se "revisa"
a hipertensión crónica / preexistente que fue enmascarada por la
disminución fisiológica de la presión arterial que se produce al inicio del
embarazo. Si la hipertensión se resuelve después del parto, y si no se han
desarrollado signos y síntomas de preeclampsia, el diagnóstico puede ser
"revisado" a hipertensión transitoria del embarazo. (Ver "hipertensión
gestacional" .)

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Nota: los cambios de 2017 en las

definiciones de presión arterial alta e hipertensión en adultos no embarazados

no afectan los criterios de diagnóstico para la preeclampsia y otros trastornos
hipertensivos relacionados con el embarazo. (Ver "Descripción de la
hipertensión en adultos", sección sobre 'Definiciones' .)

Preeclampsia : las guías profesionales generalmente aceptan que el

diagnóstico de preeclampsia se debe realizar en una mujer previamente
normotensa con un nuevo inicio de hipertensión (presión arterial sistólica ≥140
mmHg o presión arterial diastólica ≥90 mmHg en al menos dos ocasiones con
al menos cuatro horas de diferencia) y proteinuria después de 20 semanas de
gestación ( tabla 1 ) [ 2,5-7 ]. En ausencia de proteinuria, aún se puede hacer el
diagnóstico si la hipertensión de inicio reciente se acompaña de signos o
síntomas de disfunción significativa del órgano terminal, como se describe a
continuación. (Consulte "Evaluación precisa de la presión arterial"
a continuación).

Preeclampsia con características graves : un subconjunto de mujeres con

preeclampsia se clasifican como manifestando el extremo grave del espectro
de preeclampsia (llamada "preeclampsia con características graves," antes
"preeclampsia grave") ( tabla 1 ). Este diagnóstico se realiza después de las 20
semanas de gestación en mujeres previamente normotensas que desarrollan:
●Presión arterial sistólica ≥160 mmHg o presión arterial diastólica ≥110
mmHg y proteinuria (con o sin signos y síntomas de disfunción significativa
del órgano terminal).
●Presión arterial sistólica ≥140 mmHg o presión arterial diastólica ≥90
mmHg (con o sin proteinuria) y uno o más de los siguientes signos y
síntomas de disfunción significativa del órgano terminal:
•Trastornos cerebrales o visuales de nueva aparición, como:
-Fotopsia (destellos de luz) y / o escotomas (áreas oscuras o
huecos en el campo visual).
-Dolor de cabeza severo (es decir, incapacitante, "el peor dolor de
cabeza que he tenido") o dolor de cabeza que persiste y progresa
a pesar de la terapia analgésica.
-Estado mental alterado.
•Dolor severo y persistente en el cuadrante superior derecho o
epigástrico que no responde a la medicación y no se explica por un
diagnóstico alternativo o una concentración de transaminasa sérica ≥2
veces el límite superior normal para un laboratorio específico, o
ambos.
•<100,000 plaquetas / microL .
•Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica> 1.1 mg /
dL [97.3 micromol / L]; algunas pautas también incluyen la duplicación
de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra
enfermedad renal).
•Pulmonary edema.

PREVALENCIA En una revisión sistemática, el preeclampsia

complicó el 4.6 por ciento (IC 95% 2.7-8.2) de los embarazos en todo el mundo
[ 8]. La prevalencia de preeclampsia en los Estados Unidos es de
aproximadamente 3.4 por ciento, pero de 1.5 a 2 veces mayor en los primeros
embarazos [ 9 ]. Las variaciones en la prevalencia entre los países reflejan, al
menos en parte, las diferencias en la distribución de la edad materna y la
proporción de mujeres embarazadas nulíparas en la población
[ 10 ]. (Vea 'Factores de riesgo' a continuación).

La prevalencia también varía según la edad gestacional. La preeclampsia es

menos frecuente antes de las 34 semanas de gestación. En un estudio basado
en la población, la prevalencia antes y después de las 34 semanas fue de 0.3 y
2.7 por ciento, respectivamente [ 11 ].
 FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para la

preeclampsia se enumeran en la tabla ( tabla 4 ) y se aplican tanto a la

enfermedad de inicio temprano como a la tardía. La magnitud del riesgo
depende del factor específico y se describe a continuación para los factores de
riesgo seleccionados evaluados en revisiones sistemáticas [ 12,13 ]. Los
antecedentes de preeclampsia, hipertensión preexistente, diabetes
pregestacional, gestación multifetal, enfermedad renal crónica y algunas
enfermedades autoinmunes (síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso
sistémico) conllevan el mayor riesgo relativo (RR).
●Una historia pasada de preeclampsia aumenta el riesgo de desarrollar
preeclampsia en un embarazo posterior ocho veces más en comparación
con mujeres sin este historial (RR 8.4, IC del 95%: 7.1-9.9) [ 13 ].
La gravedad de la preeclampsia afecta fuertemente este riesgo. Las
mujeres con características graves de preeclampsia en el segundo
trimestre tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia en un embarazo
posterior: se informaron tasas de 25 a 65 por ciento [ 14-17 ]. En
comparación, las mujeres sin características graves de preeclampsia en su
primer embarazo desarrollan preeclampsia en 5 a 7 por ciento de los
embarazos secundarios [ 18,19 ]. Las mujeres que tuvieron un primer
embarazo normotenso desarrollan preeclampsia en menos del 1 por ciento
de los segundos embarazos.
●Condiciones médicas preexistentes:
•Diabetes pregestacional (RR 3.7, IC 95% 3.1-4.3) [ 13 ]: este
aumento se ha relacionado con una variedad de factores, como la
enfermedad renal o vascular subyacente, los niveles altos de insulina
en plasma / resistencia a la insulina y el metabolismo anormal de los
lípidos [ 20 ].
•También se ha informado que la hipertensión crónica (RR 5.1, IC
95% 4.0-6.5) [ 13 ] - Presión arterial ≥130 / 80mmHg en la primera
visita prenatal aumenta el riesgo (RR 1.38 a 2.37) [ 12 ]. Aunque la
hipertensión crónica (definida como presión arterial ≥140 / 90 mmHg)
aumenta cinco veces el riesgo de preeclampsia en comparación con
las mujeres sin este factor de riesgo, la hipertensión crónica es poco
común en mujeres en edad reproductiva y, por lo tanto, representa
solo del 5 al 10 por ciento de los casos de preeclampsia [ 21 ]. Aunque
el Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana
del Corazón revisó sus definiciones de hipertensión en 2017, los datos
preliminares sugieren que las mujeres con presiones sistólicas de 130
a 135y / o las presiones diastólicas de 80 a 85 mmHg también tienen
un mayor riesgo de preeclampsia [ 22 ].
•El lupus eritematoso sistémico (RR 1,8, 95% 101 1.5 a 2.1) [ 13 ].
•Síndrome antifosfolípido (RR 2.8, IC 95% 1.8-4.3) [ 13 ].
•Índice de masa corporal antes del embarazo> 25 (RR 2.1, IC 95%
2.0-2.2) e índice de masa corporal (IMC)> 30(RR 2.8, IC 95% 2.6-
3.1) [ 13 ] - El riesgo de preeclampsia se duplica con cada 5 a 7 kg /
m 2 de aumento del IMC antes del embarazo [ 23 ]. Esta relación
persistió en estudios que excluyeron a las mujeres con hipertensión
 crónica, diabetes mellitus, gestaciones múltiples o después del ajuste
para otros factores de confusión. Aunque el sobrepeso y la obesidad
aumentan el riesgo de preeclampsia solo de dos a tres veces, el
sobrepeso y la obesidad son altamente prevalentes en todo el mundo
y, por lo tanto, representan más del 40 por ciento de los casos de
preeclampsia [ 21 ].
•Enfermedad renal crónica (ERC) (RR 1.8, IC 95% 1.5-2.1) [ 13 ]: el
riesgo varía según el grado de reducción de la tasa de filtración
glomerular y la presencia o ausencia de hipertensión. En algunos
estudios, hasta 40 a 60 por ciento de las mujeres con ERC avanzada
(estadios 3, 4 y 5) fueron diagnosticadas con preeclampsia en la
segunda mitad del embarazo [ 24,25 ].
●Embarazo multifetal (RR 2.9, IC 95% 2.6-3.1) [ 13 ] - El riesgo aumenta
al aumentar el número de fetos [ 26 ].
●Primer embarazo (nuliparidad) (RR 2.1, IC 95% 1.9-2.4) [ 13 ] - No está
claro por qué se considera que el estado nulíparas es un factor
predisponente significativo para la preeclampsia. Una teoría es que el
sistema inmunológico de las mujeres nulíparas ha tenido una exposición
limitada a los antígenos paternos, y esta falta de desensibilización puede
jugar un papel en la patogenia de la enfermedad. Los datos
epidemiológicos apoyan esta teoría: la protección contra la preeclampsia
en embarazos subsiguientes se reduce o se elimina si hay un cambio en la
paternidad, las mujeres que usan métodos anticonceptivos de barrera
tienen un riesgo mayor y el riesgo se reduce al aumentar la duración de la
actividad sexual antes del embarazo [ 27]. Sin embargo, la noción de que
el riesgo de preeclampsia aumenta en un segundo embarazo con una
nueva pareja ha sido cuestionada por datos que sugieren que un intervalo
más prolongado entre embarazos puede ser la razón del mayor riesgo con
una nueva pareja [ 28 ].
●Una historia familiar de preeclampsia en un pariente de primer grado
(RR 2,90, IC del 95% 1,70 a 4,93) [ 12 ], lo que sugiere un mecanismo
heredable en algunos casos [ 29,30 ]. La aparición y la gravedad de la
enfermedad parecen estar influenciadas principalmente por factores
maternos, pero la contribución paterna a los genes fetales puede tener un
papel en la placentación defectuosa y la preeclampsia
posterior. (Ver "Preeclampsia: Patogenia", sección sobre 'Factores
genéticos' .)
●Complicaciones previas del embarazo asociadas con insuficiencia
placentaria : restricción del crecimiento fetal (RR 1.4, IC 95% 0.6-3.0),
reducción (RR 2.0, IC 95% 1.4-2.7) o muerte fetal (RR 2.4, IC 95% 1.7-3.4)
[ 13 ].
●Edad materna avanzada ( edad materna ≥35 RR 1.2, IC 95% 1.1-1.3 y
≥40 RR 1.5, IC 95% 1.2-2.0) [ 13 ] - Las mujeres mayores tienden a tener
factores de riesgo adicionales, como diabetes mellitus y crónica
Hipertensión, que los predispone a desarrollar preeclampsia.
Si los adolescentes tienen mayor riesgo de preeclampsia es más
controvertido [ 31 ]; una revisión sistemática no encontró una asociación
[ 12 ]. (Consulte "Efectos de la edad materna avanzada en el embarazo" .)
● Eluso de tecnología de reproducción asistida es un factor de riesgo en
los estudios de cohortes de gran tamaño (tasa combinada del 6.2 por
 ciento, IC 95% 4.7-7.9; RR 1.8, IC 95% 1.6-2.1) [ 13 ]. Sin embargo, el
análisis de regresión logística multivariante atenúa esta asociación y el
análisis de la propensión lo debilita aún más [ 32 ].

Es de destacar que las mujeres que fuman cigarrillos tienen

un riesgo menor de preeclampsia que las no fumadoras. (Consulte "Cigarrillos
y productos de tabaco en el embarazo: Impacto sobre el embarazo y el recién
nacido", sección sobre 'Preeclampsia').

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA PATOLOGIA La

fisiopatología de la preeclampsia probablemente involucra factores tanto

maternos como fetales / placentarios . La placentación superficial y la
incapacidad de remodelar las arterias espirales de la decidua y el miometrio al
inicio del embarazo, semanas o meses antes del desarrollo de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad, han sido bien documentadas
[ 33,34 ]. Si no se establece un flujo sanguíneo uteroplacentario adecuado, se
puede producir un tejido trofoblástico relativamente hipóxico, lo que puede
promover un estado exagerado de estrés oxidativo en la placenta [ 35]]. Esto
parece alterar la angiogénesis de las vellosidades placentarias, lo que lleva a
un desarrollo deficiente de la vasculatura fetoplacentario ya una reactividad
vascular anormal. La secreción placentaria de factores antiangiogénicos (sFlt-1
y endoglina) que se unen al factor de crecimiento endotelial vascular y al factor
de crecimiento placentario en la circulación materna parece provocar una
disfunción vascular materna generalizada, que conduce a hipertensión,
proteinuria y otras manifestaciones clínicas de preeclampsia [ 36 ,
37 ]. (Ver "Preeclampsia: Patogénesis" .)

Algunas autoridades han caracterizado la preeclampsia como inicio temprano

(<34 semanas de gestación) y inicio tardío (≥34 semanas de gestación). Las
características clínicas se superponen, pero el espectro de la enfermedad y los
resultados difieren: la enfermedad de inicio temprano se ha asociado
con hallazgos clínicos más graves en la placenta y en la maternidad / fetal y, a
su vez, en los resultados maternos / fetales más pobres [ 38,39 ]. Por esta
razón, se ha planteado la hipótesis de que los dos fenotipos tienen diferentes
orígenes y patofisiologías [ 38,40,41 ]. Sin embargo, estas diferencias también
pueden explicarse por la variación biológica en el proceso de la enfermedad.

PRUEBAS La detección de los factores de riesgo tradicionales para

la preeclampsia es valiosa en la primera visita prenatal para identificar a las

mujeres con alto riesgo de desarrollar la enfermedad, ya que a estas mujeres
se les ofrece una terapia de aspirina en dosis bajas para reducir el riesgo de
desarrollar la enfermedad. (Consulte "Predicción temprana de preeclampsia en
el embarazo", sección "Medición de rutina de la presión arterial durante el
embarazo" y "Preeclampsia: Prevención", sección "Candidatos" ).
Todas las mujeres embarazadas tienen riesgo de preeclampsia, y la evidencia
apoya la detección sistemática del trastorno mediante la medición de la presión
arterial en todas las visitas de los proveedores durante el embarazo
[ 42,43 ]. (Consulte "Evaluación precisa de la presión arterial" a continuación).

No se ha establecido el valor de ningún laboratorio o prueba de imagen para la

detección y la intervención posterior. Esto incluye el uso de los resultados del
cribado del síndrome de Down materno (marcadores bioquímicos [p. Ej.,
Cribado cuádruple] o ADN libre de células) para la predicción del riesgo de
preeclampsia. (Ver "Predicción precoz del embarazo de la preeclampsia" .)

Es habitual evaluar la proteinuria en cada visita prenatal; sin embargo, esta

práctica no se ha evaluado rigurosamente y se ha demostrado que mejora los
resultados [ 43 ]. Sugerimos realizar un análisis de orina para evaluar la
proteinuria en la primera visita prenatal a fin de establecer una línea de base y,
dada la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos, repetir la prueba en
pacientes normotensos asintomáticos en al menos una visita prenatal
posterior. En contraste, las pruebas de proteinuria se deben realizar en mujeres
con hipertensión, ya que la proteinuria cambia el diagnóstico a
preeclampsia. Una vez que se establece un diagnóstico de preeclampsia, las
pruebas de proteinuria ya no son diagnósticas o pronósticas
útiles. (Ver "Evaluación de la proteinuria en el embarazo y manejo del síndrome
nefrótico" y"Evaluación de la proteinuria en el embarazo y manejo del síndrome
nefrótico", sección "Cualitativa" y "Evaluación de la proteinuria en el embarazo
y manejo del síndrome nefrótico", sección "Cuantitativa" .

PRESENTACIÓN CLÍNICA La mayoría de los pacientes afectados

son nulíparas o tienen un alto riesgo de contraer la enfermedad. La mayoría

presenta hipertensión y proteinuria de inicio reciente a ≥34 semanas de
gestación, a veces durante el parto [ 44,45 ]. Aproximadamente el 10 por ciento
de las mujeres afectadas desarrollan estos signos y síntomas en <34 semanas
de gestación (es decir, preeclampsia de inicio temprano) [ 44 ] y rara vez tan
pronto como 20 a 22 semanas. En aproximadamente el 5 por ciento de los
casos de preeclampsia, los signos y síntomas se reconocen por primera vez
después del parto (es decir, preeclampsia postparto), generalmente dentro de
las 48 horas posteriores al parto [ 46-48 ].

El grado de hipertensión materna y proteinuria, así como la presencia /

ausencia de otras manifestaciones clínicas de la enfermedad (descritas a
continuación) son muy variables [ 49 ]. Aproximadamente el 25 por ciento de
las mujeres afectadas desarrollan uno o más de los siguientes síntomas no
específicos, que caracterizan el espectro grave de la enfermedad y significan la
necesidad de evaluación urgente y posible parto:

●Dolor de cabeza persistente y / o severo.

●Anomalías visuales (escotomas, fotofobia, visión borrosa o ceguera
temporal [poco frecuente])
●Dolor abdominal superior o epigástrico
 ●Estado mental alterado
●Disnea, dolor torácico retrosternal.

El dolor epigástrico puede ser el síntoma de presentación de la

preeclampsia; por lo tanto, es importante un alto índice de sospecha para
realizar un diagnóstico oportuno de preeclampsia en lugar de reflujo
gastroesofágico en las mujeres que llaman a su proveedor con este síntoma,
ya que el reflujo es común en mujeres embarazadas, especialmente durante la
noche.

Las presentaciones atípicas se describen por separado. (Ver 'Presentaciones

raras y atípicas' a continuación.)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Todas las mujeres embarazadas

con hipertensión de inicio reciente o empeoramiento de la hipertensión después

de las 20 semanas de gestación deben ser evaluadas para la
preeclampsia. Las mujeres con hipertensión severa o síntomas que sugieren
una enfermedad grave, como síntomas cerebrales o visuales, dolor epigástrico
o disnea, requieren hospitalización para una evaluación y manejo inicial
materno-fetal. A las mujeres asintomáticas con hipertensión no severa se les
puede seguir de cerca como pacientes ambulatorios, siempre que se los vea
con frecuencia y el estado materno y fetal sea estable. La decisión de
monitorear a las mujeres en el hospital en lugar de pacientes ambulatorios se
debe tomar caso por caso, teniendo en cuenta los problemas médicos y
sociales. (Ver "Preeclampsia: Manejo y pronóstico" .)

La evaluación precisa de la presión arterial - se obtiene de la presión

arterial después de al menos cinco minutos de descanso, con el paciente
sentado con los pies en el suelo y sin cruzar las piernas o en una posición
semi-reclinada con la espalda apoyada. Ya sea sentado o en semi-Fowler, el
brazo debe estar apoyado y al nivel del corazón. La medición de la presión
arterial en la recumbencia lateral izquierda, en el brazo izquierdo, no difiere
sustancialmente de la presión arterial que se registra en la posición sentada, y
se puede usar si no es factible una presión arterial sentada [ 50]. Elija un
brazalete del tamaño adecuado: una longitud de 1.5 veces la circunferencia del
brazo superior o un brazalete con una vejiga que rodea al menos el 80 por
ciento de la parte superior del brazo. Use un brazalete adulto grande en
mujeres con una circunferencia del brazo superior de 35 a 44 cm, y use un
manguito para muslo si la circunferencia del brazo superior es de 45 a 52
cm. Si se utiliza un dispositivo automatizado, debería haber sido validado en
una población embarazada [ 51 ]. Si se utiliza un método de auscultación, el
primer sonido audible (Korotkoff I) es la presión sistólica y la desaparición del
sonido (Korotkoff V) es la presión diastólica [ 52 ]. Sin embargo, si los sonidos
son audibles con el manguito desinflado, lo que puede ocurrir en mujeres
embarazadas, entonces se debe usar Korotkoff IV (amortiguación brusca)
[ 50]. La cafeína o la nicotina dentro de los 30 minutos posteriores a la medición
pueden aumentar las lecturas. Los detalles adicionales sobre la evaluación
precisa de la presión arterial se revisan por separado. (Consulte "Medición de
la presión arterial en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en
adultos" .)

Evaluación de laboratorio de rutina : las mujeres embarazadas con

sospecha de preeclampsia debido a hipertensión y proteinuria o hipertensión y
los signos y síntomas asociados con el extremo grave del espectro de la
enfermedad (por ejemplo, cefalea, síntomas visuales, dolor epigástrico, edema
pulmonar) deben tener un hemograma completo. nivel de creatinina sérica,
química del hígado (LDH, AST, ALT) y determinación de proteínas en la orina
(relación proteína: creatinina o proteína en orina de 24 horas) [ 2 ].

Los estudios de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina

parcial, fibrinógeno) no se obtienen de forma rutinaria, pero están indicados en
pacientes con complicaciones adicionales, como abruptio placentae,
hemorragia grave o disfunción hepática grave.

Evaluación del estado del feto - el estado fetal se evalúa al mismo tiempo
que la evaluación materna o después del diagnóstico, dependiendo del grado
de preocupación cuando se evalúa la madre. Como mínimo, se realiza una
prueba sin estrés o un perfil biofísico. La ecografía está indicada para evaluar
el volumen de líquido amniótico y estimar el peso fetal dado el mayor riesgo de
oligohidramnios y la restricción del crecimiento fetal.

Indicaciones para la consulta de neurología - El servicio de neurología

deben ser consultados para evaluar las mujeres con neurológicos déficit /
anormal examen neurológico, los signos y síntomas oculares, o un dolor de
cabeza persistente grave que no responde a una dosis de acetaminofén y
manejo de rutina inicial de la preeclampsia.

La queja de la aparición repentina de dolor de cabeza severo ("el peor dolor de

cabeza de mi vida") es lo suficientemente característica de la hemorragia
subaracnoidea como para que este diagnóstico estimule la consulta de
neurología y la consideración de las imágenes. El dolor de cabeza está
lateralizado en el 30 por ciento de los pacientes y puede o no estar asociado
con un breve período de alteración de la conciencia, colapso, náuseas o
vómitos, hemorragias subhyaloid preretinales y
meningismo. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de hemorragia
subaracnoidea aneurismática" .)

Medición de los factores angiogénicos : la medición de los factores

antiangiogénicos urinarios o plasmáticos, como la tirosina quinasa-1 soluble
tipo fms (sFlt-1) y los factores angiogénicos, como el factor de crecimiento
placentario (PlGF) o sus proporciones, pueden ser útiles para distinguir la
preeclampsia de otras hipertensas. Trastornos proteinúricos
(ver "Preeclampsia: Patogénesis", sección sobre 'sFlt-1, VEGF, PlGF' ). Esta
prueba está disponible comercialmente en algunos países (no en los Estados
Unidos) pero en general aún se considera de investigación [ 53-55 ].

Lo que queda por determinar es si, y en qué circunstancias, la medición de

estos factores relacionados con la angiogénesis podría ser clínicamente útil y
mejorar los resultados del paciente. Un escenario particular que es
clínicamente desafiante es determinar si una mujer con signos de
preeclampsia, como un aumento de la presión arterial o un nivel ligeramente
elevado de proteína urinaria, requiere intervención médica, como una
hospitalización o incluso un parto. Sería útil realizar una prueba de
biomarcadores que mejoró nuestra capacidad para predecir pacientes que
requieren o no un mayor grado de intervención médica. Dos estudios
principales han abordado esta cuestión:

●sFlt-1: PlGF : un estudio observacional internacional, prospectivo,

multicéntrico (PROGNOSIS) intentó derivar y validar una relación sFlt-1:
PlGF sérica que predeciría la ausencia o presencia de preeclampsia en el
corto plazo en mujeres que ya tenían signos sugiere preeclampsia, como
un aumento de la presión arterial y / o proteinuria [ 56 ]. El estudio incluyó
a 500 mujeres con embarazos únicos a las 24 a 36 + 6 semanas de
gestación con sospecha de preeclampsia basada en uno o más de los
siguientes: nuevo aumento en la presión arterial pero menos
de 140/90mmHg, nueva proteinuria pero menos de 2 varillas, resultados de
laboratorio relacionados con la preeclampsia pero no cumplen los criterios
para el síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas,
plaquetas bajas), síntomas relacionados con la preeclampsia (edema,
cefalea, cambios visuales, aumento repentino de peso) .
Aunque los autores concluyeron que un corte de la relación sFlt-1: PlGF de
≤38 con un ensayo comercial automático específico tuvo un valor
predictivo negativo (sin preeclampsia en los próximos siete días) de 99.3
por ciento (95% CI 97.9-99.9), con sensibilidad del 80 por ciento (95% CI
51.9-95.7) y una especificidad del 78.3 por ciento (95% CI 74.6-81.7),
cuestionamos la utilidad clínica de esta conclusión ya que las mujeres
incluidas en el estudio parecían tener un perfil clínico de enfermedad leve y
la prevalencia de preeclampsia fue bastante baja en este grupo. El valor
predictivo positivo de una proporción> 38 para el diagnóstico de
preeclampsia en cuatro semanas fue de solo 36.7 por ciento en las
siguientes cuatro semanas (IC del 95%: 28.4 a 45.7), con una sensibilidad
del 66.2 por ciento (IC del 95%, 54.0 a 77.0) y especificidad de 83.1 por
ciento (IC 95%, 79.4-86.3). Por lo tanto, no está claro si esta proporción
será útil para reducir la morbilidad iatrogénica debido al diagnóstico
excesivo en mujeres con signos sugestivos de preeclampsia. Se justifica
una exploración adicional de esta prueba, incluida la determinación de si el
corte varía entre los laboratorios y las poblaciones de pacientes, el mejor
intervalo para repetir la prueba y cómo esta información afecta los
resultados clínicos y los costos. Este último solo puede responderse con
un ensayo aleatorio.
●PlGF : en un ensayo multicéntrico en el Reino Unido, a 1023 mujeres con
sospecha de preeclampsia prematura se le extrajeron los niveles de PlGF
y luego se agruparon al azar para un grupo donde se "reveló" el resultado
y se utilizó un algoritmo clínico que incorpora la medición de PlGF para el
manejo del embarazo o a un grupo donde el resultado se "ocultó" y los
pacientes recibieron la atención habitual [ 57 ]. El resultado primario fue el
tiempo desde la presentación con sospecha de preeclampsia hasta la
preeclampsia documentada.
Los principales hallazgos fueron:
 •El grupo revelado tuvo un tiempo promedio corto desde el diagnóstico
de sospecha de preeclampsia hasta preeclampsia (1.9 versus 4.1
días, relación de tiempo 0.36, IC del 95% 0.15-0.87); 35 a 36 por
ciento de las mujeres en cada grupo fueron diagnosticadas con
preeclampsia.
•El grupo revelado tuvo menos resultados adversos maternos
graves (22/573 [4 por ciento] versus 24/447 [5 por ciento], OR
ajustado 0,32, IC del 95%: 0,11 a 0,96). Dos casos de eclampsia, dos
accidentes cerebrovasculares y un infarto de miocardio ocurrieron en
el grupo oculto, mientras que ninguno ocurrió en el grupo revelado.
•Las noches de maternidad hospitalaria y las tasas de inducción y
cesárea fueron similares para ambos grupos.
• Losresultados adversos perinatales (15 versus 14 por ciento) y la
edad gestacional al momento del parto (36.6 versus 36.8 semanas)
fueron similares para ambos grupos.

Estos hallazgos sugieren que cuando el médico sospecha pero no está seguro
del diagnóstico de preeclampsia, el conocimiento de la PFG podría asociarse
con mejores resultados maternos sin daños por un diagnóstico excesivo. Sin
embargo, la utilidad clínica de la prueba sigue sin estar clara, dadas varias
limitaciones del ensayo. Por ejemplo, no está claro si las mujeres en el grupo
oculto con resultados adversos graves tuvieron estos resultados mientras se
los seguía como pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados; por lo
tanto, no sabemos si revelar el nivel de PlGF condujo a una mayor vigilancia
hospitalaria que, a su vez, previno secuelas maternas graves en este grupo. La
definición de sospecha de preeclampsia (inicio reciente o empeoramiento de la
hipertensión existente, proteinuria con tira reactiva, dolor epigástrico o en el
cuadrante superior derecho, cefalea con trastornos visuales, restricción del
crecimiento fetal, La trombocitopenia, o disfunción hepática o renal también es
problemática, ya que en los Estados Unidos ya no consideramos la restricción
del crecimiento fetal como uno de los criterios para la preeclampsia y
manejamos a las mujeres con hipertensión gestacional severa utilizando el
mismo enfoque que para las mujeres con preeclampsia severa. Por lo tanto, el
uso de la definición del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
reduciría la incertidumbre diagnóstica que conduce a la prueba en muchos
pacientes. Por último, hay datos inadecuados para evaluar la validez de la
evaluación de los médicos de la ambigüedad diagnóstica y la adecuación de su
manejo de estos pacientes. o disfunción hepática o renal) también es
problemática, ya que en los Estados Unidos ya no consideramos la restricción
del crecimiento fetal como uno de los criterios para la preeclampsia y
manejamos a las mujeres con hipertensión gestacional severa utilizando el
mismo enfoque que para las mujeres con preeclampsia severa. Por lo tanto, el
uso de la definición del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
reduciría la incertidumbre diagnóstica que conduce a la prueba en muchos
pacientes. Por último, hay datos inadecuados para evaluar la validez de la
evaluación de los médicos de la ambigüedad diagnóstica y la adecuación de su
manejo de estos pacientes. o disfunción hepática o renal) también es
problemática, ya que en los Estados Unidos ya no consideramos la restricción
del crecimiento fetal como uno de los criterios para la preeclampsia y
manejamos a las mujeres con hipertensión gestacional severa utilizando el
mismo enfoque que para las mujeres con preeclampsia severa. Por lo tanto, el
uso de la definición del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
reduciría la incertidumbre diagnóstica que conduce a la prueba en muchos
pacientes. Por último, hay datos inadecuados para evaluar la validez de la
evaluación de los médicos de la ambigüedad diagnóstica y la adecuación de su
manejo de estos pacientes.

ESPECTRO DE ENFERMEDAD

Posibles hallazgos clínicos.

Hipertensión : todos los pacientes con preeclampsia tienen hipertensión. En

general, es el primer hallazgo clínico de preeclampsia y la pista clínica más
común de la presencia de la enfermedad. La presión arterial normalmente se
eleva gradualmente, alcanzando el rango hipertensiva (definido como ≥140 /
90 mmHg) en algún momento en el tercer trimestre, a menudo después de la
37 ª semana de gestación [ 44 ]. Las presiones sanguíneas a menudo son de
aproximadamente 135/85mmHg en una o dos semanas antes de alcanzar el
rango de hipertensión. Sin embargo, en algunas mujeres, la hipertensión se
desarrolla rápidamente o antes de las 34 semanas de gestación o posparto.

El feocromocitoma es una causa rara de hipertensión durante el embarazo y

puede ser difícil de distinguir de la preeclampsia. (Consulte 'Feocromocitoma'
a continuación.)

Dolor epigástrico - epigástrico dolor, cuando está presente, es un síntoma

cardinal de la extremo grave del espectro de la enfermedad. Se caracteriza por
un dolor intenso y constante que a menudo comienza en la noche,
generalmente máximo en el retrosterno bajo o epigastrio, pero puede irradiarse
hacia el hipocondrio derecho o hacia la espalda [ 58 ]. A veces también se
producen náuseas y vómitos. En el examen, el hígado puede estar sensible a
la palpación debido al estiramiento de la cápsula de Glisson por hinchazón o
sangrado hepático.

La rotura o hemorragia hepática es poco frecuente, pero debe sospecharse

cuando se presenta un dolor repentino en el cuadrante superior derecho
asociado con una disminución de la presión arterial. (Consulte "Síndrome de
HELLP", sección "Manejo de las complicaciones hepáticas" .)

La pancreatitis aguda es una complicación rara de la preeclampsia [ 59 ] y

puede simular el dolor epigástrico de la preeclampsia
[ 60 ]. (Consulte "Trastornos médicos y quirúrgicos asociados con presión
arterial elevada, dolor de cabeza y / o dolor abdominal" a continuación).

Neurologico

Dolor de cabeza : el dolor de cabeza, cuando está presente, es otra

característica del extremo grave del espectro de la enfermedad. Puede ser
temporal, frontal, occipital o difuso [ 61,62 ]. El dolor suele ser palpitante o
palpitante, pero puede ser penetrante. Aunque no es patognomónico, una
característica que sugiere un dolor de cabeza relacionado con la preeclampsia
en lugar de otro tipo de dolor de cabeza es que persiste a pesar de la
administración de analgésicos de venta libre y puede llegar a ser grave (es
decir, incapacitante, "el peor dolor de cabeza de mi vida" ). Sin embargo, la
resolución del dolor de cabeza con analgésicos no excluye la posibilidad de
preeclampsia.

El mecanismo para el dolor de cabeza, así como otros síntomas

cerebrovasculares de la preeclampsia, es poco conocido. El edema cerebral y
los cambios isquémicos / hemorrágicos en los hemisferios posteriores
observados en la tomografía computarizada y la resonancia magnética ayudan
a explicar, pero no tienen en cuenta los hallazgos clínicos [ 63,64 ]. Estos
hallazgos pueden deberse a una disfunción generalizada de las células
endoteliales, que conduce a un vasoespasmo de la vasculatura cerebral en
respuesta a una hipertensión grave, o puede deberse a una pérdida de
autorregulación cerebrovascular, lo que conduce a áreas de vasoconstricción y
vasodilatación forzada. Por lo tanto, podrían representar una forma de
síndrome de leucoencefalopatía reversible posterior (PRES) [ 65-67]]. La PRES
suele estar asociada con hipertensión grave, pero también puede ocurrir con
aumentos rápidos de la presión arterial en pacientes con daño endotelial
[ 68 ]. (Ver "Síndrome de leucoencefalopatía posterior
reversible" y "Eclampsia", sección sobre "Resultados clínicos" .)

El acetaminofeno se usa comúnmente para tratar el dolor de cabeza. Se

pueden administrar dosis de ≤2 g / día a mujeres con insuficiencia hepática o
renal leve, pero está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática
grave.

Los síntomas visuales - síntomas visuales, cuando están presentes, son

también síntomas del extremo grave del espectro de la enfermedad. Son
causados, al menos en parte, por espasmo arteriolar retiniano [ 69 ]. Los
síntomas incluyen visión borrosa, fotopsia (luces parpadeantes o chispas) y
escotomas (áreas oscuras o huecos en el campo visual) [ 70-72 ]. También
puede ocurrir diplopía o amaurosis fugaz (ceguera en uno o ambos ojos). Las
alteraciones visuales en la preeclampsia también pueden ser manifestaciones
de la PRES [ 67 ].

La ceguera cortical es rara y típicamente transitoria [ 73 ]. La ceguera

relacionada con la patología retiniana, como la oclusión de la arteria o vena
retiniana, el desprendimiento de retina, el daño al nervio óptico, el espasmo de
la arteria retiniana y la isquemia retiniana puede ser permanente [ 74 ].

Accidente cerebrovascular : el accidente cerebrovascular que conduce a la

muerte o la discapacidad es la complicación más grave de la preeclampsia /
eclampsia y es responsable de aproximadamente el 36 por ciento de los
accidentes cerebrovasculares asociados con el embarazo [ 75 ]. La mayoría de
los accidentes cerebrovasculares en este contexto son hemorrágicos y están
precedidos por fuertes dolores de cabeza y niveles de presión arterial severos y
fluctuantes. Las convulsiones eclépticas ocurren en algunos casos, pero no en
todos. Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular hemorrágico en
mujeres con preeclampsia incluyen hipertensión severa persistente asociada
con dolor de cabeza significativo y / o convulsiones. Bajar la presión arterial
puede reducir el riesgo; sin embargo, los criterios para la hipertensión
persistente y el momento de inicio de la terapia antihipertensiva aguda
(después de 15 minutos, 30 minutos o> 60 minutos) no están
claros. (Ver"Trastornos cerebrovasculares que complican el embarazo",
sección "Preeclampsia, eclampsia y HELLP ' ).

Hiperreflexia generalizada - Hiperreflexia es un hallazgo común. El clonus

sostenido del tobillo puede estar presente.

Convulsión : la convulsión en una mujer preeclamptica mejora el diagnóstico

de eclampsia. Las convulsiones eclépticas se desarrollan en 1 de cada 400
mujeres con preeclampsia sin características graves y en 1 de 50 mujeres con
preeclampsia con características graves. Los correlatos histopatológicos
incluyen hemorragia cerebral, petequias, edema, vasculopatía, daño isquémico,
microinfartos y necrosis fibrinoide [ 76,77 ]. Se puede observar una
neuroimagen compatible con el síndrome de encefalopatía reversible posterior
[ 78 ]. (Ver "Eclampsia" .)

Edema pulmonar - edema pulmonar es una característica de la extremo

grave del espectro de la enfermedad, y se observó en aproximadamente el 10
por ciento (6/63) de estos casos en un estudio prospectivo [ 79 ]. El complejo
sintomático de disnea, dolor torácico y / o disminución (≤93 por ciento) de
saturación de oxígeno por pulsioximetría es predictiva de resultados maternos
adversos (muerte materna y hepática, sistema nervioso central, insuficiencia
renal, cardiorrespiratoria y hematológica) [ 80 ] .

La etiología del edema pulmonar en la preeclampsia es multifactorial [ 81-

84 ]. La elevación excesiva de la presión hidrostática vascular pulmonar
combinada con la disminución de la presión oncótica plasmática puede producir
edema pulmonar en algunas mujeres, particularmente en el período
posparto. Sin embargo, no todos los pacientes preeclampticos con edema
pulmonar demuestran este fenómeno. Otras causas del edema pulmonar son la
fuga capilar, la insuficiencia cardíaca izquierda, la hipertensión aguda aguda y
la sobrecarga de volumen iatrogénico.

Oliguria : la contracción del espacio intravascular secundario al vasoespasmo

provoca un empeoramiento de la retención renal de sodio y agua [ 85 ]. La
oliguria en la preeclampsia con características graves resulta del vasoespasmo
intrarrenal y una reducción del 25 por ciento en la tasa de filtración
glomerular. La oliguria transitoria (menos de 100 ml durante 4 horas) es común
en el parto o las primeras 24 horas del posparto. La producción de orina puede
disminuir a <500 ml / 24 horas en mujeres en el extremo grave del espectro de
la enfermedad. (Consulte "Lesión renal aguda en el embarazo", sección sobre
'Preeclampsia con o sin HELLP' ).

En raras ocasiones, las mujeres con enfermedad hepática preeclamptica han

desarrollado poliuria debido a la diabetes insípida transitoria del embarazo. El
mecanismo en estos casos es la disminución de la degradación de la
vasopresinasa debido a una disfunción hepática. (Ver "Polyuria y diabetes
insípida del embarazo" .)
Edema periférico : muchas mujeres embarazadas tienen edema, tengan o no
preeclampsia. Sin embargo, el aumento de peso repentino y rápido (por
ejemplo,> 5 lb / semana [2.3 kg]) y el edema facial son más comunes en las
mujeres que desarrollan preeclampsia; por lo tanto, estos hallazgos justifican
una evaluación diagnóstica de la enfermedad. El edema periférico en la
preeclampsia se puede deber a una fuga capilar o representa un edema de
"llenado excesivo".

Abruptio placentae : el desprendimiento ocurre en menos del 1 por ciento

de los embarazos con preeclampsia sin características graves, pero el 3 por
ciento de los que tienen características graves
[ 86 ]. (Consulte "Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características
clínicas, diagnóstico y consecuencias" y "Desprendimiento de placenta:
manejo" ).

Resultados potenciales de laboratorio

●Proteinuria : la proteinuria en la preeclampsia se puede definir como
cualquiera de los siguientes [ 2 ]:
•≥0.3 g de proteína en una muestra de orina de 24 horas. La
integridad de la recolección de orina de 24 horas se puede estimar a
partir de la excreción de creatinina, que debería ser de 15 a 20 mg /
kg (133 a 177 micromol / kg) de peso corporal magro en
mujeres. (Ver "Evaluación de la excreción de proteínas en la orina y
evaluación de proteinuria no nefrótica aislada en adultos", sección
sobre '24 horas de recolección de orina puntual ' ).
•Proteína de orina aleatoria: relación de creatinina ≥ 0,3 mg
de proteína / mg de creatinina (algunos médicos optan por confirmar la
presencia de ≥ 0,3 g de proteína con una recolección de 24 horas).
•Proteína ≥2 + (30 mg / dL) en una tira reactiva de papel sumergida en
un espécimen de orina intermedio fresco y limpio (solo si no está
disponible uno de los métodos cuantitativos anteriores).
La proteinuria generalmente aumenta a medida que avanza la
preeclampsia, pero el aumento de la excreción urinaria de proteínas puede
ser un hallazgo tardío [ 87,88 ]. Por lo general, permanece <5 g /
día, pero se pueden observar niveles> 10 g / día . La preeclampsia es la
causa más común de proteinuria severa en mujeres embarazadas.
La proteinuria se debe, en parte, al deterioro de la integridad de la barrera
de filtración glomerular y al manejo tubular alterado de las proteínas
filtradas (hipofiltración) que conduce a un aumento de la excreción de
proteínas no selectivas [ 89]. El tamaño y la selectividad de carga de la
barrera glomerular se ven afectados [ 90 ]. Utilizando estudios especiales,
se ha observado podocturia (excreción urinaria de podocitos) en pacientes
con preeclampsia [ 91,92 ]. La excreción urinaria de podocitos puede
indicar la pérdida de podocitos del glomérulo, lo que puede conducir a una
alteración de la barrera de filtración glomerular y la consecuente
proteinuria. La señalización deficiente del factor de crecimiento endotelial
vascular parece explicar, al menos en parte, estos
hallazgos. (Ver"Preeclampsia: Patogenia", sección sobre "Papel de la
disfunción endotelial sistémica en los hallazgos clínicos" .
La concentración de proteína en la orina en una muestra puntual se mide
en mg / dL y se divide por la concentración de creatinina en la orina,
también se mide en mg / dL . Este valor se puede usar para estimar la
excreción de proteínas en 24 horas ( calculadora 1 ) [ 93-101 ]. La
medición de la proteinuria se discute en detalle por
separado. (Ver "Evaluación de la proteinuria en el embarazo y manejo del
síndrome nefrótico" .)
●Creatinina elevada : el aumento fisiológico en la tasa de filtración
glomerular (GFR) durante un embarazo normal da como resultado una
disminución en la concentración de creatinina en suero, que cae en un
promedio de 0.4 mg / dL (35 micromol / L) a un rango de 0.4 a 0.8 mg /
dL (35 a 70 micromol / L) . La concentración de creatinina sérica en
mujeres con preeclampsia generalmente permanece en este rango o solo
ligeramente elevada. Un nivel de creatinina> 1.1 mg / dL (97.3 micromol /
L)La concentración indica el extremo severo del espectro de la
enfermedad. Algunas pautas también incluyen la duplicación de la
creatinina de referencia del paciente en ausencia de otra enfermedad renal
como indicativo del extremo grave del espectro de la enfermedad. Aunque
los niveles de creatinina siguen siendo <1.5 mg / dL (133 micromol / L) en
la mayoría de los pacientes, la preeclampsia es la causa más común de
lesión renal aguda en el embarazo. (Consulte "Lesión renal aguda en el
embarazo", sección sobre 'Preeclampsia con o sin HELLP' ).
El aumento de la creatinina sérica se debe principalmente a una caída de
la TFG; El flujo de plasma renal también disminuye, pero en menor grado.
●Disminución del recuento de plaquetas : un recuento de plaquetas
inferior a 150,000 / microL ocurre en aproximadamente el 20 por ciento de
los pacientes con preeclampsia [ 2 ]. El extremo grave del espectro de la
enfermedad se caracteriza por un recuento de plaquetas inferior a 100.000
/ microL .
La trombocitopenia es la anomalía de coagulación más común en la
preeclampsia. La lesión endotelial microangiopática y la activación dan
como resultado la formación de plaquetas y trombos de fibrina en la
microvasculatura. El consumo acelerado de plaquetas conduce a
trombocitopenia; Los mecanismos inmunitarios también pueden jugar un
papel [ 102 ].
●Hemólisis : los esquistocitos y las células del casco en el frotis de sangre
periférica ( imagen 1A-B ) sugieren hemólisis microangiopática, que es un
hallazgo en la enfermedad grave. La elevación en el nivel de bilirrubina
indirecta en suero también sugiere hemólisis, mientras que las elevaciones
en la lactato deshidrogenasa suelen estar relacionadas con la disfunción
hepática.
●Hemoconcentración : la hemoconcentración puede deberse a la
contracción del espacio intravascular secundario al vasoespasmo, así
como a la fuga capilar. El hematocrito suele aumentar. Cuando tanto la
hemólisis como la hemoconcentración se producen simultáneamente, los
efectos sobre el hematocrito pueden anularse entre sí, lo que resulta en un
valor normal. (Consulte "Trombocitopenia en el
embarazo" y "Preeclampsia: Patogenia" y "Adaptaciones maternas al
embarazo: Cambios hematológicos" .)
●Estudios de coagulación : el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de
tromboplastina y la concentración de fibrinógeno no se ven afectados por
la preeclampsia, a menos que haya complicaciones adicionales, como
 trombocitopenia severa [ 103 ], abruptio placentae, sangrado grave o
disfunción hepática grave [ 104 ].
●Química del hígado : las pruebas de función hepática son normales,
excepto en el extremo grave del espectro de la enfermedad, que se
caracteriza por niveles elevados de transaminasas (el doble del límite
superior al normal para el laboratorio local).
La elevación en el nivel de suero de bilirrubina indirecta sugiere hemólisis.
Las anomalías en la química del hígado se deben a la reducción del flujo
sanguíneo hepático, lo que puede resultar en isquemia y hemorragia
periportal. La deposición periportal y sinusoidal de fibrina y la deposición
microvesicular de grasa también se producen y pueden afectar la función
de los hepatocitos [ 105,106 ].
●Hiperuricemia : la asociación entre hiperuricemia y preeclampsia se
conoce desde hace décadas. La causa está más probablemente
relacionada con una reducción de la TFG. Sin embargo, el aumento en el
ácido úrico sérico es a menudo mayor que el esperado para reducciones
leves en la TFG, lo que lleva a la hipótesis de que la disminución de la
secreción tubular o el aumento de la reabsorción en los túbulos renales
proximales juega un papel [ 107 ]. Aunque los metanálisis publicados en
2006 concluyeron que los niveles de ácido úrico no son un predictor
preciso de las complicaciones asociadas con la preeclampsia [ 108,109].],
este tema sigue siendo controvertido. Los datos de un estudio prospectivo
internacional en curso sobre mujeres ingresadas en el hospital con
preeclampsia mostraron que el ácido úrico en suero corregido para la edad
gestacional es clínicamente útil para predecir resultados perinatales
adversos, pero no maternos [ 110 ].
●Other
•Sedimento urinario: el sedimento urinario suele ser benigno.
•Lípidos: las mujeres con preeclampsia parecen tener cambios en el
metabolismo de los lípidos, lo que resulta en niveles más altos de
colesterol y triglicéridos totales que las mujeres embarazadas con
normotensión [ 111,112 ].
•Neutrofilia: el recuento de glóbulos blancos puede ser ligeramente
más alto en la preeclampsia debido a la neutrofilia.
•Hipocalciuria: la hipocalciuria en mujeres con preeclampsia se ha
atribuido al aumento de la reabsorción tubular de calcio [ 113-115 ].
•Troponina: varios estudios han informado que la troponina cardíaca I
puede elevarse por encima del umbral normal en mujeres con
preeclampsia [ 116 ]. Un subgrupo muy pequeño de mujeres con
preeclampsia grave puede desarrollar daño miocárdico o disfunción
diastólica global [ 117 ]. Por lo tanto, los niveles de troponina I deben
obtenerse cuando esté clínicamente indicado, como cuando el
paciente se queja de dolor torácico sugestivo de isquemia de
miocardio o cuando se observan nuevos cambios en el
electrocardiograma [ 118,119 ].

Posibles hallazgos ecográficos

●Ultrasonido fetal : la preeclampsia que se desarrolla clínicamente antes
del término puede estar asociada con un crecimiento fetal subóptimo
debido a la reducción de la perfusión uteroplacentaria [ 120 ]
(consulte "Descripción general de la fisiopatología" más arriba). La
restricción del crecimiento fetal puede ir acompañada de oligohidramnios
debido a la redistribución de la circulación fetal que se aleja de los riñones
y hacia órganos más vitales, en particular el cerebro
(consulte "Oligohidramnios" ). En contraste, la preeclampsia que se
desarrolla clínicamente a término tiende a asociarse con el crecimiento
fetal que es apropiado para la edad gestacional y el volumen normal de
líquido amniótico. En algunos casos, el feto puede ser grande para la edad
gestacional [ 121-126 ].
La anatomía fetal suele ser normal. Sin embargo, tres estudios basados en
la población informaron una relación entre los defectos cardíacos
congénitos fetales y la preeclampsia materna, en particular la preeclampsia
prematura [ 127-129 ]. Se ha planteado la hipótesis de que las
características del sistema cardiovascular materno impiden una adaptación
adecuada a la carga vascular del embarazo, y este puede ser el
mecanismo principal que conduce al desarrollo de la preeclampsia
[ 130 ]. El desequilibrio angiogénico compartido en la madre y el feto puede
explicar el aumento del riesgo de enfermedad cardíaca congénita en la
descendencia de estas mujeres.
La hidropesía fetal de cualquier etiología es una causa poco frecuente de
síntomas similares a la preeclampsia. (Vea 'Síndrome del espejo'
a continuación).
●Doppler de arteria umbilical y uterina : la impedancia incrementada
para fluir en las arterias uterinas debido al mal desarrollo uteroplacental se
manifiesta por la elevación del índice de pulsatilidad acompañada por una
muesca en la velocimetría Doppler de la arteria uterina. Sin embargo, este
hallazgo no es sensible ni específico para la preeclampsia. (Consulte
la sección "Predicción de preeclampsia precoz del embarazo", en la
sección "Velocimetría Doppler de la arteria uterina" ).
El aumento de la resistencia en la vasculatura placentaria se refleja en el
aumento de los índices Doppler de la arteria umbilical. El flujo diastólico
final ausente y revertido son las anomalías más graves y se asocian con
un mal resultado perinatal. (Consulte "Ecografía Doppler de la arteria
umbilical para la vigilancia fetal" .)
●Estudios de imágenes hemodinámicas maternas : la preeclampsia se
puede asociar con un perfil hemodinámico altamente variable, incluida la
insuficiencia cardíaca [ 131-135 ]. Los cambios en la función cardíaca y la
morfología se pueden ver en la ecocardiografía en una etapa temprana
asintomática y el progreso con el aumento de la gravedad de la
enfermedad [ 136 ]. La preeclampsia no afecta el miocardio directamente,
pero el corazón responde a los cambios fisiológicos inducidos por la
enfermedad. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo generalmente
permanece dentro de los límites normales [ 137 ], pero se han observado
reducciones en la tensión sistólica longitudinal, circunferencial y radial
[ 138].]. La disminución en el rendimiento del ventrículo izquierdo se ha
atribuido a una respuesta fisiológica al aumento de la poscarga
[ 131,137,138 ], pero otros factores pueden jugar un papel importante ya
que la presión sistólica estaba deprimida en pacientes preeclampticias en
comparación con mujeres embarazadas con hipertensión no proteinúrica y
presión arterial en reposo similar [ 138 ] .
 La alta poscarga en la preeclampsia se asocia con elevadas presiones de
llenado cardíaco, reflejadas por cuatro veces mayores concentraciones de
péptidos natriuréticos en mujeres con preeclampsia en comparación con
mujeres embarazadas que son normotensas o que tienen hipertensión
crónica [ 132 ].
El volumen intravascular puede reducirse en la preeclampsia,
especialmente con características graves [ 139 ]. No hay evidencia de
insuficiencia de la circulación arterial; más bien, el volumen reducido
parece ser una consecuencia de la vasoconstricción de respuestas
mejoradas a sustancias vasoactivas; Sin embargo, este problema no se ha
resuelto de manera concluyente.

Posibles hallazgos histológicos

●Placenta : se cree que las anomalías en la placenta son una
característica crítica del síndrome de preeclampsia; sin embargo, muchos
hallazgos son inespecíficos. En estudios ciegos, la prevalencia combinada
de lesiones vellosas en embarazos preeclampticos y normales fue de 42 y
19 por ciento, respectivamente, y la prevalencia combinada de lesiones
vasculares fue de 39 y 10 por ciento, respectivamente [ 140 ].
El hallazgo parenquimatoso más característicamente asociado con la
preeclampsia en la tinción de hematoxilina y eosina de rutina es la aerosis
aguda (es decir, necrosis fibrinoide de la pared del vaso con una
acumulación de macrófagos "espumosos" cargados de lípidos y un
infiltrado perivascular mononuclear). La invasión por citotrofoblastos del
compartimento uterino intersticial es a menudo poco profunda, con
invasión incompleta y remodelación de arterias espirales en muchos
lugares [ 141]. Este mal desarrollo de la circulación uteroplacentaria puede
resultar en una reducción de la perfusión placentaria, lo que conduce a
infartos placentarios, hipoplasia vellosa y, en algunos casos, secuelas
clínicas de restricción del crecimiento intrauterino. Los estudios de
investigación que utilizan técnicas más avanzadas (p. Ej., Tinciones
especiales) han descrito hallazgos adicionales (p. Ej., Reducción de
células asesinas naturales uterinas en la decidua).
La histología placentaria se describe en detalle por separado. (Ver "El
informe de patología placentaria", sección sobre 'Preeclampsia' .)
●Riñón : los cambios histológicos renales descritos en mujeres con
preeclampsia que se han realizado biopsias de riñón, y en las autopsias
obtenidas de mujeres que murieron de eclampsia, se denominan
"endoteliosis glomerular". La microscopía óptica y electrónica de la
endoteliosis glomerular muestra inflamación de las células endoteliales,
pérdida de fenestraciones y oclusión de lúmenes capilares ( imagen 2A-C )
[ 142 ]. El borramiento del proceso del pie no es una característica
prominente, a pesar de la proteinuria marcada.
La endoteliosis glomerular comparte algunas características histológicas
con microangiopatías trombóticas no preeclampticas [ 142 ], excepto que
los trombos son raros en preeclampsia (aunque la deposición de fibrina
puede observarse mediante microscopía de inmunofluorescencia). En
raras ocasiones, puede estar presente sin proteinuria y en mujeres no
embarazadas [ 143,144 ].
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuando se evalúa a las mujeres

para una posible preeclampsia, generalmente es más seguro asumir que la

hipertensión de inicio reciente en el embarazo se debe a la preeclampsia,
incluso si no se cumplen todos los criterios diagnósticos y la presión arterial
está levemente elevada, ya que la preeclampsia puede progresar a eclampsia
u otras formas graves de la enfermedad en un corto período de tiempo.

Hipertensión preexistente versus preeclampsia : en un estudio

prospectivo, la presión sanguínea materna disminuyó gradualmente después
de 6 semanas de gestación, alcanzó un nadir entre las semanas 16 y 20, y
luego aumentó gradualmente hasta los niveles de pre-embarazo por término
[ 145 ]. Debido a la reducción en la presión arterial que generalmente ocurre al
principio del embarazo, una mujer con hipertensión preexistente puede ser
normotensa cuando la ve el médico obstétrico por primera vez. Más adelante
en el embarazo, cuando su presión arterial vuelve a su nivel inicial antes del
embarazo, puede parecer que está desarrollando preeclampsia si no hay
mediciones documentadas de la presión arterial antes del embarazo.

En este contexto, una variedad de factores puede ser útil para establecer el
diagnóstico probable:

●La hipertensión que se produce antes de la semana 20 se debe

generalmente a la hipertensión preexistente en lugar de a la preeclampsia.
● Laproteinuria suele estar presente y aumenta con el tiempo en la
preeclampsia, llegando ocasionalmente al rango nefrótico; en
comparación, la excreción de proteínas suele estar ausente o es inferior a
1 g / día en la nefroesclerosis hipertensiva [ 18 ]. (Consulte "Características
clínicas, diagnóstico y tratamiento de la nefroesclerosis hipertensiva" .)
● Lapreeclampsia es más común en nulliparas que en multiparas.
● Lapreeclampsia es más común en nulliparas mayores (> 40 años),
aunque estas mujeres también tienen más probabilidades de tener
hipertensión preexistente, al igual que las mujeres multíparas
mayores. (Vea 'Factores de riesgo' arriba).

Preeclampsia superpuesta : las mujeres en edad reproductiva con

hipertensión primaria (esencial) típicamente no tienen o tienen proteinuria leve,
por lo que la proteinuria severa sugiere el desarrollo de preeclampsia
superpuesta. En mujeres con hipertensión crónica / preexistente que tienen
proteinuria antes o al inicio del embarazo, la preeclampsia superpuesta es
difícil de diagnosticar definitivamente, pero debe sospecharse cuando hay un
empeoramiento significativo de la hipertensión (especialmente aguda) en la
última mitad del embarazo o desarrollo de Signos / síntomas asociados con el
extremo severo del espectro de la enfermedad.

Un nivel elevado de ácido úrico puede ayudar a distinguir la preeclampsia

superpuesta de la hipertensión primaria [ 2,146,147 ].

Exacerbación de la enfermedad renal preexistente : la preeclampsia

superpuesta se desarrolla con frecuencia en mujeres con enfermedad renal
primaria o secundaria preexistente [ 148,149 ]. Sin embargo, el empeoramiento
de la hipertensión y la proteinuria en una mujer con enfermedad renal
preexistente también puede representar una exacerbación de la enfermedad
subyacente o los efectos fisiológicos del embarazo. La capacidad de distinguir
con precisión entre estas posibilidades es importante ya que el manejo y las
complicaciones son diferentes.

Claves significativas para el diagnóstico de preeclampsia con características

graves son la presencia de manifestaciones sistémicas del trastorno, como la
trombocitopenia; aumento de los niveles séricos de aminotransferasas; y
síntomas visuales ( tabla 2 ) [ 150 ]. El inicio de la enfermedad en la primera
mitad del embarazo sugiere una exacerbación de la enfermedad renal
subyacente en lugar de la preeclampsia.

La evidencia de laboratorio que sugiere una exacerbación de la enfermedad

renal incluye la presencia de hallazgos específicos para la actividad de la
enfermedad (p. Ej., Niveles bajos de complemento en un paciente con lupus
eritematoso sistémico, análisis de orina compatible con un trastorno glomerular
proliferativo [glóbulos rojos y blancos y / o cilindros celulares]) . Un sedimento
urinario activo no es una característica de la
preeclampsia. (Consulte "Embarazo en mujeres con enfermedad renal crónica
sin diálisis" .)

Síndrome antifosfolípido : la hipertensión, la proteinuria, la trombocitopenia

y otros signos de disfunción significativa del órgano terminal pueden
observarse en el síndrome antifosfolípido (APS). Las pruebas de anticuerpos
antifosfolípidos no están indicadas en todas las mujeres con preeclampsia
prematura grave, pero deben considerarse en aquellas en las que se sospecha
que el APS se basa en hallazgos adicionales. La ausencia de evidencia de
laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos excluye este
diagnóstico. (Consulte "Manifestaciones clínicas del síndrome
antifosfolípido" y "Diagnóstico del síndrome antifosfolípido" .)

En un estudio prospectivo, 11.5 por ciento de 148 mujeres que dieron a luz
antes de 36 semanas debido a preeclampsia o insuficiencia placentaria dieron
positivo para anticuerpos antifosfolípidos (aPL; 76 por ciento tenía
anticoagulante lúpico, 41 por ciento tenía anticardiolipina, 24 por ciento tenía
anti-beta-2-glicoproteína YO); Los anticuerpos estaban presentes en el 1,4 por
ciento de los controles emparejados con embarazos sin complicaciones
[ 151 ]. Las pruebas confirmatorias fueron positivas en el 80 por ciento de las
mujeres que tuvieron pruebas repetidas. Las limitaciones del estudio fueron
que solo el 53 por ciento de las mujeres con aPL positivo se sometieron a
pruebas confirmatorias, el 18 por ciento de los pacientes recibieron heparina
(casi toda la dosis profiláctica) y 50 pacientes fueron entregados a las 34 a 36
semanas, lo cual es inconsistente con los criterios de clasificación internacional
Para APS (parto antes de las 34 semanas de gestación).

Aunque las mujeres con preeclampsia prematura o insuficiencia placentaria

tienen más probabilidades de tener anticuerpos contra el APL que las mujeres
con embarazos sin complicaciones, no evaluamos de forma rutinaria a estas
mujeres en ausencia de trombosis y otras características de APS, ya que la
mayoría de las mujeres con este historial obstétrico solo se tratarán
con Aspirina de baja dosis y no anticoagulada en futuros embarazos de todos
modos. (Consulte "Síndrome antifosfolípido: implicaciones y manejo del
embarazo en mujeres embarazadas" y "Preeclampsia: Prevención", sección
"Aspirina en dosis bajas").

AFLP, TTP, HUS, LES : aunque la preeclampsia / HELLP (hemólisis, enzimas

hepáticas elevadas, plaquetas bajas) es la causa más común de hipertensión,
trombocitopenia, anomalías hepáticas y anomalías renales en mujeres
embarazadas, se deben considerar y excluir las siguientes condiciones , si es
posible. Los hallazgos de laboratorio en estos trastornos se comparan en las
tablas ( tabla 5A-B ).
●Hígado graso agudo del embarazo (AFLP): la anorexia, las náuseas y los
vómitos son características clínicas comunes de la AFLP. La fiebre baja
puede estar presente en la AFLP, pero no ocurre en la preeclampsia /
HELLP . La AFLP se asocia con disfunción hepática más grave: la
hipoglucemia, la elevación del amoníaco sérico y la coagulación
intravascular diseminada son características comunes, mientras que son
poco frecuentes en la preeclampsia / HELLP . La AFLP también suele
asociarse con una disfunción renal más significativa en comparación con
la preeclampsia / HELLP . (Ver "Hígado graso agudo del embarazo" .)
●Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o síndrome urémico
hemolítico (SHU). Aunque las anomalías neurológicas y la insuficiencia
renal aguda se observan a menudo en la PTT y el SHU, respectivamente,
distinguir los síndromes de microangiopatía trombótica relacionados puede
ser difícil. Se presenta por separado un acercamiento al paciente
sospechoso de tener TTP o HUS, incluidas las intervenciones urgentes
antes de que se establezca el diagnóstico. (Consulte "Aproximación al
paciente con sospecha de TTP, SUH u otra microangiopatía trombótica
(TMA)" .)
●Exacerbación del lupus eritematoso sistémico (LES): es probable que los
brotes de LES se asocien con hipocomplementemia y títulos elevados de
anticuerpos anti-ADN; en comparación, los niveles de complemento suelen
ser, pero no siempre, normales o aumentados en la preeclampsia. La
hipertensión acelerada de inicio agudo es más probable que se deba a la
preeclampsia que a una erupción de lupus. (Consulte "Embarazo en
mujeres con lupus eritematoso sistémico" .)

Feocromocitoma : el feocromocitoma es una causa rara de hipertensión

durante el embarazo y puede ser difícil de distinguir de la preeclampsia debido
a que la hipertensión y el dolor de cabeza ocurren con ambos trastornos. Los
síntomas del feocromocitoma que ayudan a hacer esta distinción incluyen
sudoración generalizada, palpitaciones, temblor, palidez, disnea, debilidad
generalizada y síntomas de tipo de ataque de pánico. El diagnóstico anteparto
es importante porque la mortalidad intraparto materna y fetal es alta sin el
tratamiento adecuado. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico del
feocromocitoma", sección "Feocromocitoma en el embarazo" .)

Trastornos médicos y quirúrgicos asociados con presión arterial elevada,

dolor de cabeza y / o dolor abdominal : los pacientes con migraña,
pancreatitis, colecistitis, gastritis, reflujo gastroesofágico, enfermedad de úlcera
péptica, apendicitis, hepatitis u otras causas de dolor cerebral o abdominal
pueden desarrollarse Presiones sanguíneas y / u otros signos /
síntomasasociados con la preeclampsia. Estos pacientes generalmente se
pueden distinguir de los pacientes con preeclampsia con características graves
mediante un historial detallado, un examen físico completo y la obtención de
estudios de laboratorio relevantes ( tabla 6A-E ). Ver revisiones de temas
individuales en cada trastorno.

Síndrome del espejo : la hidropesía fetal por cualquier causa (no inmune o
inmune) puede provocar síntomas maternos idénticos a los observados en la
preeclampsia antes o después de las 20 semanas de gestación. Este trastorno
se denomina síndrome de espejo o Ballantyne y se resuelve sin parto si se
resuelve el hidrops. (Consulte "Hidrops fetalis no inmune", sección "Síndrome
del espejo" ).

PRESENTACIONES RARAS Y ATÍPICAS

Inicio <20 semanas : la preeclampsia antes de las 20 semanas de gestación

generalmente se asocia con un embarazo molar parcial o completo (ver "Mola
hidatidiforme: epidemiología, características clínicas y diagnóstico" ). En raras
ocasiones, los signos y síntomas característicos antes de las 20 semanas se
atribuyeron a la preeclampsia con características graves después de otros
trastornos con hallazgos similares (p. Ej., Nefritis lúpica, púrpura
trombocitopénica trombótica, síndrome hemolítico urémico, síndrome
antifosfolípido, hígado graso agudo del embarazo). También puede estar
asociado con hidropesía fetal. (Ver 'Diagnóstico diferencial' arriba).

Características graves de la preeclampsia sin hipertensión : es

infrecuente que las mujeres presenten las características graves de la
preeclampsia sin hipertensión, pero esto puede observarse en el 15 por ciento
de los pacientes con síndrome de HELLP (hemólisis, aumento de las enzimas
hepáticas, bajo nivel de plaquetas), que algunos consideran una La variante de
la preeclampsia y otros consideran un trastorno separado, y en algunos
pacientes con eclampsia (una posible secuela de la preeclampsia). Es posible
que en tales pacientes, la presión arterial se incremente por encima de una
línea de base más baja pero no cumpla con los criterios diagnósticos de
hipertensión. (Consulte "Eclampsia", sección "¿Se puede predecir y prevenir la
eclampsia?" Y "Síndrome de HELLP" .)

Hipertensión aislada : las mujeres con un nuevo inicio de hipertensión leve

pero que no tienen otro criterio para la preeclampsia o una enfermedad
subyacente asociada con la hipertensión reciben el diagnóstico de hipertensión
gestacional. Estas mujeres deben seguirse de cerca, ya que entre el 15 y el 25
por ciento desarrollarán posteriormente los criterios diagnósticos completos
para la preeclampsia. (Consulte "Hipertensión gestacional", sección "Riesgo de
progresión a preeclampsia" .)

Aislados proteinuria - Aislado proteinuria gestacionales pueden ser una

manifestación temprana de la preeclampsia [ 152 ], aunque esto no está bien
descrita y no somos conscientes de los estudios prospectivos que describen
este hallazgo. En un estudio retrospectivo de 95 mujeres embarazadas con
proteinuria aislada de inicio reciente que fueron seguidas hasta el final, 13
desarrollaron preeclampsia durante el embarazo y 8 desarrollaron
preeclampsia postparto [ 153 ].

Inicio o exacerbación de los síntomas> 2 días después del parto : la

preeclampsia posparto tardía puede definirse como signos y síntomas de la
enfermedad que llevan a la readmisión más de dos días pero menos de seis
semanas después del parto [ 48 ], aunque se han utilizado varias otras
definiciones. Los signos y síntomas pueden ser atípicos; por ejemplo, el
paciente puede tener cefaleas de trueno alternadas con cefaleas leves o
hipertensión intermitente. Se deben considerar otras etiologías para los signos
y síntomas, como el síndrome de vasoconstricción cerebral o inminente
accidente cerebrovascular [ 154-157 ]. Los factores de riesgo para la
preeclampsia posparto retrasada parecen ser similares a los de la
preeclampsia durante el embarazo [ 48,158,159 ], pero algunos pacientes no
tienen factores de riesgo.

En un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó 152 pacientes con

preeclampsia posparto retrasada, el 63.2 por ciento no tenía un diagnóstico
previo de enfermedad hipertensiva en el embarazo actual, mientras que el 18.4
por ciento tenía preeclampsia, el 9.2 por ciento tenía hipertensión crónica, el
4.6 por ciento tenía hipertensión gestacional y el 4.6 por ciento tenía
preeclampsia superpuesto a la hipertensión crónica durante el período
periparto [ 48 ]. De estos pacientes, 14.5 por ciento desarrollaron eclampsia
posparto.

HISTORIA NATURAL / CURSO DE ENFERMEDADES

La preeclampsia puede ser una enfermedad progresiva. Aunque la

mayoría de las mujeres (> 80 por ciento) desarrollan signos de la enfermedad

al final del embarazo con un empeoramiento gradual hasta el parto, en
aproximadamente el 25 por ciento de las mujeres, especialmente las que tienen
preeclampsia de inicio temprano, la hipertensión se vuelve grave y / o signos y
síntomas de síntomas significativos. El daño a los órganos se hace evidente
durante un período de días a semanas. Es importante tener en cuenta que
pueden ocurrir secuelas graves en mujeres sin hipertensión grave, pero que
tienen evidencia clínica de disfunción significativa del órgano terminal. El dolor
torácico, la disnea y el bajo recuento de plaquetas parecen ser particularmente
predictivos de complicaciones fatales o potencialmente mortales [ 160 ].

Aunque en algunas mujeres los signos y síntomas de la preeclampsia se

reconocen por primera vez después del parto (es decir, la preeclampsia
después del parto), generalmente dentro de las 48 horas posteriores al parto, la
resolución completa de los signos y síntomas maternos de la enfermedad
siempre ocurre en el período posparto, y algunos síntomas desaparecen en el
período posparto. una cuestión de horas (por ejemplo, dolor de cabeza),
mientras que otros pueden tomar semanas o meses (por ejemplo,
proteinuria) Típicamente, la movilización del líquido del tercer espacio y la
diuresis comienzan dentro de las 48 horas posteriores al parto. La hipertensión
puede empeorar durante la primera semana, y en ocasiones la segunda,
después del parto, pero se normaliza en la mayoría de las mujeres dentro de
las cuatro semanas posteriores al parto [ 161].]. En raras ocasiones, la
hipertensión persiste más de tres meses. La proteinuria suele comenzar a
mejorar en pocos días; sin embargo, en mujeres con varios gramos de
excreción de proteínas, la resolución completa puede tomar de semanas a
meses [ 162 ].

Aunque no está claro por qué los signos y síntomas de la preeclampsia pueden
reconocerse por primera vez o empeorar después del parto, la preeclampsia
posparto no es causada por grandes fragmentos de placenta retenida. Los
pacientes con preeclampsia posparto pueden representar un subgrupo de
mujeres que tuvieron preeclampsia subclínica antes del parto, eliminación
tardía de factores antiangiogénicos o activación del sistema del complemento
después del parto [ 163,164 ]. Además, la movilización de líquido extracelular
en el sistema intravascular puede conducir a hipertensión de carga de volumen
y vasoconstricción cerebral [ 154]]. El legrado puede acelerar ligeramente la
caída de la concentración de sFlt-1 al eliminar el citotrofoblasto residual en la
decidua basal; sin embargo, los ensayos aleatorios han informado datos
contradictorios sobre el valor del legrado para acelerar la recuperación de la
preeclampsia y la eclampsia [ 165-168 ], y se ha informado la progresión de la
preeclampsia prepartum a la eclampsia posparto después de la histerectomía
por cesárea [ 169 ]. En consecuencia, no recomendamos el legrado posparto
en la práctica clínica.

PRONÓSTICO Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor

riesgo de complicaciones obstétricas o médicas potencialmente mortales. En

todo el mundo, 10 a 15 por ciento de las muertes maternas directas (es decir,
como resultado de complicaciones obstétricas del embarazo) se asocian
con preeclampsia / eclampsia [ 170 ]. En los Estados Unidos, la preeclampsia /
eclampsia es una de las cuatro causas principales de muerte materna, junto
con hemorragia, afecciones cardiovasculares y tromboembolismo [ 171-
173]. Hay aproximadamente una muerte materna por preeclampsia /
eclampsia por cada 100,000 nacidos vivos, con una tasa de letalidad de 6.4
muertes por cada 10,000 casos [ 174,175 ].

Para el feto, la preeclampsia puede llevar a una restricción del crecimiento

intrauterino y oligohidramnios, así como a un parto prematuro indicado
médicamente u obstétricamente. Como resultado, aumenta la morbilidad y la
mortalidad perinatal.
El pronóstico materno a largo plazo se revisa por
separado. (Consulte "Preeclampsia: tratamiento y pronóstico", sección
"Pronóstico" ).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces
de la guía de la sociedad: trastornos hipertensivos del embarazo" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos

de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo

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electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación
para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y en las palabras clave de interés).

●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Preeclampsia (Lo

básico)" y "Educación del paciente: presión arterial alta y embarazo (Lo
básico)" y "Educación del paciente: síndrome de HELLP (Lo básico)" )
●Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente:
Preeclampsia (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Los cuatro trastornos hipertensivos principales relacionados con el

embarazo son preeclampsia, hipertensión crónica, preeclampsia
superpuesta a la hipertensión crónica e hipertensión gestacional
( algoritmo 1 ). (Consulte más arriba 'Definiciones de trastornos
hipertensivos relacionados con el embarazo' ).
● Losprincipales factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia
incluyen antecedentes de preeclampsia, nuliparidad, diabetes
pregestacional, hipertensión crónica, obesidad, antecedentes familiares de
preeclampsia y gestación múltiple ( tabla 4 ). (Vea 'Factores de
riesgo' arriba).
●El diagnóstico de preeclampsia se basa en el nuevo inicio de hipertensión
y proteinuria o disfunción significativa del órgano terminal con o sin
proteinuria después de las 20 semanas de gestación en una mujer
previamente normotensa ( tabla 1 ). La hipertensión grave o los signos de
disfunción significativa del órgano terminal caracterizan el extremo grave
del espectro de la enfermedad ( tabla 2 ). (Ver 'Criterios de diagnóstico'
más arriba).
●En la primera visita prenatal, evaluamos a las mujeres embarazadas los
factores de riesgo tradicionales para la preeclampsia para identificar a las
personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. A estas mujeres se
les ofrece terapia de aspirina en dosis bajas en el segundo y tercer
trimestres para reducir el riesgo de desarrollar
preeclampsia. (Ver "Preeclampsia: Prevención", sección sobre
'Candidatos' .)
●En todas las visitas al proveedor durante el embarazo, recomendamos
medir la presión arterial de forma rutinaria para detectar la preeclampsia
( Grado 1B ). No se ha establecido el valor de cualquier laboratorio o
prueba de imagen como herramienta de detección, incluida la evaluación
de rutina de la proteinuria en cada visita. (Consulte 'Selección' más arriba).
●El desarrollo gradual de la hipertensión y la proteinuria en la última mitad
del embarazo generalmente se debe a la preeclampsia, especialmente en
un nullipara. Estos hallazgos generalmente se hacen evidentes después
de 34 semanas de gestación y progresan hasta el parto, pero algunas
mujeres desarrollan síntomas antes de la gestación, durante el parto o
después del parto. El suministro de la placenta siempre resulta en la
resolución completa de los signos y síntomas maternos de la enfermedad
durante un período de tiempo variable. (Consulte la sección 'Presentación
clínica' más arriba y 'Historia natural / curso de la enfermedad' más arriba).
●Las mujeres embarazadas con sospecha de preeclampsia deben tener un
hemograma completo, nivel de creatinina, química del hígado y
determinación de la excreción de proteínas en la orina. El estado fetal se
evalúa simultáneamente o después del diagnóstico, según el grado de
preocupación cuando se evalúa a la madre. Como mínimo, se realiza una
prueba sin estrés o un perfil biofísico. El ultrasonido está indicado para
evaluar el volumen de líquido amniótico y estimar el peso fetal, dado el
mayor riesgo de oligohidramnios y la restricción del crecimiento
fetal. (Consulte "Evaluación del paciente" más arriba).
●El diagnóstico diferencial incluye la exacerbación de la enfermedad renal
subyacente, el hígado graso agudo del embarazo, la púrpura
trombocitopénica trombótica o el síndrome urémico hemolítico y la
exacerbación del lupus eritematoso sistémico. (Ver 'Diagnóstico
diferencial' arriba).
● Laspresentaciones atípicas de preeclampsia incluyen el inicio antes de las
20 semanas de gestación o después del segundo día de posparto. Algunos
pacientes presentan inicialmente hipertensión gestacional o proteinuria
sola. Otros presentan disfunción significativa del órgano terminal e
hipertensión o proteinuria mínima o incluso ausente; estos pacientes
generalmente se clasifican como síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas, plaquetas bajas). (Ver 'Presentaciones raras y
atípicas' arriba).
● Lasmujerescon preeclampsia tienen un mayor riesgo de eventos
potencialmente mortales, como desprendimiento de la placenta, lesión
renal aguda, hemorragia cerebral, insuficiencia o rotura hepática, edema
pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y progresión a
la eclampsia. El feto tiene un mayor riesgo de restricción de crecimiento y
un parto prematuro indicado médicamente u
obstétricamente. (Consulte "Espectro de enfermedad" más arriba
y "Pronóstico" más arriba).
Preeclampsia: Actualizaciones en Patogenia, Definiciones y
Pautas
Elizabeth Phipps , * Devika Prasanna , * Wunnie Brima , † y Belinda Jim *

La información del autor Copyright e información de licencia de exención de responsabilidad

Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC.

Resumen
Ir:

Introducción
La preeclampsia ha sido apodada una enfermedad de las teorías. Su concepto se ha
transformado a lo largo de todo el siglo de una enfermedad específica al riñón que
conduce a una nefritis crónica a un estado de toxemia causada por toxinas
circulantes. Nuestra comprensión de este trastorno ha avanzado significativamente
desde entonces: la introducción de factores antiangiogénicos circulantes que
contribuyen a la enfermedad y el énfasis en la proteinuria para diagnosticar la
preeclampsia. Lo que también se ha desentrañado, más aún en la última década, son las
futuras implicaciones cardiovasculares y renales para las mujeres con antecedentes de
preeclampsia, especialmente aquellas con subtipos precoces y graves. Por lo tanto, con
una mejor comprensión de esta enfermedad, tenemos optimismo para el diagnóstico y el
tratamiento, así como precaución para el cuidado futuro de estas mujeres. En esta
revisión,
Ir:

Patogenesia
La patogenia de la preeclampsia no está completamente aclarada, pero se ha avanzado
mucho en las últimas décadas. La placenta siempre ha sido una figura central en la
etiología de la preeclampsia porque la extracción de la placenta es necesaria para que
los síntomas regresen ( 1 , 2 ). El examen patológico de las placentas de embarazos con
preeclampsia avanzada a menudo revela numerosos infartos placentarios y
estrechamiento esclerótico de las arteriolas ( 3 ). La hipótesis de que la invasión
trofoblástica defectuosa con hipoperfusión uteroplacentaria asociada puede conducir a
preeclampsia está respaldada por estudios en animales y humanos ( 4 , 5).). Así, se
desarrolló un modelo de dos etapas: remodelación incompleta de la arteria espiral en el
útero que contribuye a la isquemia placentaria (etapa 1) y la liberación de factores
antiangiogénicos de la placenta isquémica a la circulación materna que contribuye al
daño endotelial (etapa 2) ( Figura 1 ). Durante la implantación, los trofoblastos
placentarios invaden el útero e inducen a remodelar las arterias espirales, mientras que
destruyen la túnica media de las arterias espirales miometriales; esto permite que las
arterias se adapten al aumento del flujo sanguíneo independientemente de los cambios
vasomotores maternos para alimentar al feto en desarrollo ( 6). Parte de esta
remodelación requiere que los trofoblastos adopten un fenotipo endotelial y sus diversas
moléculas de adhesión. Si esta remodelación se ve afectada, es probable que la placenta
se vea privada de oxígeno, lo que conduce a un estado de isquemia relativa y un
aumento del estrés oxidativo durante los estados de perfusión intermitente. Esta
remodelación anormal de la arteria espiral se observó y describió hace más de cinco
décadas en mujeres embarazadas con hipertensión ( 7 ). Desde entonces, se ha
demostrado que es el factor patógeno central en embarazos complicados por la
restricción del crecimiento intrauterino, la hipertensión gestacional y la preeclampsia
( 6).). Por lo tanto, una limitación de esta teoría es que estos hallazgos no son
específicos de la preeclampsia y pueden explicar la diferencia en las manifestaciones
entre la preeclampsia placentaria y la preeclampsia materna (ver Subtipos de
preeclampsia a continuación).
Figura 1.
Patogenia de la preeclampsia: modelo de dos etapas . AT1-AA, autoanticuerpos contra el
receptor 1 de angiotensina; COMT, catecol- O- metiltransferasa; HTA, hipertensión; LFT,
prueba de función hepática; PlGF1, factor de crecimiento placentario 1; PRES, síndrome de
encefalopatía reversible posterior; sEng, endoglina soluble; sFlt-1, tirosina quinasa 1 similar a
fms soluble; sVEGFR1, receptor 1 del factor de crecimiento endotelial vascular soluble; VEGF,
factor de crecimiento endotelial vascular. Reimpreso de la referencia 35 , con permiso.
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Factores angiogénicos
En 2003, Maynard et al. ( 8 ) demostraron que dicha sustancia, la tirosina quinasa 1
(sFlt-1) similar a fms soluble, estaba regulada al alza en la circulación de mujeres
preeclampticas. sFlt-1 es una variante de empalme del receptor del factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) tipo tirosina quinasa 1. No contiene los dominios
citoplásmico y de membrana del receptor, se permite que sFlt-circule y se una al VEGF
y al factor de crecimiento placentario (PlGF), esencialmente antagoniza su unión al
receptor de la superficie celular como la tirosina quinasa 1 (receptor 1 de
VEGF). Cuando se inyectó sFlt-1 en ratas utilizando un adenovirus, desarrollaron
hipertensión y albuminuria significativas y cambios histológicos compatibles con la
preeclampsia ( es decir,, agrandamiento glomerular, endoteliosis y deposición de fibrina
dentro de los glomérulos). Por lo tanto, sFlt-1 parece ser un mediador clave en el
desarrollo de la preeclampsia ( 8 ). Posteriormente, también se encontró que una
segunda proteína derivada de la placenta, endoglina soluble (sEng), estaba regulada al
alza en la preeclampsia ( 9 ). sEng, un correceptor circulante de TGF- β , puede unirse a
TGF- β en el plasma. La antagonización de TGF- β , un factor proangiogénico, es
análoga a sFlt-1 antagonista de VEGF. De hecho, se ha demostrado que los niveles
elevados de sEng en la circulación inducen signos de preeclampsia grave en ratas
preñadas ( 9).). Sin embargo, el verdadero significado de estos marcadores angiogénicos
puede estar en su capacidad para predecir resultados adversos maternos o
fetales. Rana et al. ( 10) mostraron que, en un grupo de mujeres con diagnóstico clínico
de preeclampsia, un nivel elevado de cociente sFlt a PlGF (forma angiogénica) se asocia
con peores resultados maternos y fetales en comparación con mujeres con una relación
más baja (forma no gangiogénica) . Recientemente, el Estudio de Predicción de
resultados a corto plazo en mujeres embarazadas con sospecha de preeclampsia, un
ensayo multicéntrico entre 14 países que estudiaron a mujeres embarazadas de alto
riesgo en su segundo y tercer trimestre usando marcadores angiogénicos, mostró que un
sFlt-1-to-PlGF una proporción de 38 o menos dibujada a las 24–37 semanas de
gestación puede predecir de manera confiable la ausencia de preeclampsia y resultados
adversos fetales en 1 semana, con valores predictivos negativos de 99.3% (intervalo de
confianza del 95% [IC del 95%], 97.9% a 99.9 %) y 99.5% (95% CI, 98.1% a 99.9%),
respectivamente ( 11). Por lo tanto, la incorporación de marcadores angiogénicos puede
ayudar al riesgo de estratificar a las mujeres con alta sospecha de preeclampsia. De
manera similar, los marcadores angiogénicos han demostrado ser útiles para distinguir
entre los diagnósticos de confusión, como la hipertensión crónica, la ERC y la nefritis
por lupus ( 12 - 15 ). El potencial de dirigirse a la terapia con sflt como terapia también
es emocionante y actualmente se está estudiando con una técnica de aféresis ( 16 ). Los
resultados son prometedores, aunque deben validarse en un ensayo aleatorizado y
controlado.
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Ruta de la hemooxigenasa
Los estudios más recientes se han centrado en las vías proximales de la inducción de
sFlt-1. Una de tales vías es promulgada por la hemooxigenasa (HO). La enzima HO,
que existe en dos formas, Hmox1 y Hmox2, degrada el hemo en monóxido de carbono
(CO) y otros productos. Hmox está regulada al alza en estados de hipoxia e
isquemia; Su producto, CO, actúa como vasodilatador y se ha demostrado que reduce la
presión de perfusión en la placenta ( 17 - 19 ). La HO se expresa mediante trofoblastos,
y se ha demostrado que su inhibición produce una invasión defectuosa de trofoblastos in
vitro ( 20 ). Los estudios en humanos también han demostrado que los niveles de Hmox
están disminuidos en pacientes con preeclampsia ( 21 - 27).). Además, la adición de
sueros de pacientes con preeclampsia llevó a niveles disminuidos de Hmox in
vitro ( 28 ). A la inversa, se demostró que el aumento de la expresión génica de Hmox
disminuye los niveles circulantes de sFlt-1 ( 29 ). Curiosamente, se ha encontrado que
los niveles de CO aumentan en los fumadores, lo que puede explicar la paradoja del
hábito de fumar, porque el fumar parece conferir una protección contra la preeclampsia
( 29 - 32 ). De hecho, se han demostrado niveles más bajos de CO en el aliento exhalado
de pacientes con preeclampsia e hipertensión gestacional ( 33 , 34 ).
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Ruta del sulfuro de hidrógeno

El sulfuro de hidrógeno (H 2 S) sistema Generando también ha sido implicado en la
patogénesis de la preeclampsia. H 2 S es un gas conocido por tener vasodilatador,
citoprotector, y propiedades angiogénicas similar a CO. H 2 S es generado por tres
enzimas, cistationina γ -liasa, cistationina β sintasa, y sulfurtransferase 3-
mercaptopiruvato, utilizando la cistationina sustratos, homocisteína, cisteína y
mercaptopiruvato ( 36 ). H 2 niveles de S no sólo se han demostrado para ser disminuido
en la preeclampsia, pero parecen modular los niveles de sFlt-1 y Seng ( 29 , 37). Este
mecanismo puede depender de VEGF. Cuando las ratas que fueron inyectados con
adenovirus que sobreexpresa sFlt-1 se trataron con H 2 hidrosulfuro S donante de sodio,
mostraron disminución de los niveles de sFlt-1 en suero y el aumento de VEGF en suero
( 38 ). La expresión génica de VEGF en los riñones también se incrementó, lo que
sugiere que los efectos proangiogénicos de H 2 S están mediadas por
VEGF. Clínicamente, las ratas mostraron una disminución de la proteinuria, la
hipertensión y la lesión glomerular ( 38 ). A la inversa, la disminución de los niveles de
las moléculas precursoras de H 2 S se han encontrado en pacientes con preeclampsia
( 37 , 39 , 40 ). Administración crónica de una cistationina γEl inhibidor de la liasa, DL -
propargilglicina, en ratones embarazadas produjo un aumento de la PA media, daño
hepático y disminución del crecimiento fetal. Sin embargo, la administración posterior
de un H 2 S-compuesto generador a estos ratones embarazada inhibió los niveles de sFlt-
1 y Seng y restauró el crecimiento fetal ( 37 ). El compuesto más cercano existente para
H 2 S en uso clínico es tiosulfato de sodio. El tiosulfato de sodio se estudió en un
modelo de rata hipertensa inducida por angiotensina y mostró que redujo la
hipertensión, la proteinuria, el estrés oxidativo y los parámetros renales funcionales y
estructurales ( 41). Sin embargo, en la práctica, el tiosulfato de sodio se ha utilizado
principalmente para el tratamiento de la calcifilaxis y ha dado lugar a informes de casos
de acidosis metabólica con brecha aniónica grave a través de un mecanismo
desconocido ( 42 , 43 ). Si bien estos hallazgos pueden dar esperanzas de que una
versión de H 2 S pueda ofrecer beneficios en la preeclampsia, su perfil de seguridad
primero debe estar bien establecido en el embarazo.
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Vía del óxido nítrico

El sistema de óxido nítrico (NO) / óxido nítrico sintasa (NOS) también está alterado en
la preeclampsia. El NO es un potente vasodilatador que actúa para inducir la relajación
en las células del músculo liso vascular a través de una vía de monofosfato de
guanosina cíclica ( 44 ). Se han informado niveles reducidos de NO ( 45 , 46 ) y niveles
aumentados de arginasa (que degrada una molécula precursora en la vía NOS) en la
preeclampsia ( 47 , 48 ). Se ha demostrado que una deficiencia de NO se correlaciona
con trastornos metabólicos observados en la preeclampsia, como hipertensión,
proteinuria y disfunción plaquetaria ( 45).). La deficiencia de NO induce los cambios
uteroplacentarios característicos de la preeclampsia en ratones preñados, que incluyen
un menor diámetro de la arteria uterina, longitud de la arteria espiral y flujo sanguíneo
uteroplacental ( 49 ). Estos hallazgos sugieren que un sistema NOS intacto es esencial
para la remodelación normal de la arteria espiral y el embarazo.
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Estrés oxidativo
Desde el inicio del embarazo, la placenta asume un estado de estrés oxidativo que surge
del aumento de la actividad mitocondrial placentaria y la producción de especies
reactivas de oxígeno (ROS), principalmente aniones superóxido ( 50 , 51 ). En la
preeclampsia, se encuentra un nivel elevado de estrés oxidativo ( 51 ). La fuente se
había atribuido a la placenta, donde se produce la síntesis de radicales libres, con los
leucocitos maternos y los probables contribuyentes del endotelio materno ( 53 ). La
enzima productora de superóxido NADPH oxidasa, por ejemplo, se ha demostrado que
está presente en el trofoblasto placentario. Se ha encontrado que las mujeres con inicio
precoz de preeclampsia tienen una mayor producción de superóxido en comparación
con aquellas con enfermedad de inicio tardío ( 53).). Sin embargo, los ensayos clínicos
de terapia antioxidante con vitaminas C (1000 mg) y E (400 UI) han sido
decepcionantes y se asociaron con un mayor número de bebés con bajo peso al nacer en
el brazo de tratamiento ( 54 ). No está del todo claro si estas dosis, aunque
superfisiológicas, serían lo suficientemente altas como para afectar el sistema ROS. Las
dosis más altas, aunque permitidas, se evitaron en el embarazo para evitar efectos
secundarios desconocidos.
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Anticuerpos del receptor de angiotensina 1

En cuanto a los mecanismos inmunitarios, se han realizado muchos estudios para
mostrar la relación entre los autoanticuerpos contra el receptor 1 de angiotensina (AT1-
AA) y la preeclampsia. La presencia de AT1-AA fue descrita por primera vez por
Wallukat et al. ( 55 ) en 1999 en pacientes con preeclampsia. Estos autoanticuerpos
parecen ser patógenos en una variedad de vías propuestas. Dechend et al. ( 52 )
descubrieron que los AT1-AA aislados de sueros de mujeres con preeclampsia causan
una regulación positiva de las componentes de ROS y NADPH oxidasa, así como de
NK- κB. El bloqueo con un bloqueador del receptor del receptor de angiotensina 1
(AT1), como el losartán, fue capaz de atenuar estos cambios. Curiosamente, el mismo
grupo mostró que la infusión con un antagonista de la endotelina en una rata hipertensa
infundida con AT1-AA fue capaz de disminuir su PA. Por lo tanto, otra vía posible de la
hipertensión inducida por AT1-AA puede ser a través de la endotelina ( 56 ). El hecho
de que la transferencia de AT1-AA humano purificado de mujeres con preeclampsia a
ratones preñadas indujo un fenotipo clínico de preeclampsia muestra además su
patogenicidad. Este fenotipo se evitó mediante la inyección conjunta de losartán, un
antagonista del receptor AT1 o un péptido neutralizante de anticuerpos
( 57). Irónicamente, la única clase de medicación disponible que parece mejorar la
preeclampsia inducida por AT1-AA es el bloqueador del receptor de angiotensina, que
resulta ser teratogénico. Por lo tanto, los bloqueadores seguros del sistema AT1 deben
ser explorados. También existe evidencia de una relación entre AT1-AA y factores
angiogénicos. En ratones, la presencia de AT1-AA parece inducir la liberación de sFlt-1
a través de la activación de la calcineurina / factor nuclear de la ruta de las células t
activadas ( 58 ). Además, AT1-AA estimula sFlt-1 y sEng induciendo TNF- α y
superando su regulador negativo, HO ( 59 ). En términos de estudios en humanos,
Stepan et al. ( 60) no encontró una correlación entre los niveles de AT1-AA y sFlt-1,
mientras que Siddiqui et al. ( 61 ) hizo. Dados estos resultados mixtos en humanos,
sigue siendo cuestionable si los niveles de AT1-AA y sFlt-1 comparten el mismo
mecanismo fisiopatológico.
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Proteínas mal plegadas
Se ha demostrado que las placentas preeclampticas acumulan grupos de proteínas mal
plegadas, lo que puede contribuir a la fisiopatología de la enfermedad
( 62 ). Buhimschi et al. ( 62 ) propusieron que las muestras de orina en preeclampsia
exhibieran congofilia, un marcador bien reconocido de inestabilidad y plegamiento
incorrecto de proteínas. El material congofílico de la orina incluye proteoformas de
ceruloplasmina, cadenas ligeras libres de Ig, inhibidor de peptidasa de serpina,
albúmina, proteína 6-16 inducible por IFN y β- amiloide de Alzheimer . La presencia
de βLos agregados de amiloide en las placentas de mujeres con preeclampsia y
restricción del crecimiento fetal apoyan aún más la idea de que dichos agregados de
proteínas podrían ser directamente patógenos para la placenta. Se observó que la
congofilia en orina estaba significativamente elevada en las mujeres con alto riesgo de
preeclampsia y partos con indicación médica en comparación con las mujeres que tenían
controles embarazadas sanas y aquellas con hipertensión crónica o gestacional ( 62). (El
riesgo alto se definió como mujeres con hipertensión crónica, antecedentes de
preeclampsia grave, embarazo gemelar, diabetes, nefropatía diabética, nefrolitiasis,
nefropatía membranosa, enfermedad autoinmune o enfermedad de células falciformes
con antecedentes de crisis). Además, en una parte longitudinal de este estudio en el que
se realizó el seguimiento de 56 mujeres de alto riesgo, el 78% de las mujeres que
desarrollaron preeclampsia que requirieron el parto tenían niveles altos de congofilia
(definidos por la retención del rojo del Congo de ≥15% después de la extracción del
rojo del Congo no consolidado) al ingreso al estudio, que fue> 10 semanas Ante la
manifestación clínica de la enfermedad. Sin embargo, para las mujeres de riesgo bajo y
alto que no desarrollaron preeclampsia, no hubo diferencias significativas en sus niveles
de congofilia al ingresar al estudio.62 ).
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Subtipos de Preeclampsia
Ness y Roberts ( 63 ) en 1996 habían propuesto distinguir la preeclampsia en dos
categorías amplias: placentaria y materna. Otros se han categorizado en inicio temprano
(<34 semanas de gestación) versus inicio tardío (> 34 semanas de gestación)
( 64 ). Estos dos subtipos parecen tener diferentes etiologías y fenotipos. En la
preeclampsia placentaria o de inicio temprano, la etiología es placentación anormal en
condiciones hipóxicas con niveles más altos de sFlt-1, menor PlGF y mayor sFlt-1 a
PlGF en comparación con la preeclampsia materna ( 65 , 66 ). También se ha
demostrado que los estudios con Doppler uterino tienen una mayor precisión en la
identificación de pacientes que posteriormente desarrollarán preeclampsia temprana en
lugar de tardía ( 67 -69 ). Estos hallazgos apoyan la alta impedancia anormal del flujo
sanguíneo en las arterias uterinas que se ha asociado con el fracaso de la transformación
fisiológica de las arterias en espiral ( 70 - 72 ). En la preeclampsia materna o la
preeclampsia de inicio tardío, el problema surge de la interacción entre una placenta
presumiblemente normal y los factores maternos plagados de disfunción endotelial, que
los hace susceptibles al daño microvascular. Estas clasificaciones de uso común parecen
tener valor pronóstico, ya que la preeclampsia placentaria o de inicio temprano conlleva
un riesgo significativamente mayor de complicaciones maternas y fetales
( 64 , 73 , 74).). También albergan una mayor prevalencia de lesiones placentarias,
especialmente entre las 28 y 32 semanas de gestación ( 75 ). Por lo tanto, la
preeclampsia placentaria o de inicio temprano se asocia con la restricción del
crecimiento fetal y los resultados maternos y neonatales adversos ( 76 , 77 ). Sin
embargo, la preeclampsia materna o de inicio tardío parece ser una respuesta
descompensada al estrés de la oxidasa en la placenta por un endotelio materno
disfuncional. La disfunción endotelial, que es uno de los aspectos de una respuesta
inflamatoria materna sistémica, puede dar lugar a vasoconstricción generalizada y
reducción de la sangre a múltiples órganos, incluido el corazón, el riñón y el cerebro
( 78).). Sin embargo, debido a que el nivel de patología no parece estar en la placenta,
generalmente se asocia con una tasa más baja de afectación fetal y resultados perinatales
más favorables ( 77 , 79 ). A pesar de las diferencias fisiopatológicas entre estos
subtipos de preeclampsia, se debe reconocer que la distinción no siempre es clara, ya
que los dos subtipos pueden albergar una superposición significativa, como en la mujer
mayor con enfermedad vascular que experimenta placentación anormal. Por lo tanto,
aunque los subtipos pueden ser útiles para la comprensión y el pronóstico de la
afección, la mayoría de los pacientes con preeclampsia tienen elementos de ambas
patologías.