CONDUCTOS INADVERTIDOS

Algunos conductos radiculares no son accesibles ni fácilmente evidentes desde

la cavidad; los segundos conductos en las raíces mesiales de los molares
maxilares son buen ejemplo de aquellos que se dejan sin tratar. Otros se pasan
por alto debido a que no se conoce bien la anatomía de los conductos
radiculares, o por no buscar adecuadamente conductos adicionales.

La detección de un conducto pasado por alto puede tener lugar durante una de
las tres fases de tratamiento: la etapa temprana, la tardía y el tratamiento
recurrente. El reconocimiento temprano y tardío tiene lugar cuando al observar
una radiografía de trabajo se advierte la presencia de un fragmento de
instrumento o material de obturación que no esta centrado exactamente en la
raíz. No obstante, en algunos casos no se podrá efectuar el reconocimiento, a
menos que se detecte una falla en la valoración de control.
Pronóstico:
Un conducto inadvertido afectara considerablemente el pronóstico. Por fortuna,
con gran frecuencia existen agujeros unitarios en raíces con dos conductos. Es
posible que estos casos tengan un pronostico un poco mejor, siempre y cuando
se limpie minuciosamente y se obture bien el conducto primario.
Prevención:

Por supuesto, si se localizan conductos adicionales, y se limpian y obturan, el

pronóstico será excelente. El hacer preparaciones de accesos apropiadas es
el mejor medio para asegurarlo. El conocimiento de la morfología del conducto
radicular y de que dientes tienen conductos adicionales es un buen fundamento.
Una medida preventiva segura es tratar los dientes desde un principio como si
tuvieran un conducto adicional, a menos que se demuestre lo contrario.
BLOQUEO DEL CONDUCTO

Cuando de pronto un conducto no permite el avance de una lima de trabajo hasta

el tope apical, ha ocurrido una situación que a veces se denomina “bloqueo”.
Según Bucharnan, se presenta bloqueo cuando las limas condensan los
residuos apicales y producen una masa endurecida. Hacen notar también que
ocurre bloqueo fibroso cuando el tejido pulpar vital es compactado y endurecido
contra la parte angosta del ápice.

La detección es muy simple: ya no se logra la longitud de trabajo confirmada.

Es vano todo intento de introducir la lima a su longitud de trabajo, y parece que,
por mas esfuerzo que se haga, ya no se podrá recuperar la longitud perdida.
La corrección consiste en la recapitulación. Comenzando con la lima mas
pequeña utilizada, puede ser útil la técnica de un cuarto de vuelta usando un
agente quelante. Si el bloqueo ocurre en una curva o doblez de la raíz, también
es eficaz el curvado suave preliminar de los instrumentos para reorientarlos.
El pronóstico depende de la etapa de instrumentación concluida cuando ocurre
el bloqueo. Si se ha limpiado adecuadamente el conducto, deberá tener poco o
ningún efecto. Sin embargo, si ocurre bloqueo antes que el conducto este limpio,
se reducirá el pronóstico. Los dientes con pulpas vitales tienen un mejor
pronóstico que aquellos con pulpas necróticas.

El bloqueo accidental del extremo apical del conducto no debe confundirse con
la técnica para crear un tope apical con fragmentos de dentina, según lo
recomienda Marshall. En esta técnica, después de concluir la limpieza y la
conformación, se colocan intencionalmente fragmentos de dentina limpia. Esta
demostrado que los fragmentos y los restos pulpares infectados dificultan la
cicatrización.

La prevención consiste en la irrigación frecuente durante la preparación del

conducto, para retirar los restos de dentina. El empleo de lubricantes
hidrosolubles, como file-eze o jaleak-y también constituyen una medida
preventiva.

Obstrucción del conducto

Por conducto obstruido se entiende que por cualquier motivo normalmente

relacionado con la actuación del profesional, el conducto tiene su extensión
obstruida parcial o totalmente. En general estas obstrucciones son causa-das
por restos de dentina, materiales restauradores o selladores, torundas de
algodón, conos de papel absorbente o instrumentos fracturados. Por lo tanto, las
obstrucciones radiculares, como ya fue resaltado, tienen origen iatrogénico y
dependen exclusivamente del profesional o sea, de los cuidados que se debe
tener durante la manipulación de un conducto y que rutinariamente deben ser
puestas en práctica, a saber: Remoción de todo el tejido cariado y
restauraciones inadecuadas o sueltas antes de iniciar-se la abertura coronaria.
El contacto de un instrumento endodóntico con un material restaurador
provisional o permanente puede conducirlo al interior de los conductos, obstruirlo
e impactarlo a nivel apical siendo difícil su remoción.

 Estructura dental sana que esté impidiendo o dificultando el acceso al

conducto debe ser eliminada o desgastada.
 La remoción de restauraciones o coronas metálicas debe ser realizada
con spray de agua-aire para evitar la caída de metal en la cámara pulpar
y conducto radicular.
 La irrigación debe ser abundante a partir del acceso a la cámara pulpar y
en todas las etapas de la instrumentación.
  La instrumentación del conducto radicular debe ser secuencial sin exceso
y la recapiulación con instrumentos más delgados es muy importante para
preservar la limpieza, mantener la longitud de trabajo, evitar desviaciones
y prevenir obstrucciones radiculares.
 La presión excesiva en el instrumento debe ser evitada.
 Es muy importante el cuidado y control de la medicación intraconducto
realizado con la torunda de algodón o con el cono de papel absorbente,
para evitar que puedan penetrar en los conductos y obstruirlos.
 La restauración temporal debe estar apoyada sobre una base firme para
evitar que se desaloje o se profundice dentro de la cámara pulpar por la
acción de las cargas masticatorias.

El diagnóstico de una obstrucción radicular es fácilmente verificable por la

pérdida de la longitud de trabajo o por la dificultad en colocar el instrumento
en toda extensión del conducto radicular. La radiografía puede mostrar esa
disminución del instrumento o la presencia de la obstrucción en el caso que
ésta sea radiopaca. Cuando la obstrucción es ocasionada por materiales
restauradores temporales o restos de dentina, con una lima tipo K 15 debe
intentarse ultrapasarla, ejecutando para ello movimientos de aprehensión de
los restos de dentina, lo cual además de penetrar en la obstrucción van a
removerla paulatinamente. Este movimiento consta de una rotación en
sentido horario de media a una vuelta y un movimiento de tracción. La
irrigación es de extrema importancia en este procedimiento. Cuando no se
consigue la remoción de este tipo de obstrucción, el conducto será obturado
hasta el nivel de la misma, procediendo a un control clínico y radiográfico. En
estos casos de bloqueo por restos de dentina, se aconseja el uso de agentes
quelantes (EDTA) para reblandecer ese plug de dentina y facilitar su
remoción. El control sobre esta operación debe ser extremadamente riguroso
porque de la misma forma que se reblandece el plug, también se reblandece
la pared dentinaria, facilitando el desvío de la instrumentación y la
perforación.

Conducto calcificado

Conducto calcificado es aquel que por algún disturbio fisiológico, patológico o

por algún tipo de tratamiento efectuado en la corona sufrió un proceso de
deposición de tejido mineralizado a lo largo del conducto radicular, llegando
muchas veces a obstruirlo en toda su extensión. Una de las formas más suaves
de calcificación son los nódulos pulpares, que pueden estar presentes en la
cámara pulpar o en el interior del conducto, donde reciben el nombre de agujas
calcicas (Fig. 4.51). Esos nódulos pueden obstruir parcial o totalmente un
conducto, dificultando la instrumentación. Algunas veces en el intento de
removerlos, algunos nódulos llegan a desalojarse y obstruyen más el conducto
radicular. Para ultrapasarlos, es conveniente utilizar instrumentos delgados y
precurvados; en algunas ocasiones, a pesar de esto, no siempre es posible
removerlos. Dependiendo del tamaño y de la adherencia de ese nódulo pulpar,
el uso de la fresa Gates Glidden podrá propiciar su desgaste y por medio de la
irrigación facilitar su remoción. Las calcificaciones que ocurren en toda la
extensión del conducto son de resolución más difícil y algunas veces imposibles
de ser tratadas. Este proceso generalmente se inicia en la cámara pulpar que va
presentando una disminución de su volumen, extendiéndose lentamente en
dirección a los conductos radiculares o sea, la calcificación de los conductos
comienza a nivel cervical y va dirigiéndose hacia apical. De esta manera, cuando
en una radiografía se detecta la presencia de una calcificación de la cavidad
pulpar y el diente exhibe una lesión apical, significa que el trayecto final del
conducto aún no está completamente calcificado. En una radiografía no siempre
se muestra esta condición. Se sospecha que la calcificación existe por el hecho
de que la cámara pulpar o el conducto radicular no son visibles en la radiografía,
sin embargo, esto no basta, en virtud de que lo más importante es la inspección
clínica porque aquel conducto que no es visto en los rayos X puede algunas
veces ser localizado clínicamente, no obstante, el conducto visto
radiográficamente puede no ser localizado clínicamente.

Conjuntamente con la calcificación de los conductos, muchas veces se puede

tener también la calcificación de la cámara pulpar. La inexistencia de la cámara
y de la entrada de los conductos dificulta demasiado el tratamiento, lo que
conduce al profesional a buscarlos en niveles bastante profundos con mayores
riesgos de perforación. El tratamiento endodóntico de un diente en estas
circunstancias debe ser bien planeado, no existe alguna razón bien
fundamentada que justifique su tratamiento, éste no debe ejecutarse por los
riesgos existentes. Durante un procedimiento endodóntico de esta naturaleza,
todo profesional debe tener un límite en su manipulación, además de esto, si las
posibilidades de localizar un conducto permanecen inalteradas, ya sea por
desconocimiento del nivel que este se encuentra y por saber que los riesgos de
perforación aumentan por la propia característica anatómica del diente, el
tratamiento debe ser interrumpido. Al realizar la abertura coronaria e intentar
localizar el conducto, es muy importante obtener radiografías en las cuales se
varíe el ángulo de incidencia horizontal, como en la técnica de Clerk y la de
Bramante & Berbert. Para una mejor orientación la fresa que está siendo usada
en la abertura coronaria puede permanecer dentro de dicha abertura durante la
toma radiográfica, facilitando, de esta manera, la visualización de la profundidad
en que se encuentra trabajando, así como la dirección que se está siguiendo. El
uso de las fresas esféricas LN o del ultrasonido con las puntas SO4 o URM-H1
y aún el uso de una lima tipo K con la punta seccionada, pueden ayudar en esa
etapa. Siempre es importante recordar que, al utilizarse estos re-cursos, se siga
la dirección del eje longitudinal de la raíz y consecuentemente realizar este
procedimiento sin el dique de hule para una mejor orientación del profesional.
En caso de que no sea localizado el conducto, una pasta de hidróxido de calcio
debe ser llevada a las partes más profundas de la cavidad, procurando
consecuentemente restaurar el diente con materiales adecuados. En algunas
situaciones, ciertas calcificaciones parecen estar presentes a partir de un punto
determinado en el conducto radicular. A pesar de esto, por mayores que sean
los intentos, no se consigue acceder. En este caso, las conductas son
semejantes a las que se adoptaron en las obstrucciones. En cualquiera de esas
situaciones, los controles clínico y radiográfico son importantes, en los cuales
será verificada la necesidad o no de la cirugía paraendodóntica.