Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Informasi Umum
Kantor : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..…………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama suami/istri……………………………….............................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bahasa apa yang digunakan? Jika lebih dari satu, bahasa apa yang menjadi bahasa utama?
Pendidikan tertinggi ?
Menurut anda, apakah penyebab dari gangguan bahasa bicara yang dialami?
Apakah sebelumnya sudah menemui Terapis Wicara? Siapa dan kapan? Apa kesimpulan dan saran dari
Terapis Wicara tersebut ?
Apakah anda sudah menemui ahli lain (Dokter, PsikologDokter syaraf, lainnya)? Jika iya, apa hasil
pemeriksaan dari ahli lain tersebut, kapan andan melihat hasilnya, apa kesimpulan dan sarannya?
Apakah ada di keluarga yang mengalami gangguan bicara, bahasa, gangguan pendengaran, atau
gangguan yang lain? Jika iya, tolong ceritakan!
Riwayat Kesehatan
Berikan perkiraan usia anda pernah menderita penyakit dan kondisi seperti bi bawah ini:
Apakah anda memiliki reaksi yang negatif terhadap pengobatan-pengobatan teersebut? Jika iya,
jelaskan.
Jelaskan dan sebutkan tanggal jika pernah melakukan pembedahan, operasi, dan opname.
Berikan beberapa informasi lain yang dapat membantu dalam evaluasi atau proses terapi .