Вы находитесь на странице: 1из 5

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA


JURUSAN TERAPI WICARA

FORMAT KASUS DEWASA

Informasi Umum

Nama : ……………………………………………………………………… Tanggal lahir : ……………………………………

Alamat : …………………………………………………………………..... Telp. : …………………………………………………

Kota : ……………………………………………………………………… Kode Pos : ………………………………………....

Pekerjaan : ……………………………………………………………........... Telp Kantor : ……………………………………...

Kantor : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dirujuk oleh : …………………………………………………………….......... Telp. : ……………………………........................

Alamat : …………………………………………………………………..…………………………………………………………………

Dokter pribadi : …………………………………………………………............. Telp. : ………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Single ……………………. Janda/Duda …………………………….. Cerai ……………………………….

Nama suami/istri……………………………….............................................

Anak (Nama, Jenis kelamin, umur) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Siapa saja yang ada di rumah?

[Type the company name] 1


KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN TERAPI WICARA

Bahasa apa yang digunakan? Jika lebih dari satu, bahasa apa yang menjadi bahasa utama?

Pendidikan tertinggi ?

Jelaskan gangguan bahasa bicara yang dialami.

Menurut anda, apakah penyebab dari gangguan bahasa bicara yang dialami?

Apakah sebelumnya sudah menemui Terapis Wicara? Siapa dan kapan? Apa kesimpulan dan saran dari
Terapis Wicara tersebut ?

[Type the company name] 2


KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN TERAPI WICARA

Apakah anda sudah menemui ahli lain (Dokter, PsikologDokter syaraf, lainnya)? Jika iya, apa hasil
pemeriksaan dari ahli lain tersebut, kapan andan melihat hasilnya, apa kesimpulan dan sarannya?

Apakah ada di keluarga yang mengalami gangguan bicara, bahasa, gangguan pendengaran, atau
gangguan yang lain? Jika iya, tolong ceritakan!

Riwayat Kesehatan

Berikan perkiraan usia anda pernah menderita penyakit dan kondisi seperti bi bawah ini:

Alergi ....................................... asma ........................................... cacar air ................................

Demam ....................................... kejang ...............................................

Pusing .......................................... infeksi telinga ..........................

Encephalitis ................................. campak/rubella ...................... sakit kepala ...........................................

Demam tinggi .............................. influenza .................................. mastoiditis ............................................

Meningitis .................................... radang paru ........................... sinusitis .................................................

Tonsillitis ...................................... jantung ................................... hipertensi ..............................................

Diabetes Melitus .......................... kolesterol tinggi ......................................... dll ......................................

[Type the company name] 3


KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN TERAPI WICARA

Apakah anda mengalami gangguan menelan? Jika iya, jelaskan.

Tulis daftar pengobatan yang anda jalani.

Apakah anda memiliki reaksi yang negatif terhadap pengobatan-pengobatan teersebut? Jika iya,
jelaskan.

Jelaskan dan sebutkan tanggal jika pernah melakukan pembedahan, operasi, dan opname.

[Type the company name] 4


KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN TERAPI WICARA

Jelaskan mengenai trauma/ kecelakaan yang pernah dialami (jika ada).

Berikan beberapa informasi lain yang dapat membantu dalam evaluasi atau proses terapi .

[Type the company name] 5

Вам также может понравиться

  • Low Back Pain
    Low Back Pain
    Документ5 страниц
    Low Back Pain
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Analisa Kebutuhan Masyarakat
    Analisa Kebutuhan Masyarakat
    Документ2 страницы
    Analisa Kebutuhan Masyarakat
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Evaluasi Kegiatan
    Evaluasi Kegiatan
    Документ3 страницы
    Evaluasi Kegiatan
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Jadwal Ukm
    Jadwal Ukm
    Документ2 страницы
    Jadwal Ukm
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Distribusi Uraian Tugas 2.3.2
    Distribusi Uraian Tugas 2.3.2
    Документ3 страницы
    Distribusi Uraian Tugas 2.3.2
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Contoh Laporan Kegiatan Orientasi Umum DLL
    Contoh Laporan Kegiatan Orientasi Umum DLL
    Документ52 страницы
    Contoh Laporan Kegiatan Orientasi Umum DLL
    MTC
    100% (16)
  • Masukan Pelanggan
    Masukan Pelanggan
    Документ2 страницы
    Masukan Pelanggan
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi Manual Mutu 2018
    Daftar Isi Manual Mutu 2018
    Документ3 страницы
    Daftar Isi Manual Mutu 2018
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Hasil Survey Kepmenpan
    Hasil Survey Kepmenpan
    Документ35 страниц
    Hasil Survey Kepmenpan
    neneng
    Оценок пока нет
  • Profil PKM Manisrenggo
    Profil PKM Manisrenggo
    Документ4 страницы
    Profil PKM Manisrenggo
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi 2019
    Daftar Isi 2019
    Документ4 страницы
    Daftar Isi 2019
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Tabel Pelayanan Puskesmas Manisrenggo
    Tabel Pelayanan Puskesmas Manisrenggo
    Документ2 страницы
    Tabel Pelayanan Puskesmas Manisrenggo
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Inventaris Alat FT
    Inventaris Alat FT
    Документ1 страница
    Inventaris Alat FT
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi 514
    Daftar Isi 514
    Документ9 страниц
    Daftar Isi 514
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Proker Danus
    Proker Danus
    Документ2 страницы
    Proker Danus
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi Manual Mutu 2018
    Daftar Isi Manual Mutu 2018
    Документ3 страницы
    Daftar Isi Manual Mutu 2018
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Tugas
    Tugas
    Документ9 страниц
    Tugas
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi Manual Mutu 2018
    Daftar Isi Manual Mutu 2018
    Документ3 страницы
    Daftar Isi Manual Mutu 2018
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Proker Danus
    Proker Danus
    Документ2 страницы
    Proker Danus
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Tugas Cerpen
    Tugas Cerpen
    Документ17 страниц
    Tugas Cerpen
    Firman Al Huda
    0% (1)
  • Untitled1 PDF
    Untitled1 PDF
    Документ1 страница
    Untitled1 PDF
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Lensa Okuler
    Lensa Okuler
    Документ2 страницы
    Lensa Okuler
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Proker Danus
    Proker Danus
    Документ2 страницы
    Proker Danus
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Sila Pertama
    Sila Pertama
    Документ2 страницы
    Sila Pertama
    Fuad Mourinho Jr Interisti
    Оценок пока нет
  • Panduan Siswa Prov. Jateng
    Panduan Siswa Prov. Jateng
    Документ9 страниц
    Panduan Siswa Prov. Jateng
    Rei Angga
    Оценок пока нет
  • Tugas
    Tugas
    Документ8 страниц
    Tugas
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • GMFM
    GMFM
    Документ8 страниц
    GMFM
    neria
    Оценок пока нет
  • Pidato Bahasa Indonesia
    Pidato Bahasa Indonesia
    Документ1 страница
    Pidato Bahasa Indonesia
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет
  • Tugas Cerpen
    Tugas Cerpen
    Документ17 страниц
    Tugas Cerpen
    Firman Al Huda
    0% (1)
  • Lensa Okuler
    Lensa Okuler
    Документ2 страницы
    Lensa Okuler
    Firman Al Huda
    Оценок пока нет