FORMULARIO PERMISO

INTERNAC IONAL PARA CONDUCIR

FRG.;10
Vers.ión3
Fecha 20/0412018

AÑO
Touring & Automóvil Club de Colombia
J
Aplica para Permiso internacional para

Conducir.
Deacuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos y normas concordantes, autorizo, como Titular de los datos para,
que éstos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de TOURING & AUTOMOV IL CLUB DE COLOMBIA, siendo
tratados con la finalidad de:realizar gestión de clientes,gestión administrativa, procedimientos administrativos, gestión de estadísticas
internas, encuestas de opinión, prospección comercial, fidelización de clientes. marketing, enseñanza no formal, gestión de cobros
y pagos, gestión de facturación, gestión económica y contable y el envio de comunicaciones comerciales sobre nuestros productos y/o
servicios.
De igual modo,autorizo la transferencia de mis datos a terceras entidades, cuyo objeto social sea la: expedición de pólizas de
seguros para asistencia enviaje.
Asi mismo, declaro haber sido informado de que puedo ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por
infracción sobre mis datos, mediante escrito dirigido a TOURING & AUTOMOVIL CLUB DE COLOMBIA a la dirección de correo
electrónico protecciondedatos@acc. com.co, indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar, o mediante correo ordinario remitido a
Calle 102A No
49A- 24, Bogotá o.e.
Es de carácter facultativo suministrar información que verse sobre Datos Sensibles, entendidos como aquellos que afectan la intimidad o
generan algún tipo de discriminación, o sobre menores de edad.
Solicito a TOURING & AUTOMOVIL CLUB DE COLOMBIA me expida un Permiso internacional para Conducir por las convenciones
Internacionales de Ginebra 1949 y de Washington 1943, según corresponda para lo cual suministro en carácter de declaración
jurada los siguientes datos:

INFORMACION DEL CONDUCTOR

NOMBRE(S) DOCUMENTOS DE IDENTIFICACION N°

APELLIDOS(S)

NACIMIENT
O
PAIS DE NACIMIENTO I CIUDAD DE DOMICILIO I
1 FECHA
NACIMIENTO
PAIS I CIUDAD

DIRECCION FIJO

CORREO ELECTRONICO CELULAR

LICENCIA DE CONDUCCION

NUMERO CATEGORIA

·
FECHA EXPEDICION PAIS(ES) EN QUE FECHA
VA A VEN CI MIENTO
1 1 1 1 CONDUCIR 1 1 1 1

1
3

2 4

FECHA DE VIAJE
FIRMA DEL
TITULAR 1 1 1 1

USOINTERNO
ELABORADO POR: FACTURA No.

PERMISO
INTERNACIONAL SELLO SEGURIDAD
Nº