You are on page 1of 33

BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E


DENGAN GANGGUAN SISTEM URINARIA
POST LAPARATOMI EKSPLORASI AI HERNIA UMBILIKAL + CKD ON HD
DI RUANG HIGH CARE UNIT RSUD Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Tn. E
2) No RM : 0001576827
3) Usia : 53 Tahun
4) Status perkawinan : Belum Menikah
5) Pekerjaan : PNS
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
8) Suku : Sunda
9) Alamat rumah : Margahayu Kencana B6 RT 05/RW 14
Bandung
10) Sumber biaya : BPJS Kontraktor
11) Tanggal masuk RS : 30-04-2019 jam 22.24 WIB
12) Diagnosa Medis Post
: Laparatomi ai Hernia Umbilikal dengan CKD on
HD

b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn. J
2) Umur : 38 Tahun
3) Hubungan dengan pasien : Adik Kandung
4) Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
5) Alamat : Margahayu Kencana B6 RT 05/RW 14
Bandung
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri luka post op.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :


Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal
yang memperberat, hal yang memperingan.
Pada saat dilakuka pengkajian pada tanggal 29 april 2019 pukul 08:00 WIB
klien mengeluh nyeri post op laparatomi dibagian abdomen, panjang luka
±20cm, dengan nyeri tekan, terdapat kemerahan. Dengan skala nyeri 1 dari 1-10,
nyeri seperti di tusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri bertambah apabila klien
bergerak dan berkurang apabila klien tidur. Klien mengatakan nyerinya hilang
timbul.

c. Riwayat kesehatan lalu


Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat
penyakit berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
Klien tidak memiliki riwayat alergi, makanan, maupun obat-obatan, klien
tidak memiliki riwayat kecelakaan, riwayat dirawat di rumah sakit dan klien
juga tidak memiliki riwayat penyakit berat/kronis. Klien mengatakan
mengkonsumsi obat penghilang rasa pegal yaitu voltadex selama satu tahun
terakhir.

d. Riwayat kesehatan keluarga


Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

e. Riwayat psikososial dan spiritual


1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.
Klien mengatakan keluarganya mendukung dan percaya akan
kesembuhannya. Salah satu cara keluarga klien mendukung akan
kesembuhan klien adalah dengan cara menunggu dan menjenguk klien di
rumah sakit. Klien juga mengatakan lingkungan tempat tinggalnya dekat
dengan fasilitas kesehatan yang dapat membantu pengobatannya.
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
Klien mengatakan sebelum dan setelah sakit tetap berkomunikasi seperti
biasa bersama keluarga dan orang lain disekitarnya. Keluarga klien juga
mengatakan bahwa klien merupakan orang yang mudah bergaul saat
sebelum sakitnya. Klien tidak memiliki kesulitan dalam bersosialisasi
dengan orang lain maupun perawat dirumah sakit.

3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit


Klien mengatakan sebelum dan setelah sakit tetap melakukan kegiatan
beribadah, saat dirumah sakit klien menghadapi kendala saat melakukan
ibadah sholat lima waktu akibat keadaannya tetapi klien mengatakan selalu
berdoa dan percaya dengan Allah atas kesembuhannya. Klien percaya bahwa
apa yang dialaminya saat ini merupakan cobaan yang diberikan oleh Allah.

f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan: Rumah klien bersih karena sering dibersihkan setiap pagi
setiap hari.
 Polusi : Klien mengatakan rumahnya jauh dari pabrik atau sumber polusi.
2. Pekerjaan
Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Tanda tanda vital
S : 36,4°C TD : 163/97 mmHg N : 86x/menit RR : 20x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen
Sopor Koma
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR : 20x/menit
b. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk : Ya/ Tidak produktif tidak produktif

c. Penggunaan otot bantu nafas:


Klien tidak nampak penggunaan otot bantu nafas
d. Pernapasan Cuping Hidung : Ya Tidak
e. Irama nafas : Teratur Tidak teratur
f. Penggunaaon Otot donding dada : Ya Tidak
g. Pola nafas : Dispneu Kusmaul Cheyne Stokes
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing Lainnya,
tidak ada suara nafas tambahan
i. Alat bantu napas Ya Tidak
Jenis: Nasal kanul Flow: 3 lpm

j. Penggunaan WSD: Ya Tidak


k. Tracheostomy: Ya Tidak
l. Lain-lain: Saturasi Oksigen 96%

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)


a. TD : 163/97 mmHg
b. N : 86x/menit
c. Keluhan nyeri dada: Ya Tidak
d. Irama jantung: Reguler Ireguler
e. Suara jantung: Normal (S1/S2 Tunggal) Murmur
Gallop Lain-Lain.....

f. CRT : < 2 detik


g. Akral: Hangat Kering Merah Basah Pucat
Panas Dingin
h. Sikulasi perifer: Normal Menurun
i. Konjunctiva Ananemis Anemis
j. CVP : Tidak Terpasang CVP
k. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (B3)


a. GCS : 14
E = 4, V = 4, M = 6
b. Refleks fisiologis:
Patella: Normal/Tidak Triceps: Normal/ Tidak Biceps: Normal/ Tidak
c. Refleks patologis Babinsky Brudzinsky Kernig
Lain-lain :

d. Keluhan pusing Ya Tidak


e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : Normal Tidak
Ket: Klien dapat mencium dengan baik, hal tersebut dibuktikan saat perawat
melakukan pengkajian klien dapat mencium bau minyak kayu putih.
N2 : Normal Tidak
Ket: Klien dapat melihat dengan baik, hal ini terbukti dengan klien dapat
membaca nametag perawat dari jarak ±30cm.
N3, 4 dan 6 : Normal Tidak
Ket: Klien dapat mengikuti arah pulpen saat perawat melakukan pengkajian
six cardinal, lapang pandang, pada klien. Refleks cahaya mata klien normal
dapat berdilatasi saat cahaya dating.
N5 : Normal Tidak
Ket: Refleks mengunyah klien normal.
N7 : Normal Tidak
Ket: Klien dapat mengerutkan keningnya
N8 : Normal Tidak
Ket: Klien dapat mendengar dengar baik, hal ini terbukti saat perawat
melakukan pengkajian klien dapat menjawab dengan baik.
N9 : Normal Tidak
Ket: Tidak Terkaji, klien menggunakan NGT
N10: Normal Tidak Ket: Refleks menelan klien baik
N11: Normal Tidak
Ket: Klien tidak dapat menggerakan pundaknya.
N12: Normal Tidak
Ket: Klien dapat menggerakan lidah dengan baik tanpa ada tremor.

f. Pupil Anisokor Isokor Diameter: 3 mm/ 3 mm


g. Isitrahat/Tidur : ±6 Jam/Hari Gangguan tidur: Ya/ Tidak
h. Lain-lain: -

5. Sistem perkemihan (B4)


a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
d. Keluhan kencing: Ada Tidak
e. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: Urinary catheter
Jenis : Dower Cateter
Ukuran : 16
Hari ke :3
f. Produksi urine : anuria
Warna : -
Bau : -
g. Kandung kemih : Membesar Ya Tidak
h. Nyeri tekan Ya Tidak
i. Intake cairan oral : - parenteral : ± 500 cc/hari
j. Balance cairan:
Input – Output
2118 - 1878
= +240
i. Lain-lain: -
2. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 160 BB : 60
b. IMT : 23.4 Interpretasi : Berat badan ideal
c. Mulut: Bersih Kotor Berbau
d. Membran mukosa: Lembab Kering Stomatitis
e. Tenggorokan:
Sakit Menelan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri Tekan
f. Abdomen: Tegang Kembung Ascites
g. Nyeri tekan: Ya Tidak
h. Luka operasi: Ada Tidak
Tanggal operasi : 1 Mei 2019
Jenis operasi : Laparatomi ekspolrasi
Lokasi : Abdomen (umbilikal)
Keadaan : luka ±20cm, dengan nyeri tekan, keadaan luka baik
Drain : Ada tidak
- Jumlah :1
- Warna : Serosa
- Kondisi area sekitar insersi : Kemerahan
i. Peristaltik: 4 x/menit
j. BAB: belum BAB Terakhir tanggal : 3 Mei 2019
k. Konsistensi: Keras Lunak Cair Lendir/Darah
l. Diet: Padat Lunak Cair
m. Diet Khusus:
Klien diberi diet khusus yaitu susu.
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:.......x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: klien belum diberi
makan
p. Lain-lain: -
3. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian fungsi penglihatan :
Baik, Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan

b. Keluhan nyeri Ya Tidak


d. Luka operasi: Ada Tidak
e. Lain-lain : Tidak ada keluhan

8. Sistem pendengaran
a. Tes Pendengaran
Normal klien dapat mendengar dengan baik ketika diberikan pertanyaan
b. Keluhan nyeri Ya Tidak
c. Luka operasi: Ada Tidak
d. Alat bantu dengar : Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
e. Lain-lain : -

4. Sistem muskuloskeletal (B6)


a. Pergerakan sendi: Bebas Terbatas
b. Kekuatan otot:
5 5

5 5

c. Kelainan ekstremitas: Ya Tidak


d. Kelainan tulang belakang: Ya Tidak
e. Fraktur: Ya Tidak
f. Traksi: Ya Tidak
g. Penggunaan spalk/gips: Ya Tidak
h. Keluhan nyeri: Ya Tidak
i. Sirkulasi perifer: CRT < 2 detik
j. Kompartemen syndrome Ya Tidak
k. Kulit: Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
l. Turgor Baik Kurang Jelek
m. Luka operasi: Ada Tidak
n. ROM :
o. Lain-lain :-
10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus


Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai
1 2 3 4

Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak 3


Sensori Sepenuhny Terbatas Ringan Ada
a Ganggua
n

Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 3


Menerus Lembab Basah Basah
Basah

Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih 1


Jalan Sering
jalan

Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak 2


Sepenuhny Terbatas Ringan Ada
a Keterbata
san

Nutrisi Sangat Kemungkina Adekuat Sangat 2


Buruk n Tidak Baik
Adekuat

Gesekan & Bermasala Potensial Tidak 2


Pergeseran h Bermasalah Menimbulka
n Masalah

NOTE: Pasien dengan nilai total < 12 maka dapat Total 13


dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami Nilai Moderate
dekubisus (pressure ulcers: 15 or 16 = low risk, 13 risk
or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

a. Warna :kuning langsat


b. Pitting edema: +1
c. Ekskoriasis: Ya Tidak
d. Psoriasis: Ya Tidak
e. Pruritus: Ya Tidak
f. Urtikaria: Ya Tidak
g. Lain-lain: -

11. Sistem Endokrin


a. Pembesaran Tyroid: Ya Tidak
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening: Ya Tidak
c. Hipoglikemia: Ya Tidak
d. Hiperglikemia: Ya Tidak
e. Kondisi Kaki DM
- Luka Gangren Ya Tidak
f. ABI : -
g. Lain-lain:-

C. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN


I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)
Pemeriksaan Hematologi
Tanggal 5 Mei 2019
Pemeriksaan Nilai Satuan Normal Keterangan
Hematologi

Hemoglobin 7.4 g/dL 12.3 – 15.3 Rendah

Hematokrit 22.7 % 36.0 – 45.0 Rendah

Leukosit 7.5 4.50 – 11.0 Normal

Eritrosit 3.73 Juta/uL 4.2 – 5.5 Rendah

Trombosit 358 Ribu/uL 150 – 450 Normal

Index Eritrosit

MCV 90.3 fL 80 – 96% Normal

MCH 30.3 pg 27.5 – 33.2 Nomal

MCHC 33.5 % 33.4 – 35.5 Normal

Hemotosis

PT 12.90 Detik 9.1 – 13.1 Normal

INR 1.16 0.8 – 1.2 Normal

APTT 29.90 Detik 14.2 – 34.2 Normal

Kimia

GDS 114 mg/dL <140 Normal

Asam laktat 1.9 mmol/L 0.7 – 2.5 Normal

Ureum 45.8 mg/dL 15.0 – 39 Tinggi

Kreatinin 0.78 mg/dL 0.6 – 1.0 Normal

Natrium 137 mEq/L 135 – 145 Normal

Klorida 110 mEq/L 98 – 109 Tinggi

Kalsium Ion 4.67 mg/dL 4.5 – 5.6 Normal

Magnesium 3.6 mg/dL 1.8 – 2.4 Tinggi

AGD – Elektrolit

pH 7.4 7.35 7.45 Tinggi (Asam)

PCO2 25.1 mmHg 35 – 45 Rendah

PO2 134.9 mmHg 80 – 105 Tinggi

HCO3 16.4 mmol/L 22 – 26 Rendah

+CO2 19.8 mmol/L 23.5 - 27.35 Rendah


Standar BE-b -6.5 mmol (-2) – (+2) Rendah

Saturasi O2 97.4 % Normal

Kimia

Peritoritis Difuse

Albumin 2.40 g/dL 3.4 – 3.0 Rendah

Ureum 61.0 mg/dL 15.0 – 39 Tinggi

Kreatinin 1.16 mg/dL 0.8 – 1.0 Tinggi

I. Penatalaksanaan medis
1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
Laparatomi Eksplorasi tanggal 1 Mei 2019
Kateter Urine
NGT
Monitor
Drain

2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosi, rute dan tujuan. :


No Nama Dosis Rute Tujuan

1 RL 1500/24 jam IV Ringer laktat adalah cairan infus


yang biasa digunakan pada pasien
dewasa dan anak-anak sebagai
sumber elektrolit dan air untuk
hidrasi.

2 Ceftriaxone 2gr / 24 jam IV Ceftriaxone adalah obat antibiotik


dengan fungsi untuk mengobati
berbagai macam infeksi bakteri.

3 Paracetamol 1 gr flacon IV Paracetamol adalah salah satu obat


yang masuk ke dalam golongan
analgesik (pereda nyeri) dan
antipiretik (penurun demam).

4 Omeprazole 40 mg/ 12 IV Omeprazole adalah obat yang mampu


jam menurunkan kadar asam yang
diproduksi di dalam lambung.

5 Metronidazole 1500/ 24 jam IV Metronidazole adalah obat


antimikroba yang digunakan untuk
mengobati berbagai macam infeksi
yang disebabkan oleh
mikroorganisme protozoa dan bakteri
anaerob.

6 Fentanyl 25mg/ jam IV Fentanyl adalah obat pereda nyeri


yang digunakan untuk meredakan
rasa sakit yang hebat. Obat ini juga
digunakan sebagai salah satu obat
bius ketika pasien akan menjalani
operasi. Fentanyl bekerja dengan
mengubah respon otak dan sistem
saraf pusat terhadap rasa sakit.

7 Aminofusin 500 IV Nutrisi parenteral untuk pasien


dengan gangguan fungsi hati kronis
untuk membantu mempertahankan
kesadaran

8 Dextrose 10% 500 IV Dextrose adalah gabungan antara


senyawa gula sederhana dan air, yang
digunakan untuk meningkatkan kadar
gula di dalam darah, pada kondisi
hipoglikemia.

D. ANALISA DATA
Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

1. DS: klien tidak dapat CKD Kelebihan volume


berbicara dengan jelas ↓ cairan
DO: Retensi Na
 Pasien tampak cemas ↓
dan gelisah Payah jantung kiri
 Perubahan Tekanan ↓
Darah (163/97 mmHg) COP turun
 Penurunan Hb (7,4 ↓
mg/dl) dan Ht (22,7%) Aliran darah ginjal turun
 Sulit bernafas tanpa ↓
aktifitas Gangguan RAA
 Dipasang drain dengan ↓
± 1000cc/24 jam Retensi H2O dan Na naik
 Anuria ↓
Kelebihan volume
cairan

2. DS : klien tidak dapat CKD Gangguan


berbicara dengan jelas ↓ pertukaran gas
DO: Retensi Na
PH: 7.4 ↓
pCO2 25,1 Payah jantung kiri
HCO3 16,4 ↓
SpO2 97% Bendungan atrium kiri
(Asidosis Metabolik) naik
- Takikardi (TD: ↓
163/98mmHg) Tekanan vena
- Hb rendah (7,4 mg/dl) pulmonalis
- Ht rendah (22,7%) ↓
Kapiler paru naik

Edema paru

Gangguan pertukaran
gas

DS : klien tidak dapat CKD Resiko


berbicara dengan jelas ↓ ketidakseimbangan
DO: Gangguan aldosteron elektrolit
 Ketidakseimbangan ↓
elektrolit Sekresi kalium dan
Hipermagnesia (3,6 absorpsi natrium
mmol/dl) terganggu
Hiperkloremia (110 ↓
mmol/dl) Reabsorpsi air

Kembali ke dalam darah

Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan
adanya luka post op pada abdomen
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan b.d
ketidak mampuan
3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
adanya luka post op
4. Resiko Infeksi berhbungan dengan adanya luka operasi
5. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan
F.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : Ny. L / HCU Kemuning Bed 6 Nama Mahasiswa : Kelompok 3


No. RM/Dx. Medis : 1760364/ NIM : ______________________
Post Laparatomi ec Peritonitis Difuse
ec Perforasi Hollow Viscus Perforasi Gaster
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut Tupan: 1. Kaji 1. Menjadi parameter dasar untuk


berhubungan dengan keluhan nyeri, lokasi, lamanya melihat sejauh mana rencana
terputusnya Setelah dilakukan serangan, faktor pencetus / yang intervensi yang diperlukan dan
kontinuitas jaringan intervensi nyeri akut memperberat. Tetapkan skala 0-10. sebagai evaluasi keberhasilan
ditandai dengan hilang/ berkurang dari intervensi menajemen nyeri
adanya luka post op keperawatan.
pada abdomen
Tupen: 2. Untuk menghilangkan stres
pada otot-otot punggung.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan, 2. Pertahank
nyeri akut hilang atau an tirah baring, posisi semi fowler
berkurang dengan dengan tulang spinal, pinggang dan 3. Meningkatkan asupan O2
kriteria hasil : lutut dalam keadaan fleksi, posisi sehingga akan menurukan nyeri.
telentang.
- Klien
tidak mengeluh 3. Ajarkan
nyeri teknik relaksasi pernafasan dalam.
4. Istirahat diperlukan selama fase
- Skala akut. Disini akan meningkatkan
nyeri berkurang suplai darah pada jaringan yang
mengalami peradangan.
- Pasien 4. Menajeme
Lingkungan tenang akan
nampak tenang n lingkungan, lingkungan tenang
menurunkan stimulus nyeri
dan batasi pengunjung.
eksternal dan pembatasan
- TTV
pengunjung akanmembantu
normal
meningkatkan kondisi O2
- S : 36.9 c ruangan yang akan berkurang
apabila banyak pengunjungyang
- TD : 120/80 mmHg berada diruangan.
- N : 83x/ menit 5. Analgetik memblok lintasan
nyeri sehingga nyeri akan
- RR : 18x/menit
berkurang.

5. Kolaboras
i dengan dokter, pemberian
analgetik.

Fentanyl 25 mg/jam
2. Ketidakseimbangan Tupan: 1. Mengkaji status nutrisi pasien 1. Mempermudah menentukan
nutrisi kurang dari meliputi tanda-tanda vital dan bising intervensi sesuai keadaan pasien
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan usus
berhubungan dengan intervensi nutrisi klien 2. Mengobservasi kebutuhan
b.d ketidak mampuan dapat terpenuhi 2. Mengukur intake dan output pasien nutrisi

3. Untuk memonitor status nutrisi


pasien
Tupen: 3. Monitor hasil lab seperti glukosa,
elektrolit, albumin, hemoglobin,
Setelah dilakukan kolaborasikan dengan dokter.
tindakan keperawatan
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dapat
terpenuhi dengan
kriteria hasil :

- Tidak
ada penurunan BB
yang berarti

- Nafsu
makan baik

- TTV
normal

- S : 36.9 c

- TD : 120/80 mmHg

- N : 83x/ menit

- RR : 18x/menit

3 Gangguan Tupan: 1. Monitor kebutuhan klien untuk 1. Untuk pemenuhan ADL klien
Pemenuhan ADL: alat- alat bantu untuk kebersihan
Defisit Perawatan Setelah dilakukan diri, berpakaian, berhias, toileting
Diri intervensi ADL klien dan makan.
dapat terpenuhi 2. Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk 2. Untuk memfasilitasi dan
melakukan self-care. menyemangati juga percaya
Tupen: - Oral Hygiene diri pada pasien dan keluarga
3. Dorong klien untuk melakukan
Setelah dilakukan aktivitas sehari-hari yang normal
tindakan keperawatan sesuai kemampuan yang dimiliki.
defisit perawatan diri 4. Dorong untuk melakukan secara 3. Untuk pemenuhan ADL klien
teratas dengan kriteria mandiri, tapi beri bantuan ketika
hasil: klien tidak mampu melakukannya.
- Bantu BAB dan BAK klien
1. Klien terbebas - Bantu membuang balance 4. Untu
dari bau badan
2. Menyatakan cairan klien k pemenuhan ADL klien
kenyamanan - Bantu personal hygiene klien
terhadap (di seka)
kemampuan - Menggunting kuku klien
untuk melakukan 5. Ajarkan klien/ keluarga untuk
ADLs mendorong kemandirian, untuk
3. Dapat melakukan memberikan bantuan hanya jika
ADLS dengan pasien tidak mampu untuk
bantuan melakukannya.

5. Untuk memberi semangat juga


percaya diri pada pasien dan
keluarga

4. Resiko Infeksi Tupan: 1. Bersihkan lingkungan sekitar klien 1. lingkungan yang bersih akan
berhbungan dengan terhindar dari kuman-kuman
adanya luka operasi Setelah dilakukan penyebab infeksi
intervensi tidak terjadi
infeksi 2. mencuci tangan sebelum dan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah sesudah tindakan dapat
melakukan perawatan pasien lain meminimalkan kotoran-kotoran
Tupen: penyebab infeksi

Setelah dilakukan 3. untuk menghindari infeksi dan


tindakan keperawatan mempercepat penyembuhan.
selama perawatan 3. Lakukan perawatan luka sehari
resiko keperawatan sekali.
tidak terjadi dengan
kriteria hasil : 4. penjelasan tentang tanda-tanda
infeksi akan menambah
4. Jelaskan pada klien tentang tanda-
- Tidak pengetahuan klien
tanda infeksi.
ada tanda-tanda
infeksi

- Tanda-
tanda vital normal

S : 36.9

TD : 120/80 mmHg
N : 83x/ menit
RR : 18x/menit

5. Resiko Jatuh Tupan: 1. Kaji ulang adanya faktor-faktor 1. Untuk mengetahui faktor-
berhubungan dengan resiko jatuh pada klien faktor resiko jatuh pada klien
kelemahan Setelah dilakukan 2. Modifikasi lingkungan dapat
intervensi resiko jatuh 2. Lakukan modifikasi lingkungan menurunkan resiko jatuh
tidak terjadi agar lebih aman ( memasang pada klien
pinggiran tempat tidur dll)
sesuai hasil pengkajian bahaya
jatuh 3. Meningkatkan kemandirian
Tupen:
pasien untuk mencegah
Setelah diakukan 3. Ajarkan klien tentang upaya risiko jatuh
tindakan keperawatan pencegahan cidera
klien mampu untuk ( menggunakan pencahayaan
menurunkan risiko yang baik, memasang
jatuh pada diri klien. penghalang tempat tidur,
4. Kolaborasi dengan dokter
menempatkan benda berbahaya
Ditandai dengan: untuk memberikan terapi
di tempat yang aman
yang sesuai dengan penyakit
1. Mengidentifikasi 4. Kolaborasi dengan dokter untuk yang diderita klien
bahaya lingkungan penatalaksanaan vertigo pada
yang dapat klien
meningkatkan
kemungkinan
cidera
2. Mengidentifikasi
tindakan preventif
atas bahay tertentu
3. Melaporkan
penggunaan cara
yang tepat dalam
melindungi dari
cidera
G.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : Ny. L / HCU Kemuning Bed 6 Nama Mahasiswa : Kelompok 3


No. RM/Dx. Medis : 1760364/ NIM : ______________________
Post Laparatomi ec Peritonitis Difuse
ec Perforasi Hollow Viscus Perforasi Gaster
DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
KEPERAWATAN
H. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:
A:

P:

S:

O:

A:

P: