Cuestionario de Situaciones Escolares

Nombre del niño: _______________________________________ Fecha: ___________

Nombre de la persona que llena este formulario: __________________________________

Instrucciones: ¿Presenta este niño algún tipo de problema obedeciendo instrucciones,

órdenes o reglas, en alguna de las siguientes situaciones? De ser así, su respuesta sería Sí.
Luego, circule el número, del 1 al 9, que describe cuán severo es el problema para usted. Si el
niño no presenta un problema en alguna situación, circule No y continúe con la próxima
situación de la lista.

Si contestó Sí, ¿cuán severo?

Situaciones Sí/No Leve Severo
Al llegar a la escuela Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Durante el trabajo en su pupitre Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(escritorio)
Durante actividades en grupos pequeños Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Durante el tiempo libre para jugar en el Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
aula
Mientras se da la clase al grupo Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
En el recreo Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
En el almuerzo Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
En los pasillos Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
En el servicio sanitario Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
En las excursiones Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Durante asambleas o reuniones especiales Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
En el autobús Sí No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

-----------------------------------Para uso de la oficina solamente------------------------------------

Número total de situaciones problemáticas ______ Puntuación media de severidad _____