Póliza Nro.

09 - 32 - 144109
Certificado 0
Cuadro Póliza - Recibo de Prima Fecha 16 | 04 | 2014
SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES Página 1 de 2

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador Cédula / R.I.F.
MONTERO CARBALLO EDWIN LINDSAY V - 9.439.995
Asegurado Cédula / R.I.F.
MONTERO CARBALLO EDWIN LINDSAY V - 9.439.995
Dirección del Tomador
S/URB.,10 DE DICIEMBRE, 3RA CALLE, CASA 2-B, ,
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
ARAGUA PALO NEGRO 2117 0243 -2674321
Dirección de Cobro
S/URB.,10 DE DICIEMBRE, 3RA CALLE, CASA 2-B, ,
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
ARAGUA PALO NEGRO 2117 0243 - 2674321
Localidad Correo Electronico
EDWIN_MONTERO@YAHOO.ES

Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza Frecuencia de Pago Moneda
Desde: 07/04/2014 12 m Hasta: 07/04/2015 12 m ANUAL BOLIVARES FUERTES
Sucursal / Oficina Canal de Venta Intermediario 5969 CASTILLO CARRILLO MIGUEL ENRIQUE 100,0%
MARACAY INTERNET

Planes Asociados
Producto Automóvil Individual
Datos del Vehículo

Tipo de Seguro: COBERTURA AMPLIA Placa: AC997JG

Marca: FORD Modelo: FIESTA

Año: 2010 Versión: POWER / MAX L4, 1.6I, 8V S 1

Tipo: SEDAN Clase: PARTICULAR

Nro. de Pasajeros: 5 PASAJEROS N.I.V. (S. Carrocería): 8YPZF16N4A8A18739

Serial del Motor: A A18739 Lugar de Uso: ARAGUA

Certificado de Origen: BE042908 Color Principal: PLATA

Asistencia en Viajes: INCLUIDA Teléfonos para la Asistencia: (0500) 503-25-25

Recgo. por uso del vehículo: SIN RECARGO Capacidad de Carga en TM: 00 TONELADAS METRICAS

Número de Inspección: 23,661 Apellidos y Nombres: MONTERO CARBALLO EDWIN LINDSAY

C.I. 9,439,995 Fecha de Nacimiento: 08-09-1969

Sexo: MASCULINO Estado Civil: CASADO

Lista Accesorios Originales: TASAS ORIG, RADIO CD, A/A Grupo del Vehiculo: MAS DE 800 KGS. DE PESO

Monto de Aditamento: 0 Monto del Blindaje: 0

Sustitución de Vehículo: INCLUIDA Indemnización Diaria: SI

Deducible
Coberturas Sumas Aseguradas Prima Anual
% Cant. Monto Mínimo UT/Mon
VEHICULO
AUTOMOVIL CASCO
Pérdida Total 497.950,00 14.580,77
Pérdida Parcial 497.950,00 6.661,90
Motín Pérdida Total 497.950,00 2.639,62
Motín Pérdida Parcial 497.950,00 1.256,96
Cobertura Catastrófica 497.950,00 618,81
Indemnización Diaria por Sustracción Ilegitima del Vehículo 246,05
Sustitución Temporal de Vehículo 1.717,35
ASISTENCIA EN VIAJES
Asistencia Vial 950,00
RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS
Daños a Cosas 42.291,00 825,50
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000004 - 000001 PRODUCTOR

 Póliza Nro. 09 - 32 - 144109
Certificado 0
Cuadro Póliza - Recibo de Prima Fecha 16 | 04 | 2014
SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES Página 2 de 2

Deducible
Coberturas Sumas Aseguradas Prima Anual
% Cant. Monto Mínimo UT/Mon

Daños a Personas 52.959,00 0,00

Asistencia Legal y Defensa Penal 100.000,00 547,17
Exceso de Límite 400.000,00 495,77
ACCIDENTES OCUPANTES DE VEHICULOS
Muerte Accidental para Ocupantes de Vehículo 150.000,00 337,50
Invalidez Permanente para Ocupantes de Vehículo 150.000,00 187,50
Gastos Médicos para Ocupantes de Vehículo 15.000,00 150,00
Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos:
A - 020 ANEXO DE COBERTURA DE PERDIDA PARCIAL POR MOTÍN O DISTURBIOS CALLEJEROS
A - 021 ANEXO DE COBERTURA PERDIDA TOTAL POR MOTIN O DISTURBIOS CALLEJEROS
A - 027 ANEXO DE COBERTURA EVENTOS CATASTROFICOS
A - 03 ANEXO INDEMNIZACIÓN POR PERDIDA TOTAL
A - 100 ANEXO DE SEGURO DE SUSTITUCIÓN TEMPORAL DE VEHÍCULO
C - 04 CLAUSULA DE ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL
Notas Adicionales
* Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los
delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
* Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.
Este cuadro Anula y Sustituye al anterior
Datos del Recibo
Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia del Recibo Tipo de Movimiento
9 - 1211722 07/04/2014 Desde: 07/04/2014 12m Hasta: 07/04/2015 12m RENOVACION
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Gastos Total a Cobrar
0000004575-07 Bs.F 31.214,90 Bs.F 0,00 Bs.F 31.214,90
Forma de Pago Nro. Banco
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Maguy C. Torres Urbina

Firma del Asegurado/Tomador Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros
Por Mercantil Seguros C.A.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha 15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000004 - 000002 PRODUCTOR

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Certificado 0
Cuadro Póliza - Recibo de Prima Fecha 16 | 04 | 2014
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Datos del Tomador y Asegurado

Tomador Cédula / R.I.F.
MONTERO CARBALLO EDWIN LINDSAY V - 9.439.995
Asegurado Cédula / R.I.F.
MONTERO CARBALLO EDWIN LINDSAY V - 9.439.995
Dirección del Tomador
S/URB.,10 DE DICIEMBRE, 3RA CALLE, CASA 2-B, ,
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
ARAGUA PALO NEGRO 2117 0243 -2674321
Dirección de Cobro
S/URB.,10 DE DICIEMBRE, 3RA CALLE, CASA 2-B, ,
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
ARAGUA PALO NEGRO 2117 0243 - 2674321
Localidad Correo Electronico
EDWIN_MONTERO@YAHOO.ES

Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza Frecuencia de Pago Moneda
Desde: 07/04/2014 12 m Hasta: 07/04/2015 12 m ANUAL BOLIVARES FUERTES
Sucursal / Oficina Canal de Venta Intermediario 5969 CASTILLO CARRILLO MIGUEL ENRIQUE 100,0%
MARACAY INTERNET

Planes Asociados
Producto Automóvil Individual
Datos del Vehículo

Tipo de Seguro: COBERTURA AMPLIA Placa: AC997JG

Marca: FORD Modelo: FIESTA

Año: 2010 Versión: POWER / MAX L4, 1.6I, 8V S 1

Tipo: SEDAN Clase: PARTICULAR

Nro. de Pasajeros: 5 PASAJEROS N.I.V. (S. Carrocería): 8YPZF16N4A8A18739

Serial del Motor: A A18739 Lugar de Uso: ARAGUA

Certificado de Origen: BE042908 Color Principal: PLATA

Asistencia en Viajes: INCLUIDA Teléfonos para la Asistencia: (0500) 503-25-25

Recgo. por uso del vehículo: SIN RECARGO Capacidad de Carga en TM: 00 TONELADAS METRICAS

Número de Inspección: 23,661 Apellidos y Nombres: MONTERO CARBALLO EDWIN LINDSAY

C.I. 9,439,995 Fecha de Nacimiento: 08-09-1969

Sexo: MASCULINO Estado Civil: CASADO

Lista Accesorios Originales: TASAS ORIG, RADIO CD, A/A Grupo del Vehiculo: MAS DE 800 KGS. DE PESO

Monto de Aditamento: 0 Monto del Blindaje: 0

Sustitución de Vehículo: INCLUIDA Indemnización Diaria: SI

Deducible
Coberturas Sumas Aseguradas Prima Anual
% Cant. Monto Mínimo UT/Mon
VEHICULO
AUTOMOVIL CASCO
Pérdida Total 497.950,00 14.580,77
Pérdida Parcial 497.950,00 6.661,90
Motín Pérdida Total 497.950,00 2.639,62
Motín Pérdida Parcial 497.950,00 1.256,96
Cobertura Catastrófica 497.950,00 618,81
Indemnización Diaria por Sustracción Ilegitima del Vehículo 246,05
Sustitución Temporal de Vehículo 1.717,35
ASISTENCIA EN VIAJES
Asistencia Vial 950,00
RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS
Daños a Cosas 42.291,00 825,50
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000004 - 000003 CLIENTE

 Póliza Nro. 09 - 32 - 144109
Certificado 0
Cuadro Póliza - Recibo de Prima Fecha 16 | 04 | 2014
SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES Página 2 de 2

Deducible
Coberturas Sumas Aseguradas Prima Anual
% Cant. Monto Mínimo UT/Mon

Daños a Personas 52.959,00 0,00

Asistencia Legal y Defensa Penal 100.000,00 547,17
Exceso de Límite 400.000,00 495,77
ACCIDENTES OCUPANTES DE VEHICULOS
Muerte Accidental para Ocupantes de Vehículo 150.000,00 337,50
Invalidez Permanente para Ocupantes de Vehículo 150.000,00 187,50
Gastos Médicos para Ocupantes de Vehículo 15.000,00 150,00
Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos:
A - 020 ANEXO DE COBERTURA DE PERDIDA PARCIAL POR MOTÍN O DISTURBIOS CALLEJEROS
A - 021 ANEXO DE COBERTURA PERDIDA TOTAL POR MOTIN O DISTURBIOS CALLEJEROS
A - 027 ANEXO DE COBERTURA EVENTOS CATASTROFICOS
A - 03 ANEXO INDEMNIZACIÓN POR PERDIDA TOTAL
A - 100 ANEXO DE SEGURO DE SUSTITUCIÓN TEMPORAL DE VEHÍCULO
C - 04 CLAUSULA DE ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL
Notas Adicionales
* Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los
delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
* Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.
Este cuadro Anula y Sustituye al anterior
Datos del Recibo
Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia del Recibo Tipo de Movimiento
9 - 1211722 07/04/2014 Desde: 07/04/2014 12m Hasta: 07/04/2015 12m RENOVACION
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Gastos Total a Cobrar
0000004575-07 Bs.F 31.214,90 Bs.F 0,00 Bs.F 31.214,90
Forma de Pago Nro. Banco
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Maguy C. Torres Urbina

Firma del Asegurado/Tomador Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros
Por Mercantil Seguros C.A.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha 15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000004 - 000004 CLIENTE