KLINIK “KELUARGA SEHAT”

…………………………………………………….
…………………………………………
…………………………………

SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini ………………………….. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………...……………………...……………………………………………………..
Instansi : …………...……………………...……………………………………………………..
Alamat : …………...……………………...……………………………………………………..
…………...……………………...……………………………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : …………...……………………...……………………………………………………..
Instansi : …………...……………………...……………………………………………………..
Alamat : …………...……………………...……………………………………………………..
…………...……………………...……………………………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut diatas dalam keadaan baik dan sesuai jumlah barang yang telah kami serahkan, maka
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, serta dipergunakan sesuai keperluan.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(………………………………………..) (………………………………………..)