LAPORAN STATUS KLINIK PROFESI FISIOTERAPI

FISIOTERAPI CARDIOVASKULER
Program Studi Fisioterapi

Nomor Urut :
NAMA MAHASISWA : Tri Cahyani Setyowati
N.I.M. : J130185004
TEMPAT PRAKTIK : RSAL dr. RAMELAN SURABAYA
PEMBIMBING : DEDDY, SST.Ft
====================================================================
Tanggal Pembuatan Laporan : 10 Januari 2019
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Ny. M
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tebel Barat Gedangan, Sidoarjo
No RM : 205142
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS: Post CABG
B. CATATAN KLINIS ( medika mentosa, hasil lab, EKG, Foto rontgen, CT-
Scan, catatan operasi, spirometri, analisa gas darah, dll yang terkait dengan
permasalahan fisioterapi)
1. Medika mentosa
- Separator
- Anti koagulan (wafarin, hefarin, enosaparin dan rifaoksaban)
2. ECG : 12 Juli 2017
Kesan :
- dimensi ruang jantung normal
- Hipokinetik anteroseptal, apical septal/anterior
- Positif Left ventricular hipertropi (LVH)
- LV Fs sistolik menurun mild (EF 53%)
- LV Fs diastolic menurun grade 1
 - RV Fs sistolik normal (TAPSE 1,8 cm)
- Katup aorta sklerosis tanpa stenosis
3. Spirometri : 18 April 2018
Kesan :
- FVC 67% (1,74 L)
- FEV1 76% (1,62)
- FEVI/FVC 1,5 %
C. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER:
Dokter spesialis jantung dan pembuluh darah: Mohon dilakukan tindakan fisioterapi
atas nama Ny. M dengan diagnosa medis post CABG
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA:
Pasien merasakan cepat lelah saat melakukan aktivitas.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien pernah melakukan operasi Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)
pada tanggal 16 Juli 2018. Dengan keluhan awal nyeri pada dada sebelah kiri
seperti tertusuk sampai ke punggung diikuti dengan nyeri pada bahu sebelah kiri.
Kemudian setelah dilakukan operasi, pasien datang ke poli fisioterapi pada
tanggal 6 Desember 2018 dengan keluhan nyeri pada bahu kanan dan sulit
digerakkan, saat melakukan aktivitas berupa jalan jauh 100 m, naik turun tangga
nafas terasa berat dan cepat lelah.
3. PENYAKIT PENYERTA:
Hipertensi (+)
DM (+)
4. RIWAYAT KELUARGA:
Berdasarkan hasil anamnesis kepada pasien, keluarga pasien ada yang mengidap
penyakit yang serupa yaitu suami dengan riwayat perokok aktif.
5. STATUS SOSIAL:
(Lingkungan kerja, tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)
Pasien sekarang tidak melakukan pekerjaan kembali karena merasa mudah lelah
dan nafas terasa berat ketika menaiki tangga ataupun berjalan jauh 100 m pada
saat ingin kontrol ke RSAL dr. Ramelan Surabaya.
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
a) Tekanan darah : 120/80 mmHg
b) Denyut Nadi : 75 x/menit
c) Pernapasan : 25 x/menit
d) Temperatur : 36,5º C
e) Tinggi Badan : 155
f) Berat Badan : 56 Kg
2. INSPEKSI :
a. Inspeksi Statis
- pada saat duduk bahu protraksi dan vertebra thoraks sedikit kifosis
b. Inpeksi Dinamis
- pola nafas dada dengan irama cepat dan dangkal
3. PALPASI :
Vokal Fremitus : Normal
4. PERKUSI :
- Terdapat suara sonor
5. AUSKULTASI :
- Tidak terdapat suara napas tambahan
6. PEMERIKSAAN FUNGSI GERAK DASAR
a. Gerak Aktif
Regio Gerakan LGS Nyeri
Shoulder Fleksi Tidak full ROM +
Ekstensi Full ROM -
Abduksi Tidak full ROM +
Adduksi Full ROM -
Internal rotasi Tidak full ROM +
Eksternal rotasi Tidak full ROM +
Neck Fleksi Full ROM -
Ekstensi Full ROM -
Lateral Fleksi Full ROM -
Rotasi Full ROM -
b. Gerak Pasif
 Regio Gerakan LGS Nyeri
Shoulder Fleksi Full ROM -
Ekstensi Full ROM -
Abduksi Full ROM -
Adduksi Full ROM -
Internal rotasi Full ROM -
Eksternal rotasi Full ROM -
Neck Fleksi Full ROM -
Ekstensi Full ROM -
Lateral Fleksi Full ROM -
Rotasi Full ROM -

7. PEMERIKSAAN EKSPANSI THORAKS

inspirasi Ekspirasi Selisih
Axilla 81 cm 78cm 3
ICS4 83 cm 79 cm 4
Proc.Xypoideus 78 cm 75 cm 3
Kesimpulan : tidak terdapat penurunan ekspansi thoraks
8. PEMERIKSAAN SESAK NAPAS (BORG Scale)
SKALA BORG
Nilai sesak nafas Keterangan
0 Tidak sesak sama sekali
0,5 Sesak sangat ringan sekali
1 Sesak sangat ringan
2 Sesak ringan
3 Sesak sedang
4 Sesak kadang berat
5 Sesak berat
6
7 Sesak sangat berat
8
9
10 Sesak sangat berat sekali
 9. PEMERIKSAAN FUNGSIONAL
Pemeriksaan NYHA (New York Heart Asosiation )
Klasifikasi I Tidak ada keterbatasan fisik yang
biasa
Klasifikasi II Kegiatan sehari-hari yang
menimbulkan gejala
Klasifikasi III Ditandai dengan adanya
keterbatasan, lebih nyaman sewaktu
tidur
Klasifikasi IV Semua aktivitas fisik membuat tidak
nyaman bahkan gejala ti,bul saat
istirahat

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI (ICF)

- Body Function and Body Stucture : - nyeri dan keterbatasan gerak pada shoulder
- cepat lelah
- sedikit sesak nafas
- Activities : - kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
- kesulitan melakukan aktivitas fungsional
- Participation : kesulitan bersosialisasi dengan lingkungan rumah
- Personal Faktors : pasien memiliki semangat tinggi untuk sembuh dengan rutin
melalukan fisioterapi
- Enviromental Factors :- pasien mendapat dukungan dari anaknya dengan diantar
oleh anaknya pada saat fisioterapi
- seluruh biaya kesehatan ditanggung oleh asuransi kesehatan
D. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad sanam : Sanam
- Quo ad cosmeticam : Malam
- Quo ad function : Bonam

E. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan
 a. Jangka Pendek
- Mengatur dan mengontrol nafas
- Menambah dan mempertahakan lingkup gerak sendi shoulder
b. Jangka Panjang
- Menghindari keparahan atau progresivitas penyakit
- Meningkatkan aktivitas fisik dan kemampuan fungsional sehari-hari
2. Teknologi intervensi dan penatalaksanaan fisioterapi
a. Latihan pernafasaan
- Tujuan : untuk mengatur pernafasaan dan mengontrol pernafasan
- Waktu : 1 x 8 hitungan
- Action
Posisi duduk tegak
Pasien di minta menarik nafas panjang lewat hidung dan keluar lewat mulut
Latihan dapat ini dapat dikombinasikan dengan latihan gerakan seperti ROM
exercise
b. ROM exercise (aktif assistif)
- Tujuan : untuk meningkatkan dan menjaga lingkup gerak sendi
- Waktu : 1 x 8 hitungan
- Action :
Posisi duduk tegak
Pasien mulai menggerakkan shouldernya kearah fleksi, ektensi, abduksi,
adduksi, internal dan eksternal rotasi secara aktif ditambah bantuan terapis jika
mengalami kesulitan atau keterbatasan gerak.
3. Edukasi
Pasien diminta ketika mulai merasakan “menggeh-menggeh” dapat istirahat
dengan posisi senyaman mungkin dan dikuti dengan kontrol pernafasan
F. Evaluasi
Pre Post
Skala BORG 0,5 0,5
NYHA II II
Ekpasi thoraks
- Axilla 3 3
- ICS 4 4 4
 - Proc. Xypoideus 3 3
Kesimpulan : pasien atas nama Ny. M telah diberikan tindakan fisioterapi berupa
Breathing exercise dan didapatkan hasil, tidak adanya perubahan skala sesak
menggunakan skala borg, dan peningkatan aktivitas fungsional dengan NYHA serta
ekspansi thoraks.
G. HOME PROGRAM
1. Pasien diminta saat dirumah untuk melakukan gerakan pada thoraks, seperti latihan
membuka menutup nafas dikuti dengan fase inspirasi dan ekspirasi
2. Latihan pernafasaan dalam, dengan cara menarik nafas panjang lewat hidung dan
buang lewat mulut. Dapat dilakukan ketika pagi hari saat udara masih segar.

Surabaya, Januari 2019

Deddy, SSt. Ft
Underlying Process
Kolesterol Penumpukan
kolesterol

Plack pada
dinding

Tersumbat Penyumbatan arterosklerosis

total dan aliran darah
jantung tidak
dapat nutrisi Penyumbatan
Gagal Jantung sebagian keringat
dingin, mual
Gejala angina
pectoris Nyeri

Aritmia

Pemasangan stent Operasi

dan angioplasti CABG

Medika
Bed rest (masa
mentosa
intubasi)

Nyeri dada Sesak sputum General muscle Berkurangnya

luka incisi nafas weakness kerja paru
secara
menyeluruh
Chest
Deep breathing control therapy
purshed lip breathing Passive - active Mobilisasi dini
dan batuk exercise dan sangkar
efefektif thoraks

Peningkatan ADL

Kemandirian