LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN ( FORM B ) UNTUK PROGRAM KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS : Kerumutan
KECAMATAN : Kerumutan
BULAN : Maret
TAHUN : 2 0 1 1

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN PENGGOLONGAN UMUR

NO. PENGGOLONGAN PENYAKIT < 1 TH 1 - 3 TH 4 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 56 - 64 TH > 64 TH TOTAL
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
8
801 Gangguan Psikotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
802 Gangguan Neurotik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
803 Reterdasi Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

804 Gangguan Kes. Jiwa Yang Bermula

Pada Bayi, Anak, Remaja. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
805 Penyakit Jiwa Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Dan Kelainan Sususnan
902
Saraf Pusat Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA PUSKESMAS KERUMUTAN Tanggal, 1 April 2011

Pengelolan Program Kes. Jiwa

ADI PURWANTO ( TUTIK MUSLIMAH, S.Kep. )

NIP.19691212 199101 1 001
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN ( FORM B ) UNTUK PROGRAM KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN PENGGOLONGAN UMUR

NO. PENGGOLONGAN PENYAKIT < 1 TH 1 - 3 TH 4 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 56 - 64 TH > 64 TH TOTAL
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
8
801 Gangguan Psikotik
802 Gangguan Neurotik
803 Reterdasi Mental

804 Gangguan Kes. Jiwa Yang Bermula

Pada Bayi, Anak, Remaja.
805 Penyakit Jiwa Lainnya
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901 Epilepsi
Penyakit Dan Kelainan Sususnan
902
Saraf Pusat Lainnya

KEPALA PUSKESMAS Tanggal,

Pengelolan Program Kes. Jiwa

( …………………………………………….. ) ( ……………………………………………. )