CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

ThS.BS.PHAÏM ANH TUAÁN

BM Phẫu thuật Thaàn kinh-ÑHYD TPHCM

30/01/2018 1
 Mục tiêu học tập:
1.Trình bày được các thương tổn trong chấn thương
sọ não.
2.Trình bày được cách khám và chẩn đoán bệnh
nhân chấn thương sọ não.
3.Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh nhân
chấn thương sọ não.

30/01/2018 2
 I. ĐẠI CƯƠNG

° CTSN laø nhöõng va

chaïm vaøo ñaàu ñuû maïnh
ñeå gaây thöông toån ôû
xöông soï vaø naõo.
° Laø nguyeân nhaân gaây töû
vong chính ôû caùc nöôùc
ñang phaùt trieån

30/01/2018 3
 I. ĐẠI CƯƠNG

1. THÖÔNG TOÅN NGUYEÂN PHAÙT:

Laø thöông toån do CTSN ngay luùc xaûy ra tai naïn goàm :
Ô Vỡ xương sọ.
Ô Dập võ não
Ô Tổn thương sợi trục lan tỏa, dập thân não

30/01/2018 4
2. THÖÔNG TOÅN THÖÙ PHAÙT : xaûy ra sau tổn
thương nguyên phát goàm
ümaùu tuï trong soï
üphù não
üthiếu máu não (do TALNS và hoặc choáng)
üco thắt mạch

30/01/2018 5
 MỘT SỐ TỔN THƯƠNG TRONG CTSN

1. CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO HÔÛ

CTSN coù söï thoâng thöông giöõa caùc caáu truùc trong soï vôùi
moâi tröôøng beân ngoaøi;
Doø DNT trong caùc vôõ caùc saøn soï laø CTSN hôû duø da ñaàu khoâng
raùch

2. CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO KÍN

Khoâng coù söï thoâng thöông giöõa caùc caáu truùc trong soï vôùi
moâi tröôøng beân ngoaøi

30/01/2018 6
 3. CHAÁN ÑOÄNG NAÕO
° Khoâng thaáy thöông toån treân CT.
° Coù theå coù luù laãn, maát trí nhôù hay maát yù thöùc ngaén
(< 6 h) (coù theå do roái loaïn taïm thôøi chöùc naêng thaàn kinh, hö
haïi söï töï ñieàu hoaø cuûa maïch maùu naõo)

4. DAÄP NAÕO
° Thöông toån teá baøo naõo keøm vôùi xuaát huyeát,
° Phuø khoâng coù hay coù ít aûnh höôûng khoái choaùn choå
treân CT
Daäp naõo thöôøng coù ôû vuøng saøn soï thuyø traùn, thaùi döông do naõo chaïm
vaøo caùc gôø xöông cuûa vuøng naøy.

30/01/2018 7
5. CHAÁN ÑOÄNG DOÄI
* Naõo bò toån thöông ôû phía ñoái dieän vôùi chaán ñoäng ngoaøi hoäp
soï
* Cô cheá taêng toác – giaûm toác cuûa naõo luùc di chuyeån, ñuïng,
doäi.

6. THÖÔNG TOÅN SÔÏI TRUÏC LAN TOAÛ

Toån thöông nguyeân phaùt cuûa söï taêng toác-giaûm toác trong
CTSN vôùi nhöõng oå xuaát huyeát nhoû ôû theå chai, thaân naõo (vi theå
coù toån thöông raûi raùc caùc sôïi truïc)
Æ laøm bn hoân meâ sau chaán thöông duø coù theå khoâng thöông
toån chieám choå treân CT.
30/01/2018 8
7. MAÙU TUÏ NGOAØI MAØNG CÖÙNG
- Maùu tuï naèm giöõa baûn
trong xöông soï vaø maøng
cöùng
- Thöôøng do raùch ñoäng
maïch maøng naõo
giöõa.

30/01/2018 9
30/01/2018 10
 8. MAÙU TUÏ DÖÔÙI MAØNG CÖÙNG
- Maùu tuï naèm giöõa maët trong
maøng cöùng vaø voõ naõo
- Thöôøng do raùch caùc tónh maïch
caàu noái

30/01/2018 11
30/01/2018 12
 9. MAÙU TUÏ TRONG NAÕO
Maùu tuï trong moâ naõo

30/01/2018 13
 II. KHÁM BỆNH NHÂN CTSN

30/01/2018 14
 1. Bệnh sử:

- Loại tai nạn

- Cơ chế chấn thương

- Thời gian chấn thương

- Diễn tiến của tri giác - khoảng tỉnh

- Trí nhớ trước & sau chấn thương

- Ói mửa, động kinh sau chấn thương

30/01/2018 15
 2. Tiền sử

Ø Thần kinh: động kinh, tâm thần…

Ø Tim mạch: CHA, loạn nhịp tim…

Ø Biến dưỡng: tiểu đường …

Ø Dùng thuốc: kháng đông, ức chế kết tập

tiểu cầu…

30/01/2018 16
 Khám lâm sàng

Xem CTSN là đa chấn thương

30/01/2018 17
 1. Đường thở:

v Thông đường thở

v Lấy dị vật, răng giả, đàm nhớt
v Kéo lưỡi ra trước: Canule MAYO,
NKQ

30/01/2018 18
 2. Cách thở:

• Đếm nhịp thở, kiểu thở

• Giúp thở: bóp bóng, thở máy…

30/01/2018 19
 3. Tuần hoàn:

v Đếm mạch, đo huyết áp

v Tụt HA: truyền dịch điện giải, đại phân tử, máu,

không truyền đường

v CTSN đơn thuần hiếm khi gây choáng

v Cần tìm nguyên nhân: xuất huyết nội, vỡ xương

chậu

30/01/2018 20
 KHÁM THẦN KINH
1.Các thương tích vùng đầu-mặt
2.Dấu hiệu vỡ sàn sọ
3.Tri giác
4.Vận động chi
5.Vận động mắt và đáp ứng của đồng tử
6.Các dây thần kinh sọ khác
7.Chức năng thân não
30/01/2018 21
 1. Các thương tích vùng đầu-mặt

ØRách da
ØSưng bầm
ØLòi mô não
ØLộ sọ

30/01/2018 22
 2. Vỡ sàn sọ

30/01/2018 23
 2.1. Dấu hiệu vỡ sàn sọ trước

Chảy dịch não tủy qua mũi

Dấu kín râm

30/01/2018 24
 2.2. Dấu hiệu vỡ sàn sọ giữa

ØChảy DNT qua tai

ØDấu bầm sau tai (Battle’sign)

30/01/2018 25
 3. Đánh giá tri giác

30/01/2018 26
 v Thang điểm Glasgow (GCS)
( Glasgow Coma Scale)
v Do Teasdale G & Jennet B - 1974
v Dựa vào: mắt, vận động, lời nói
v Thang điểm:
- Thấp nhất: 3 điểm
- Cao nhất: 15 điểm

30/01/2018 27
 q Mở mắt (Eye opening)
• Tự nhiên: 4
• Với tiếng động: 3
• Với kích thích đau: 2
• Không mở mắt: 1

30/01/2018 28
30/01/2018 29
 q Lời nói (Verbal Response)

• Trả lời tốt: 5

• Trả lời nhầm lẫn: 4
• Nói các từ vô nghĩa: 3
• Nói không thành tiếng: 2
• Không: 1

30/01/2018 30
 q Vận động (Motor Response)

• Theo yêu cầu tốt: 6

• Phản ứng khi kích thích đau:
Chính xác: 5
Không chính xác: 4
• Gồng cứng mất võ: 3
• Duỗi cứng mất não: 2
• Không đáp ứng: 1

30/01/2018 31
30/01/2018 32
 v Dựa vào GCS
chia CTSN thành 3 độ:

- Nhẹ: GCS từ 13 – 15 điểm

- Trung bình: 9 – 12 điểm
- Nặng: 3 – 8 điểm

30/01/2018 33
 Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010
30/01/2018 34
 PHAÂN LOAÏI MÖÙC ÑOÄ NAËNG CUÛA CTSN

a. Möùc ñoä Raát nheï :

- Glassgow = 15 + khoâng maát yù thöùc + khoâng maát trí nhôù
b. Möùc ñoä Nheï :
- Glassgow = 14
- hay Glassgow = 15 + maát yù thöùc ngaén < 5 phuùt hay maát trí nhôù
c. Möùc ñoä Trung bình :
- Glassgow 9 – 13
- Hay maát yù thöùc ³ 5 phuùt
- Hay coù daáu thaàn kinh khu truù
d. Möùc ñoä Naëng : Glassgow 5 - 8
e. Möùc ñoä Nguy kòch : Glassgow 3 - 4
30/01/2018 35
4. Vận động chi
* Dấu yếu liệt ½
người

30/01/2018 36
5. Vận động mắt và đáp ứng của đồng tử
* Dấu dãn đồng tử

30/01/2018 37
6. Các dây TK sọ khác

v Liệt VII ngoại biên

v Mất thị lực, bán manh do tổn thương dây II
hoặc mù võ não do tổn thương thuỳ chẩm

v Đáy mắt: phù nề, xuất huyết võng mạc

30/01/2018 38
 7. Khám chức năng thân não

v Phản xạ xoay mắt xoay đầu

v Phản xạ mắt búp bê

v Phản xạ mắt tiền đình

v Phản xạ nôn sặc

v Rung giật nhãn cầu: thường găp ở trẻ em

máu tụ hố sau.
30/01/2018 39
III. HÌNH AÛNH HOÏC

1. X- quang soï naõo

2. CT SCANS soï naõo khoâng caûn quang.
3. X- quang coät soáng
4. MRI soï naõo
5. Chuïp ñoäng maïch naõo.

30/01/2018 40
 1. X QUANG SOÏ

ØNeáu coù gaõy xöông Ò taêng khaû naêng toån thöông trong soï (#20 laàn)
ØTuy nhieân, Xquang soï bình thöôøng vaãn coù toån thöông trong soï
(75%)

30/01/2018 41
30/01/2018 42
 2. Chụp cắt lớp điện toán
(CT Scan-Computerized Tomography Scan)

Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CTSN

30/01/2018 43
 q Chỉ định
v GCS 15đ (đau đầu nhiều, ói)
v GCS ≤14 đ

v Dấu thần kinh khu trú (dãn đồng tử, liệt ½

người)

v Tri giác giảm

v Rối loạn tâm thần sau chấn thương

v Chảy DNT qua mũi, tai

30/01/2018 44
v Động kinh sau CTSN
v Nứt sọ trên X quang
v Vết thương sọ não
v Bn cần gây mê để làm thủ thuật cần theo dõi
CTSN
v Chụp kiểm tra sau mổ
vChụp theo dõi điều trị bảo tồn

30/01/2018 45
 v Máu tụ ngoài màng cứng

• Khối choáng chổ

ngoài trục, khu trú
• Tăng đậm độ
• Hình 2 mặt lồi
• Không qua khớp sọ
• Kèm nứt sọ, dập não
• Chèn ép não gây tụt
não

30/01/2018 46
30/01/2018 47
30/01/2018 48
30/01/2018 49
30/01/2018 50
30/01/2018 51
30/01/2018 52
30/01/2018 53
 Máu tụ dưới màng cứng cấp

Ø Ngoài trục, hình liềm,

tăng đậm độ

Ø Vượt qua được các

khớp sọ

Ø Thường kèm dập não

30/01/2018 54
30/01/2018 55
30/01/2018 56
30/01/2018 57
30/01/2018 58
30/01/2018 59
 Máu tụ trong não

• Vị trí: trán, thái

dương, đỉnh, chẩm.

• Hình ảnh tăng đậm

độ trong tổ chức não

30/01/2018 60
30/01/2018 61
30/01/2018 62
30/01/2018 63
 Xuất huyết dưới nhện

• Tăng đậm độ ở các

rãnh và bể não.
• Thường kèm với các
tổn thương khác

30/01/2018 64
 Xuất huyết dưới nhện kèm với máu tụ DMC

30/01/2018 65
 Dập não

• Vị trí: hay gặp ở trán

và thái dương.
• Cùng bên hoặc đối
bên với vị trí tác động
trực tiếp.
• Hình ảnh giảm đậm
độ do phù khu trú lẫn
tăng đậm độ do xuất
huyết rãi rác

30/01/2018 66
 Phù não

• Giảm đậm độ lan tỏa.

• Mất ranh giới chất

trắng-xám.

• Xóa các rãnh não-bể

não.

• Não thất 2 bên nhỏ.

30/01/2018 67
30/01/2018 68
 Vôõ xöông :

* Nöùt soï daïng ñöôøng (hay gaëp

nhaát) ; ñöôøng saùng, maát lieân
tuïc ôû baûn soï
* Luùn soï
* Daõn khôùp soï
* Vôõ vuïn vaø vôõ phöùc taïp

30/01/2018 69
 Phân loại Định nghĩa Tỉ lệ tử vong
Chấn Không ghi nhận bất thường trong sọ 10%
thương lan
tỏa loại I
Chấn Bể nền sọ hiện diện, đường giữa di lệch 0- 14%
thương lan 5mm và hoặc có những tổn thương có
tỏa loại II đậm độ hiện diện

Chấn Bể nền sọ bị chèn ép hoặc mất, đường 34%

thương lan giữa di lệch 0-5mm, tổn thương có đậm
tỏa loại III độ không cao hoặc hổn hợp > 25 cc

Chấn đường giữa di lệch >5mm, tổn thương có 56%

thương lan đậm độ không cao hoặc hổn hợp > 25 cc
tỏa loại IV

Bảng phân loại mức độ chấn thương sọ não trên CT-Scanner

30/01/2018 70
 3. X QUANG COÄT SOÁNG
Ø Neân chuïp ñeå laøm roõ bn CTSN coù toån thöông ôû coät soáng
coå (chuïp töø C1-T1).
Ø Coät soáng thaét löng ñöôïc chuïp döïa vaøo nhöõng daáu hieäu
laâm saøng vaø cô cheá chaán thöông.

4. MRI
• Thöôøng khoâng thích hôïp trong CTSN caáp (ít duøng)
• Coù theå giuùp ích trong thôøi gian sau nhö ñeå ñaùnh giaù
chaán thöông thaân naõo, nhöõng thay ñoåi nhoû trong chaát
traéng (nhö nhöõng ñoám xuaát huyeát nhoû trong toán
thöông sôïi truïc raûi raùc).
30/01/2018 71
 Toån thöông truïc lan toaû :
Caùc löïc xoay, taêng hoaëc giaûm toác ñoä ñoät
ngoät gaây keùo caêng vaø xeù raùch sôïi
truïc
Thöôøng toån thöông 2 beân, lan toaû
Tæ leä töû vong cao
CT : ñaàu tieân thöôøng bình thöôøng,
CT chuïp chaäm hôn (48-72 h) thöôøng phaùt
hieän theâm toån thöông laø caùc noát xuaát
huyeát nhoû ôû ranh giôùi chaát xaùm –
traéng, theå chai, cuoáng naõo
hay coù theå bieåu hieän nhö : maát ranh giôùi
chaát traéng-xaùm, heïp xoaù caùc beå naõo,
naõo thaát, phuø lan toaû.

Toån thöông truïc lan toaû naëng ôû

30/01/2018 72
chaát traéng, theå chai.
 5. MAÏCH NAÕO ÑOÀ
:

Ø Giuùp ích trong tröôøng hôïp khoâng coù CT

Giuùp ích cho nhöõng chaán thöông xuyeân thaáu nhö dao, teân, phi tieâ
Ø30/01/2018 73
u..
 IV. THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ

30/01/2018 74
Nhöõng dấu hiệu nguy cô thaáp cuûa thöông toån
trong soï
• Khoâng coù trieäu chöùng
• Đau đầu
• Choùng maët
• Khoái tuï maùu ôû da daàu, veát raùch ôû da ñaàu, veát giaäp,
hoaëc traày da.
• Khoâng coù nhöõng tieâu chí nguy cô cao hoaëc trung
bình

30/01/2018 75
 Nhöõng dấu hiệu nguy cô trung bình cuûa
thöông toån trong soï

• Thay ñoåi hoaëc maát yù thöùc hoaëc sau chaán thöông

• Ñau ñaàu tieán trieån

• Coù tình traïng say röôïu

• Ñoäng kinh sau chaán thöông

• Coù beänh söû khoâng tin caäy ñöôïc hoaëc khoâng ñuû

• Nhoû hôn 2 tuoåi (tröø chaán thöông khoâng ñaùng keå)

30/01/2018 76
 Nhöõng dấu hiệu nguy cô trung bình cuûa
thöông toån trong soï
• Oùi

• Maát trí nhôù sau chaán thöông

• Coù daáu hieäu vôõ saøn soï

• Ña chaán thöông

• Chaán thöông vuøng maët nghieâm troïng

• Coù theå coù veát thöông soï naõo hoaëc luùn soï

• Laïm duïng treû em (child abuse) ñaùng ngôø

• Söng baàm döôùi da ñaàu nghieâm troïng

30/01/2018 77
 Nhöõng dấu hiệu nguy cô cao cuûa
thöông toån trong soï

• Möùc yù thöùc giaûm khoâng roõ do ngoä ñoäc röôïu, thuoác

phieän roái loaïn chuyeån hoaù

• Daáu thaàn kinh khu truù

• Möùc ñoä yù thöùc giaûm daàn

• Chaán thöông soï xuyeân thaáu hoaëc luùn soï

30/01/2018 78
 Nhöõng tieâu chí cho vieäc theo doõi taïi nhaø
• CT soï bình thöôøng
• GCS luùc ñaàu ³ 14
• Khoâng coù daáu hieäu nguy cô cao
• Khoâng coù daáu hieäu nguy cô trung bình ngoaïi tröø maát yù
thöùc
• Beänh nhaân hieän ñang khoâng coù daáu thaàn kinh
• Coù moät ngöôøi lôùn tænh taùo vaø coù traùch nhieäm coù theå theo
doõi beänh nhaân
• Bn coù khaû naêng trôû laïi beänh vieän ngay khi caàn thieát.
• Khoâng coù nhöõng tình huoáng phöùc taïp (nhö khoâng coù
nghi ngôø veà baïo löïc trong gia ñình, keå caû laïm duïng treû
em)
30/01/2018 79
 CTSN nhẹ
( GCS ≥ 14 )
v Nằm đầu cao 30 - 45 độ

v Theo dõi dấu thần kinh mỗi 2 giờ

v Truyền dịch đẳng trương 75 ml/ giờ

v Giảm đau nhẹ

v Chống nôn

v Không cho ăn uống tới tỉnh, sau đó cho ăn lỏng

30/01/2018 80
 CTSN trung bình
(GCS 9 – 13)

v Y lệnh như loại nhẹ

v Cho nhập săn sóc đặc biệt nếu CT-Scan có dập

não, xuất huyết

v Tri giác không cãi thiện, cần chụp CT-Scan lại

sau 12 giờ

30/01/2018 81
 CTSN nặng
(GCS 3- 8)
v Hồi sức hô hấp tuần hoàn

v Duy trì HA>90 mmHg: dịch, máu

v PaO2 >60 mmHg: thở Oxy liều cao

v Đặt nội khí quản

v Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày

v Monitoring ICP
30/01/2018 82
 Nhöõng vaán ñeà caàn löu yù:
v Neân duy trì :
ü HA taâm thu > 90 mmHg
ü PaO2 > 60 mmHg

v Ñaët noäi khí quaûn :

ü Ñieåm Glassgow ≤8
ü Gaõy naëng xöông haøm maët
ü Khoâng ñaët noäi khí quaûn ñöôøng muõi khí quaûn khi nghi vôõ saøn soï

v Söû duïng Manitol :

ü Coù daáu tuït naõo
ü Coù daáu hieäu aûnh höôûng khoái choaùn choå treân laâm saøng
ü Daáu taêng aùp löïc noäi soï treân CT naõo
ü Chöùc naêng thaân naõo khoâng hoaït ñoäng
30/01/2018 83
 Một số chỉ định mổ

ØThể tích khối máu tụ > 40 ml

Ø Máu tụ DMC dày > 5mm, đẩy lệch đường giữa > 5 mm
Ø Giãn não thất cấp
Ø Lún sọ hở
Ø Lún sọ kín hơn bề dày 1 bản sọ
ØVết thương sọ não
Ø Máu tụ hố sau gây chèn ép não thất 4.
Ø Máu tụ trong não, dập não đẩy lệch đường giữa >5 mm
Ø Mở sọ giải áp: khi tăng áp lực nội sọ không kiểm soát
30/01/2018 84
 MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
Chỉ định mổ:
1.Thể tích máu tụ >30cm3
2.Bề dày máu tụ >15 mm, di lệch đường giữa >5
mm
3.Máu tụ hố sau: xóa mất, đẩy lệch não thất 4

* Thời điểm phẫu thuật: càng sớm càng tốt ngay

sau khi có chẩn đoán

* V=a x b x c/2 (cm3)

Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006

30/01/2018 85
 Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010

30/01/2018 86
 Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010
30/01/2018 87
30/01/2018 88
30/01/2018 89
30/01/2018 90
30/01/2018 91
30/01/2018 92
 An acute subdural hematoma (SDH) with a
thickness greater than 10 mm or a midline
shift greater than 5 mm on computed
tomographic (CT) scan should be surgically
evacuated, regardless of the patient’s
Glasgow Coma Scale (GCS) score

1. Bề dầy máu tụ >10mm hoặc di lệch đường

giữa >5 mm trên CT, nên mổ bất kể điểm GCS

Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006

30/01/2018 93
 A comatose patient (GCS score less than 9) with an SDH less than
10-mm thick and a midline shift less than 5mm should undergo
surgical evacuation of the lesion if the GCS score decreased
between the time of injury and hospital admission by 2 or more
points on the GCS and/or the patient presents with asymmetric or
fixed and dilated pupils and/or the ICP exceeds 20 mm Hg.

2. Một bn hôn mê (GCS≤ 9), có máu tụ DMC với bề dầy

<10 mm và đường giữa lệch <5mm nên tiến hành phẫu
thuật lấy máu tụ nếu:
- GCS giảm 2 điểm hoặc hơn từ lúc chấn thương đến lúc
nhập viện
- và hoặc đồng tử dãn
- và hoặc ICP >20 mm Hg

Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006

30/01/2018 94
 Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010
30/01/2018 95
30/01/2018 96
30/01/2018 97
30/01/2018 98
30/01/2018 99
 V. DI CHỨNG

Ø Liệt thần kinh

Ø Rối loạn tâm thần
Ø Động kinh
Ø Dò ĐM cảnh- xoang hang, dò động tĩnh mạch
màng cứng
Ø Hội chứng sau chấn động não: nhức đầu,
chóng mặt, rối loạn tâm thần, khó tập
trung,mệt mõi, trầm cảm..

30/01/2018 100
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Phẫu thuật Thần kinh-NXB Y học 2013
2.Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010

30/01/2018 101
 Contact:
ThS.BS.Phạm Anh Tuấn
Giảng viên Đại học Y dược TPHCM
Trưởng khoa Ngoại Thần kinh Bv Nguyễn Tri Phương
Moblie: 0989031007
E-mail: tuandoctor2000@gmail.com

30/01/2018 102
 The end

30/01/2018 103