ABORDAJE DEL NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO

Los nódulos tiroideos solitarios se encuentran en 4% de la población mientras que la incidencia por Cáncer de
tiroides es de 40 nuevos casos por millón por lo tanto es de vital importancia reconocer a esos pacientes para que
puedan beneficiarse de la intervención quirúrgica.

INTERROGATORIO: se debe averiguar la fecha de inicio, cambio de tamaño y síntomas adjuntos (dolor, disfagia,
disnea) es de mucha importancia también antecedentes de exposición a radiación ionizante y antecedentes
familiares de afecciones malignas.

EXAMEN FÍSICO: Se palpan masas tiroideas que se desplazan tras deglución, si ésos nódulos son duros o fijados a
estructuras circundantes como la tráquea es probable que sean malignos, también es necesario valorar los
ganglios linfáticos yugulares y del triángulo posterior ipsolaterales y contralaterales.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: el más importante es la Biopsia por PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina) con base
en ésta es posible clasificar a casi todos los nódulos en benignos (65%); sospechosos (20%), malignos (5%) y sin
diagnóstico (10%). Las lesiones benignas incluyen quistes y nódulos coloides. El riesgo de malignidad es del 3% la
mayoría de estas Neoplasias foliculares y de las células de Hurtlhe. Casi todos los enfermos con nódulos tiroideos
son eutiroideos.

El Ultrasonido es importante para detectar aquellos nódulos tiroideos impalpables y diferenciar los nódulos
sólidos de los quísticos y también aquellos sospechosos con microcalcificaciones; es importante señalar que no se
requiere Tomografía computarizada ni Resonancia Magnética excepto en lesiones grandes, fijadas o
retroesternales.

TRATAMIENTO: Los quistes simples de tiroides se resuelven con aspiración en 75% de los casos, si llegara a
persistir después de tres intentos de aspiración se recomienda la lobectomía tiroidea unilateral. Se sugiere
también lobectomía en quistes mayores de 4 cm de diámetro y cuando tienen componentes sólidos y quísticos.

Si el nódulo llegara a crecer se debe administrar 1- tiroxina en dosis adecuadas para mantener un valor sérico del
TSH entre 0.1 y 1 uU/mL para que el nódulo disminuya de tamaño y/o detener su crecimiento (es más eficaz si el
nódulo es menor de 3 cm) pero si aún asi llegara a crecer es necesario optar por una tiroidectomía.

CANCER DE TIROIDES

En la tumorogénesis del Cancer de tiroides participan varios oncogenes y genes supresores, el más importante es
el protooncogen RET localizado en el cromosoma 10.

TIPOS ESPECIFICOS DE TUMOR

CARCINOMA PAPILAR

El Carcinoma papilar constituye el 80% de todas las afecciones malignas y es el que más predomina en niños y
personas expuestas a radiación. Es más frecuente en mujeres que varones con una relación 2:1 y con mayor
presentación entre los 30-40 años.

SIGNO SINTOMATOLOGÍA: Comienza con una masa indolora en el cuello el cual va creciendo lentamente a la vez
que se acompaña de disfagia, disnea y disfonía.

DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO: Se establece mediante biopsia por ya sea de la masa tiroidea o un ganglio linfático.
El 20% presenta metástasis principalmente en pulmones y tejido óseo. Tiene un excelente pronóstico con una tasa
de supervivencia a 10 años mayor al 95%.
TRATAMIENTO: Es quirúrgico, en la neoplasia bilateral debe efectuarse una tiroidectomía total. Si el carcinoma
papilar es mínimo se debe realizar una lobectomía tiroidea unilateral e istmectomía a menos que exista pruebas
de angioinvasión o multifocalidad. Aún se esta discutiendo cuál es la medida quirúrgica ideal en estos pacientes
con cánceres de riesgo bajo (pequeños y/o unilaterales); estudios demuestran que 33-50% de los enfermos que
presenta una recurrencia muere por la enfermedad por lo que en seguimiento a largo plazo se sugiere una
tiroidectomía total o casi completa.

De todos los pacientes debe obtenerse una Biopsia mediante PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina); entonces:

Paciente que es diagnosticado con Carcinoma Papilar de Tiroides su conducta es una operación definitiva,
realizando confirmación de dicho diagnóstico mediante cortes por congelación de pieza operatoria durante el
procedimiento, por lo tanto:

 Si se confirma el Carcinoma se debe realizar la tiroidectomía total o casi completa

 Si aún no es posible establecer el diagnóstico tras estudio se debe terminar la intervención hasta donde
se avanzó.

CARCINOMA FOLICULAR

Constituye el 10% de los cánceres de tiroides y ocurren más a menudo en lugares donde el aporte de yodo en la
alimentación es deficiente. De mayor incidencia en mujeres que varones (3:1) en una edad promedio de 50 años.
Se manifiesta en forma de nódulos tiroideos solitarios.

DIAGNÓSTICO: La biopsia mediante PAAF no permite diferenciar las lesiones foliculares benignas de los
carcinomas foliculares por lo cual es muy complicado un diagnóstico preoperatorio.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: A quienes se diagnostica una lesión folicular mediante biopsia deben someterse
sólo a una lobectomía tiroidea porque un 80% de estos adenomas son afortunadamente benignos, sin embargo
algunos cirujanos recomiendan una tiroidectomía total en individuos de mayor edad con lesiones foliculares de
más de 4 cm porque tienen un riesgo elevado de cáncer (alrededor del 50%)

Cuando se diagnostica carcinoma francamente invasivo o con angioinvasión es necesaria la tiroidectomía total. La
tasa de mortalidad acumulativa por carcinoma folicular de tiroides es de 15% a los 10 años y 30% a los 20 años.

CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTLE

Corresponde al 3% de todas las afecciones malignas de tiroides, al igual que el carcinoma folicular su diagnóstico
por biopsia es dificultoso por ser de invasión capsular y vascular. Se recomienda lobectomía e istmectomía si el
adenoma es unilateral, de lo contrario tiroidectomía total. Se considera un subtipo del Cáncer folicular de tiroides
por lo que presenta la misma signosintomatología

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO DEL CANCER DE TIROIDES DIFERENCIADO

A) HORMONA TIROIDEA: Si se suprime la THS se reduce las tasas de recurrencia del tumor en pacientes con
Cáncer de tiroides papilar y folicular; el objetivo es tener valores circulantes de…
 1 uU/mL en individuos de bajo riesgo
 Menor a 0.1uU/mL en individuos de alto riesgo
B) MEDICIÓN DE TIROGLOBULINA
 Si fue sometido a tiroidectomía total el valor debe ser Menor a 2 ng/mL ya que valores superiores
sugieren con solidez enfermedad metastásica.
 Si solo es hipotiroideo tras cirugía el valor ideal es menor a 5 ng/mL
 C) TERAPÉUTICA CON YODO RADIOACTIVO

El tratamiento postoperatorio con yodo radioactivo reduce las recidivas y mejora y mejora la supervivencia.
Por ejemplo en el 75% de los pacientes es posible detectar y tratar mediante 131 I el carcinoma metastásico
de tiroides.

CARCINOMA MEDULAR

Constituye el 5% de las afecciones malignas , surgen de las células parafoliculares las cuales recordemos secretan
calcitonina. Predomina un poco más en mujeres que varones 1.5:1. La mayoría de los pacientes presenta esta
enfermedad entre los 50-60 años

SIGNOSINTOMATOLOGÍA: Los pacientes presentan una masa en el cuello que puede acompañarse de
linfadenopatía cervical la cual es palpable en examen físico, esto produce disfagia, disnea y disfonía

DIAGNÓSTICO: Mediante anamnesis y examen físico y por valores séricos elevados de calcitonina, también
mediante citología. Acá es muy importante el antecedente familiar porque hasta un 25% de quienes padecen
carcinoma medular de tiroides tienen un familiar cercano también enfermo.

TRATAMIENTO: Primero debe resecarse el feocromocitoma, por lo tanto la operación prominente es la

tiroidectomía total por la incidencia elevada de multicentricidad. Si el tumor palpable en cuello es mayor a 1.5 cm
debe efectuarse una disección radical profiláctica e ipsolateral porque más del 60% de estos individuos tiene
metástasis ganglionares, es importante notar que en la cirugía sólo deben extirparse las glándulas paratiroides de
crecimiento obvio ya que las otras se preservan.

CARCINOMA ANAPLÁSICO

Representa alrededor del 1% de las afecciones malignas y es el más agresivo de los tumores de la tiroides. Se
presentan mayormente entre los 70-80 años

SIGNOSINTOMATOLOGÍA: El individuo presenta una masa en el cuello de larga duración que crece con rapidez y
es dolorosa entonces aparecen los síntomas clásicos: disfonía, disfagia y disnea

DIAGNÓSTICO: Mediante biopsia por PAAF que muestran células gigantes y multinucleadas características.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: Es el de peor pronóstico, si se presenta como una masa resecable la tiroidectomía
puede mejor un poco la supervivencia si se suma la radiación y quimioterapia, es muy posible la necesidad de
traqueotomía para aliviar la obstrucción en vías respiratorias.

LINFOMA

Corresponden a menos del 1% de las afecciones malignas, son en particular del tipo No Hodgkin de célula B.

SIGNOSINTOMATOLOGÍA: son similares al carcinoma anaplásico con la diferencia que dicha masa en cuello es
indolora y hay una tendencia de los pacientes a presentar síntomas de insuficiencia respiratoria aguda.

DIAGNÓSTICO: Mediante biopsia por PAAF y para un diagnóstico definitivo biopsia de núcleo con aguja abierta.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: Quimioterapia CHOP (Ciclofosfamida, doxorrubicina, Vincristina y Prednisona) los

cuales mejoran la supervivencia